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200 DU BTMPTÔIIBS.

La dernière variété du souffle est celle que Laênnec a nommée bruit ou souffle amphorique^ psioe que, en effet, lorsque le malade respire, on croirait que la colonne d'air pénètre ou retentit dans un vase vide et à cou étroit, comme une carafe ou une boutei.le. Ce phénomène est produit lorsque l'air inspiré pénètre dans une vaste cavité creusée dans le parenchyme des poumons, et surtout lorsqu'il passe dans la cavité même de la plèvre, à travers une ulcération do poumon. Dans les mêmes conditions anatomiques, la toux et la voix présentent aussi à Tauscullation une modification analogue, qu'on désigne par la même épithète, toux amphorique^ voix amphorîque;'û en sera question plus tard.

Les diverses modifications du bruit respiratoire que nous venciw d'indiquer augmentent et diminuent avec la lésion matérielle qui les produit, et fournissent au médecin, dans le cours des maladies de poitrine, des signes précieux qui font connaître la diminution on l'augmentation du désordre local dans un certain nombre de cas on tous les autres signes, sans excepter ceux que fournit la percussion, seraient insufiBsanls : le rétablissement du bruit respiratoire, par exemple, dans la pneumonie et dans la pleurésie aiguë, indique quelquefois la prochaine guérison du malade plusieurs jours avant que la percussion cesse de donner un son mat.

L'auscultation de la poitrine ne fournit pas seulement au médecin un moyen d'apprécier les changements qui surviennent dans rinteubité du murmure respiratoire, elle lui fait encore reconnaître différents bruits, produits ordinairement par le passage de l'air à travers les liquides quelconques qui sont contenus dans les bronches. Lacnnec a désigne ces divers bruits sous la dénominatico commune de râle, auquel il a donné les épithùtes de crépitant, sontcrépitant, muqueuXj sec, sonore ou ronflant et sibilant, selon les tsriélés qu'il présente.

Le râle crépitant ou la crépitation est un léger bruit que l'auscultation fait reconnaître, et qui peut être comparé à celui du sel qu'on fait décrépiter en le chauffant dans une bassine, ou en le jetant au feu. Il consiste en bulles sèches, petites, égales entre elles, ordinairement très-nombreuses. Il se fait presque exclusivement en- < tendre dans l'inspiration et n'empêche pas toujours de distinguer le murmure respiratoire, qui devient moins sensible dans cet endroit. Le râle qui offre les caractères que nous venons d'indiquer n'a lieu que dans la pneumonie au premier degré, et constitue par eonséquent un des signes les plus importants de cette maladie. II doit avoir lu même valeur, lorsqu'au lieu d'être formé par des bulles iiombrauses et distinctes, il donne ^ulemeul à l'oreille la sensation

DBS symptAiies. SOI

d'un bruit sec, conliDU, semblable à celui que produit le frottement de la soie ou le déchirement d\ui morceau de taffetas. Cette dernière comparaison est la plus exacte, aussi désigne-t-on souveni ce bruit sous le nom de brvit de taffetas. Des bulles grosses, peu nombreuses, mais éclatantes et sèches, sont, d'après mes observations, d'une égale valeur dans le diagnostic de la pneumonie aiguë. Pour que ces râles soientperçus par l'oreille, il faut que l'inflammation occupe les parties superficielles du poumon, ce qui a lieu du reste dans l'immense majorité des cas ; quand la pneumonie est limitée au centre de l'organe, l'auscultation ne fournit aucun signe positif qui en révèle l'existence.

Il y a un autre râle crépitant qu'on entend dans les pneumonies en voie de résolution, lorsque le tissu pulmonaire revient de l'état d'hépatîsation rouge (deuxième degré) au simple engouement (premier degré). Laênnec l'a appelé râle crépitant de retour^ ou râle sous'Crépitani. Celui-ci est une variété du râle crépitant. Il est formé par des bulles moins nombreuses, moins régulières, plus grosses et plus humides, plus distinctes pendant l'inspiration que pendant l'expiration. Il appartient aussi à la bronchite capillaire , et se montre surtout à la base des poumons. Quelques auteurs ont regardé ce râle comme appartenant aussi à l'emphysème pubnonaire ; mais, d'après la remarque de M. Louis, il n'existe dans cette maladie que lorsqu'elle se complique d'un catarrhe pulmonaire, et dans ce cas le râle appartient à la bronchite et non à la dilatation des vésicules. Lorsque le râle sous-crépitant existe d'une manière continue, qu'il est limité à l'une des régions scapulaires ou sous-claviculaires, et qu'il ne succède pas à une pneumonie, il indique la présence de tubercules qui commencent à se ramollir. Le râle souscrépitant qui dépend de cette grave lésion offre ordinairement des bulles plus rares, plus grosses, souvent plus humides que le râle sous-crépitant du catarrhe simple; elles sont aussi un peu plus rudes, et on les désigne communément sous les noms de craquements humides ou secs, suivant la sensation particulière qu'ils donnent à l'oreille. C'est le premier degré d'un phénomène dont il sera question pins loin, et qu'on nomme gargouillement.

Le râle muqueux se compose de bulles plus grosses, plus humides €t ordinairement plus inégales que le précédent; il est produit par le passage de l'air à lravei*s les crachats contenus dans la trachée, dans les bronches, ou accumulés dans les cavités ulcéreuses qui succèdent à la fonte des tubercules. Ce bruit est semblable à celui qu'on entend dans l'arrière-bouche des sujets ngonisauts. Il existe quelquefois dans une grande étendue de la poitrine c\ACi.\e» ç»v\\^U

SOS DBS SYMPTÔMES.

affeclés de catarrhe pulmonaire; il est toujours borné à an ou plusieurs points chez les phthisiques. H disparait souvent après la toux et peut se déplacer avec les mucosités qui le produisent.

Dans quelques maladies, l'oreille, appliquée sur un point delà poitrine, perçoit un bruit analogue à celui que détermine l'agitatioD d'un liquide mêlé à des bulles d'air. Ce phénomène, qui se oonfeiid dans sa nuance la plus légère avec les râles muqueux et sons-ciëpitants, mais qui en esttrès-distinct dans sa forme la plus tranchée, a reçu le nom de gargouillement ou de râle caverneux. On reoteod surtout au sommet de la poitrine ; c'est le signe le plus certain de cavités, d'une certaine grandeur, produites par la fonte de Inbeicales suppures. Il peut exister aussi, mais bien plus rarement, dans la dilatation des bronches et dans les cavités qui succèdent, soit i des gangrènes circonscrites^ soit à des abcès pulmonaires, mai» presque toujours alors avec des différences d'étendue et de lieu qui ne permettent pas l'erreur. Pour que le gargouillement soit produit, il faut que la caverne contienne des liquides, qu'elle n'en Boii pas tout a fait remplie, et qu'elle communique assez largement avec les bronches. On l'entend surtout quand les malades toussent on font de larges et rapides inspirations.

Le gargouillement est, chez la plupart des sujets, circonscrit dans un espace peu cousidérable, un ou deux pouces, par exemple. Dans les cas 0(1 il est perçu dans une étendue plus grande, il se présente communément avec une intensité et une forme différentes dans chacun des points oii on l'étudié ; et la cause en est facile à saisir : en effet, ce phénomène étant presque toujours produit par l'agitation de l'air et d'un liquide dans les cavités ulcéreuses qui succèdent à la fonte des tubercules, et ces cavités étant le plus souvent différentes entre elles sous le rapport de leur grandeur, de leur forme, de la quantité et de la consistance des liquides qu'elles renferment, et des conditions diverses de l'ouverture par laquelle elles communiquent avec les bronches, les bruits qui résultent de cette agitation doivent, à des distances souvent très-petites, différer plus ou moins les uns des autres.

