CHAPITRE VI

Dans deux des chapitres précédents nous avons donné la définition de la maladie et la classification des espèces morbides ; il nous reste maintenant, pour terminer ce qui a trait à ce sujet, à exposer les phases diverses de la maladie et la méthode qui convient à sa description. C'est le but de cette partie de la pathologie qui a reçu le nom de nosograp/^e.

§ I. — Des méthodes nosographiques

Les méthodes nosographiques ont varié avec les doctrines et les définitions de la maladie. La vraie méthode, la méthode naturelle, est celle qui étudie la maladie comme une espèce.

ARTICLE !•'• Méthode naturelle. — C'est celle qui décrit les maladies en suivant l'évolution des symptômes et des lésions dans chaque forme et dans chaque variété. Elle s'inspire toujours de la doctrine des espèces morbides. Elle traite successivement : de la définition, de Vétymologie^ de la synonymie^ de V historique, de la division de l'espèce en formes et en variétés, de la description de chaque forme et de chaque variété, des lésions, des causes, du diagnostic, du pronostic et du traitement.

1* De la définition. — La définition de chaque maladie en particulier doit contenir, comme toute définition, le genre commun et la différence prochaine. Le genre commun c'est la maladie, la différence prochaine c'est l'ensemble des symptômes et des lésions particulières à cette maladie ; seulement, comme une définition ne peut être démesurément longue, on choisit dans les symptômes ou les lésions celui ou ceux qui sont les plus caractéristiques.

Exemples : La tuberculose est une maladie caractérisée par des affections multiples qui ont une tendance à la chronicité, à l'ulcération, à la suppuration ; toutes ses lésions contiennent le bacille de Koch transmissible par inoculation aux espèces et aux individus prédisposés. La syphilis est une maladie caractérisée par des lésions multiples : par des ulcérations, des indurations, des nécroses, etc., mais principalement parce qu'elle ne se développe jamais spontanément et qu'elle est inoculable. La variole est une maladie caractérisée par un mouvement fébrile et par une éruption de pustules ombiliquées. La folie est une maladie caractérisée par l'aliénation mentale. La pneumonie est une maladie caractérisée par l'hépatisation du tissu pulmonaire. La pleurésie est une maladie caractérisée par l'inflammation de la plèvre.

Par le premier terme, maladie, nous différencions immédiatement l'espèce morbide de la lésion ou des symptômes, ce qui est absolument nécessaire, au moins pour les maladies à localisations constantes ou caractérisées par un petit nombre de symptômes. Si nous disions que la folie est caractérisée par une aliénation mentale, en omettant de dire que c'est une maladie, comment distinguer la folie de la paralysie générale, de l'hystérie, de l'épilepsie, si souvent accompagnées d'aliénation mentale? Et, si nous ne disions pas que la pneumonie est une maladie, nous confondrions cette espèce morbide avec les

hépatisâtions des fièvres et des diathèses. De même, pour la pleurésie, qui a besoin dans sa définition du mot maladie pour être distinguée de tous les épanchements symptomatiques.

Il est bon encore, pour abréger, de définir Tespece morbide par sa classe. Ainsi la tuberculose est une maladie de Tordre des diathèses caractérisée par. . . ; la variole une fièvre éruptive caractérisée par... La définition y gagne en clarté et en précision.

2**, 3**, 4". — Vétymologie, la synonymie etV historique ont un même but : rappeler les connaissances contenues dans la tradition médicale sur Tespèce morbide à décrire. Tuétymologie du nom de la maladie donne l'origine du mot, le radical dont il dérive. Elle a surtout un intérêt historique et se trouve souvent en contradiction avec le sens défini du mot, comme dans chorée, caractérisée par Tincoordination des mouvements, ce qui est le contraire de la danse.

D'autres fois elle est empruntée à un symptôme : chlorose, verdâtre; typhus, stupeur; ou encore à la région malade : rachitisme, rachis ; ou encore à Tidée qu'on se formait de la nature du mal : goutte, parce qu'on regardait cette maladie comme causée par le dépôt d'une goutte de matière peccante, etc., etc.

La synonymie a l'immense avantage de faciliter la lecture des auteurs et d'empêcher de prendre pour des espèces nouvelles ou différentes une seule maladie qui a reçu plusieurs noms. La synonymie rappelle souvent, en abrégé, Thistoire des différentes doctrines médicales appliquées à l'étude d'une maladie particulière.

L'historique a une grande importance scientifique, parce qu'il nous donne l'opinion de toute la tradition sur chaque maladie particulière. De plus, il rend un juste tribut de

gloire aux médecins qui ont fait avancer la nosographie et empêche les découvertes ridicules des ignorants.

5® De la division de t espèce en formes et en variétés. — La méthode nosographique naturelle attache le plus grand prix à la détermination des formes et des variétés dans chaque espèce morbide. Une description trop générale de la maladie manquerait le but essentiel de la nosographie, qui est de tracer des tableaux, je dis mieux, des portraits aussi exacts que possible des états morbides, afin que le médecin puisse les reconnaître facilement. Or, s'il est vrai que la variole de forme commune et celle de forme hémorrhagique constituent bien réellement une seule espèce morbide, la différence de leur symptomatologie est trop considérable pour qu'on puisse tracer de ces deux formes une seule description. La forme commune, en effet, essentiellement régulière dans le développement de ses quatre périodes classiques, évoluant presque mathématiquement pendant quatre jours chacune, caractérisée constamment par un mouvement fébrile intense, qui fournit l'élément principal du pronostic, ne peut être comparée avec la forme hémorrhagique, irrégulière et insidieuse dans sa marche, sans fréquence du pouls au début, et souvent foudroyante dans sa terminaison. Il est donc nécessaire de déterminer avant tout les formes et les variétés que peut présenter l'espèce morbide à décrire.

6*. — La description de chaque forme et de chaque variété doit être faite en suivant révolution naturelle de la maladie : prodromes, début, période d'état et terminaisons diverses. Le talent du nosographe consiste à grouper les phénomènes multiples qui constituent une maladie, de manière à faire ressortir les principaux symptômes caractéristiques, et à laisser au second plan ceux qui sont

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accessoires. Il ne doit jamais obéir à l'esprit de système dans ses descriptions, mais se borner à copier fidèlement la nature. Les descriptions fidèles et exactes ont traversé les siècles, tandis que les descriptions systématiques n'ont qu'une durée éphémère et encombrent inutilement la tradition médicale.

Il est nécessaire que le nosographe soit clair en même temps que précis; il ne doit donc pas, dans sa description, s'arrêter à étudier trop minutieusement chaque symptôme en particulier, la ressemblance d'ensemble manquerait à son tableau ; il doit réserver pour les paragraphes du diagnostic et du pronostic l'analyse sévère des principaux symptômes.

7* Lésions. — L'étude des lésions dans les cas particuliers comprend l'examen du genre de mort auquel a succombé le malade et celui des lésions propres à la maladie. La première partie de cette étude est encore peu avancée aujourd'hui; quant à la seconde, elle doit porter sur la lésion principale et sur les lésions accessoires. C'est en respectant la loi des évolutions que cette description doit être faite.

Il faut encore se garder ici des descriptions de fantaisie et ne pas remplacer les faits encore inconnus par des suppositions basées uniquement sur l'idée que nous nous formons des processus morbides. Dans cette évolution des lésions, les premières périodes sont les moins connues parce qu'il est rare qu'un malade succombe le premier jour d'une maladie aiguë ou les premières semaines d'une maladie chronique. C'est donc avec des cas rares que se font les descriptions de la première période des lésions. Dans certains cas où la lésion se développe par poussées successives ou envahit progressivement un ou plusieurs organes, on peut dans la même autopsie constater plu-

souffle ; la fièvre typhoïde, sur les caractères du mouvement fébrile et l'existence des taches lenticulaires. Quelques-uns de ces signes sont suppélés pathognomoniquesy ce sont ceux qui, comme les crachats rouilles et les taches lenticulaires, n'existent que dans une espèce morbide et permettent par conséquent un diagnostic certain.

