THÉRAPEUTIQUE

•1 . Combattre la cause. — Nous n'avons pas, quelques efforts qui aient été faits, d'agent spécial qu'on puisse opposer aux désordres produits par l'infectieux ou à cet infectieux lui-même; dans notre lutte contre une intoxication évidente, nous en sommes réduits à nous adresser à quelques agents d'élimination, qui remplissent d'ailleurs presque tous une indication symptomatique, et dont nous apprécierons l'opportunité, à

(1) On trouvera ce règlement à la suite de l'étude de la peste.

ce point de vuc; à propos des symptômes. Nous ne ferons donc que les indiquer ici : ce sont la saignée générale, les évacuants, les diaphoniques. Ils ne peuvent, aupointde vuequinousoccupe, nous inspirer qu'une médiocre confiance.

2. Combattre les symptômes. — Première période. A. — Contre la fièvre, l'élévation thermique, les congestions, les douleurs liées à celles-ci, on a employé les émissions sanguines générales et locales, le sulfate de quinine, les dépresseurs de la calorification : entrons dans quelques détails.

La saignée générale a été pratiquée de 1836 à 1844, usgue ad animi deliguium, sous l'influence des idées de Broussais : c'est une méthode jugée en tant qu'appliquée à la généralité des malades; elle n'a donné que de très mauvais résultats. Il n'en est pas de même des saignées de 5 à 600 grammes pratiquées, une ou deux fois au début; dans ces conditions la saignée peut être regardée comme éliminatrice, anticongestive ; elle produit parfois un grand bien-être ou une amélioration qui peut être définitive (Dutroulau, Pellarin). Deux ou trois petites saignées de 200 grammes, pratiquées les premiers jours, n'ont pas l'effet heureux de la saignée plus copieuse.

Les sangsues et les ventouses scarifiées sont très avantageuses pour lutter contre les congestions et les douleurs locales, la céphalalgie, la rachialgie, le coup de barre lombaire :il est préférable, par crainte des hémorrhagies dans la seconde période, d'avoir recours aux ventouses scarifiées; l'épigastralgie etl'hépatalgie se trouvent mieux de l'emploi des compresses froides ou glacées.

Le sulfate de quinine a peu de valeur. Voyons les faits : il a toujours été employé depuis 1827 à la Nou-

velle-Orléans parce qu'on a toujours supposé, ou bien que la maladie dérivait du paludisme, ou qu'elle était influencée par l'endémie palustre; mais on n'en a jamais tiré d'avantage positif. Maher, sur VHerminie, à Sacrificios, dit en avoir retiré de bons effets, mais il a paru à Dutroulau que ce médecin avait eu affaire à un mélange de cas palustres et de fièvre jaune. Saint- Pair, à Cayenne, est loin de s'en louer. Dutroulau a cru à ses bons effets dans une épidémie de cas légers; dans une épidémie grave, il n'en a retiré aucun avantage. Il enest de mêmede Fusier à Vera-Gruz. Bérenger- Féraud le réserve pour le cas où le malade est ou a été sous l'influence du paludisme.

Les lotions évaporatives, les affusions et les lotions froides, les bains frais généraux et locaux, les boissons froides et glacées, les limonades acidulées devront être employés pour combattre l'élévation de la température organique.

B. Les symptômes digestifs réclament l'emploi des moyens suivants :

Contre la soif, les boissons froides, glacées, gazeuses, acidulés. Contre les vomissements séreux ou bilieux du début, les boissons glacées, l'application des compresses froides sur l'épigastre, l'injection liypodermique de 1 centigramme de cblorbydrate de morphine, le vésicatoire suivi du pansement à la morphine, les préparations d'opium.