Il est toutefois quelques sujets chez lesquels on trouve dans tme portion très -considérable ou dans la totalité d'un côté de la poitrine, en même temps qu'un son mat, un gargouillement très-manifeste, et partout le même quant à son intensité et à sa forme. Le premier fait de ce genre que j'ai observé me parut d'un diagnostic si obscur, que je crus devoir suspendre mon jugement. Le malade, sujet de cette observation, avait eu d'abord tous les signes d'un épanchement corgidérable dans la plèvre : son mat, ab^nce de bruit respiratoire et

DES STMPIÔIIES. 203

de reteDtÎBsenieDl de la voix, dilatation du côté malade. Quand je le revis, un mois plus tard, le son mat persistait; mais l'oreille, appliquée successivement en avant, en arrière, en haut et en bas, distinguait partout un gargouillement, exactement le même sous le rapport de la forme et de Tintensité, comme si le tissu pulmonaire eût été en totalité transformé en une multitude de cavités ulcéreuses, donnant toutes à l'auscultation un gargouillement absolument semblable et devant offrir par conséquent des conditions matérielles exactement identiques, ce qui, sans être rigoureusement impossible, était cependant à peu près inadmissible. Ce jeune homme quitta Paris et alla mourir en proviuce; l'ouverture du corps ne fut point faite.

J'observai une seconde fois ce même gargouillement uniforme quant au rhytbmeet à l'intensité, avec son mat, dans tout un côté de la poitrine, chez un malade de la clinique de la Churité. Cet homme, admis dans la salle Saint-Jean-de-Dieu, rejeta par la bouche, peu de jours après, plus d'une livre de pus fétide, qui ne pouvait venir d'ailleurs que de la cavité de la plèvre. Ce second fait me donna l'explication du premier, et me fit penser qu'une excavation formée dans le parenchyme pulmonaire, ouverte dans les bronches, et placée immédiatement sous la plèvre remplie de pus, pouvait, dans quelques conditions mal déterminées encore, probablement lorsqu'il n'y a plus qu'une pellicule mince entre la cavité ulcéreuse du poumon et le pus contenu dans la plèvre, donner lieu au phénomène si remarquable que ce malade et le précédent avaient offert. Ce phénomène me paraissait pouvoir encore se produire, après la déchirure de cette pellicule, lorsque le conduit fistuleux, par une disposition analogue à celle des clapets^ tout en permettant au pus de passer de la plèvre dans les bronches, ne permettait pas ù Tair contenu dans les bronches de pénétrer dans la plèvre. Dans les deux suppositions, je devais croire que, chez ces sujets, le gargouillement était produit, comme à l'ordinaire, dans une caverne tiibcreuleuM;, l't qu'il était transmis à toute la périphérie de la poitriiHf p;ir Ih liquide contenu dans la plèvre (1), comme cela a lieu dans h; siniph* épanchement pleurétique, où ce liquide peut transUM^ttre la vfiix

(1) La coexistence d'an êpanchcment pleurétique av^c Om vnsM-^ u\tfit\i%t'4. dans les pouimms e9t loin d'être raie; et cependant l'eRp/re iW. ((iirf(''iit)km<'ri> que je ^iignale n'a été observé qu'un très-peUt norntirf; df; ih a ; li fmit don/, p^mr que ce phénomène soit produit^ non-seulement i\\if. \h ''mipluniion irid»/|ii/^ existe, mais qu'elle existe avec des conditions partw:uiM-reii *hua \tA*\w\\¥A il u\u rait pas lieu. L'espèce de gargouillement que je ••>grial#: rne \,tkin\\ fUf uu * /t.* certain de Te Y istence simultanée des deux '^Hioni qu«!: r ' •!•« ^ m,a m. «•.-

ahrcnce ne prouwe DuJJemeot que cttfe vompUi-zurm n'i

(égophmie)^ et le murmure respiratoire modifié {respiration broJ^ chique), partout où il existe en oertaiae quantité.

Le malade qui fait le sujet de cette fleoonde observation, afirii avoir vomi du pus en abondance et à plusieurs reprises, se remit peu à peu assez bien pour quitter la Clinique. Je lui avais reooiBmandéde s'y présenter de nouveau s'il éprouvait quelque retour da son mal. J'ai dû croire qu'il avait fini par se rétablir, du moinufli apparence et pour quelque temps. Ce fait, sans être complet, me II entrevoir la valeur séméiotique de cette forme particulière de ga^ gouillement, qu'aucun observateur, que je sache, n'avait jusqu'tkil signalée.

Un troisième fait, observé plus tard à l'Hôtel-Dieu, vint dël* nitivement confirmer la valeur de ce signe. Un nègre admis à b clinique, dans la salle Sainte-Madeleine, présenta les symptâmei d'un épanchement picurétique avec fièvre intense. A ces phénomènes vint bientôt s'ajouter un gargouillement semblable à celui que j'avais remarqué chez les deux premiers sujets, se montruit dans tout un côté de la poitrine^ et partout sous la même forme et avec une intensité égale. Peu de jours après, du pus fut rejeté, par flots, par la bouche. Le malade ayant succombé, nous pûmes aoqiié> rir, par l'ouverture du cadavre, la certitude que la cavité de la plèvre, remplie de pus, communiquait avec les bronches par Tin* termédiaire d'une cavité tuberculeuse. L'insufflation d'air dans la trachée-artère montra le point où la plèvre avait été perforée, et permit de suivre le trajet fistuleux jusque dans une des divisions bronchiques.

Ces trois faits sont les seuls dans lesquels j'ai observé cette forme de gargouillement avec les conditions décrites, et dans tous la maladie avait débuté de la même manière, par un épanchement pleorétique.

J'ai observé deux fois un genre de gargouillement qui offre assez d'analogie avec celui qui précède, et qu'il importe d'en distinguer.

Un malade de la clinique de l'Hôtel-Dieu, admis dans la salle Sainte-Madeleine pour une affection chronique de la poitrine, pré- i sentait, indépendamment de la toux, des crachats opaques, de la dyspnée, et des phénomènes ordinaires de la fièvre hectique, un son mal dans toute la partie antérieure du côté gauche de la poitrine. Sur quelque point de cette étendue que l'oreille fût appliquée, on y distinguait du gargouillement ; ce gargouillement, comme chez les trois premiers sujets, était partout semblable quant à la forme : nim's, Rii lien de conserver son miensxlé Aai^s \owie la ^rtie où le

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observe quelquefois dans les cas d'anëvrysme de l'aorte, et ce symptôme peut indiquer suivant quelle direction s'opère le développement de la tumeur. Dans quelques-unes de ces maladies, l'oreille, appliquée sur la poitrine, ne distingue ni le murmure naturel de la respiration ni aucun autre bruit : c'est ce qui a lieu dans les grands épanchements pleurétiques et dans la splénisation du poumon; dai» la plupart des autres maladies, le murmure respiratoire est remplacé par des bruits morbides dont il sera question plus loin.

La suspension du bruit respiratoire dans une partie de la poitrine peut être permanente et fixe dans l'hépatisation du poumon. Laënnec parait avoir observé, dans quelques cas de catarrhe pulmonaire, une suspension passagère du bruit respiratoire dans une portioD du poumon, et a attribué ce phénomène à l'occlusion momentanée de quelques rameaux bronchiques par le mucus qu'ils sécrètent : selon lui , cette suspension de bruit respiratoire pourrait cesser cl reparaître alternativement, soit dans le même point, soit dans on autre. Je n'ai jamais constaté ce phénomène, et comme la maladie dans laquelle Laênnee dit l'avoir observe est très- fréquente, je ne puis me défendre de quelques doutes à ce sujet.

Le murmure respiratoire devient quelquefois plus intense : c'eit ainsi qu'il peut, chez l'adulte, acquérir la force et le timbre qu'ila dans l'enfance, après un exercice forcée dans certaines névrosée; mais c'est surtout quand l'un des poumons est devenu, en totalité ou en partie, impropre à la respiration, qu'on observe dans l'autre celte exagération du bruit respiratoire. Dans ce dernier cas, le mu^ mure respiratoire peut augmenter de force, non-seulement dans le poumon sain, mais encore dans la portion saine du poumon malade.

Dans quelques cas, le bruit vésiculaire n'offre plus cette douGvnr et ce moelleux qu'il a dans l'état normal : il devient plus rade à l'oreille. La rudesse du murmure respiratoire, qu'elle ait lieu dan> Tinspiralion ou l'expiration, n'csi en quelque sorte que le premier degré de la respiration bronchique ; elle se montre dans Icsaffectioas où ce dernier phénomène deviendra bientôt apparent.

