L'attaque très grave

MALADIES INFECTIEUSES. 21 4. L'attaque sidérante. C'est la précédente à marche très rapide ,

2° O'api'ès la prédominance syniptomatique. — A

la "Martinique on peut, avec Cornilliac, admettre les

formes suivantes :

Forme gastrique. — Elle s'observe particulièrement à la fin de l'hivernage ; elle peut être provoquée par l'abus des vomitifs ou des purgatifs au début du traitement.

Forrûe adynamique. — On l'observe surtout chez les Européens affaiblis par un long séjour. On remarque une première période sans grande agitation, puis un passage à la seconde période après une légère rémission ; tous les phénomènes de cette seconde période se passent sans réaction apparente : il y a même des malades qui meurent debout et qui, bien que gravement atteints, conservent leur intelligence et ne se couchent que pour mourir. L'état typhoïde termine souvent la scène morbide.

Forme ataxique. — On a accusé avec plus ou moins d'apparence de raison, l'insolation, les excès de table, la terreur, les orages. On constate une agitation continuelle avec anxiété, le tremblement de la langue et des membres, le délire et les convulsions. Cette forme très grave n'est jamais pure, elle est en réalité alaxoadynamique.

Forme asphyxique. — Elle dérive de la congestion pulmonaire intercurrente.

Forme soporeuse. — Elle relève de la congestion des méninges et de l'encéphale. On a accusé l'insolation, le tempérament sanguin, les excès de table. Les émissions sanguines ne semblent pas être favorables à sa guérison.

Forme choléroïde. — On l'observe plutôt à la fin de

l'hivernage : elle se développe dans le cours de la deuxième période.

Forme algide. — C'est un des modes d'attaque sidérante, avec ou sans symptômes choléroïdes.

Forme typhoïde. — Elle se dessine dans le cours de la deuxième période.

§ 3. — Lésions cadavériques.

1. Habitude extérieure. — La raideur cadavérique est précoce et durable : c'est un fait d'observation à peu près général (Dutroulau, Gornilliac, Donnet), mais inexpliqué. — La putréfaction est de même un peu retardée malgré l'extravasation des liquides dans le tissu cellulaire (Donnet). Bérenger-Féraud dit ne pas avoir observé ce fait au Sénégal ; il paraît cependant général. — On constate une coloration ictérique plus ou moins intense, plus ou moins uniforme du plan supérieur du cadavre : elle est constante, parce que le sujet qui meurt a toujours passé par la période jaune de la maladie ; il peut arriver que la teinte ne soit ni franche, ni uniforme, et dans ce cas, le cadavre a, dans son plan supérieur, un aspect sale. Le plan inférieur a les teintes de la suffusion sanguine généralisée, tandis que le supérieur ne les présente que par places isolées. La face est tuméfiée, boursouflée, violacée; elle rappelle celle des asphyxiés. Dans certaines régions, la peau est soulevée partiellement, non par des gaz, mais par des liquides extravasés. Il y a des traces inconstantes d'hémorrhagies par le conduit auditif, le scrotum, les fosses nasales, les conjonctives, l'urètre, les piqûres de sangsues, etc. Dans des cas nombreux, les bourses sont noires et tuméfiées, au point que Corre en a fait un

caractère pathognomonique du cadavre de la fièvrejaune.

2. Cavités crânienne et rachidienne. — Ce qui domine au point de vue des lésions circulatoires dans l'encéphale et la moelle, c'est l'engorgement du système veineux ; sinus, veines de la pie-mère rampant sur les circonvolutions cérébrales, veines si nombreuses du plexus rachidien, tout cela est gorgé d'un sang noir, poisseux, manifestement altéré. Les coupes du cerveau montrent la substance médullaire parsemée de points rouges, de gouttelettes de sang que l'on voit sourdre des orifices vasculaires. A ces lésions sont liés les épanchements séreux que l'on constate quelquefois. — La coloration des centres nerveux est-elle caractéristique ? Le plus souvent on constate une teinte jaune safranée de la dure-mère et en dehors de cela presque jamais rien : la sérosité est claire, limpide, les coupes du cerveau permettent rarement de constater une teinte jaune ou verte : en somme il y a là une preuve de plus que la fièvre jaune, à rencontre de la fièvre bilieuse hématurique, n'est pas une fièvre de nature bilieuse.