L'étaf saburral et bilieux sera combattu par les évacuants. Parmi les vomitifs, le tartre stibié a été vanté dans différentes épidémies, à Rio, à Montevideo, à la Basse-Terre en 1852. Les heureuses terminaisons des cas observés dans cette dernière colonie à cette époque avaient conduit Dutroulau à employer l'émétique en 1855 à la Martinique; mais il eut des insuccès nom-

breux, sans doute parce que l'épidémie était grave et se jouait des médications : d'ailleurs c'est un médicament qui prostré les malades et auquel on devra préférer la poudre d'ipéca. Celle-ci trouvera son indication au début de la maladie seulement : administrée plus tard, elle pourrait provoquer l'intolérance gastrique, et ouvrir la voie au vomissement noir. — Les purgatifs constituent pour tous les praticiens l'agent le plus important dutraitement. Les Anglais emploient le calomel dont ils combinent l'action avec l'effet anticongestif et éliminateur qu'ils demandent aux saignées ; les médecins français se servent tantôt des sels neutres, tantôt de l'huile de ricin et aussi du calomel, suivant l'effet plus ou moins satisfaisant qu'ils en ont tiré dans les débuts de l'épidémie ; les créoles et les indigènes donnent la préférence à l'eau de casse, à l'huile de ricin, laxatifs qu'ils administrent concurremment avec les lavements camphrés, les bains dégourdis, les frictions citronnées. Il n'y a pas lieu de se prononcer relativement à la valeur de ces divers agents, qui tous concourent au même but, sans avoir d'effet qui soit propre à chacun d'eux, dans le traitement de la fièvre jaune. En règle, on purgerale malade dans les premiers jours de la maladie, tant pour combattre l'état saburral ou bilieux que pour opérer une élimination par Tintes lin.

C. Contre l'ataxie, l'anxiété, l'agitation, un bon moyen de sédation consiste dans le bain frais ou à peine dégourdi dans lequel on écrase un ou plusieurs citrons. Le malade y restera plongé dix ou quinze minutes ; on lui fera concurremment des affusions froides sur la tête et on opérera le massage des membres (Dutroulau).

B. L'algidité sera combattue par les moyens ordi-

naires : stimulants diffusibles à l'intérieur et procédés externes de caléfaction.

Deuxième période . — On emploiera, contre l'adynamie, le thé chaud alcoolisé, le vin blanc mousseux, le vin de Madère coupé, les boissons, le café noir très chaud, les lavements et les potions à l'extrait de quinquina étendu dans une potion vineuse, la potion de Todd, les frictions stimulantes, les sinapismes promenés sur différentes régions. Au vomissement noir on opposera la glace, les limonades minérales, l'ergotine Bonjean à la dose de 1 à 2 grammes, les potions à l'alun, au perchlorure de fer, les injections hypodermiques morphinées pratiquées dans les téguments de l'épigastre. Les hémorrhagies par les voies naturelles seront traitées par des moyens analogues; les compresses froides et glacées, l'alun en poudre, les solutions de nitrate d'argent et de perchlorure de fer, les eaux hémostatiques et les antihémorrhagiques internes devront être opposés aux hémorrhagies par les piqûres de sangsues ou par les plaies des ventouses scarifiées.

Les médicaments toniques, un régime substantiel, l'envoi dans les hauteurs, dans un sanatorium, dans un établissement d'eaux minérales ferrugineuses, le rapatriement, constituent l'ensemble des moyens à opposer à l'atteinte portée à la constitution des convalescents de fièvre jaune.

Article 2. — Fièvre dite bilieuse inflammatoire.

Il ne peut pas s'agir ici de la fièvre bilieuse inflammatoire commune, mais bien d'une maladie assez fréquente dans les pays à fièvre jaune et que plusieurs de nos collègues inclinent à considérer comme étant de même nature que le typhus amaril. Cette opinion

a été émise, pour la première fois, à notre connaissance, par le Dr Rufz de Lavison ; Lota, dans un article substantiel publié dans les Archives de médecine navale de 1870, a contribué à lui donner plus de crédit qu'elle n'en avait ultérieurement ; mais si cette façon d'envisager la nature de la fièvre dite bilieuse inflammatoire doit dans l'avenir se généraliser dans les esprits, l'honneur en reviendra incontestablement à Bérenger-Féraud qui a réuni en un faisceau, dans un livre important, les arguments cliniques et nécropsiques favorables au triomphe de cette idée que nous croyons juste.