Cette dureté du bruit respiratoire est, dans quelques cas, perceptible dans Texpiration avant de l'être dans l'inspiration ; souveH alors l'expiration est en même temps plus prolongée. Le doctei^ Jackson, de Boston, a le premier appelé l'atteuiion des médecins aoÀ ce sujet, et signalé ce phénomène, lorsqu'il existe au sommet dfl^ poumons, comme indiquant la présence de tubercules commençan»- M. Andral, dans ses Annotations au livre de Laênnee, et plus tè-l cemment M . Fournet, ont étudié plus complètement les changementfJ r///e les jualiidies des poumous '\m\>T\Tv\cu\.kV«^\Àv«Xlon^ quantatf*

DBS STMPTÔilBS. 199

foR^e et è sa durée. Cet phénomènes ne sont pas sans importance dans le diagnostic de quelques maladies de poitrine, à cette époque de leur développement où des phénomènes plus caractéristiques ne se montrent pas encore.

Dans certaines conditions, le murmure doux de la respiration normale est remplacé par un bruit plus fort, plus rude, auquel on a donné le nom de huit ou souffle bronc/tique ou trachéal^ ou tubaire. On suppose qu'il est produit, dans les principales divisions bronchiques, par le retentissement de l'air qui ne pénètre plus ou ne pénètre que très-difficilement dans les dernières ramifications ou dans les vésicules qui les terminent.

Ce bruit on souffle se fait particulièrement entendre quand on place l'oreille sur les parties indurées du poumon ou dans un point correspondant à un épanchement médiocre de liquide dans la plèvre. On le retrouve encore au niveau des bronches dilatées et des excavations produites par l'ulcération du tissu pulmonaire; dans ce dernier cas, il a reçu le nom de souffle caverneux.

Cette dernière variété du bruit de souffle est généralement plus superficielle et mieux circonscrite que la respiration bronchique ordinaire. On l'observe surtout sous la clavicule, dans les fosses sus et sous-épineuse, et dans le creux axillaire. Elle est parfois intermittente, ce qui dépend de ce que la cavité dans laquelle elle se produit est remplie de liquide, ou bien de ce que la bronche qui y conduit est momentanément obstruée par des mucosités; elle est presque toujours accompagnée, au moins par moments et dans les efforts de la toux, de craquements humides, dont nous nous occuperons plus loin.

Sous le nom de souffle voilé, Laênnec a désigné une variété de respiration soufflante qui se passe dans une excavation pulmonaire, dans laquelle il semble que chaque vibration de la voix, de la toux ou de la respiration agite une sorte de voile mobile interposé entre [excavation et Toreille de l'observateur. Laënnec signale ce phénom^Mie comme ayant lieu surtout dans les cavernes tuberculeuses dont les parois sont minces et n'adhèrent pas à la poitrine, dans les ^ abct'sdu poumon encore entourés par une induration inflammatoire, et dans quelques bronches dilatées ; ce phénomène serait très-commun, suivant lui, dans les pneumonies, lorsque la bronche où se passe le retentissement est entourée par un tissu pulmonaire encore tain ou à l'état d'engouement léger. Mais le souffle voilé de Laenne<* n'a pas la fréquence qu'il avait supposée, ni la valeur séniéiotiquo spéciale qu'il y avait attachée. Il peut sans inconvénient cire confondu avec les autres nuances des souffles bronchiiiue eV caNCYUviw^

208 DBS SYMPTÔMES.

Ambroise Paré, Willis, Morgagni, Boyer, etc., en rapportent de« i exemples (1). Ce bruit qu'Hippocrate avait regardé comme le signe ^. d'un épanchement séreux dans la poitrine, ne s'entend jamais dans . rhydrothorux simple ; il n'a lieu que dans les cas où la plèvre contient à la fois un liquide et des gaz ; il a pu ainsi être quelquefois . produit dans une très- vaste caverne creusée dans le poumon. Gomme on le voit, le tintement métallique, la respiration amphorique et la fluctuation hippocratique, sont des phénomènes également caractéristiques d'une altération déterminée ; toutes les fois qu'on en constate l'existence chez les malades, la pronostic est grave, puisqu'ils révèlent l'existence des conditions pathologiques qui sont le plus souvent mortelles.

Il ne faut pas confondre avec la fluctuation thoraciqae un bruit analogue qui se produit quelquefois dans l'estomac quand on secoue le tronc, le gargouillement stomacal dont il a été question préoé- , demment : il suflit d'être bien prémuni contre cette ciTeur pour l'éviter.

Indépendamment des bruits dont nous venons de parler, et qni j tous sout dus au passage de l'air dans les conduits ou dans des eavités naturelles ou accidentelles^ il y en a d'autres qui sont l'effet du frottement des surfaces séreuses l'une contre l'autre. Lacnnec a décrit ce bruit sous le nom de murmure ascendant et descendant {murmure ascensionis et descensionis). Mais c'est M. le docteur Reyuaud qui, le premier, a bien étudié les conditions anatomiques qui lui donnent naissance, et en a fixé la valeur sous le point de vue du diagnostic. Dans l'acte ordinaire de la respiration, durant les mouvements alternatifs d'élévation et d'abaissement des parois tboraciqnes, la plèvre pulmonaire glisse sur la plèvre costale ; mais le poli et l'humidité des surfaces font que probablement aucun bruit n'est produit, ou que, s'il en existe un^ il se confond avec le murmure naturel de la respiration. Il en est autrement lorsque des fausses membranes, plus ou moins dures et inégales, existent à la surface des plèvres: on entend alors, à l'endroit correspondant, dans les deux mouvements respiratoires, mais suitout dans l'inspiration, un bruit plus ou moius rude de frottement, de pafchemia ^ froissé^ de râpe, ou de cuir neuf qu'on courberait en sens opposé. Uuel(]iiefois, en appliquant la main sur ce même point, ou ))erçoit un frcaiissemeut tout particulier et caractéristique. Ce bruit peut avoir lieu, soit dans les pleurésies sèches, soit au déclin des pleurésies avec épanchement, lorsque, par suite de la résorption du liquide,

(i) Laônnec, t. Jl, p. &87, 4« édition.

DBS 8TVPt6vB8. 209

ta opposées des deux plèvres, recouvertes de fausses memretrouveot en contact. Laênnec avait été probablement erreur, lorsqu'il avait attribué le frottement ascendant et it a un emphysème interlobuiaire du poumon. es phénomènes que l'auscultation de la poitrine a mon- I est plusieurs autres qu'elle fournira vraisemblablement :|ues affections rares, qui ne se sont pas présentées depuis >dc d'exploration est connu.

împle, dans les hernies du poumon à travers les muscles LUX, l'appliotlîoii du cylindre sur la tumeur fera sans doute rentrée et la sortie de l'air, et ajoutera un nouveau signe li ont servi jusqu'ici à reconnaître cette affection. Dans le is borborygmes se feraient entendre dans un point supéi région de l'estomac, on pourrait en conclure avec toute , suivant Laênnec, qu'il existe une hernie de l'estomac ou tins au travers du diaphragme. Toutefois, cette certitude 3t que quand l'observation aura confirmé une assertion, able, sans doute, mais non démontrée. Les variétés que le diaphragme dans sa concavité et celles qui existent par ^nt dans la situation de l'estomac, la facilité avec laquelle bruits peuvent être transmis à des distances diverses, le rticulier produit par les gaz qui remontent de l'estomac iopbage, me paraissent propres à justifier les doutes que levoir émettre sur la valeur pathognomonique de ce phé-

ultation de la voix fournit au diagnostic des maladies de un certain nombre de phénomènes fort curieux à observer tiles au diagnostic. Lorsqu'un homme sain parle ou chante, produit généralement, dans toute l'étendue des parois tlio- , une sorte de frémissement appréciable à la main. Si l'on I sur la poitrine l'oreille nue, ou armée du stéthoscope, ce ment est moins sensible ; mais on distingue un retentisse- »ez remarquable de la voix qui est plus manifeste dans les oti les parties molles ont le moins d'épaisseur, ou bien dans ts correspondants à de grosses bronches situées plus ou iperfîcielleraent. C'est ainsi que le retentissement de la voix out marqué dans l'aisselle, à la partie supérieure et antéle la poitrine, dans l'espace compris entre le rachis et le erne de l'omoplate, à l'angle supérieur et interne de cet os, à droite, le poumon de ce côté étant plus volumineux et les s plus larges.

missement naturei manque chez quelques persouives; \\ eçx

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La Ttbratioa auop^Be des para* tboraôqnefl dîinînae gZ-nénle. ment dam lliêfAtisattoa des poamoiis; «Ile cesse tout i fait ii^ les êpaadwnKaU plearéôqoes^ et 11 esi que)qii«fi»8 pm/bk îk C le DJwi du Itipiîdft par le point od Ir- Irdmb' e à êm pefçn de nooTean : mats ce phénomi-H est d'âne impociiaoe besticoiy motadre qnc ceux dont il vh ;<m qoealioa.

