CHAPITRE VU

oc SYMPTÔME

Le symptôme est un trouble fonctionnel lié à l'existence d'une maladie et recevant de cette maladie un caractère, une empreinte spéciale.

Ce mot vient de duv, avec, et de tciittci), je tombe. Cette étymologie exprime bien Tidéè que le symptôme est intimement lié à Inexistence de la maladie ; c'est ce qui arrive en même temps que la maladie.

Les symptômes constituent le tableau, l'image extérieure de la maladie ; c'est ce qui parait au dehors. Tandis que les lésions sont les altérations morbides qui habituellement ne sont constatées que par l'autopsie. De là cette comparaison des anciens pathologistes qui appelaient les symptômes les branches et les feuilles ; les lésions les racines ; tandis que la maladie était l'arbre tout entier. Le symptôme est nécessairement lié à la maladie ; d'où l'expression de Galien : le symptôme suit la maladie comme l'ombre suit le corps.

Non seulement le symptôme est lié à une maladie, mais encore il reçoit de cette maladie un caractère indélébile, un cachet spécial qui permet de reconnaître à quelle maladie il appartient. Autre est le vomissement du choléra, celui du cancer, celui des affections cérébrales, celui de l'indigestion 5 autre est la diarrhée de la fièvre typhoïde, celle du choléra, celle de la dysenterie, cçUe de l'entérite ;

autre est le mouvement fébrile, dans la pneumonie, dans la pleurésie, dans les fièvres éruptives, etc., etc.

C'est là le caractère important du symptôme, c'est celui qui permet de l'utiliser pour reconnaître les maladies et de le convertir en signe.

a. Du phénomène. — Le symptôme est un trouble fonctionnel lié à l'existence d'une maladie, il diffère donc du phénomène qui a une signification beaucoup plus large. Le phénomène est ce qui apparaît. Employé sans épithète il s'applique à la physiologie. Lorsqu'on veut en faire le synonyme de symptôme ou de lésion, il faut y ajouter une épithète et dire phénomène morbide.

b. Du signe. — Le mot signe n'est point synonyme de symptôme. Le signe, en eff*et, est le produit d'une opération intellectuelle, c'est une interprétation donnée à un symptôme ou à une lésion ou à d'autres circonstances apparentes et qui permet d'affirmer l'existence de ce qui ne paraît pas. Le signe est l'instrument de la démonstration de ce qui n'est ni visible, ni tangible en pathologie ; que cet invisible soit présent ou futur. N'est-ce pas le signe en effet qui permet d'affirmer Texistence de l'espèce morbide? Or, l'espèce morbide n'étant pas une substance, un être, mais seulement un mode, un état, n'est ni tangible ni visible. Le signe permet aussi d'affirmer ce qui n'esl pas encore, et de prévoir les phases que doit parcourir la maladie. Or, ce qui n'est pas encore n'est ni visible, ni tangible. Le signe est donc bien l'instrument de la démonstration des choses invisibles en pathologie. L'un est le signe diagnostique, il permet de reconnaître la maladie ; l'autre est le signe pronostique, qui fait prévoir son issue.

Il y a donc utie différence radicale entre le symptôme et le signe. Le symptôme est ce qui paraît : il est perçu par tout le monde, aussi bien par le médecin que par l'infir-

mier ; le signe est une opération intellectuelle permise au médecin seul.

Non seulement les signes ne sont pas la même chose que les symptômes, mais il y a beaucoup de signes qui ne sont pas des symptômes transformés. Les causes, l'action thérapeutique, rissuede la maladie deviennent des signes pour le médecin; ainsi Texistence constatée d'une influence héréditaire, la démonstration de la propriété contagieuse d'une maladie, sa curabiiité ou son incurabilité, l'action favorable et défavorable d'un médicament sont des signes de diagnostic. L'absence ou la présence d'une influence héréditaire tuberculeuse chez un malade qui a une toux suspecte, pèse d'un certain poids dans le diagnostic de la phtisie ; la propriété inoculable d'un ulcère en démontre la nature syphilitique ; la curabilité d'une tumeur est un signe qu'elle n'était point cancéreuse ; l'action heureuse ou nulle du sulfate de quinine ou du mercure dans un état pathologique douteux est un signe de l'existence ou de la non existence de la fièvre intermittente ou de la syphilis.