Le docteur Gama Lobo dans une épidémie de fièvre jaune observée au Brésil en 1873-74 a fourni les renseignements suivants au sujet de l'étude microscopique des capillaires cérébraux avec un grossissement de 400 à 800 diamètres. « Dégénérescence graisseuse à ses diverses périodes. Les vésicules graisseuses étaient tantôt distribuées en séries, çàet là, sur les bords des vaisseaux, et tantôt disposées en stries au centre, tandis que rien d'anormal ne se voyait aux bords. D'autres fois, et ceci était le phénomène le plus fréquent, dans les capillaires de la masse grise, tout le vaisseau présentait la dégénérescence à sa dernière

période. Le môme phénomène avait lieu pour les vaisseaux de la moelle allongée. Les cellules cérébrales de la substance grise avaient souffert la dégénérescence graisseuse, tandis que la substance blanche n'offrait rien de semblable. L'examen d'un fdet nerveux de la moelle allongée (800 diamètres) montra l'existence de stries cellulaires graisseuses pareilles à celles des vaisseaux sanguins ; les cellules graisseuses se trouvent placées dans le névrilemme,le cylinder axis conservant son état normal » (Gama Lobo) (1).

3, Cavité «loracique. — Les plèvres, comme les autres séreuses, ont une teinte jaunâtre ; elles contiennent souvent une petite quantité de sérosité citrine, quelquefois teintée de rouge, c'est-à-dire imprégnée d'une matière colorante provenant de l'altération des globules. Crevaux a mieux précisé qu'on ne l'avait fait avant lui, les lésions indiquées depuis longtemps parles auteurs, la congestion et l'apoplexie pulmonaires. Dans la congestion « les vaisseaux qui serpentent sur les parois des alvéoles sont gorgés de sang, mais les alvéoles restent perméables ; dans l'apoplexie, on constate des déchirures vasculaires et l'extravasation sanguine dans les alvéoles et les premières ramifications bronchiques. La partie malade devient nécessairement plus dense que l'eau. Ces foyers apoplectiques, qui atteignent parfois le volume d'un œuf de poule, représentent histologiquement ce que Louis a désigné sous le nom de carnifïcation pulmonaire. Dans quelques cas, le sang épanché clans les alvéoles subit une transformation purulente. Les crachats rouges sont devenus alors grisâtres et fétides, et l'examen mi-

(1) H. Rey, Notes sur la fièvre jaune au Brésil {Ârcli. de méd. nav., 2' semestre, 1877).

eroscopique y décelait la présence de globules de pus » (Grevaux).

D'après tous les auteurs, le larynx, la trachée, les bronches, peuvent contenir des mucosités spumeuses ou sanguines; ces organes peuvent être le siège de taches, d'arborisations, de plaques hémorrhagiques, sans doute produites dans le cours de la deuxième période.

4. Appareil circulatoire. — Cœur flasque, ramolli, feuille morte ; teinte jaune des valvules, des tendons valvulaires, de la tunique interne des gros vaisseaux, de la face interne du péricarde, de la sérosité péricardique, laquelle n'est pas constante (Dutroulau).

Dans les deux tiers des cas qu'ilaobservés,Crevauxa trouvé du piqueté hémorrhagique à la base du cœur, le long des vaisseaux coronaires et sur la face externe des gros vaisseaux, à leur origine. Ces petites ecchymoses siègent toujours dans le tissu cellulo-adipeux, et non entre les fibres musculaires du cœur. Cet organe est généralement vide et très ferme (39 fois sur 41), l'examen étant fait très peu de temps après la mort. Pour Crevaux, dans l'épidémie qu'il a observée aux îles du Salut (Guyane française, 1877), la fibre musculaire était intacte.

Les médecins du Brésil, spécialement le Dr Gama Lobo, pour l'épidémie de Rio de 1873-74, ont constaté à 400 diamètres, la dégénérescence des fibres musculaires cardiaques e't la présence de globules graisseux entre les stries transversales des fibres.