A consulter :

Rufz de Lavison. - Chronologie des maladies de la ville de Saint- Pierre (Arch. de mèd. nav., 1869, 2e semestre, p. 119 etsuiv.)

Rufz de Lavison. - Compte rendu du traité de la fièvre dite bilieuse inflammatoire {Arch. de mèd. nav., 1878, 2e semestre) , / r PG l'immunité des croies à l'égard de la fièvre jaune (Arch. de med. nav., 1870, 2e semestre).

Berenger-Fébaud. De la fièvre dite bilieuse inflammatoire des Antilles. Pans, Delahaye, 1878.

P.Burot^- De la fièvre dite bilieuse inflammatoire à la Guyane. Pans, 0. Dom, 1880.

§ 1. — Symptômes.

Rufz de Lavison a fait remarquer, depuis 1869, que pendant les périodes épidémiques de fièvre jaune à la Martinique, les créoles, etplusspécialementles enfants, sont atteints, en très grand nombre, de fièvres plus ou moins graves qui revêtent des caractères cliniques en rapport évident avec ceux de la maladie régnante, le typhus amaril. Pendant l'épidémie de fièvre jaune qui a duré de 1838 à 1844, dit Rufz, « presque tous les enfants de 2 à 12 ans furent malades et il y eut

NlELLY. g

parmi eux une plus grande mortalité que d'ordinaire. » Dans le cours de l'épidémie de 1852 à 1857 «l'influence épidémique fut très remarquable sur les enfants de 2 à 8 ans, c'est-à-dire nés depuis la dernière épidémie, créoles blancs. Ils étaient atteints presque subitement, et sans prodromes, d'un accès de fièvre avec accablement, soubresaut des tendons, convulsions, rougeur de la face et surtout vomissements répétés. L'accès tombait au bout de 24 à 36 heures, et l'enfant entrait en convalescence. Il n'y eut pas de morts et je n'administrai le sulfate de quinine que dans deux cas seulement. » Lota nous a renseignés beaucoup plus complètement sur les caractères cliniques de la maladie qui a frappé les enfants créoles de la Martinique dans le cours de l'année 1869. Pour lui ces fièvres infantiles qui sévissent pendant les épidémies de fièvre jaune sont de la même nature que cette maladie et ainsi s'expliquerait l'immunité qu'acquièrent les créoles à l'égard de la fièvre jaune. Elles présentent comme le typhus amaril la forme légère et la forme grave et chacune de ces formes deux degrés d'intensité Je ne puis donner une idée plus exacte de ces fièvres qu'en rapportant ici deux observations cliniques recueillies par Lota en 1869.

Obs IV - Forme légère, 2B degré d'intensité. - Le 10 octobre au matin, le jeune T., âgé de 10 ans se sent un peu indisposé à son réveil, ce qui ne 1 empêche pas d allei Prendre avec son père un bain de mer habituel. Au retour, disposition augmente et l'enfant est obligé de s alite..

le vois dans l'après-midi : appareil fébn e coprah chaleur de la peau acre et brûlante ; pouls a 120, lèvres irès rouges, langue chargée, assoupissement continue 1, àèlé d agita ion. - Décoction de casse et tisane d'orge tiède. 1 La fièvre a duré toute la nuit et persiste avec les mê-

mes caractères. J'administre deux grains d'émétique. Cinq ou six vomissements bilieux et autant de selles, mais diaphorèse nulle. La chaleur de la peau fait mal à la main, tant elle est âcre et ardente ; l'assoupissement persiste ; lavement émollient tiède, 2 sinapismes aux membres inférieurs ; 2 prises de calomel de 0,25, l'une à six heures du soir et l'autre dans la nuit ; frictions avec pommade camphrée et quininée.