c. Distinction du symptôme de la maladie. — Le symptôme est différent de la maladie puisqu'il n'est qu'une partie de la maladie. Cependant on a longtemps confondu le symptôme avec la maladie, et cette confusion se fait encore de nos jours. Les progrès de la nosographie feront disparaître de plus en plus cette confusion regrettable, et à mesure que les espèces morbides seront mieux connues, les symptômes trouveront leur place naturelle dans l'histoire de ces espèces et ne seront plus décrits comme des maladies à part. Ainsi, depuis la connaissance de Vataxie locomotrice et des scléroses en plaques, le symptôme paraplégie a disparu du cadre nosôlogique pour rentrer dans celui de la séméiotique.

Une erreur encore très répandue aujourd'hui est Tigno-

rance de la méthode propre à la description des symptômes et la confusion entre la méthode nosographique et la méthode séméiotique. Beaucoup de traités de médecine moderne décrivent les symptômes en suivant la méthode que nous avons donnée pour la description des maladies ; ils décrivent successivement la cause, les lésions, le traitement d'un symptôme. Or, un symptôme n'a pas d'autre cause que la maladie qu'il représente, il peut coïncider avec des lésions qui sont, au même titre que lui, des produits morbides ; le symptôme peut être la source d'une indication thérapeutique, mais il n'a ni lésion propre, ni traitement spécial. Nous exposerons dans un instant la méthode séméiotique.

§ II. — Classification des symptômes.

Galien a divisé les symptômes en trois grandes classes :

Actiones lœsœ. Troubles des fonctions.

Vitia excretorum. Troubles des excrétions.

Qualitatum extemarum corruptiones^ qu'il faut traduire : altérations que présentent les qualités sensibles du corps et des organes.

Cette classification est encore aujourd'hui la plus parfaite. Dans le premier ordre (actiones lœsœ), se trouvent compris tous les troubles fonctionnels, tels sont les vomissements, la dyspnée, les palpitations, la céphalalgie, le délire, etc. Sous le deuxième titre (vitia excretorum) viennent se ranger toutes les déviations du type normal que présentent les excrétions intestinales, bronchiques, rénales, etc. Dans cette section trouvent place naturellement la symptomatologie des urines, celle des sueurs, des fèces, des crachats, etc., etc.

Le troisième ordre enfin (qualitatum extemarum corruptiones) comprend toutes les altérations que présentent les

qualités sensibles du corps et des organes ; les changements appréciables par les sens survenus dans la couleur, la température, la consistance, le volume, la fermeté, la souplesse, la sonorité, l'élasticité... 11 est facile de voir que Fauscultation, la percussion, la palpation ne sont que des modes d'investigation appliqués à saisir quelques-uns de ces changements.

Les cadres de la symptomatologie sont dessinés par Galien avec une richesse de plan qui satisfait largement à tous les besoins de la science. Une preuve frappante de la valeur de cette classification, c'est la facilité avec laquelle, non seulement elle résume la symptomatologie acquise du temps de son auteur, mais encore elle indique les lacunes à combler, et accueille les travaux postérieurs. Seize siècles d'avance, la place est préparée aux découvertes d'Avenbrugger, de Laènnec, de Bright. Rien n'est changé par ces travaux à Tordre du programme de Galien. C'est tout simplement réponse donnée à quelques-unes de ces questions.

Indépendamment de cette grande classification nous avons à signaler des subdivisions faites à d'autres points de vue : symptômes généraux et symptômes locaux^ sym,p tomes objectifs et subjectifs, symptômes principaux y accessoires et pathognomoniques. Quant aux symptômes latents admis par certains auteurs, c'est un non-sens : un symptôme étant ce qui parait ne peut être latent.

Les symptômes généraux sont constitués par les troubles des fonctions générales : la circulation, la température, l'innervation ;* les symptômes locaux sont ceux qui résultent du trouble d'une fonction particulière : symptômes de la respiration, de la digestion, des fonctions rénales, etc.