La IraïKAqp&Mne II) «M tm Mi-tilîsseiDeat de la voix pliitev moins fanijant el diffus, danloD peoi se faire une idée AHseiencla Lonqn'oo a(^lit)ae le stéthoscope sur le Larynx d'une pcrsiiiinei]ri< parte. Cbea l'homme malade, ce phénomène est produit riiimitft m^i*s CKHidiiioos 3nainmii(ii«s <|tii donnent lieu k la rcspirabOH Iftbaire on bronchique, e'est-à-dire dans les hépalisaiiotis rouge el

DBS STMPTÔIIBS. 211

eusemcnt ils ne laissent pas d'incertitude. On doit rattacher, aux ariiités de la bronchophonic, la voix amphorique^ qui se produit ans les mêmes conditions que la respiration amphorique. £llo 'est, comme la bronchophonic ordinaire, perceptible que par TausiltatioD. Il semble au médecin (jui ausculte que le malade parle ans une bouteille.

Uégophonie (1) consiste, comme la bronchophonic, dans une rémnance exagérée de la voix ; mais elle offre des caractères difféïDts. Cette résonnance est aigre, tremblotante, saccadée comme îile d'une chèvre, et semble être Técho de la voix du malade pluît que cette voix elle-même. Si ce pliënomène a lieu dans un point oisin d*un gros tronc bronchique, vers la racine du poumon par xeii][>lc, il s'y joint un retentissement remarquable, et, sous Tinluence de ces deux conditions réunies, la voix du malade offre des modificatious qui la rapprochent de celle que détermine un jeton placé entre les dents et les lèvres d'un homme qui parle, ou du bredoaiUement qui constitue le langage de Polichinelle. L'égophonie feat être perçue dans presqne tous les points de la poitrine; mais de se fait particulièrement entendre entre le rachis et Tomoplate, m pourtour de ce dernier os, et dans une zone de deux à trois pouces de lai;ge, étendue entre l'omoplate et la mamelle. Elle est qoelquefois sensible dès le premier jour de la pleurésie, maladie à laquelle elle appartient spécialement ; elle devient en générai plus tranchée les jours suivants, et disparait ensuite, soit que Tépancbement ait été résorbé, soit, au contraire, qu'il ait augmenté. Ce phénomène peut, comme la bronchophonie, devenir plus obscur, disparaître, ou changer de place, en variant les positions du malade, si rien n'empêche l'épauchement de se déplacer.

Laënnec a expliqué d'une manière assez ingénieuse le phénomt'ne de l'égophonie, en disant qu'elle était produite parla vibration df la voix, transmise au dehors par une couche peu épaisse et tremblotante de liquide épanché. Le même auteur a également remarqué que I epanchement pleurétique, en comprimant les bronches, les ^aplatissait à peu près comme une anche de basson ou de hautbois, ^iastruments qui produisent un son chevrotant. Les fausses membranes qui recouvrent la plèvre sont aussi considérées comme pouvant donner lieu au même phénomène, et elles en fournissent une explication assez plausible.

Quoi qu'il en soit de ces explications, nous no saurions accorder au phénomène de l'égophonie toute rinif)ortance que Laënnec lui

(1) A:;, «p;, chéTre; ^vrii, voix.

attribue, et la considérer comme signe pathognomonique d*Qt] épanchement de liquide dans la plèvre; car, d'une pari, il y a des* personnes chez lesquelles IVgoplionie existe dans l'état de santé, " comme Laénnec en convient lui-même; et, d'autre part, Tégopho- * nie a éié constatée dans quelques cas d'hépatisation du poumoD, '' comme la bronchophonie dans quelques épanchemcnts pleurétiques. Cependant, hâtons-nous de dire que si l'ëgophonie n'est p» le signe pathognomonique d'un épanchement, elle en est au iDoin ^ un des signes les plus importants. Il est quelquefois difficile de dis- '' tinguer l'égophonie de la bronchophonie; plusieurs fois même cet " deux phénomènes ont paru exister ensemble : c'est ce qu'on a pro- ' posé de nommer broncho-égophonie.

La pectoriloquie (1) consiste en une résonnance particulière non plus de la voix, mais de la parole elle-môme, qui semble sortir -i tout articulée dq la poitrine du malade et passer directement dans ^ l'oreille qui l'ausculte, de telle sorte que, môme en se houcbanl '; Toreille opposée, le médecin peut entendre aussi distinctement les >. paroles qui sortent de la poitrine que si elles sortaient de la bîNicfae y? elle-même. -^

Laënnee a distingué plusieurs degrés dans la pectoriloquie, qu'il ^' désigne sous les noms de parfaite, imparfaite^ douteuse. La pre- ^, mière seule a une valeur réelle. Les deux autres ressemblent plus v ou moins a la broncliophonie, ou au retentissement ordinaire de li : voix. On peut même les observer à l'état normal, dans certains ' points de la poitrine, surtout au sommet, jusque vers la troisi^ côte. Mais la résonnance de la voix, bien circonscrite et articnlée, " qui constitue la véritable pectoriloquie, doit être considérée comme pathognomonique d'une excavation creusée dans le poumon, s 'il que ci'tte excavation tienne à une simple dilatation des broncin-^ ou à la suppuration partielle du poumon, soit, comme cela esih' plus ordinaire, qu'elle succède à la fonte des tubercules. Pour que la pectoriloquie ait lieu, il faut une cavité creusée dans le |)oun)oii. bien circonscrite, d'une grandeur moyenne, celle d'une noix ou d'un petit œuf de poule par exemple, assez superficielle, ayant à parois un peu solides et qui ne s'affaissent pas; il faut que h et verne soit presque vide et qu'elle coniniunitjiie largement avec ta bronches ; il faut enfin que la voix du malade conserve de la force, ou du moins qu'il n'y ait pas aphonie, comme cela est fréquent dans | la dernière pc'riode de la phthisie. Toutefois, dans ce cas même, i« I voix peut encore être perçue par l'auscultation, sous forme d'un

(ij De /'refus, poitrine; /"7UI, \mT\eT.

DBS SYMPTÔMES. 213

le chuchotement qui quelquefois arrive directement à l'oreîlie. sctoriloquie manque ou est moins parfaite quand la caverne emplie de liquide, quand elle est trop spacieuse, anfractueuse, 'elle ne communique avec les bronches qu'à Taide de petits is qui ne sont point en rapport avec l'ampleur de la cavité. En raK elle est plus manifeste quand la voix est aiguù que lorsle est grave ou rauque. Ce phénomène cesse et se n^produit laliveroent chez quelques sujets : cette intermittence est duc, IS souvent, à Tocclusion passagère des cavernes ou du rameau chique qui y aboutit (1). Le gargouillement accompagne, en rai, la pectoriloquie, et ajoute beaucoup à sa valeur. percussion^ comme Tauscultation de la poitiinc, fournit aussi

Quelques observateun, et M. Sknda en particulier, ont révoqué en doutela * séméiotique de la pectoriloquie. On a même prétendu que ce phénomène lit se manifester avec ses raractèies les plus tranchés dans des cas où il tait aucune excavaUon, et où une masse solide de médiocre volume se trouinterposée entre une bronche saine et la surface du poumon. Cependant Tience de chaque Jour vient confirmer^ sur ce point, l'opinion de Laênncc, nner un démenti à ses contradicteurs. Sans doute, le retentissement de la dans un grand nombre de cavernes, ne dlflfère pas de la bronchophonie, ce fennec a parfaitement reconnu d'ailleurs, mais il n'en est pas moins vrai ians certains cas, la pectoriloquie se di&tingue de la bronchophonie par des lères si tranchés, qu'on ne sauniit confondre ces deux pliénomënes. M. Skoda, le nom Jouit dans la science d'une Juste autorité, a attaqué, sur un grand >re de points Jes opinions de l'illustre inventeur de l'auscultation : pour lui, phonie est observée aussi souvent sans qu'il y ait d'épanchement pleurétique, lorsque cette condition existe; le r&le crépitant indique la présence de ies dans les petites bronches et dans les vésicules, sans fournir aucun renseilent sur l'espèce particulière de maladie qui a donné lieu à cette production quides; loin d'être constant dans la pneumonie, on ne l'y observe pas sou- . etc., etc. Nous répéterons pour chacune de ces assertions ce que nous avons 1 l'occasion de la pectoriloquie. Les critiques de M. Skoda ne nous paraissent devoir ébranler, sur ces divers point?, l'autorité de Laênnec. Nous trouvons la division du bruit respiratoire établie par notre célèbre compatriote, et si Tient critiquée par le médecin de Vienne, n'est i>as heureusement remplacée relie que ce dernier a proposée : le lecteur en jugera.