12. Nuit agitée. Même état fébrile. Il y a eu 2 petites selles, urines limpides sans albumine. Huile de ricin qui produit une évacuation abondante. Vers midi, on dirait que la peau veut prendre un peu de moiteur. Les parents sont inquiets et insistent pour .que je donne de la quinine. J'en fais prendre 0,50 vers midi, et 0,25 vers quatre heures. Le soir, l'enfant est plus mal ; l'accablement a augmenté ; la peau est très sèche, la respiration anxieuse. Je regrette d'avoir cédé aux sollicitations des parents en donnant la quinine dont les symptômes se mêlent à ceux de la fièvre pour obscurcir le pronostic. Frictions excitantes ; sinapismes à l'épigaître et aux extrémités inférieures ; trois lavements de quinquina dans la nuit.

13. Ce matin la peau est moite et peu chaude, le pouls à 104; l'accablement beaucoup moindre. L'état général meilleur. Un ver lombric est rendu par la bouche. Les urines essayées par l'acide nitrique donnent un précipité albumineux, tout à fait semblable à celui que j'ai l'habitude d'observer dans des cas légitimes de fièvre jaune : fixé sur la nature de la maladie, je rejette hardiment la quinine ■ je me contente de prescrire du bouillon et des lavements de quinquina.

14. La fièvre a disparu, l'enfant est très gai ; il n'v a pas de teinte ictenque, mais les urines contiennent de "l'albumine. Alimentation graduelle.

Ma présence n'étant plus nécessaire auprès de cet enfant je cesse mes visites. Le petit malade s'est vite rétabli et n'a pas eu de récidive.

Obs. VII. Forme grave, 2= degré d'intensité. - Le di-

manche 7 novembre, pendant que j'étais en service au Morne-Rouge, on m'appelle pour voir la petite L..., âgée de U ans, qui était tombée malade le jeudi 4, dans l'aprèsmidi. On me raconte que cette enfant avait élé prise tout à coup d'une fièvre très forte qui a duré sans intermittence.

Jusqu'au moment de ma visite, le traitement avait consisté en boissons chaudes, pédiluves et un vomitif d'émétique suivi d'un purgatif. Il est probable, qu'appelé plutôt, je n'aurais pas employé un autre traitement. C'est une enfant d'une constitution délicate ; je la trouve affaissée avec un certain air de stupeur ; chaleur au front ; température peu élevée des autres parties du corps ; pouls très mou à 100 ; teinte ictérique faible des conjonctives.

L'enfant vomit tout ce qu'on lui donne et se plaint de souffrir du ventre; il n'y a pas d'urine pour l'examen. Eau fraîche en petite quantité ; deux lavements émolhents ; un grand sinapisme àl'épigastre et deux aux jambes ; frictions au jus de citron camphré.

Mon ami, le docteur Langellier, voit la malade dans la soirée, il constate des vomissements noirs et de l'albumine en très grande quantité dans les urines. Il prescrit un vesicatoire à l'épigastre et des lavements avec décoction de poudre de quinquina.

Le 8, l'état est à peu près le môme ; l'enfant continue a

vomir noir.

Le 9 je la revois ; prostration considérable sans agitation , les conjonctives sont jaunes et tout le corps offre une coloration citrine légère, il y a eu deux épistaxis ; les vomissements composés de matières noires se produisent a peu près toutes les heures. Albumine dans les urines, frictions ut supra. Lavements de quinquina auxquels, d après lavis d'un autre médecin, on ajoute une certaine quantité de quinine. Eau et bouillon glacés. t

10 L'enfant continue à vomir des matières noires à des intervalles plus éloignés ; moins de prostration ; les urines sonTtrès abondantes et la quantité d'albumine qu el es renferment paraît moindre. Il n'y a ni agitation, m rouble de la respiration, signes importants pour le pronostic.