On ne doit pas se contenter du diagnostic de l'espèce, il faut encore faire celui de la forme. Cette condition est nécessaire pour le pronostic.

Théoriquement le diagnostic difl'érentiel ne devrait pas être nécessaire, mais il a une utilité pratique très réelle, seulement il ne faut pas en abuser et faire le diagnostic différentiel de la morve et du rhume de cerveau ; mais le diagnostic diff^érentiel de la pneumonie et de la pleurésie, de la méningite franche et de la méningite tuberculeuse, des fièvres au début, a une véritable importance. Ce diagnostic s'obtient par la comparaison des symptômes communs aux deux maladies à distinguer, et il consiste à en faire ressortir les différences. Ainsi, dans le mouvement fébrile de la pneumonie, le pouls est grand et mou, dans celui de la pleurésie il est petit et dur; la température joue aussi un grand rôle dans le diagnostic ; la toux est grasse et assez facile dans la première maladie, elle est sèche et interrompue dans la seconde, etc., etc.

L'examen microscopique joue un grand rôle dans le diagnostic, il permet de reconnaître le ou les microbes pathogènes qui constituent un des éléments principaux du diagnostic. La détermination du bacille de Koch, de Loeffler, d'Eberth, du pneumocoque, du bacille virgule permettent d'affirmer le diagnostic de tuberculose, de diphtérie, de fièvre typhoïde, etc.; il ne faut pas oublier que pour qu'un examen bactériologique soit absolument concluant, il doit remplir trois conditions : examen du microbe, sa culture et son inoculation ; rappelons enfin

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que certains moyens, comme V agglutination des cultures par le sérum des malades, est un élément puissant du diagnostic dans les cas où il est applicable.

Le pronostic puise à deux sources différentes : aux notions générales que nous possédons sur la gravité ou la bénignité des espèces morbides et de leurs formes, et à Fexistence de symptômes particuliers auxquels l'observation clinique a reconnu une véritable valeur. Le premier ordre de renseignements fournit le pronostic absolu, le second permet au médecin de prévoir pour les cas particuliers rissue probable de la maladie.

Les anciens auteurs attachaient avec raison la plus grande importance à cette partie de Tart médical, et ils nous ont laissé sur ce point une foule de connaissances extrêmement précieuses, qui ont conservé une grande valeur. Le médecin devra toujours se rappeler que sa réputation et, par conséquent, son autorité dépendent presque exclusivement de la justesse de son pronostic.

10** Du traitement. — Cette partie de la nosographie doit contenir un exposé critique des principales médications qui ont été préconisées contre Tespèce morbide qui est à rétude, puis un examen exact et complet des indications tirées des symptômes dans chaque forme, dans chaque variété et pour toutes les périodes de ces formes et de ces variétés, afin que le médecin, au lieu d'un traitement banal et sans application, trouve dans la nosographie des renseignements pratiques sur les cas particuliers qui s'offrent chaque jour à son observation.

A quoi servirait au médecin de savoir que le traitement de la fièvre intermittente réclame l'emploi du sulfate de quinine, de l'arsenic et de la noix vomique, s'il ne sait en même temps quelles sont les formes et les périodes de cette maladie qui réclament plus particulièrement Tun de

ces trois médicaments, et s'il ne peut trouver dans la nosographie Tensemble des symptômes qui doivent fixer définitivement son choix sur Tarsenic, ou la noix vomique, ou le sulfate de quinine ?

Le paragraphe du traitement doit contenir en outre des renseignements précis sur la dose, sur le mode et la durée de Tadministration du médicament. Il doit mentionner les autres indications possibles et ne pas négliger de signaler les règles si importantes de Thygiène pour chaque cas particulier.

Telle est la méthode nosographique naturelle. Nous avons cru devoir Texposer dans tous ses détails pour qu'elle apporte à l'étude des maladies un degré de clarté et de précision qui facilite également et la tâche du maître et celle de Tétudiant.

Article IL — Les méthodes nosographiques systématiques ont varié avec les doctrines, elles sont donc très multipliées. La plus récente est la méthode organicienne ; elle consiste à décrire les maladies en suivant Tordre anatomique au lieu de suivre l'ordre d'évolution des symptômes ; elle a pour résultat la production de tableaux qui, même quand ils sont bien faits, ne donnent jamais une idée de l'ensemble de la maladie.

§ n. — De la marche des maladies

Nous l'avons déjà dit plusieurs fois, la maladie est un état défini ; elle a donc nécessairement un commencement, un milieu et une terminaison. Ce sont ces différentes périodes qui constituent les phases dans les maladies.

Dès le commencement de la médecine, la marche des maladies a été divisée en aiguë et en chronique, et les différents auteurs se sont efforcés de définir exactement ce

qu'il fallait entendre par ces deux termes. Les uns, prenant la durée de la maladie pour seul élément caractéristique, ont fixé à quarante jours la durée des maladies aiguës, en sorte que toute affection qui dépassait ce terme de quarante jours était classée dans la catégorie des maladies à marche chronique ; on a objecté avec raison que ce terme de quarante jours était fort arbitraire et qu'une fièvre typhoïde, par exemple, était encore une maladie aiguë le quarante et unième jour et même le soixantième jour.

D'autres auteurs ont vu dans la présence ou dans l'absence du mouvement fébrile un caractère suffisant, pour différencier les maladies aiguës ou chroniques ; ce caractère n'a aucune valeur, car il y a des coryzas, des ophtalmies absolument sans fièvre, qui évoluent complètement en moins d'une semaine et qui, par conséquent, ont bien une marche aiguë, et, par opposition, on observe un mouvement fébrile dans la période avancée de la plupart des maladies chroniques.

La durée, en résumé, est l'élément principal qui doit servir à fixer le caractère d'acuité et de chronicité; et, sans fixer un terme de quarante jours, qui nous paraît trop absolu, nous dirons que la marche d'une maladie est aiguë quand ses allures sont rapides et que sa durée se compte par jour ou par semaine, et qu'elle est chronique quand ses allures sont lentes et que sa durée' se compte par mois et par année.

Un écueil dont il faut se garder avec soin, c'est d'appliquer aux maladies cette division dichotomique en aiguës et chroniques. Cette division doit s'appliquer exclusivement à l'évolution, à la marche des maladies, et non aux maladies elles-mêmes. Une même espèce morbide peut, en efTet, être aiguë et chronique. La phtisie, par exemple, dont la durée habituelle dépasse une année, ne dure que

quelques semaines et même quelques jours dans la forme maligne (phtisie galopante). Mais il y a plus, la même forme de maladie peut être aiguë à son début et chronique dans ses dernières périodes ; la pleurésie de forme commune présente souvent ce phénomène : tout à fait aiguë dans ses allures à son début, elle peut passer à Tétat chronique et se prolonger pendant des mois.

C'est donc à la marche et non aux maladies elles-mêmes qu'il faut appliquer la qualification d'aiguë et de chronique.

ARTICLE I. — Des phases des maladies quand la marche est aiguë. — On a l'habitude de subdiviser la marche aiguë des maladies en deux types principaux : le type continu et le type intermittent. Ce dernier ne s'applique guère qu'à une espèce morbide, la fièvre intermittente.