5. Appareil digestif. — Bouche, pharynx. — La muqueuse qui tapisse ces cavités est en général ramollie, violacée, prête à l'hémorrhagie, ou même recouverte d'un suintement hémorrhagique. On trouve souvent la langue sèche, rôtie, fuligineuse, sanguinolente ;

NlELLY. 2

quelquefois la bouche et le pharynx contiennent des mucosités sanguines et spumeuses, mais celles-ci viennent alors des bronches et sont la conséquence de l'asphyxie. Crevaux a signalé pour certains cas l'existence d'une stomatite superficielle ou catarrhale, caractérisée par la chute de cellules épithéliales troubles et par des exulcérations.

Œsophage. — La muqueuse est rouge, injectée, violacée. On constate assez fréquemment des ulcérations.

Estomac. — Le contenant, spécialementla muqueuse, est le plus souvent très hypérémié, tantôt uniformément, plus rarement par régions : il peut y avoir plus que de l'hypérémie, c'est-à-dire du piqueté, des taches, des ecchymoses hémorrhagiques. Dans certains cas, les lésions observées ont du rapport avec celles que l'on constate sur la muqueuse dans la gastrite alcoolique, c'est-à-dire le ramollissement et les exulcérations. Ces dernières sont quelquefois facilement appréciables à la loupe, plus ou moins étendues, et situées le long des courbures, au niveau du cul-desac, près des orifices. Crevaux a signalé deux faits histologiques importants: la dégénérescence graisseuse des capillaires et des cellules qui tapissent les glandes gastriques. D'après lui, la première de ces lésions rend compte des hémorrhagies qui se produisent si facilement dans la deuxième période de la maladie ; la seconde établit un rapprochement remarquable avec les lésions que l'on constate dans le foie et dans les reins. La dégénérescence graisseuse des éléments épithéliaux donne à la muqueuse gastrique une couleur gris-pâle, qui a été signalée par Corail et Ranvier dans plusieurs processus infectieux. La muqueuse peut d'ailleurs être saine, ce qui- constitue une exception.

Le contenu est tantôt un liquide grisâtre qui n'a pas de caractère pathognomonique et qui est le produit d'une élaboration digestive plus ou moins imparfaite, mélangée à du mucus ; tantôt un liquide spécial, noir, brun-marron, cbocolat, marc de café, suie délayée et mélangé au mucus gastrique et aux boissons. Cotte matière noire teint le linge en bistre et non en vert comme le ferait la bile.

Intestins. — La muqueuse est quelquefois saine, mais le plus souvent elle est bypérémiée, piquetée, quelquefois exulcérée. Grevaux a constaté des exulcérations dans la dernière portion de l'iléon particulièrement. Le gros intestin est habituellement sain; cependant le même observateur a trouvé la valvule de Bauhin ulcérée dans trois cas. Plus on va vers le rectum, plus l'intégrité de la muqueuse se manifeste, ce qui faisait dire àDutroulau qu'il convenait de prendre le rectum comme voie d'introduction des médicaments quand l'estomac s'y refusait. — Les glandes agminées de l'intestin grêle, les follicules clos du gros intestin sont parfois tuméfiés et comme hypertrophiés. Grevaux a observé une fois une ulcération à la place d'un follicule clos qui s'était vidé. — Le contenu des intestins, sauf la présence exceptionnelle de la matière noire, n'offre rien de spécial à signaler.

Péritoine. — Il est jaunâtre comme presque toutes les séreuses.