11. Môme état, les vomissements moins fréquents sont presque incolores ; la teinte jaune, très intense aux conjonctives, est plus claire sur les téguments, albumine persistante.

12. Pas de vomissements depuis hier. Plusieurs selles sanglantes ; faiblesse considérable.

Cette enfant a fini par guérir après une convalescence qui n'a pas été trop pénible pour une constitution si débile, atteinte d'une affection si grave.

L'identité de ces fièvres avec le typhus amaril nous paraît on ne peut plus probable. Les renseignements nécropsiques manquent sans doute pour les cas mortels observés par Lota, mais cette lacune a été comblée depuis, comme nous allons le voir dans l'exposé succinct des travaux de Bérenger-Péraud, et la doctrine de l'identité des deux syndromes qui sont en cause devient plus probable encore.

Bérenger-Férand a considérablement élargi le cadre de la question, et a répandu une très grande clarté sur les problèmes qu'elle soulève. Pour lui, la fièvre bilieuse dite inflammatoire est une maladie qui frappe d'une manière légère ou grave, non seulement les enfants créoles, mais aussi les Européens qui vivent dans l'Amérique tropicale, soit en ne faisant qu'y passer, soit en y séjournant pendant un certain temps. Elle règne au Brésil, aux Guyanes, sur la côte du Venezuela et à la Nouvelle-Grenade, surtout le littoral du Mexique et du sud des États-Unis. On ne l'a signalée m en Afrique, ni dans l'Asie lorride, ni dans les archipels Océaniens, mais il serait intéressant de rechercher si, à la côte occidentale d'Afrique, elle ne règne pas endémiquement comme la fièvre jaune, ou si, dans les épidémies de typhus ictérode, 'elle n'est pas la compagne de cette dernière maladie

On a dénommé à tort l'entité morbide qui nous occupe « fièvre inflammatoire, fièvre bilieuse inflammatoire commune, fièvre d'insolation, fièvre typhoïde des créoles » ; on a mieux compris sa nature quand on l'a désignée sous les noms de « fièvre d'acclimatement (à la fièvre jaune), de synoque amarile, de fébricule ictérode, de fièvre jaune abortive ou bénigne. »

La fièvre dite bilieuse inflammatoire se montre, soit à l'état de cas isolés, sporadiques, soit par poussées épidémiques. Elle est transmissible. Elle est aux petites Antilles ce que la fièvre jaune est aux grandes Antilles : des grands foyers miasmatiques s'échappent le vrai et sévère typhus amaril; des petits foyers ne peut s'échapper, en temps ordinaire, que la fièvre inflammatoire (B. Féraud). Elle confond donc ses causes avec celles de la fièvre jaune.

Elle comprend deux formes cliniques principales, l'une franche ou simple, l'autre insidieuse ou compliquée, et chacune de ces formes a trois degrés d'intensité. ,

Elle évolue en général en deux périodes, de durée variable : la première est la période de fièvre, la seconde celle de rémission. A mesure qu'augmente l'intensité des phénomènes qui constituent la maladie, on voit celle-ci revêtir de plus en plus nettement la physionomie clinique de la fièvre jaune, au point que, dans certains cas, il y a identité.

1° Forme franche ou simple. - 1er degré (léger). Les symptômes évoluent à peu près dans l'ordre suivant : frisson initial, céphalalgie, chaleur de la peau, faciès rouge animé, yeux brillants rosés ou rouges, rachialgie, lombalgie, arthralgies des membres inférieurs surtout; langue légèrement saburrale, constipation enduit gingival de nature épithéliale ayant quelque