Les expressions de subjectif eX d'oè/ec^i/ appliquées aux symptômes nous viennent d'Allemagne. Les symptômes subjectifs sont ceux qui sont perçus exclusivement par le sujets comme la douleur, l'angoisse^ l'inappétence^ lit

soif, etc., etc. Les symptômes objectifs sont ceux qui peuvent être perçus par les personnes qui entourent le malade : les changements dans la forme, la couleur, la consistance, etc., etc.

Les symptômes jpri/icipawa: et accessoires se définissent d'eux-mêmes. On appelle symptômes pathognomoniques ceux qui n'existent que dans une seule maladie : les crachats rouilles de la pneumonie, les taches lenticulaires dans la fièvre typhoïde, etc.

§ III. — • Association des symptômes entre eux

ou syndromes.

Il y a un certain nombre de symptômes que l'on rencontre toujours réunis, et qui forment des groupes naturels désignés dans la tradition par des noms particuliers. Ces associations de symptômes ont reçu le nom de syndromes. De ces groupes de symptômes, les uns sont naturels, sont acceptés par tous les médecins et doivent être conservés ; les autres sont artificiels et répondent à des hypothèses physiologiques variables avec les écoles : tels sont y état bilieux ^ Vétat adynamique ^ etc., etc.

Nous citerons, parmi les principaux syndromes naturels : le mouvement fébrile, V aliénation^ le choléra, la watignitéy la cachexie.

Le mouvement fébrile est habituellement constitué par trois symptômes : Taugmentation de la chaleur, la fréquence du pouls et le malaise. L'élévation de la température est le seul symptôme essentiel ; le malaise manque dans certaines fièvres hectiques; la fréquence du pouls peut manquer dans la méningite de la base.

L'aliénation se compose aussi de trois symptômes : l'idée délirante, rballucinatîon et l'impulsion. Dans certaines

variétés d'aliénation un seul symptôme existe, l'impul-

sion.

Le syndrome choléra est commun au choléra infantile, au choléra asiatique, aux empoisonnements et à l'indigestion. Il est caractérisé par Texistence simultanée des vomissements et des évacuations alvines.

La malignité est un état caractérisé par le désaccord des symptômes, un danger de mort imminent, quelquefois avec une bénignité apparente, d'où l'axiome hippocratique, pulsus bonus, urina bona, œger moritur. La thermalité centrale est très élevée avec algidité des extrémités, le pouls petit, faible, irrégulier et insensible, la respiration très accélérée ou ralentie etsuspirieuse. Le faciès profondément altéré, souvent une joue rouge et l'autre pâle.

C'est cet état qui constitue les formes malignes dans les maladies à formes insidieuses, que Tissot a caractérisées en disant que « la malignité est un chien qui mord sans aboyer ». Dans la suette, par exemple, le malade a sa connaissance complète, le pouls est bon, les urines naturelles, seulement le malade a eu un ou deux vomissements, un sentiment d'angoisse et de défaillance ; puis, tout à coup, l'état lipothymique se prononce, et le malade meurt subitement après quelques heures de maladie.

Dans la forme maligne de la scarlatine, j'ai vu des malades avec le pouls à peine sensible et une chaleur brûlante de la peau ; un désaccord analogue des symptômes s'observe dans toutes les formes malignes : ainsi la sécheresse de la langue et l'absence de soif dans la fièvre typhoïde et les pneumonies graves ; des forces musculaires encore considérables, et l'absence de pouls dans le choléra, etc., etc.

Vétat cachectique est constitué par l'association des symptômes suivants : marasme extrême, fièvre hectique,

évacuations coUiquatives, tendances à l'hydropisie, aux oblitérations veineuses, à la gangrène et à la formation du muguet. Cet état, plus ou moins complet, s'observe dans toutes les maladies chroniques et en constitue la période ultime.

§ IV. — De la méthode séméiotique.

Les symptômes doivent être décrits suivant une méthode particulière, entièrement différente de celle qui est employée pour la description des maladies.