. Skodo divise les râles en véskulaires^consonnants^ iNDKTtajiiNÉs ; lesniodiû- •n? (le la voix en hrofichophonie forte, faible^ bounlonuanent indistinct et vtétnlU'fuc Le« variétés de l^rull respiratoire sont : le hruH respiratoire fifmtitrf. la respirât itut bronchirp/e, Verho arnjJiori(pie et le tintement mëtale se prfK/uisnnt jtenffant In respiration^ le bruit respiratoire indétkkmink. . Hourmann a fait une application particulière de l'auscultation dont nous >n.s dire quelques mots. Ayant remarqué que lorsqu'il pariait en auscultant malade, il enlt^ndait'un relentissemenl de sa propre voiv qui variait dans 8e> iirtere», suivant les conditions du parenchyme pulmonaire, de manière à reprore de la pectoriloquie au niveau des cavernes, de la bron( hoplionii *"•

encliyme pulmonaire est induré, et l'égophonle dans te cas d'éptiv

2U DBS SYMPTÔMES.

des symptômes très-importants que nous allons passer en revue. < Dans l'état de maladie, le son normal rendu par la poitrine, quand i on la percute, peut devenir plus clair, plus obscur, ou entièrement mat. Le son devient généralement plus clair lorsque la poitrine contient une plus grande quantité d'air, et que ce fluide se trouie plus rapproché du point que l'on percute : c'est ce qu'on obsene dans le pneumothorax et dans l'emphysème des poumons. Dans h première de ces affections, la poitrine résonne comme un tambour dans une étendue plus ou moins considérable ; dans l'emphysème, le son est moins clair que dans le pneumothorax et l'est plus que dans l'état normal. Dans l'une et l'autre affection, le son clair pent être borné à un point limité du tliorax, ou s'étendre à tout un côté dans le pneumothorax, aux deux côtés dans l'emphysème. Daoi l'une de ces maladies, l'excès de sonorité de la poitrine dépend de la présence de l'air dans la plèvre ; dans l'autre, de son accumnlation dans les vésicules pulmonaires dilatées. Cependant, comme le remarque M. Skoda, lorsque l'accumulation de l'air dans une cavité produit une tension exagérée de ses parois, elles vibrent plu difficilement^ et le son devient plus obscur. On peut vérifier l'exactitude de cette observation en percutant une vessie qu'on insuffle i différents degrés de tension. — On trouve encore un son plus clair que dans l'état normal, lorsqu'on percute le* point qui recouvre une vaste caverne entièrement vide et située très-superficiellement. Si la cavité est en partie remplie de liquide et si les parois thoraciqoes sont minces et élastiques, la percussion, dit Lacnnec, donne à ce niveau un bruit qu'on a appelé dépôt fêléy dans lequel on distingne une réaonnance de creux évidente, réunie à une sorte de gargouillement. On ne l'a observé, jusqu'à présent, que chez les phthisiques, sous l'une ou l'autre des clavicules. Il est encore une autre circonstance dans laquelle on peut rencontrer une intensité plus grande de la rcsonnance thoracique : c'est lorsqu'un épanchoment liquide occupe la plèvre. Assez souvent alors la percussion fait constater dans les parties situées au-dessus de Tépanchement et spécialement dans les régions sous-claviculaires, une sonorité exagérée, quelquefois même un son tympanique bien caractérisé. M. Skoda qui, un des premiers, a signalé ce phénomène, et qui l'a étudié d'une manière toute particulière, pense qu'il se produit parce que les poumons sont en partie privés d'air ; ce qui revient à dire, qu'iU pour condition une tension médiocre des parois vésieulaires.

a donné le nom d'autophonie à ce phénomène, qui n'est ni assez constant, ni assfz tranclié dans bps nuances diverses pour avoir quelque importance au point de vue du diagnostic.

DBS SYMPTÔMES. 215

Le son rendu par la poitrine devient obscur ou mat toutes les fois ue le poumon est induré, ou bien lorsqu'un corps solide ou liquide U interposé entre ce viscère et les parois thoraciques dans l'endroit 3rctité. Toutefois un épancbement formant une couche très-mince Nirrait, d'après les observations de M. Skoda, ne pas donner naisince à un son mat (1). Le son de la poitrine ne présente qu'une mination légère ou même incertaine dans la congestion pulmolire, dans la pneumonie au premier degré, dans quelques cas de hercules qui ne sont pas encore réunis en une masse compacte, ins les ëpanchements très-minces de liquide. Il est complètement at (tanguam pereusst femoris) dans toutes les indurations pulmolires, dans les cas très-rares de tumeur solide développée dans la >itrine; enfin, dans les épanchements de liquides assez abondants >ur refouler le poumon vers la colonne vertébrale. Dans ce derler cas, il est possible, en faisant varier l'attitude des malades, de langer les résultats de la percussion, si l'épanchementest partiel, t si rien ne s'oppose à ce qu'il obéisse aux lois de la pesanteur. ien de semblable n'a lieu quand le son mat est dû à une induralon du tissu pulmonaire hépatisé ou splénisé, à la présence d'une imeur, ou quand la plèvre est remplie par un épancbement consi- (érable.

En énumérant les causes qui produisent un son obscur ou mat lans la poitrine, nous n'avons pas parlé des adhérences de la plèvre astale avec la plèvre pulmonaire, parce que, dans notre opinion, .'lies ne produisent pas cet eflet. Pour s'en convaincre, il suffit de se -appeler que la poitrine des phlhisiques reste presque constamment ^norc dans une très-grande partie de son étendue, bien que les ulhérences soient presque constantes et ordinairement plus fortes lans cette maladie que dans toute autre. Les adiiérences ne s'opx)sent à la sonorité de la poitrine qu'autant qu'il y a infiltration séreuse ou gélatineuse dans le réseau celluleux qui les forme.

Toutes les fois que la percussion donne un son mat ou même obscur, on ne trouve plus cette élasticité particulière qu on sent lorsjiron percute une poitrine saine : elle est remplacée par une sensation de dureté ou de résistance qui peut varier, suivant le genre de lésion dont le son mat est Teffet (2).

fV Kn plongeant dans l'eau une vessie à moitié remplie d'air et en percutant -a ^urfacc du liquide, on constate que le son reste tympanique tant que l'épais- ^ur de la couche n'est pas très-considérable.

<2} M. Skoda, qui a ajouté des faits nouveaux et vraiment utiles à nos connaissances sur les résultats de la percussion thoracique. a cru devoir créer >' H^ie classiiication des sons qu'on obtient en percutant la poitrine.

Dans le chapitre consacré au diagnostic, nous indiquerons lei; r^gIes relatives à l'emploi de la percussion et de l'auscultation, eli la valeur si^méiotiquc des phénomènes fournis par ces deux modes importants d'exploration.

§ II. Phénomènes respiratoires. — Après avoir exposé les prindpaux symptômes fournis par la respiration elle-même, nous alloa jeter un coup d'œii sur quelques phénomènes respiratoires, tels q» le rire, le bâillement, réternument, le hoquet, la toux, l'expuitico et Texpectoration.

i^Le nr€{risus) consiste dans une expiration entrecoupée, a^ compagnée de l'épanouissement des traits et de la diduction des

Il en range les difTérentes variétés en quatre séries qui 8*étendeot : la premièR, du son plein au son \ide {vide, pour lui, paratt signifier qui ne reafemiepM d'air; ainsi le type de ce son est celui qu'on produit en percutant la caisse}, Il deuxième série s'étend du son clair au son sourd ; la trcrisléme du son tympanlfui au son non lympanique ; la quatrième, du son aigu au son grave.