Entre le type continu et le type intermittent se place le type rémittent commun aux maladies ordinaires et à la fièvre intermittente.

Dans le type continu^ les symptômes se succèdent sans aucune interruption et dans un certain ordre de progression et de diminution que nous étudierons dans un instant. Le type intermittent présente au contraire des intermittences complètes pendant lesquelles les symptômes disparaissent entièrement. Dans le type rémittent, la rémission est incomplète et les accès ne sont pas séparés par une apyrexie véritable.

I. — Du type continu. — La succession des symptômes dans les types continus, elle présente six périodes : prodromes, début, augment, état, déclin et terminaisons. La première et la dernière de ces périodes, les prodromes et la terminaison, se rencontrent également dans les autres types et dans les maladies à marche chronique. Les quatre

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autres sont spéciales au type continu des maladies aiguës.

Nous devons le noter expressément ; dans le type continu le plus parfait, les maladies présentent chaque jour une aggravation des symptômes survenant habituellement le soir, et une rémission dans la matinée. Aujourd'hui que les courbes thermométriques sont prises avec soin, il est facile de constater ces aggravations et ces rémissions régulières.

La révolution des symptômes comprise entre ces deux termes constitue ce que les hippocratistes appelaient le jour médical,

\? Prodromes. — On appelle Prodromes un ensemble de symptômes sans durée fixe et sans évolution régulière. Ces deux caractères séparent nettement les prodromes de la maladie elle-même, qui a sa durée déterminée et dont les symptômes évoluent dans un ordre régulier. Ces prodromes présentent des caractères spéciaux dans chaque maladie ; mais cependant ces caractères ne sont pas toujours assez accusés pour qu'on puisse arriver sûrement au diagnostic. La courbature, la pesanteur de tète, les malaises gastriques, les troubles du sommeil, les épistaxis, peuvent bien faire craindre le début d'une fièvre typhoïde, mais ne permettent pas toujours d'en affirmer l'imminence avec certitude.

Cette période n'existe pas toujours, et il y a des maladies qui débutent brusquement sans être annoncées par des souffrances prémonitoires.

Il ne faut pas confondre les prodromes avec V incubation : l'incubation appartient à Tétiologie. C'est le temps qui s'écoule entre l'application de la cause et le début de la maladie ; ce temps est très variable en durée, il n'est que de quelques jours dans le choléra, il peut être de plusieurs mois dans la rage. Ce temps est ordinairement silencieux, c'est-à-dire qu'il n'est accompagné d'aucune souffrance.

2* Début. — Nous avons dit qu'habituellement précédé de prodromes, il pouvait cependant être brusque et saisir le sujet au milieu de la santé. Dans tous les cas le début est marqué par Tapparition d'un symptôme important, qui fixe d'une manière certaine le commencement du processus morbide. Ce symptôme est souvent un frisson, d'autres fois des vomissements, quelquefois, chez les enfants, une attaque convulsive. Il y a dans le début de la maladie un élément important de diagnostic, parce que chaque espèce morbide a son mode spécial de début. Le frisson violent accompagné de vomissement est caractéristique du début de la pneumomie, le vomissement avec mal de gorge, de la scarlatine, etc., etc.

Ce qui distingue le début des prodromes, c'est que pendant la période de début les symptômes se coordonnent suivant l'espèce morbide, et que l'évolution de la maladie ne s'arrête plus. C'est le moment où se présente le concours des symptômes, concursus symptomatum.

3*» Période d'augment. — On appelle période d'augment celle pendant laquelle les symptômes augmentent progressivement d'intensité. Le mouvement fébrile, par exemple, s'accroît chaque jour de plusieurs dixièmes de degré. Cette période est plus ou moins courte et est remplacée par la période d'état.

4* Période d'état ou acmé. — Pendant cette période, les symptômes conservent à peu près le même degré d'intensité et n'augmentent ni ne diminuent d'une manière notable. La courbe thermométrique, quand il y a un mouvement fébrile, ne subit que des oscillations insignifiantes.

5** Période de déclin. — Elle est marquée par la diminu-

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tion graduelle des symptômes et Tamélioration progressive du malade.

Cette période n'existe pas toujours, ou, au moins, elle est extrêmement courte dans la terminaison, qui a reçu le nom barbare de défervescence.

6'' Terminaisons. — Les maladies peuvent se terminer de trois manières différentes : par la guérison, par la mort, ou par une autre maladie. La guérison est précédée d'une période spéciale appelée convalescence.

A. Terminaison par la guérison. — Elle peut se produire de deux manières différentes : insensiblement et par la diminution graduelle des symptômes, c'est ce que les anciens appelaient la terminaison par lysisy et brusquement par la cessation très rapide de tous les symptômes ; cette terminaison s'accompagne ordinairement à^ phénomènes critiques. C'est ce que les modernes appellent terminaison par défervescence^ d'une expression empruntée à la langue de la chimie.

a. Des crises et des jours critiques. — L'observation traditionnelle a sanctionné cet enseignement des livres hippocra tiques, qu'un certain nombre de maladies se terminaient par des phénomènes critiques, et c'est là le sens restreint qu'il faut donner au mot crises. D'après son étymologie, la crise est un jugement, soit en bien, soit en mal, qui vient interrompre le cours régulier des symptômes. Ce jugement est habituellement précédé d'un trouble plus considérable, d'une sorte de tumulte dans les symptômes ; de là le sens vulgaire et extra-médical du mot crise, qui est pris habituellement dans le sens d'un état à la fois dangereux et tumultueux. Mais la tradition a peu à peu réservé le mot crise pour désigner un changement brusque et favorable dans le cours d'une maladie.

Les phénomènes critiques sont des évacuations, dés

hémorrhagies, des éruptions, des abcès, des furoncles, etc. Les sueurs, les épistaxis, les éruptions d'herpès, les abcès et les modifications dans la composition des urines sont les crises les plus fréquentes. Ces modifications dans la composition des urines se manifestent par des dépôts et des niuiges, qui ont été étudiés par mon ancien maître, Martin-Solon, médecin de THôtel-Dieu.

Hippocrate ne se contentait pas d'affirmer l'existence des crises dans les maladies ; il enseignait de plus que les crises se produisaient à des jours déterminés, appelés jours critiques. Les jours critiques sont, pour une période de vingt jours, le 4* et le 7* de chaque septénaire dans les deux premières semaines de la maladie, le S^ et le 6* dans la troisième semaine. Ce qui donne le 4% le ?•, le 11*, le 14*, le 17* et le 20*. Les mêmes jours se répétaient pour les autres périodes de vingt jours dans les maladies longues, et donnaient le 24% le 27% le 31*, le 34% le 37« et le 40% et ainsi de suite jusqu'à cent vingt jours, durée extrême des fièvres continues.

Indépendamment de ces jours critiques principaux, on admettait encore certains jours où les crises pouvaient se faire quelquefois, comme le 9^^, par exemple ; mais ici les opinions sont extrêmement variables.

Souvent le travail s'annonçait la veille du jour où il devait se produire; ce jourétaitappelémrftca/ewr;lesautresjoursoù on ne pouvait s'attendre à aucun travail critique s'appelaient les jours vides^ et, pour les hippoeratistes fanatiques, c'étaient les seuls jours où il fût permis de faire un traitement actif.

Telle est la fameuse doctrine des jours critiques, qui a soulevé tant de discussions ; les uns l'acceptent sans se permettre d'y changer un iota, et les autres la rejettent absolument. L'école organicienne moderne, qui n'admet pas les espèces morbides, ne pouvait pas accepter la

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marche régulière et la durée déterminée que suppose, dans la maladie, Texistence des jours critiques.