Foie. — Sa couleur est toujours modifiée: on constate les teintes pâle, café au lait, revers de botte, vieux cuir, gomme gutte, citron. Il y a parfois des plaques violacées sur les bords et sur les faces. — A la coupe, l'organe est sec, exsangue, décoloré comme la surface. Dans certains cas, beaucoup plus rares, on constate une congestion de l'organe avec plaques ecchymoti-

ques à la surface. — Le volume reste souvent le môme qu'à l'état normal. Crevaux a signalé son augmentation dans quelques cas avec forme globuleuse et allongement du diamètre vertical. — Le poids est manifestement diminué, si on s'en rapporte aux 23 observations de Bérenger-Féraud. — L'étude de la dégénérescence spéciale de l'organe hépatique dans la fièvre jaune a été l'objet de travaux nombreux parmi lesquels il faut signaler surtout ceux de Bâche et Laroche à Philadelphie en 1853, d'Alvarenga à Lisbonne en 1857, de Pellarin à la Guadeloupe en 1862, de Donnet à la Jamaïque en 1867, de Lota et Langellier- Bellevue à la Martinique en 1869, de Gama Lobo au Brésil en 1874, de Crevaux aux îles du Salut en 1877, de Marion à Louisville en 1878. Tous ces observateurs sont à peu près d'accord : la dégénérescence du foie est de nature graisseuse. « Les cellules polyédriques se déforment, deviennent plus ou moins globuleuses et contiennent de fines granulations et des globules huileux qui sont d'autant plus nombreux et plus volumineux que la dégénérescence graisseuse est plus avancée. Lorsqu'on mélange le liquide qui s'échappe d'une surface de section du foie avec de l'eau, on voit ce liquide blanchir immédiatement ; il se forme une véritable émulsion » (Crevaux). 11 est à remarquer que les cellules hépatiques sont dégénérées, mais non détruites, ce qui différencie la cellule hépatique de la fièvre jaune d'avec celle de l'ictère grave classique dans lequel la cellule disparaît et se trouve remplacée par des granulations graisseuses et des exsudats interstitiels. — Le foie contient beaucoup moins de bile qu'à l'état normal, parfois il n'en contient plus à la coupe. La vésicule biliaire contient presque toujours de la bile épaisse, c'est-à-dire sécrétée depuis quelque temps.

Il y a sans doute le chapitre des exceptions, mais on peut dire en général que les lésions hépatiques prouvent que la fièvre jaune est une maladie dans laquelle le foie marche plus oumoinsrapidementversl'acholie.

Bâte. — Elle ne présente souvent aucune lésion: on la trouve exceptionnellement hypertrophiée, mais cet état ne paraît pas lié à la maladie.

6. Appareil urinaire. — Depuis de longues années, les auteurs signalent la perte de consistance du tissu des reins, sa congestion localisée ou générale, son infiltration par un liquide graisseux ou émulsif (Dutroulau,Alvarenga, Pellarin, etc.). Crevauxaplus complètement étudié ces différents points. Il a toujours constaté des lésions rénales. C'était, le plus souvent, la congestion, des ecchymoses sous la capsule, dans la substance corticale, sur la paroi externe des calices, sur la muqueuse des calices et du bassinet. Les hémorrhagies les plus fréquentes sont celles de la substance corticale. Elles siègent là où les glomérules de Malpighi sont le plus abondants. Elles apparaissent généralement comme un noyau rouge foncé, globuleux, de la grosseur d'une tête d'épingle. Sur une coupe heureuse faite au niveau de ces foyers sanguins, Crevaux a remarqué deux petits canaux aboutissant à la collection sanguine ; l'un était un vaisseau, l'autre un tubulus ; la collection était contenue dans un glomérule dilaté. Pour cet observateur, la tension congestive remplit les vaisseaux, puis le glomérule, et fait déborder le liquide sanguin à travers les capillaires dans les tubuli, où il se mélange parfois avec le sang pour fournir des urines sanglantes, ce qui d'ailleurs est rare. Les foyers hémorrhagiques peuvent subir la transformation purulente (Ghapuis, Crevaux). La congestion paraît liée à la première période et explique