Le symptôme une fois défini par la fonction troublée, on doit étudier sa joa/Aoy^me, c'est-à-dire rechercher, à l'aide des connaissances physiologiques, à établir d'une manière exacte le mécanisme de ce symptôme. Exemple : la connaissance des fonctions des nerfs pneumogastrique, spinal et phrénique nous donne Texplication des différentes espèces de dyspnée, de la toux, de Taphonie, du désordre dans les battements du cœur. C'est à laide de la physiologie du cerveau et de la moelle que nous avons le mécanisme du ralentissement du pouls et de la respiration dans la méningite de la base ; des paralysies et des convulsions qui accompagnent les affections cérébrales ; de Tincpordination des mouvements et des douleurs fulgurantes dans Tataxie; la connaissance des nerfs vaso-moteurs et de leurs fonctions nous donne l'explication des troubles de la circulation capillaire, etc.

L'erreur généralement répandue aujourd'hui, est celle qui consiste à croire que la physiologie peut nous donner l'explication, nous faire connaître la nature des maladies ; elle ne nous donne que l'explication des symptômes. Ainsi, lalésion des bandelettes latérales des cordons postérieurs de la moelle nous donne bien l'explication de l'incoordination des mouvements dans l'ataxie, et l'altération des racines postérieures l'explication des douleurs fulgurantes ; mais

ces lésions ne nous donnent pas l'explication de la maladie ataxie. Pourquoi, dans cette maladie, la sclérose se localise-t-elle sur les bandelettes latérales au lieu d'occuper les faisceaux de GoU, par exemple; les racines postérieures au lieu des racines antérieures ? Pourquoi ne se disséminet-elle pas comme dans la sclérose en plaqueslLsi physiologie est impuissante à nous expliquer non seulement la localisation de la lésion, mais la marche si lente^mais les temps d'arrêt si prolongés de la maladie; il ne faut demander à la physiologie que ce qu'elle peut donner, c'est-à-dire l'explication du symptôme, puisque le symptôme n'est qu'un trouble de la fonction ; mais l'association du symptôme et de la lésion, mais l'évolution et la marche de la maladie, appartiennent à l'ordre pathologique, et ne peuvent s'exprimer par la physiologie.

La médecine physiologique y aussi bien avant qu'après Broussais, est donc une erreur radicale.

Âpres avoir fait aussi complètement que le permet l'état de la science la pathogénie du symptôme, il faut établir ses variétés naturelles, parce que c'est par l'analyse du symptôme et sur les variétés que cette analyse permet d'établir, que sont fondés le diagnostic et le pronostic. La dyspnée, la toux, les vomissements, le mouvement fébrile, le pouls, les urines, etc., etc., présentent un grand nombre de variétés, et chacune de ces variétés appartient à une maladie différente. Autre est la dyspnée de l'asthme, autre est la dyspnée des affections du cœur, autre est celle de la phthisie, de la pleurésie, de la pneumonie, de la bronchite, des affections du larynx, du cerveau et de l'abdomen.Tous les autres symptômes présentent des variétés analogues, et la séméiotique doit établir avec le plus grand soin les nuances souvent bien délicates qui séparent ces catégories, puisque l'art du diagnostic repose entièrement sur une analyse précise et complète du symptôme.

Quand les variétés de symptômes ont été décrites, on transforme chacune d'elles en signes diagnostique ^{pronostique^ puis on recherche quelles indications elles fournissent à la thérapeutique.

Les signes diagnostiques sont ceux qui servent à faire reconnaître la maladie. Ils reposent sur cette vérité de premier ordre, que chaque symptôme reçoit de la maladie un cachet, une empreinte spéciale. C'est ce caractère particulier du symptôme qui sert à établir les différentes variétés du symptôme ; aussi, une fois ce travail bien fait, il n'est pas difficile de transformer le symptôme en signe, et de saisir «a véritable valeur diagnostique.