Nous ferons remarquer qu'il s'agit surtout ici d'une question de clinique, et que l'observation est souveraine pour la décider. Seulement il faut prendre le problème comme il a été posé par les anciens, et si on ne distingue pas les prodromes du début de la maladie, si on ne sait pas ce que c'est que le jour médical, et si on le remplace par le jour astronomique, si on pousse l'ignorance jusqu'à ne pas connaître les vrais jours critiques et enseigner^ par exemple, que ce sont les jours impairs, il n'est pas étonnant qu'on trouve absolument fausse et ridicule la doctrine des jours critiques.

Nous ajouterons que, pour vérifier cette doctrine, il faut savoir rechercher les évacuations critiques ; si on ne prend note que des épistaxis, des sueurs ou des abcès, on laissera passer inobservés les phénomènes critiques les plus fréquents : les modifications dans la composition des urines. Dans le service de Martin-Solon, chaque malade atteint d'une affection aiguë avait sur sa tablette un verre à expérience, et les urines étaient examinées chaque jour. Sans cette précaution, la plupart des phénomènes critiques auraient passé inaperçus. Ajoutons qu'il est évident, par cette division même en période de vingt jours, contenant chacune trois septénaires, que la doctrine a été faite surtout au point de vue de la grande fièvre continue, la fièvre typhoïde, et que, pour apprécier sa valeur, il faut la vérifier dans chacune des espèces morbides.

À propos du début, nous avons donné les caractères qui permettent de la fixer et de séparer nettement les prodromes de la maladie elle-même ; il nous reste à préciser ce qu'on entend par jour médical.

Dans les maladies fébriles, à type continu, il y a chaque jour une aggravation et une rémission. Ces phases sont

surtout marquées dans les fièvres, et la courbe thermométrique en rend l'existence incontestable. Le jour médical est constitué par une de ces phases ; il commence avec Taugmentation de la chaleur et se termine avec sa rémission ; tandis que le jour astronomique commence à minuit et finit à minuit.

Ainsi comprise, la doctrine des jours critiques est généralement vraie ; on peut la vérifier chaque jour dans la fièvre typhoïde, dont le cours est habituellement si régulier. Nous savons tous qu'elle se termine habituellement en vingt jours,etque souvent, dès le 14* ou le 17* jour, il se produit une grande rémission dans les symptômes ; dans d'autres cas, elle parcourt tout ou partie de la seconde période de vingt jours.

Pendant mon internat chez Martin-Solon, j ai démontré, par un travail clinique basé sur 40 observations, que la pneumonie, quand elle avait une heureuse issue, présentait, à un des jours critiques, une modification dans la composition des urines (1).

b. Convalescence. — La convalescence est la phase qui sépare la maladie de la santé, comme les prodromes séparent la santé de la maladie. Elle commence quand le cycle de la maladie est terminé ; aussi les phénomènes morbides qui subsistent encore pendant quelque temps n'ont plus ni évolution, ni durée déterminées. Le concours des symptômes est rompu : nouvelle analogie entre la convalescence et les prodromes.

La convalescence est une époque de réparation. L'appétit est très vif, les digestions rapides, le sommeil prolongé ; les malades se sentent heureux de vivre, aussi les forces et l'embonpoint reviennent rapidement.

(1) Cette modification se caractérise par un niuige qui flotte au milieu du liquide. Quelquefois il est nécessaire d'ajouter une goutte d'acide nitrique à l'urine.

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Les convalescences exigent de grandes précautions hygiéniques, car la santé est fort chancelante ; c'est la période où les récidives sont à craindre, et pendant laquelle on observe quelquefois Fapparition de nouvelles maladies.

c. Accidents consécutifs^ difformités et infirmités, — On donne ce nom à des symptômes ou à des lésions qui apparaissent ou qui continuent pendant la convalescence ; les premiers guérissent, mais les seconds subsistent toute la vie.

La chute des cheveux après la fièvre typhoïde, le point de côté après la pleurésie, sont des phénomènes consécutifs.

Les taies de la cornée après les ophthalmies scrofuleuses, la claudication après la coxalgie, constituent des difformités.

Les phénomènes consécutifs peuvent se diviser en immédiats et éloignés ; les premiers ont habituellement une physionomie spéciale, qui permet de les rattacher presque à coup sûr à la maladie dont ils dépendent : ainsi la chute des cheveux dans les fièvres typhoïdes, le point de côté après la pleurésie ou le zona. Les autres ont beaucoup moins ce caractère, ils ont perdu, pour ainsi dire, la marque de fabrique : ainsi la claudication après les maladies de la hanche, etc., etc.

B. Terminaison par une autre maladie. — Dans ce mode de terminaison, on voit apparaître quelquefois, dans le cours même de la maladie, mais, le plus souvent dans la période de déclin, ou même pendant la convalescence, les premiers symptômes d'une maladie nouvelle.

Ce n'est point une maladie quelconque, qui apparaît ainsi comme terminaison d'une autre maladie, mais l'observation nous a enseigné qu'à chaque espèce morbide correspondaient un certain nombre de maladies qui pouvaient se développer à son occasion. Ainsi, la tuberculose

et toutes ses affections à propos de la rougeole, le choléra à propos de la fièvre typhoïde, les affections du cœur à propos d'une pneumonie ou d'une pleurésie, Falbuminurie à propos de la scarlatine, la folie à propos des fièvres accompagnées de délire, etc., etc.

J.-P. Tessier expliquait cette terminaison par une autre maladie, à Faide de la théorie de Vaccident commun. Il faisait remarquer avec juste raison qu'entre la maladie primitive et la maladie secondaire, existait une affection commune aux deux maladies. C'est Vaccident commun^ le pont qui sert de passage de l'une à l'autre. Ainsi, la bronchite de la rougeole sert de pont à la bronchite de la phthisie, ou à celle de la coqueluche. La diarrhée de la fièvre typhoïde est l'accident commun qui mène à la diarrhée cholérique. La congestion rénale, dans la scarlatine, est l'accident commun avec la maladie de Bright, etc., etc.

C. Terminaison par la mort. — La mort peut survenir à toutes les périodes des maladies : dès le début, dans certaines maladies à marche rapide, foudroyante, comme on dit ; exemple : le choléra, la fièvre typhoïde et les fièvres éruptives dans leurs formes malignes. Mais elle arrive le plus souvent dans la période d'état, alors que les phénomènes morbides ont atteint leur plus haut degré d'acuité.

Elle arrive enfin pendant la période de déclin, et moins souvent pendant la convalescence. Elle est due alors à des accidents morbides, c'est-à-dire à des affections qui, bien qu'habituelles à la maladie, revêtent dans ce cas une intensité inaccoutumée. Ainsi, la mort par perforation intestinale dans la période de déclin de la fièvre typhoïde, ou celle par œdème de la glotte, à la suite d'ulcération et de nécrose du larynx. La mort par syncope ou par paralysie progressive dans la convalescence de la diphthérie, et celle par entérite dans la convalescence de la fièvre typhoïde.

Quoique le mécanisme de la mort ne soit pas toujours

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facile à analyser, on peut néanmoins ramener les genres de mort à deux types principaux : la mort par syncope et la mort par asph^l J

a. Mort par syncope. — Elle est subite ou progressive. La première constitue la mort subite : elle a lieu par la brusque cessation des fonctions du cœur : rupture du cœur ou des gros vaisseaux ; oblitération de Tartère pulmonaire ; affection de la moelle allongée ; hémorrhagies foudroyantes, arrêt du cœur, telles sont les causes habituelles de ce genre de mort. Le mécanisme en est facile à comprendre. Dans tous les cas, le sang artériel cesse d'arriver aux organes, d'où la suppression de toutes les fonctions, de celles du cerveau d'abord. Le malade perd subitement connaissance; il pâlit affreusement; le pouls est supprimé, la respiration suspendue ; les muscles sont souvent pris de convulsions, remplacées rapidement par une résolution complète, et la mort est définitive.