l'albuminurie qui est la règle dans la fièvre jaune et qui est souvent précoce. Plus tard le rein subit une dégénérescence analogue à celle du foie et de l'estomac, c'est-à-dire que les cellules épilhéliales des tubuli subissent la dégénérescence graisseuse. Le parenchyme rénal prend, à l'œil nu, une coloration qui varie du gris-jaunâtre au blanc jaune. Les tubes sont grisâtres et plus opaques qu'à l'état normal. Crevaux n'a pu se rendre compte de l'état des capillaires qu'il croit cependant atteints de dégénérescence graisseuse comme ceux de l'estomac. Marion a constaté à Louisville cette dégénérescence. Pour cet observateur, « les reins sont toujours congestionnés et parfois considérablement augmentés de volume. A la section on trouve des hémorrhagies dans les deux substances. Les tubes urinifères sont, les uns, remplis d'une substance granuleuse et de cellules épilhéliales, les autres complètement vicies et dépouillés d'épithélium. Il y a souvent un léger degré de dégénérescence graisseuse ; en un mot, d'après l'auteur, les reins présenteraient toutes les apparences du rein brightique » (1). — Crevaux a rencontré trois' fois à la surface du rein la lésion signalée par Pellarin dans la fièvre bilieuse hématurique et décrite par ce médecin sous le nom d'ulcère phlycténoïde. Elle ne paraît plus caractéristique de cette pyrexie que de la fièvre jaune, car Bérenger-Féraud l'a signalée dans des maladies étrangères à ces deux affections.

La muqueuse vésicale est parfois le siège d'un piqueté hémorrhagique analogue à celui de l'estomac : le plus souvent l'organe est sain.

7. Sang- — Nous avons dit plus haut, à propos des symptômes circulatoires fournis par le malade, que

(I) PrOjVÔs médical, 1 f- 7«, p. 978.

MALADIES INFECTIEUSES. 3i

Cunisset, par une étude chimique minutieuse du liquide sanguin recueilli pendant la vie ou quelques heures après la mort, avait constaté les altérations suivantes: coloration rouge du sérum démontrant l'altération globulaire; diminution considérable de la fibrine; augmentation manifeste des matières grasses ; absence des pigments biliaires au moins pendant la première période de la maladie; absence des sels biliaires pendant tout son cours, ou bien présence de ces sels à l'état de traces sans importance ; diminution sensible de l'urée ; absence du carbonate d'ammoniaque dans le sang. Marion à Louisville a constaté les faits suivants par l'examen microscopique : « Une goutte de sang extraite du doigt d'un homme atteint de fièvre jaune et portée sur le cbamp du microscope présentait des globules rouges, à surface inégale, crénelés; la proportion des globules blancs était considérablement augmentée, au moins dans les cas graves. Au milieu de ces globules se voyaient des corps de forme ovalaire ou allongée, d'une couleur jaunâtre et doués de mouvements. C'était probablement, dit l'auteur, des bactéries, mais elles ne ressemblaient à aucune espèce qu'il eût vue jusque-là (l). »

. Prophylaxie et thérapeutique.

La fièvre jaune fournit un chiffre de mortalité qui varie de 14 à 60 p. 100, suivant les épidémies. Elle est donc une menace incessante pour tous les pays d'Amérique qui ne constituent pas déjà des foyers d'endémicité, et pour l'Europe, où les navires l'ont apportée trop souvent. L'Asie et l'Océanie n'ont pas été atteints

(I) Progrès médical, 1878, p. 978.

jusqu'à ce jour, sans doute à cause des conditions actuelles de la circulation maritime et de l'éloignement dans lequel se trouvent les ports de ces deux parties du monde, des foyers endémiques américains. Le percement de l'isthme de Panama ou de celui de Darien ne changera-t-il pas cet heureux élat de choses? Il y a lieu de craindre que si. La côte occidentale d'Afrique sera également un voisinage bien dangereux pour l'Algérie si l'établissement du chemin de fer trans-.saharien n'a pas pour corollaire la prescription de mesures quarantenaires rigoureuses.

Le règlement français de police sanitaire maritime de 1876 s'est inspiré des justes craintes que donne la fièvre jaune au point de vue de sa transmissibilité, qui est prouvée par les faits ; il prescrit toutes les mesures qui sont applicables à la préservation des localités, des navires, des individus, ou propres à limiter le fléau dans sa propagation : j'y renvoie le lecteur (1). — La limite de deux à six jours représente la durée variable de l'incubation de la fièvre jaune et doit déterminer celle des mesures quarantenaires applicables; aux hommes (A. Proust).