rapport d'aspect avec la teinte que laisse l'attouchement avec un crayon de nitrate d'argent. Érythème scrotal se présentant sous la forme de deux bandes rouges parallèles séparées par une bande blanche dans laquelle se trouve le raphé ; cet érylhème est constitué par l'injection très fine du réseau capillaire des bourses. Pouls entre 80 et 100 ; température montant rapidement vers 39 ou 40, puis tombant à 38 vers le quatrième jour, pour diminuer progressivement jusqu'à 36 ou 37 vers le dixième jour de la maladie, Des sueurs ou des urines critiques abondantes accompagnent parfois la détente fébrile : quand cette dernière est bien établie, la peau prend une teinte pâle le plus souvent, et quelquefois une coloration sub-ictérique. La convalescence est plus longue que ne le ferait supposer le peu de durée delà fièvre. — 2e degré moyen. — Céphalalgie, souvent très pénible, frissons persistants, chaleur sèche, ascension rapide de la température, pouls plein, large à 80, 90, 100, dyspnée, coloration rouge de la face et des yeux, rougeur éruptive sur le tronc et même sur les membres pouvant prendre l'aspect rubéolique; l'érythème scrotal se généralise à toute l'étendue des bourses et les colore en rouge foncé, en rouge vineux; on constate parfois, dans le point où le testicule appuie par son poids sur les téguments du scrotum, une phlyctène qui peut être le prélude d'une escarre ; douleurs lombaires, épigastralgie, arthralgies diverses ; enduits lingual et gingival dont le microscope révèle la nature épithéliale, sans parasites comme dans le premier degré ; soif très vive, parfois gargouillements abdominaux quoiqu'il y ait constipation ; urines rares et foncées, sans albumine, sans pigments biliaires. Sueurs ou urines abondantes au moment de la rémission, détente fébrile, amende-

4i PATHOLOGIE EXOTIQUE.

ment des symptômes, sub-ictéricie du teint et des conjonctives, puis pendant un temps plus ou moins long, deux ou trois semaines, état de faiblesse qui peut être très accentué et persistance des douleurs musculaires. — 3e degré [intense). L'atteinte, dans ce degré, ressemble à une fièvre jaune légère ou de moyenne intensité. Tous les phénomènes qui sont signalés dans les degrés précédents sont ici plus intenses. La température monte habituellement en peu d'heures à 40° et 41°, le pouls est plus fréquent et se tient entre 100 et 120; la dyspnée est plus marquée, la face prend la teinte acajou, les yeux sont très brillants, rouge vermillon, les douleurs des lombes, du rachis, des articulations, très pénibles : il y a de l'épigastralgie, des nausées, des vomissements, de la constipation; les urines diminuent de quantité, la miction est douloureuse, le liquide excrété contient parfois un peu de bile et très souvent de l'albumine. La rémission survient après plusieurs jours de durée de cet état fébrile, mais quand la rougeur de la face a disparu, on constate une teinte jaune des ailes du nez, des lèvres, des tempes, de la conjonctive. Il peut y avoir, après quelques jours de maladie, des hémorrhagies par les muqueuses des fosses nasales et.de la bouche, mais ces pertes de sang ne sont pas, en général, très abondantes.

2° Forme insidieuse ou compliquée. — 1er degré [léger). La convalescence est difficile à s'établir; on constate des exacerbations vespérales fébriles pendant la période de rémission, de sorte que la convalescence ne se dessine pas, la maladie durant beaucoup plus longtemps qu'on ne l'aurait d'abord supposé. — 2° degré (morjen). On observe de la stupeur, des rêvasseries, de la crépitation iléo-cœcale, des taches rosées ;

MALADIES INFECTIEUSES. 4b

en somme un état typhoïde d'intensité moyenne. La période fébrile est plus longue, la défervescenee moins rapide, moins franche. — 3e degré {intense). L'état typhoïde est plus accentué et plus grave que dans le degré précédent; aussi la maladie a-t-elle été confondue souvent avec la fièvre typhoïde ; en réalité c'est un cas de fièvre jaune à forme typhoïde.

§ 2. — Recherches cadavériques.