Dans la mort par syncope progressive, on observe les mêmes phénomènes, seulement ils se succèdent plus lentement, et souvent avec des oscillations. Le malade se sent extrêment faible ; la vue se trouble ; les oreilles sifflent ; le pouls est très petit, sans résistance, quelquefois ralenti, d'autres fois plus fréquent ; les extrémités se refroidissent ; souvent les malades sont couverts de sueurs froides. C'est ce qu'on appelle, en séméiotique, Vétat lipothymique ; la connaissance est habituellement conservée, et la respiration libre. Dans certaines maladies, cette syncope lente s'unit à un certain degré d'asphyxie ; alors, on observe une teinte légèrement violacée des extrémités, une respiration troublée et une anxiété qui n'existe pas dans la syncope pure. Cet état se prolonge quelquefois plusieurs jours avec des alternatives de mieux et de pire, puis la syncope devient complète, et les malades succombent. Les hémorrhagies.

les affeeiloDâ da cœur^ les fièvres, b péritonite, la pbMirésie, offrent sourent ce genre de mort.

b. Mort par a<phyxie. — L'asphyxie est plos on moins rapide. Elle est essenliellenient emistitnée par le défaut d^oxfdation du sang et par l'apport à toos les (M^anes d'un sang impropre à entretenir la rie. L^ocdnsion plus ou moins complète des voies respiratoires supérieures^ Tobstraction des bronches par des liquides pathologiques, la destraction et la compression du poumon, la cessation des phénomènes mécaniques de la re^iration par paralysies sont les principales causes de la mort par asphyxie. Le mécanisme, nous Favons dit, consiste dans l'apport, à tous les oi^anes, d'un sang non oxygéné et impropre à entretenir les fonctions. C'est à ce genre de mort qu'on a donné le nom d'agonie (combat). La respiration est accélérée et difficile. Le plus souvent les liquides qui remplissent les grosses bronches et la trachée donnent lieu aux phénomènes du râle des mourants. La connaissance s'obscurcit et se perd ; la sensibilité et le mouvement diminuent progressivement et finissent par disparaître. Cependant le pouls, contrairement à Tétymologie du mot aspht/xie (sans pouls), continue à battre, la chaleur se conserve et souvent augmente progressivement jusqu'à la mort. La face et les extrémités deviennent violacées, la pupille s'immobilise et se dilate. L'aspect du malade est très pénible pour les assistants ; Tanxiété extrême du mourant, le râle trachéal^ quelquefois entrecoupé de gémissements, le faciès décomposé et hideux; cette mort, qui semble imminente et n'arrive pas; ce combat sans espoir, et qui semble si pénible pour le malade, est un spectacle douloureux. Entin, la respiration se ralentit; elle se suspend pour reprendre ; puis, après quelques soupirs plus bruyants que les autres, elle s'arrête définitivement, et la mort est complète.

Nous le répétons, dans certaines maladies, les phénomènes de la syncope et ceux de Tasphyxie se mélangent en proportions diverses, et produisent des troubles très variés.

c. Des signes de la mort. — La cessation apparente du pouls et de la respiration, Timmobilité et Tinsensibilité ne constituent pas des signes certains de la mort. M. Bouchut a réuni les signes à Taide desquels on peut distinguer la mort réelle de la mort apparente. Nous citerons les principaux : la disparition du pouls, et la cessation prolongée des battements du cœur à l'auscultation ; la dilatation des pupilles consécutive à une constriction des plus prononcées ; la décoloration du réseau capillaire de la choroïde ; la disposition de la papille du nerf optique, qui cesse de trancher sur le fond rouge de la choroïde, et qui devient grise comme la rétine, ce qu'on peut apprécier avec l'ophthalmoscope ; enfin, la rigidité cadavérique, qui est produite par la coagulation de la myosine, constitue une altération anatomique et chimique, qui est le début de la putréfaction.

IL — Du type intermittent. — Ce type est propre à une seule espèce morbide, la fièvre intermittente ; il est caractérisé par l'apparition, à époques régulières et rapprochées, de symptômes semblables ayant une durée sensiblement la même, et séparés par des intervalles pendant lesquels ces symptômes disparaissent complètement. Il y a donc deux périodes dans ce type : celle pendant laquelle les symptômes apparaissent, et l'autre pendant laquelle ils restent silencieux. La première période a reçu le nom à! accès, la seconde celui A'apyrexie ou à' intermission.

Dans la fièvre intermittente régulière, chaque accès présente l'image d'une maladie complète en raccourci. Prodrome de l'accès, douleurs vagues et malaise ; début, fris-

86 PATHOLOGIE 6ÉNÉRALB

sons et vomissements ; période d'état, chaleur ; déclin et fin, sueurs profuses.

Le type intermittent présente plusieurs variétés qui ont été étudiées avec un soin extrême. Ces variétés sont :

Le type quotidien, le type tierce, le type quarte, et très exceptionnellement un type à apyrexie plus longue encore, quinquane, sextane, septane et octane.

l** Le type quotidien est caractérisé par le retour d'un accès chaque jour. Le quotidien doublé présente deux accès le même jour.

2^ Le ti/pe tierce présente un accès tous les deux jours, séparé par un jour d'apyrexie. Ce type présente deux autres sous-divisions.

a. Le type double-tierce dans lequel le malade présente un accès chaque jour, mais de manière que tous les deux jours un accès se ressemble : c'est l'union des deux fièvres tierces, l'une a revenant les jours impairs^ par exemple, l'autre b les jours pairs.

6. Le type tierce doublé. Il y a deux accès le même jour, et un jour d'apyrexie.

30 Le type quarte. Les accès reviennent tous les quatre jours, et sont séparés par deux jours d'apyrexie.

Le type quarle présente les mêmes variétés que le type tierce.

a. Double -quarte. Sur cinq jours, il y a quatre jours de fièvre et un jour d'apyrexie. Ce sont deux fièvres quartes qui se succèdent. La fièvre a le premier et le quatrième jour ; la fièvre 6 le deuxième et le cinquième, en sorte que l'apyrexie n'existe que le troisième jour.

b. Le type quarte doublé présente deux accès tous les quatre jours, séparés par une apyrexie de deux jours, comme la fièvre quarte ordinaire.

Les triples-tierces et les triples-quartes n'ont peut-être jamais été observés.

Il y a encore plusieurs variétés à signaler.

Les types devançants sont ceux dont les accès avancent chaque jour ; les types retardants sont, au contraire, ceux dont les accès retardent chaque jour.

Le type subintrant est un type devançant dont les accès augmentent en même temps de longueur, en sorte qu'il arrive bientôt qu'un accès nouveau commence avant que l'autre soit terminé, la longueur de l'apyrexie diminue à chaque accès et finit par disparaître ; ce type est propre aux fièvres pernicieuses.

in. — Type rémittent. — Le type rémittent est caractérisé par des accès quotidiens, revenant à la même heure, constaté par les mêmes symptômes, mais ne présentant pas une apyrexie complète entre les accès. Le mouvement fébrile diminue considérablement, mais ne cesse jamais pendant la période de mieux, qui a reçu le nom de remission.

Le type rémittent se distingue des types subintrants, parce que les accès ne devancent pas et débutent toujours à peu près à la même heure.

Le type rémittent est fréquent dans les fièvres intermittentes, et il a une grande tendance à se changer en type quotidien, puis tierce, puis quarte, à mesure que la fièvre se prolonge. Le type rémittent peut exister dans d'autres maladies, dans la fièvre typhoïde, dans la diathèse purulente, par exemple.