11 fait une catégorie à part pour le son de cliquetis métallique et le son hydatîqie de M. Piorry.

Nous ne nous étendrons pas sur cette classiOcaUon que nous devions citer, i cause de la réputation de l'auteur, et qui, outre l'inconvénient d'employer dtt dénominations fort obscures, ce qui tient |>eut-étre aux difficultés de Ittradulion, n'oiTre, en réalité, aucune importance pratique.

Le docteur Flint et le docteur Woillcz ont étudié, à un autre point de vue, le» modifications que la résonnnnce thoracique subit dans les maladies. Elles peuvent être toutes rnpportées^ suivant M. Woillez. à deux caractèni fondamentaux : l*li ttjunUié; 2» Xintcmtité,

|o Le ton des sons fournis par la percussion est grave ou aigu, MM. Flint H Woillcz ont montré que la matité correspondait à une acuité plus grande du soo Le son anormal signalé par MM. Williams et Skoda dans la pleurésie, au niveau de certaines portions du poumon que l'épanchement n'atteint pas, présenterait. selon M. Woillez. un caractère d'acuité, qu'il aurait également constaté dans le> parties saines d'un poumon dont la base était hépatisée. — Dans le pneumothorti et l'emphysème, le son deviendrait plus grave.

l'o Examinant les sons sous le mpport de Vtntcn^itc, M. Woiilez avance quU« deviennent moins intenses par excès de gravité : ainsi, suivant lui, si raccumulation excessive de l'air dans une cavité rend plus obscur le son que donnent leparois. c*est que ce son acquiert une gravité exagérée.

Quelque fimdées que puissent être la plupart de ces remarques, elles ne modilieiit en rien la valeur séméiotique des sons fournis par la percussion, et i^smoli nwfife\ obtruritt', rinrié ^\i son, etc., nous paraissent devoir rester dans lascieotf comme ayant une signification plus nette, plus précise, et correspondant à dtf conditions organiques mieux déterminées. D'ailleurs, si l'on veut analyser les éléments physiques des sons, la tonalité eX Y intensité w* en expriment pas tous le* caractères, il faut encore tenir compte du tiinf.n' dont l'appréciation sert à cartetériser certains bruits, coniiiiele bruit de pot jVlc vi même le bruit tympttniquif qui ne serait, pour M. Woillez, qu'une simple modiiication delà tonalité et (!<* l'intensité. (Flint, Variations du ton dan^ les sou^ fournis par ta jtercuswMt ^.^ /'auscititation, I85i. — Woillez, 4rc/u(;e.<c/e médecine^ murs et avril ib'SS.)

lèvres en particulier. Le rire est un pliéiiomt^ne qui appartient à l'eut de santé et qui ne le montre que par exoefUion dans l'état de maladie, aoit qa'éon il dépende dee idées qui occupent l'esprit, oomme dau le délire âfiê maladies aiguës on dans certaines formes d'aliénation mentale, aoit qa*ii iMÉe d'un trouble spécial du sysiène nerreux, ccmune* on le iMt dans rbystérie, et comme on a girélendu l'avoir quelquefois observé dans les plaies et dans les inllammaticms du diaphragme. Quelquefois il se produit irrésisti- Uonent, et malgré la volonté, cbei des personnes M proie à des diiutiouu pénibles; on le désigne vulgairement soqb le nom de fou

2* Dans le bâillement (oêciiatio) on voit survenir tout à coup tme ÎBspiralim» plus giMde, plufr lente et plus bruyante que les autres, avec écartement dit oichoires, et souvent avec flexion prompte, fuis extension leola et graduée des membres, et particulièrement des membres pectoraux. Ce dernier mouvement, qu'on nomme pan- Hoilùibm (pàdieulatio]^ a lieu quelquefois sans le bâillement, qu'il seeonpagne presque toujours. Ces deux symptômes surviennent héfueqnnent au début des accès de fièvre intermittente et au dédis dsè attaques d'hystérie.

3* Vièermimeni {iiemutatio) consiste en une expiration violente ii iift«wnWSi^n||^^pj|ii^ii> l'air, retenu momentanément dans les iQÎes rt^ÀaiSj^SifdtirieQTes^ par la contraction du voile du palais et de la glotte, Wféi avec rapidité, va heurter, avec un bruit remarfoable, les parois anfractueuses des fosses nasales et chasse les mucosités qui s'y trouvent L'éternument, qui, comme le bâillement et la pandiculation, peut avoir lieu dans l'état de santé, est un symptôme fréquent dans le coryza : il accompagne presque toujours la première période de la rougeole.

4* Le Mtqyet (singulivs) est le résultat d'une contraction subite et involontaûre du diaphragme, accompagnée d'un resserrement de la glotte qui empêche instantanément l'entrée de l'air dans la trachée. Ge symptôme a lieu, dans des circonstances très-diverses, dans des fort l^res, quelquefois même chez des sujets bien por- », et ailleurs dans les madadies très-dangereuses, dans lesquelles apparition confirme le diagnostic, et ajoute beaucoup à la grada pronostic, comme, en particulier, dans les inflammations ânaks et surtout dans la péritonite , dans les hernies étranglées lana tous les cas d'obstacle au cours des matières stercorales. JiP Les physiologistes ont foit consister la toux {tussis), en des qiiratkMDS violentes, courtes et fréquentes, dans lesquelles l'air eipiré produit, en traversant le larynx, un bruit particulier. Ce

(léGnition de la toux n'est pas exacte. Un des phénomènes qui ac- i oompagnent constamment la toux est une occlusion momentanée, ' ou tout au moins un rétrécissement notable de la glotte. Ce rétrécissement ne concourt pas seulement à produire le son particolier qu'on observe ; il retarde en outre la sortie de Tair, qui s'échappe ensuite avec une plus grande rapidité, et entraîne plus facilement au dehors, en leur communiquant l'impulsion qu'il a reçue, les nmcositës amassées dans les divers points des voies qu'il parcourt.

On a admis un grand nombre d'espèces de toux : les principales sont les toux idiopathique (1) et sympathique^ humide ci sèche. S la cause qui provoque la toux a son siège dans un point quelconque des voies respiratoires, elle est idiopathique ; elle est sympathiqtu lorsqu'elle dépend de l'affection d'un viscère plus ou moins éloigné. La toux idiopathique peut être gutturale ou pectorale^ selon que l'irritation qui la provoque a son siège au-dessus de la glotte oa au-dessous. La toux sympathique varie également à raison de l'organe qui la détermine. On a nommé toux stomacale celle qui dé* pend d'une affection de l'estomac ; on lui a donné pour caractères d'être sèche, d'augmenter après le repas, d'être jointe à une douleur épigastrique, à des nausées^ à des vomituritions; de résistera l'emploi des remèdes béchiques, des mucilagineux, et de céder aux boissons acidulés^ aux vomitifs et au vomissement spontané. On a signalé aussi chez les enfants une toux qui tiendrait au travail de la dentition, cesserait et se reproduirait avec lui. On a admis encore une toux vermineuse^ liée à la présence des vers dans le conduit digestif, et qui ne céderait qu'à leur expulsion. Certaines maladies du foie déterminent ime toux qu'on pourrait nommée hépatique, i)^ a vu quelques affections de Vutârus produire un semblable effet (/oui utérine). De Haen rapporte l'observation d'une femme qui toussait continuellement depuis fort longtemps, et qui ne fut guérie de œ symptôme incommode qu'a l'époque où elle fut débarrassée spontanément d'un corps fibreux contenu dans la matrice.

La toux humide {tussis humida) est celle qui est liée à une sécrétion plus ou moins abondante de mucosités dans les voies aériennes, i et qui en provoque ordinairement l'expulsion par la bouche ; la toux

(I) Le mot idioiMitltique a été le plus souvent employé comme synonyme d*e^ f:rntifi, et appliqué à la maladie plulùt qu'au symptôme. Mais œ mot élant évidemment l'opposé du mot st/mf^titftiquf, et celui-ci ne pouvant pas s'appliquer à la maladie, mais seulement au syiuptùme, il nous a paru plus convenal»lc d'attacher ces deux mots aux 8>mptùmes, et de réserver pour la maladie les mots essentiel et syt/ipfotnatùfue, les seuls qui répondent bien à l'état' actuel et aux besitinsde /a science.