L'anatomie pathologique de la fièvre dite bilieuse inflammatoire est encore toute à faire, dit Bérenger- Féraud : cependant les lésions qui ont été consignées dans diverses autopsies, ou observées par ce médecin, tendent à démontrer l'identité de nature de cette maladie avec la fièvre jaune.

La coloration ictérique a été constatée dans le plus grand nombre des autopsies. On a signalé en outre l'injection veineuse des méninges, l'augmentation du liquide céphalo-rachidien, l'hypérémie de la substance cérébrale, l'injection des plexus chroroïdes. Les poumons peuvent être congestionnés ou contenir des infarctus hémorrhagiques, comme dans la fièvre jaune. Bonnet a observé dans un cas la dégénérescence granulo-graisseuse de la fibre musculaire du myocarde. La muqueuse gastrique, trouvée saine dans certains cas, avait, dans quelques autres, une coloration rose. Le contenu du ventricule était tantôt un liquide gris rosé, tantôt une matière plus visqueuse, couleur marc de café, ayant l'aspect du liquide du vomito negro. L'intestin grêle a été trouvé hypérétnié, dans le jéjunum et l'iléon surtout : il contenait parfois de la matière noire. En présence de renseignements incomplets, Bérenger-Féraud incline à penser

que les follicules de Peyer sont atteints dès que l'état typhoïde se prononce. Le gros intestin n'a rien offert de particulier à signaler, si ce n'est la présence de la matière noire dans quelques cas. Le foie a été trouvé décoloré, sec, cassant. Bonnet et Michel y ont constaté les caractères microscopiques de la dégénérescence graisseuse. — La rate paraît normale; on l'a trouvée augmentée de volume une fois sur sept seulement ; jusqu'à ce jour, on n'a pas constaté sa pigmentation, fait important qui éloigne l'idée du paludisme et qui est corroboré par l'impuissance thérapeutique du sulfate de quinine. — Les reins paraissent sains au premier abord, mais par un examen plus approfondi, Bonnet et Michel ont constaté des lésions analogues à celles que l'on constate dans la fièvre jaune : congestions partielles, hémorrhagies interstitielles, état granuleux de l'épithélium des tubes urinifères.

§ 3. — Le traitement de la fièvre dite bilieuse inflammatoire.

Le traitement de la fièvre dite bilieuse inflammatoire est analogue à celui de la fièvre jaune légitime. Gomme lui, il s'adresse aux symptômes, il est en outre constitué par l'emploi des mêmes agents thérapeutiques. Bérenger-Féraud est le premier qui ait formulé nettement les indications qui découlent des symptômes observés. D'après ce médecin, il convient pendant la période fébrile : 1° de proscrire en général les vomitifs, cette médication quelque peu banale ayant le double inconvénient d'éveiller la susceptibilité de l'estomac et d'affaiblir, sinon de prostrer le malade ; 2° d'employer au contraire les purgatifs huileux et

salins, beaucoup moins souvent le calomel dont l'action cholagogue n'a ici aucune utilité ; jamais les purgatifs drastiques qui ne peuvent qu'irriter le tube intestinal déjà hypérémié ; 3° de n'avoir recours à la quinine que dans le cas de complication palustre : le sulfate de quinine, dans le cas de fièvre bilieuse inflammatoire sans paludisme, met en effet souvent le sujet dans un état d'éréthisme ou au contraire de prostration qui peut être des plus préjudiciables; 4° de prescrire contre la fièvre les bains frais ou tièdes et les limonades alcalines, et contre les congestions locales les émissions sanguines par les sangsues et les ventouses scarifiées. — Dans le cours de la seconde période, on instituera la médication tonique en se tenant prêt à lutter contre les symptômes morbides intercurrents ou prédominants, la constipation, la fièvre vespérale, l'insomnie. — Dans les cas insidieux ou graves, on agira d'après la nature des symptômes qui relèvent surtout de l'état typhoïde, comme nous l'avons vu .