Article II. — Des phases dans les maladies quand la marche est chronique. — Les allures des maladies chroniques sont complètement di£férentes de celles des mala-

dies aiguës. Les prodromes sont beaucoup plus longs et habituellement fort obscurs, le début presque toujours insensible.

Il n'y a point, dans les maladies chroniques, une période à'augment, une période A'état^ une période de déclin^ comparable à celles qu'on observe dans les maladies à marche aiguë. Sans doute la maladie augmente, puis diminue quand elle doit guérir ; mais ces différents changements ne constituent pas des périodes utiles à distinguer pour la pratique. Nous devons signaler deux phases propres aux maladies chroniques : c'est Vétnt stationnaire ^ et la période ultime, celle de cachexie. Ces différentes dénominations ont une grande importance en nosographie, et il importe d'en faire saisir la signification.

Dans les maladies à marche aiguë, la période d'état est celle où tous les symptômes ont atteint leur apogée et qui, après une durée de quelques jours, doit se terminer par la période du déclin ou par la mort, h'état staliormaire des maladies chroniques est tout autre. C'est plutôt une période d'arrêt, période qui peut se prolonger des années ou même devenir définitive. Ainsi, dans Vataxie locomotrice^ dans hi folie de forme commune^ dans toutes les névroses, on observe souvent un arrêt complet de la maladie ; les symptômes ne diminuent, ni n'augmentent, et pendant des années les malades restent à peu près au même point.

La dernière période des maladies chroniques a reçu le nom de cachexie : cachexie cancéreuse et tuberculeuse, syphilitique, goutteuse, etc.; les névroses, l'hystérie entre autres, présentent quelquefois une véritable période cachectique.

La cachexie est caractérisée dans les maladies chroniques par la tendance aux hémorrhagies, à l'hydi'opisie et à la gangrène et par conséquent par un abaissement profond de la vie végétative. C'est la période de la fièvre hectique,

DE LA N0S06RAPHIE 89

des évacuations colliquatives, du marasme, de la perte complète des forces, de la multiplication et de la reproduction des produits morbides : cancer, tubercules. A cette période Tincurabilité est complète, et la thérapeutique palliative est la seule qui soit indiquée.

Il ne faut pas confondre Tétat cachectique dans les maladies avec la classe des maladies cachectiques dont nous avons donné les caractères en nosologie.

La marche des maladies chroniques présente quatre types principaux : marche continue y marche périodique progressive^ mxirche périodique régulière et périodique irrégulière,

1. — La marche continue est caractérisée par une succession non interrompue des symptômes, jusqu'à la mort, à la guérison ou à Tétat stationnaire du malade.

Cette marche n'est jamais absolument continue ; elle présente des rémissions et des aggravations; elle n'a reçu le nom de continue que par comparaison avec les maladies à marche périodique ; la phthisie^ le cancer, le diabète, les maladies de Bright affectent habituellement le type continu.

11. — Marche périodique progressive. — Elle est propre aux maladies chroniques et n'a point d'analogue dans les maladies aiguës ; elle est constituée par la succession d'affections de plus en plus graves qui se succèdent à périodes éloignées pendant toute la vie des malades ou jusqu'à la guérison de la maladie. La syphilis de forme commune (chancre induré) avec ses trois périodes est le type de cette marche, que l'on retrouve bien marquée dans la tuberculose et dans la goutte.

III. — Marche périodique régulière. — Elle correspond au type intermittent des maladies aiguës ; elle est caractérisée par le retour à époque fixe mais éloignée d'aflFeetions semblables. La folie, Tépilepsie et la plupart des névroses peuvent affecter ce type.

Nous trouvons très important, au point de vue de la clarté de la langue nosographique, de réserver l'expression à' intermittente pour les maladies aiguës et celle de périodique pour les maladies chroniques.

IV. — Marche périodique irrégulière. — Elle est caractérisée par le retour à époques éloignées et irrégulières d'affections semblables. Ce type est celui que l'on observe le plus fréquemment dans les névroses.

Attaques et accès. — Il est nécessaire de fixer le sens de ces deux mots, attaques et accès, employés souvent indifféremment l'un pour l'autre au grand détriment de la clarté des descriptions.

Attaque^ insultus, est un mot qui sert à désigner, dans les maladies chroniques, le retour, à périodes régulières ou irrégulières, d'affections semblables ; exemple : attaques d'épilepsie, d'hystérie, d'asthme, de goutte, etc.

Le mot accès varie de signification suivant qu'on l'applique aux maladies aiguës ou aux maladies chroniques. Dans le premier cas, il a le même sens que le mot attaque; il sert à désigner le retour du mouvement fébrile dans la fièvre intermittente : accès quotidien, tierce, etc.

Quand il s'applique à des maladies chroniques, le mot accès sert à désigner les affections semblables, qui se répètent à des intervalles très rapprochés et par leur réunion constituent une attaque. Ainsi, une attaque d'épilepsie peut se composer de plusieurs accès répétés dans la même journée et séparés par de courts intervalles, tandis que les

DE LA N0S06RAPHIE 91

attaques sont ordinairement séparées par un intervalle de plusieurs semaines ou de plusieurs mois ; de même plusieurs accès d'hystérie, d'asthme, de goutte, composent une attaque d'hystérie, d'asthme, de goutte, etc.

Article III. — Marches anormales, — I. Marche latente des maladies. — On observe des cas particuliers de maladies à marche chronique qui se manifestent par des symptômes si peu apparents qu'elles ont reçu le nom de maladies latentes ; ce sont des cancers internes,des tumeurs tubercu-

leuses, qui le plus ordinairement restent ainsi latents pendant leurs premières périodes. Ce silence des symptômes au début d'une affection grave tient à ce qu'elle siège sur des parties peu sensibles et qui ne sont point nécessaires à l'exercice des fonctions dont le trouble constitue les symptômes. La marche très lente et même l'état stationnaire de ces tumeurs est une condition nécessaire pour qu'elles restent latentes. Certaines tumeurs du cerveau situées dans les grands centres de substance blanche, des tumeurs du médiastin, des anévrysmes restent latents pendant une partie de leur existence.

II.Des maladies larvées. — Il ne faut pas confondre avec les maladies latentes les mjaladies larvées. Cette expression ne s'applique guère qu'aux fièvres intermittentes, quand elles se montrent sous l'aspect de névralgies apyrétiques ou de névroses, revenant en suivant les types réguliers des fièvres intermittentes. Ces maladies sont dites /art?</c5, parce que naissant dans les mêmes conditions miasmatiques que les fièvres intermittentes, guérissant par les mêmes agents thérapeutiques, étant soumises à la même marche, elles sont très probablement de même nature, et que cependant elles ne sont pas accompagnées de lièvre. Parm les maladies chroniques, le goitre exophtalmique est ap-

92 PATHOLOGIE 6ÉNÂRALE

pelé larvé quand le développement de ]a thyroïde ou la proéminence des globes oculaires manquent.

Trousseau a mis à la mode le mot fruste emprunté à la numismatique pour désigner des cas dans lesquels la maladie ne se développe pas entièrement et ne présente qu'une image fort incomplète des symptômes qui les caractérisent habituellement : les fièvres éruptives sans éruptions, Tataxie locomotrice limitée aux douleurs fulgurantes sont des exemples des maladies frustes. Nous n'acceptons pas cette dénomination, parce que les cas qu'elles visent sont beaucoup mieux désignés sous le nom de forme bénigne dans les maladies.

§ III. — Des changements dans la marche des

maladies.