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ifftr<o.-2tfu m iîii ^î ui r:7-Li;T:H :.Lr-oj./.c-:> ^.:o l «M\MM>:urinoui riin:'7:>r L:«:»r*air îif:;i*nieîi". t tw.cz*' nf. :r.Ji:s^jiî'il ost nuposmlOo ie t>-c« s-^ri't. i'-sr. uns; : .»f ii::* i* liorui^'iv poruslo »l»' la

ie creux : âiis -i :o'^.si»f .ir^vCirtv, l.i iou\ osi »;i\i\o, om^»n»*»\ cassée «H r>>f. Li '..■.in ie i.i *.\xj:uniuMîo osi oaraolonnoo |uu' lii loDCiie ins^Àni'^-.Ki «r.t^ii.r -r:: l.i pi\\\\io. j^'ir U \\\\\\^\^ «i pm Id nolence <ie* cv^Liie*- Li :"v:\ 'ie !.* r ""ç^v^loa un imuImn» r:iiii|ni« i*! hruyanL qo^ *&:! ôi^tiu-r: ::■;• orviiio o\iMhvi\ ol i|in ptMil linii' prévoir ijaunicrno? ir . -rip:: u. Dans U» oi\mp. ri Muiinii ilmin les aff.rciions Mridn!e!iv-s : : i.trvnx ilosiumvs smisUi nnm iIh dni^ croup, elle a é:è (X»mpaD:^ d l'al'Oiomon; liii c*hhMi, un ^liipiNnittiiiMil du renard, an cri du jeune ecui, olc.

L exploration de la toux par l'ansiMiltalion Tiinmil ipirlipu'r. plu* noinènes assez remarquaMrs. Los tUvorscs t*.sp(HH»N ilr i Ali< mumi un g<?uéralphis prononcées quand le malade tousNi' ipic ipnind il un pire: ainsi, dans la pneumonie commenvaiitc et liiinHri^llc ipii ini mi 'léc-Iiu, le râle crépitant n'est souvent apprériidilr ipii< dimri lu l'iiu, •judans la grande inspiration qui la suil. r.lir/. IrH pliiliihiipii:<. lin premierset faibles craquements des ptîtitN tuinTruicN runiiillnt m- rinni en général appréciables qu'au moment de la toux ; l'I rnirilli' uppli quée sur l'endroit qui correspond aux (Cavités ulréri'iihur, diiiiiii|iiit> eogénéral, pendant la toux, un ^arKoudlcnifl qni n'^hl p>i prnu duns les mouvementsordinaircsdf* la respiration. I)nnitrii>din pm-u niotliorax^ au lieu de gargouillement, c^'cst la ilurtiiiiiiond'uii liquidf qui se fuit entendre pendant la toux ; ailleurH ue (l Ni'inbi.ddr

à celui d'une bouteille pleine que l'on vide on innl

Vcxpuition {expuitio) est ruciiou pur laquel k \\\\\\\y^-

sées dans l'arrière-bouchc sont rejetées au dehors : 0*^1 à l'iid^ la toux gutturale que s'opère rexpuition. Le mucus de la f>fl postérieure des fosses nasales, qui est ramené de l'amëio 0fl par un mode particulier d'inspiration, par une sorte de renifleqK|Ç et celui des bronches, qui est poussé dans le pharynx par Ift ^ pectorale, sont également rejetés au dehors par Texpuitioa. La 0 canîsmc de Texpuition et du reniflement est analogue à celui dB toux et de Texpcctoration : dans l'un, le pharynx se contracte ;d» Tautrc, le voile du palais se relève afin que l'air, qui traverse tv< plus de rapidité ces conduits rendus plus étroits, entraine le mocU qui s'y trouve, dans le reniflement par une inspiration forte, dit l'expuition par une expiration prompte.

L'expectoration (expectoratio), terme qu'on a improprement ^ |iliqué aux choses expectorées^ est l'action par laquelle les malien contenues dans la trachée-artère , et particulièrement dans k bronches, en sont expulsées. Elle a lieu de trois manières diS rentes : l*' lorsque les bronches ne contiennent qu'une médioc quantité de crachais, la toux pectorale a lieu une ou plusieurs fc et les entraîne jusque dans le pharynx, d'où ils sont pousses da la bouche, puis rejetés au dehors, â"" Dans les cas où une graD quantité de liquide est tout à coup ou rapidement versée dans I bronches, dans certaines hémoptysies, par exemple, ou lors de rupture dans les voies aériennes d'un kyste anévrysmal ou d' abcès des plèvres, l'expectoration ressemble au vomissement: poumon, fortement comprimé par une contraction presque convi sive des muscles expirateurs, transmet cette compression a bronches ; le liquide qui les rempht s'échappe par la glotte, » en abondance par la bouche, et qui^lqucfois même par les narint (Vcst une sorte de vomissement de poitrine; les malades et 1 médecins mêmes disent souvent alors que le malade .a vomi du sa ou du pus. Chez les enfants à la mamelle et chez ceux qui n'c pas encore atteint la cinquième ou sixième année, les crachats sont expectorés que par un vomissement de poitrine qui succi* à des ettbrts de toux ; mais le plus souvent ils sont d'abo poussés dans le pharynx par la toux pectorale , puis portés [ la déglutition dans l'estomac, d'où ils sont transmis dans les iutc lins ou rejelés au dehors f)ar le vomissement proprement dit. 3" Da d'autres cas, où la quantité de fluide exhalé est peu considérable, arrive quelquefois que le liquide remonte peu à peu jusque dans larynx et même dans le pharynx, sans avoir provoqué la toux, qu'une simple expuition le pousse au dehoi's. Ce mode d'excrélio qui n'est pas rare dans VhcmopV^sie, csl assez difficile & copijevo

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> Les mots ejjj»ilw/i et r/tt hr» f*: n'a.^anl été

^ in.\<>it^

232 DBS SYMPTÔAIBS.

L'expectoration, l'expuition et le crachement peuvent êtreram'^ ou fréquents^ facilei ou laborieux^ quelquefois impouibles. Ils aoot souvent accompagnes de douleur^ comme on le voit dans la pneurmonie, Tangine et l'inflammation de la langue. Ces actes divec* peuvent devenir plus ou moins difliciles dans le cours des maltdioi^ a raison, soit de la viscosité des crachats, soit de la faiblesse da0 sujets. Dans le plus haut degré de celte faiblesse, les crachats 00 sont plus expulsés des brouches, l'expectoration est supprimée, oo^ [)our mieux dire, impossible, ce qui est toujours du plus lacheo^ augure. La suppression de l'expectoration et celle de la sputatioiE ont presque la même signification, sous le rapport du pronosùc: dans ce dernier cas le pharynx et la bouche elle-même sont remptii de mucosités dont le malade ne peut plus se débarrasser.

On donne le nom de crachats à des matières qui proviennent d'un point quelconque des voies aériennes, des bronches, de la trachée, du larynx, du pharynx, de l'isthme du gosier, de la partie la plos profonde des fosses nasales ou de la bouche, et qui sont rejetées pu l'ouverture do cette dernière cavité, ordinairement sous. formel!* quidc, et en petites masses à la fois. Ces matières sont le plus soovent le produit d'une sécréiion morbide de la membrane muqueuse qui tapisse ces organes, ou des glandes et des follicules«qui leur sont annexés; elles peuvent aussi avoir été formées dans Tépaisseur même de ces parties, ou provenir de plus loin, et s'être frayé une voie jusque dans leur cavité. 4

La formation des crachats n*est pas incompatible avec l'état de santé. Beaucoup d'individus en rejettent chaque jour une certaine quantité, soit de la bouche ou du pharynx, soit de la trachée ou des bronches, sans que pour cela ils puissent être regardés comme malades.

Les crachats présentent des différences assez remarquables relativement aux parties d'où ils proviennent. Pour les apprécier convenablement sous le double rapport de leurs qualités diverses et de leur quantité, le médecin doit exiger qu'ils soient, chaque jour, reçus on totalité dans un vase destiné exclusivement à les recueillir, à On ne peut les juger qu'imparfaitement, quand ils sont expectorés dans le vase de nuit et mêlés à T urine, ou reçus dans un linge qui absorbe leur partie la plus ténue.