Le signe pronostique est celui qui sert à prévoir l'issue de la maladie. Cette issue étant heureuse ou malheureuse, il y a donc des signes pronostiques heureux et d'autres fâcheux. C'est encore une étude bien faite des variétés du symptôme, qui permet au médecin de prévoir l'issue favorable ou funeste de la maladie qu'il observe. Cette partie de la séméiotique est surtout utile au médecin, car sa responsabilité repose presque en entier sur la valeur de son pronostic. Aussi cette partie de Part a été extrêmement étudiée, et déjà Hippocrate avait réuni un grand nombre de signes pronostiques qui peuvent encore être utilisés aujourd'hui. Nous l'avons déjà dit, le pronostic se tire des connaissances que nous possédons sur la marche naturelle des maladies, et ce pronostic général s'appuie nécessairement sur le diagnostic, dont il n'est qu'une conséquence. Ainsi, nous savons que la phthisie, le cancer, parmi les maladies chroniques ; les formes malignes, dans les maladies aiguës, se terminent habituellement par la mort^ D'un autre côté, nous savons aussi qu'un grand nombre de maladies guérissent toujours. Dans ces cas le pronostic général ressort donc tout naturellement du diagnostic.

h^ pronostic particulier est beaucoup plus délicat, il doit

faire préciser, dans les maladies qui ne sont ni nécessairement incurables, ni fatalement mortelles, Tissue du cas particulier, et, mieux encore, dans combien de temps on peut espérer la guérison ou redouter la mort. Les signes pronostiques dans ce cas se tirent principalement de l'état des forces, de l'état du pouls, du degré de chaleur, du faciès, de Tintégrité et du trouble de la respiration. L'étude régulièrement suivie des variations de la tempe < rature est un des meilleurs signes pour le pronostic particulier, et on peut dire que la thermométrie rend, dans ce cas, un grand service au médecin.

Indication thérapeutique. — La thérapeutique puise ses indications dans l'examen et l'analyse des symptômes ; mais nous renvoyons au chapitre de la thérapeutique pour l'étude si difficile et si complexe de cette question.

§ Y. — Application de la méthode séméiotique à l'étude du vomissement.

Les auteurs modernes de pathologie générale ne se bornent pas à l'exposé de la séméiotique générale ; mais ils traitent plus ou moins incomplètement de la séméiotique particulière. Nous avons dit dans notre préface pourquoi nous ne suivrions pas ces errements. Notre chapitre du symptôme se trouve donc naturellement terminé ici. Néanmoins, nous attachons une si grande importance à la connaissance bien exacte de la méthode séméiotique, que nous croyons devoir donner un exemple très abrégé de son application à un symptôme en particulier. Nous pensons que ce sera le moyen de résumer ce qui précède et de faire comprendre ce qui serait resté obscur dans notre exposition. Nous appliquerons la méthode séméiotique à l'étude du vomissement.

Définition. — Le vomissement est un symptôme qui con-

siste dans Texpulsion violente par la bouche de matières contenues dans Festomac et même dans Fintestin. Il est habituellement précédé de nausées, accompagné de malaise et suivi ou non d'évacuations alvines.

Mécanisme. — Le vomissement est un acte réflexe ; cet acte exige pour sa production trois conditions : relâchement du cardia, contraction des fibres propres de Festomac, contraction des muscles de l'abdomen.

Les physiologistes ont longtemps débattu la question de savoir si le vomissement était produit par la contraction des fibres musculaires de Festomac ou par Faction des muscles abdominaux. L'expérimentation a démontré que ces deux puissances concouraient à l'acte du vomissement. Voici comment se succèdent les phénomènes : le diaphragme et le thorax s'immobilisent dans l'inspiration ; le pylore et le cardia se ferment ; Festomac est fortement pressé par la contraction énergique des muscles abdominaux ; le cardia s'ouvre alors tout à coup et les matières sont projetées violemment par l'œsophage et par la bouche et le nez ; la glotte est fermée pendant le vomissement.

Le vomissement présente cinq variétés principales : vomissements alimentaire^ aqueux^ bilieux, sanguin^ fécaloîde. La présence ou l'absence des nausées, du malaise et des évacuations alvines, l'association ou la succession des matières vomies, l'existence habituelle ou acciden-telle des vomissements, permettent de multiplier beaucoup ces variétés.