Les anciens et en particulier les hippocratistes, toujours préoccupés de la marche des maladies, ont poussé jusqu'à la minutie Tétude des changements qui surviennent dans le cours habituel des maladies. C'est ainsi qu'ils ont désigné par des mots particuliers des changements qui, au fond, ne sont le plus souvent que des complications ou même de simples évolutions de la maladie, ce sont les épigénèses, les métaptotes^ les métastases et les diadoches. Les deux dernières expressions seules sont restées usitées. Nous allons néanmoins donner la signification des deux autres, afin de faciliter la lecture des auteurs.

1<» On appelait épigénèse (greffé sur) les changemetits surajoutés à la maladie, quand ces changements étaient le résultat d'une cause externe. Exemple, un aliment indigeste produit chez un typhoïde une péritonite ou une perforation ; un cataplasme appliqué sur un phlegmon donne lieu à un eczéma ; une bandelette de diachylon à un érysipèle, épigénèse ; nous disons, nous, complication^ parce

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que c'est une nouvelle maladie qui se développe sous l'influence de cette cause externe, et non pas un changement dans la marche de la première maladie.

2"* On appelait métaptote un changement qui ne pouvait être attribué à aucune cause externe ; le chancre se transforme sur place en plaque muqueuse ; les symptômes de Tasthme sont remplacés par de la flatulence, métaptote ; nous disons, nous^ simple évolution de la maladie^ parce que ces changements, loin d'être accidentels, rentrent dans la marche naturelle de la maladie.

3° Métastase. — C'est un changement en mal caractérisé par le transport d'une aff'ection d'un point sur un autre. Ce mot a une signification clinique qui doit être conservée, et une signification théorique habituellement fausse, et qui varie avec les doctrines médicales.

En clinique, les métastases sont incontestables, et elles ont une grande importance pratique. Ainsi, les oreillons remplacésparl'orchiteou Tovarite, le rhumatisme articulaire remplacé par l'endocardite ou la méningite ; Thépatisation pulmonaire de la pneumonie disparaissant pour faire place à l'inflammation des méninges. Ce sont là des changements manifestes et véritablement accidentels qui troublent la marche régulière des maladies. Il y a ici disparition, ou au moins diminution considérable des aff'ections normales, si on peut ainsi parler, et apparition d'une affection beaucoup plus grave, et qui n'est pas ordinaire à la maladie dont elle vient bouleverser le cours. Le mot de métastase a donc une signification précise et doit être conservé.

L'humorisme ancien, qui a créé le mot métastase, lui a a donné le sens de transport matériel de l'humeur peccante d'un point à un autre. C'était l'humeur goutteuse

04 PATHOLOGIE GÉNÉRAIS

qui se transportait sur le cerveau ou sur le cœur et donnait lieu à l'apoplexie ou à Tendocardite métastatique de la goutte. C'est sous Tempire de cette doctrine surannée qu'on a donné le nom à*abcès métastatigues aux collections purulentes trouvées dans les viscères des malades qui succombent à la diatbèse purulente traumatique ou puerpérale.

Nous enseignons que les métastases sont le produit delà maladie elle-même; c'est une évolution anormale, mais c'est une évolution qui n'a pas d'autre cause que le génie même de la maladie ; elle fait ses métastases comme elle fait ses symptômes. J'ajoute que nous n'en connaissons pas le mécanisme. L'embolie capillaire, pour ne parler que de la plus récente théorie, n'explique ni les grandes collections purulentes des séreuses dans la diatbèse purulente, ni la méningite du rhumatisme, ni même l'orcbite remplaçant l'oreillon.

Mais si on doit rejeter, comme fausses, les théories qui expliquent des métastases par le transport mécanique du pus d'une tumeur hypothétique ou même d'une embolie capillaire, peut-on rejeter l'explication des métastases par le transport des microbes pathogènes ou de leurs toxines ?

Physiologiquement ce transport est possible ; on peut donc l'accepter comme un mécanisme, mais sans oublier que c'est l'organisme qui gouverne le processus morbide tout entier, qui fait sa forme grave ou bénigne, compliquée ou simple, et par conséquent est la raison première des métastases.

A^ Diadoche ou diadoque. — C'est à bien dire une métastase heureuse, une métastase dans laquelle l'affection nouvelle est beaucoup plus bénigne que l'affection qu'elle remplace, soit par sa nature, soit par le lieu affecté a no-

biliori ad vilius. C'est Tattaque de goutte ou d'hémorrhoïde remplaçant rendocardite, c'est Tarthrite rhumatismale ou Taffection cutanée remplaçant la méningite. Les théoriciens modernes ont oublié de nous donner une explication ingénieuse de la diadoche.

§ IV. — Des complications.

On donne ce nom à une affection accidentelle^ survenant dans le cours d'une maladie. Nous disons accidentelle, parce que sans cela nous confondrions les complications avec les affections qui tiennent à révolution même de la maladie. Exemple : l'arthrite et Tophthalmie dans la blennorrhagie^ la pneumonie dans la coqueluche, la perforation dans la fièvre typhoïde sont des complications.

§ V. — Rechute.

On appelle rechute le retour de la maladie pendant la convalescence. Habituellement dans la rechute, la maladie ne recommence pas et n'évolue pas du début à la fin ; ce sont seulement des symptômes plus ou moins* graves qui reparaissent alors que la convalescence était commencée. La rechute est souvent amenée par une cause externe évidente. Mais, dans certaines maladies, la fièvre typhoïde entre autres, on observe quelquefois une ou deux rechutes pendant lesquelles la maladie recommence et présente successivement toutes ses périodes.

§ VI. — Récidive.

C'est le retour de la maladie après la convalescence. Dans la récidive, le cycle morbide se reproduit tout entier. Il y a des maladies qui ne récidivent pas, ou qui, au moins, récidivent rarement et sont bien moins graves à leur seconde apparition. Exemple : la fièvre typhoïde, les fièvres

éruptives, la coqueluche, etc. D'autres maladies récidivent fréquemment chez certains individus. Exemple : le rhumatisme articulaire, la pneumonie, le rhume, Férysipèle, etc. Enfin beaucoup de maladies sont indifférentes ^\x point de vue de la récidive, c'est-à-dire qu'elles peuvent se représenter plusieurs fois dans la vie d'un individu, ou ne jamais récidiver. Exemple : la diphthérie, la dysenterie, la pleurésie, etc., etc.

§ VU. — Méthode pour interroger les malades.

C'est un grand art que de savoir bien interroger un malade ; la sûreté et la rapidité du diagnostic en dépendent. Ajoutons que la considération, et, par suite, l'autorité du médecin sont jusqu'à un certain point attachées à la manière d'interroger. Quand les assistants voient un médecin se noyer dans les détails d'un interrogatoire sans ordre et sans méthode, demander des choses qui n'ont aucun rapport avec la maladie actuelle^ retomber dans des questions déjà faites, ils le jugent inintelligent et ignorant. Si, au contraire, les questions s'enchaînent et se succèdent sans hésitation, si les réponses du malade en font ressortir toute l'opportunité, si le diagnostic s'en dégage peu à peu et finit par en jaillir éclatant, incontestable, l'autorité du médecin et la confiance en son savoir sont désormais assurées.

Les méthodes |)0ur interroger les malades varient avec les doctrines pathologiques.

Les hippocratistes recherchent principalement l'existence des symptômes qui peuvent leur servir à prévoir la suite et l'issue des maladies. Les organiciens s'occupent de constater les lésions ; les homœopathes purs recherchent les symptômes qui doivent servir à fixer le choix du médicament ; les uns et les autres négligent le diagnostic de l'espèce morbide et se privent ainsi de ce qui peut seul

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donner aux symptômes et aux lésions leur véritable signification.

Nous n'exposerons point en détail toutes les méthodes qui ont été données pour interroger les malades ; aujourd'hui que la doctrine de l'essentialité des maladies est généralement reçue, la méthode qui consiste à rechercher l'espèce morbide est seule usitée. Nous voulons néanmoins dire un mot de la méthode organicienne, inventée par Louis, patronée par Ghomel, et que Ton a essayé de nous imposer, il y a une trentaine d'années.

Dans cette méthode, on interrogeait toutes les fonctions et on examinait tous les organes du malade^ de la tête aux pieds. Cette méthode avait plusieurs inconvénients; elle était longue, fatigante et ennuyeuse pour le malade, mais surtout très propre à égarer le véritable diagnostic, au milieu d'une quantité prodigieuse de détails inutiles. Ici la couleur des cheveux et des yeux, l'existence des cors aux pieds, les conditions étiologiques les plus insignifiantes étaient placées sur le même rang que le mouvement fébrile, et l'existence de crachats rouilles chez un malade atteint de pneumonie. Le bon sens médical a, depuis longtemps, fait justice de cette méthode prétendue exacte.

Tout l'art d'interroger les malades consiste à se faire le plus promptement possible une idée sur la maladie existante et à vérifier cette idée par des questions subséquentes. Une fois que le médecin s'est fait une idée de la maladie, il doit suivre cette voie, comme un chasseur suit une piste; abandonnant ou, au contraire, suivant cette idée première à mesure que les réponses du malade viennent confirmer ou infirmer son exactitude.

Souvent, le seul aspect du malade fait naître dans l'esprit d'un médecin exercé l'idée de la maladie ; idée bien

vite vérifiée par deux ou trois questions. Voici une femme d'une quarantaine d'années présentant un teint jaunâtre, bouffi, ce teint s'accompagne d'une faiblesse et d'un essoufflement visible. Plusieurs idées se présentent aussitôt à l'esprit du médecin. Cette femme peut être atteinte d'un cancer, de pertes sanguines répétées, d'une affection du cœur, d'une albuminurie ; une simple question sur l'existence d'hémorrhagies antécédentes, la présence ou l'absence de l'œdème interpalpébral ; l'application de l'oreille sur la région du cœur fixera immédiatement la direction que doit prendre l'interrogatoire.

Si la maladie n'est pas, pour ainsi dire, écrite sur la physionomie du malade, voici comment il convient de procéder à l'interrogatoire: Depuis combien de temps êtes-vous malade ? Où souffrez-vous ? La réponse à ces deux questions établit si la maladie est aiguë ou chronique, en même temps qu'elle précise le siège de la lésion ; elle suffit habitnellement à fixer le sens dans lequel doit être continué l'interrogatoire.

La troisième question a pour but de préciser le mode de début : Comment votre maladie a-t-elle commencé ? Le mode de début est en effet caractéristique et sert à éliminer un certain nombre de maladies. A ce moment il est souvent nécessaire d'interroger les circonstances étiologiques. Quel âge aveZ'VOus ? Quelle est votre profession ? A quoi attribuez-vous la cause de votre maladie ? Les autres questions sont alors dictées par la connaissance exacte que le médecin possède sur la nosographie et par l'idée que ces questions préliminaires ont fait naître dans son esprit. A ce moment le médecin fait un vrai diagnostic différentiel, et sans perdre son temps à des questions oiseuses ou indiscrètes, sans se noyer dans les détails, il doit marcher droit au but en recherchant les symptômes caractéristiques de chaque maladie. S'il hésite entre une fièvre typhoïde ou

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une pneumonie, il doit rechercher les taches lenticulaires, faire Fexamen des crachats et de la langue, ausculter le malade afin d'arriver de suite au diagnostic. Si le malade présente des signes communs à la maladie de Bright, aux affections du cœur ou au cancer, l'analyse des urines, l'auscultation, la palpation ou le toucher fixeront immédiatement le diagnostic.

L'espèce morbide une fois reconnue, il s'agit de préciser la forme, la variété et la période à laquelle est arrivée la maladie ; de rechercher les circonstances particulières propres au cas individuel ; de constater l'existence ou Tabsence des complications. Il faut ensuite s'informer avec soin des moyens qui ont déjà été tentés pour la guérison du malade. Cet ordre de renseignements est utile pour le pronostic et pour le traitement qu'on a soi-même à prescrire.

On l'a déjà compris, ce mode interrogatoire ne peut être pratiqué qu'à la condition de connaître la nosographie tout entière. Pour rechercher les symptômes principaux des maladies, il faut connaître l'histoire des maladies. Aussi les élèves, bien qu'ils doivent s'exercer à interroger les malades,ne doivent pas s'étonner s'ils sont souvent arrêtés, dès les premiers pas, quand le malade est atteint d'une affection qu'ils ne connaissent pas encore suffisamment. La méthode organicienne n'exige pas, pour son application, une connaissance aussi complète de la pathologie, mais elle ne conduit pas aussi sûrement et surtout aussi vite le médecin instruit au diagnostic; quant au médecin incomplet, elle le laisse dans le doute et dans l'ignorance du diagnostic vrai ; car, il faut bien se le rappeler, on ne reconnaît que ce que l'on connaît déjà. Pour reconnaître, pour diagnostiquer une maladie, il faut posséder une connaissance suffisante de sa description.

Les anciens avaient divisé en trois catégories les sources d'erreur du diagnostic: error ab œgrotantibus ^ error ab assistantibus, error a medico.

Les erreurs du médecin proviennent, soit de son ignorance de la pathologie, soit de son défaut de méthode, soit de sa légèreté ; il lui est donc toujours possible de détruire cette source d'erreur.

Les erreurs provenant des assistants, dépendent habituellement de ridée préconçue qu'ils se sont faite de la maladie ; ils ne remarquent et ne signalent au médecin que les symptômes qui cadrent avec leurs préjugés. S'ils pensent que la maladie est légère, ou au contraire qu'elle est grave, ils rapportent sans hésiter que le malade a passé une bonne ou une mauvaise nuit, que la fièvre était forte ou faible ; ils voient, en un mot, tous les phénomènes à travers le prisme de leur imagination. Aussi le médecin doit se tenir en garde contre les impressions des assistants et n'accepter les renseignements qu'ils fournissent que sous bénéfice d'un examen contradictoire et très approfondi.

Le médecin doit aussi empêcher les assistants de se mêler de l'interrogatoire du malade, de répondre pour lui et d'interrompre le médecin dans ses recherches, pour lui communiquer les idées prétendues lumineuses qui naissent dans leur cerveau au courant de l'examen.

Les erreurs provenant du malade tiennent aussi à l'idée qu'il se fait de sa maladie, d'autres viennent de son peu de précision ou de son inintelligence. C'est pourquoi il faut faire au malade des questions extrêmement précises et insister jusqu'à ce qu'on ait obtenu une réponse également précise. Il ne faut jamais lui permettre de diriger luimême l'interrogatoire, en devançant les demandes par la description spontanée de ses souffrances, qui le plus souvent dégénère en une véritable divagation. S'il y a une

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question qu'un médecin expérimenté ne fera jamais, c'est celle-ci: Qu'avez-vousf Cette question, en effet, ouvrirait immédiatement la porte aux théories les plus surannées ; et la plupart des malades ne manquent pas de répondre à cette question imprudente : J'ai une grande inflammation, ou, c'est la bile, ou le sang, ou les nerfs ; et, une fois que le malade a enfourché ce dada^ il est difficile de l'en faire descendre, pour le ramener au terre à terre des questions positives.