Les crachats formés dans la bouche sont généralement dus à une augmentation de sécrétion, soit de la membrane muqueuse, soit

que dans un sens vague, nous avons cru devoir leur donner une signiflcaUon précise.

Itl DES SYMPTÔMES.

|>hi S profonde. On Domme tangtiûiotenls les crachnts qui «>nl mes par un mélauge intime de snng et de mucus, coiuniË dai pQ«umoDie : songuins cm sanglanU, ceux qui coniieDneni du ! pur, Mmime dans l'hémopljsio. On dil qu'ils sont tachés ou s/ri'i sang, lorsque ce liquide s'y montre pur petites masses ou par /i comme dans la lironchite intense ; spumeux, lorsqu'ils siiul n: de bulles d'air qui leur donnent l'aspect d'une mousse : panl^ lorsqu'ils contiennent du pus; /luri/bi'me*, quand iU en offrent lement l'apparence', métnnijéi, lorsqu'ils présentent plusieurs rli ('•lénients réunis.

Leur couleur offre aussi beaucoup de vHriétés. Ils peuvent blanes, jaunâtres, rouilles, verdâlres, rouges, bruns, noirs ou ( tantôt transparents et tantôt opaques; souvent ils sont iucol< quelquefois colorés par des niaiiiTes pulvérulentes coutouuea i l'air et entraînées avec lui par finspiralion dans les mes ree| lotres. Ils penent aussi pi-êseuter à la fois plusieurs nuances tranchées. — Leur foi-nie est ordinairement arrondie, quand i 'létaehent bien et qu'ils ne se collent pas aux parois de l.i boii ils sont, au contraire, allongés, filamenteux ou étoiles, lor«< sont gluants : celte derniers forme de crachats se montre fréqi uient dans la tii-vre typhoïde et dans lu pneumonie. Ils sont t fermes, distincts les uns des autres dans le vase qui les reçti jiresque liémisphériques. Une variété de cette forme n reçu le lie crachats nummulaires, parce que leur régularité et leurs dii sions à pan près égales les ont fait comparer à de petites p de monnaie. On les observe fiéquemmenl dans les alVections t cilRuses parvenues à la période de ramollissement ; mais ils pei appartenir ù de simples bronchites. Ou dit que les cracfinti diffiuents lorsqu'ils se coufoudent ensemble, <le manière à fi une masse homogène. O'aulR's taol pelotonnéx a» paraissent o tués par l'agglomération de petits corps cjrliudriques roulé eux-mt^>m€s, et qui rappellent, quand on les étale, la dispo des petites biomhes qui semblent leur avoir servi de moult Leur consistance n'offre )^ moins de variétés : elle est quelqi aqueuse, ailleurs sembLaUe ù une dissolution de gomme arali k du blanc d'oeuf, ii de la glu ; ils sont plus épais encore dans ques caturrlics chroniques, où ils se jjrésentent sous forme de ions presque solides. — Leur odeur est le plus souvent fade ; d'» fuis, dans la gangrène du poumon ou dans les abcès plévraui P8l ammouiiicale, fétide et alliacée oomme l'air expiré. — naveur est douceâtre ou sucrée chez quelques sujets ; salée, s ou acre chet. d'autres ; mais souvent la saveur que les malades

226 DES SYPHTÔME8.

elles et de leurs subdivisions daus lesquelles ils ont été le plus soQTfii exhales, rarement versés, par suite d'altérations plus ou graves du parenchyme pulmonaire, de la plèvre et même d' plus éloignés. Il est utile, mais il n'est pas toujours indis] pour le médecin, de savoir de quelle manière les crachats rejetés, pour connaître leur origine ; dans quelques cas, leur inspection suffit pour la solution du double problème qui occupe.

Les crachats séreux et spumeux viennent tantôt de la tantôt des bronches. Dans le premier cas, si la bouche est de tout|B léflion, ils indiquent, soit la souffrance de restomac, chez la femme, Tétat de gestation. Si la membrane de la présente une rougeur vive, ils annoncent une prochaine é\ aphtheuse ou pseudo-membraneuse ; s'ils sont dus à Tactioa, mercure, le gonflement mollasse, la couleur rougeâtre, les les excoriations blanchâtres, et l'odeur spécifique de la permettent pas de les confondre avec les premiers. Les séreux et spumeux rendus pur expectoration se montrent catarrhe bronchique. Leur quantité est en général petite début de la bronchite; elle peut devenir considérable en qu< jours.

Les crachats viuqueux viennent .généralement du larynx, pharynx, des bronches ou des fosses nasales. Quelques maladeiÉ jettent tous les matins à leur réveil uii ou deux petits pelotons ■ queux arrondis, desséchés, qui proviennent généralement m fosses nasales^ et se sont formés pendant la nuit sur le bord lik| du voile du palais, d'où ils sont ramenés dans le pharynx, et de| rejeiés au dehors.

Les crachats muqueux qui proviennent du pbaiynx sont gént ralement collants, transparents, peu ou point aérés, rejetés pi expuition et avec une sorte d'effort. Les crachats muqueux pn> venant du larynx sont en général d'un petit volume, et leur expul sion est accompaguée de quelque altération de la voix. Il n'est pi rare de voir des malades rejeter chaque matin par la toux gutM raie de petits globules transparents, grisâtres ou ardoisés, visquemf qui ressemblent à de Vempois ou à du tapioca, et dont la teinte noi ràtre préoccupe souvent fort à tort l'esprit des malades. Ces erachiH sont formés dans l'isthme du gosier : ils y sont sécrétés par les follicules qui cutrcut daus sa structure, et les points noirs qu'on ] remarque ne sont autre chose que les particules charboimeuse fournies par les lumières et par les foyers; aussi sont-elles pla êbondaDlcti en hiver.

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Ircnchyme liulmcnaire. Si ces crachats siuit tx\*A-l ^'iioent ou iX ux^ gaDgrèae du /«omui'ii, oki iio& brc

2M DM STHTTAuS.

OU d'un abcès de la plèvre; s'ils sont peu oa poinl odorti peuvent provenir d'une de ces deux dernières aouroes on d' vite tuberculeuse. La marche de la maladie et rezpkmtioK poitrine peuvent seules éclairer sur ces divers pdnis.

Les crachats qui contiennent seulement des Miriet on des de pus mêlées ordinairement à du mucus, et >qai milniji expectoration, peuvent provenir du larynx 9à •éoê sensation qui précède et provoque leur expubion,!*! voiXf le petit volume et le peu d'abondance des onehtts, il g^oéralepi^nt qu'ils ont leur origine dans le larynx, atiaiil oicér^ion tuberculeuse ou syphilitique. Si les craefaaiB sont votoiAineux et abondants, s'ils présentent des disposées parallèlement ou en zigzag sur one massa d'ans difiSrente et nageant dans un liquide clair et aéraox fiwnte)^ ils proviennent en générîd de la fonte des monaires. A mesure que la maladie fait des progrès^ la de pituke diffluente diminue, celle de la matière meM|i^;4nKSorte que, dans la dernière période, les cndisls tiennent plus de liquide clair et n'offirent plos de strièB : l'aspect d'un pus homogène. Mais alors même, en général, ilsi mêlent point à l'eau dans laquelle on les agite, ils nV point ou que très-peu la transparence.

n est une maladie dans laquelle les crachats dirent, avee des phthisiques, une ressemblance telle que le médecin qui i| rait ce fait n*hésiterait pas^ d'après l'inspection des matières < torées, à affirmer qu'elles appartiennent à la phthisîe. C'est rougeole des adultes qu'on observe cette espèce de crachats; peut guère les observer chez les enfants, qui ne savent pas torer. Dans la rougeole, toutefcHS, le liquide séreux dans ieqod i geni les portions solides de l'expectoration est légèrement et o})alin, tandis qu'il est presque toujours transparent dam phtliisie.

Le sang pur qui s'échappe en abomdanee de la bouche avec vient ordinairement des bronches; il peut toutefois venir si fosses nasales, mais il suffit ordinairement de faire inclinerez la tête du malade pour que, le sang s*écoulant par les nariaei' même temps qu'il est rejeté par la bouche, il ne reste plus de sur sa véritable source. D'autres fuis, en examinant le pharyox, voit le sang descendre le long de la paroi postérieure. Le sang' vient des bronches en abondance peut être le produit d'une exhalation qui remplace dans quelques cas une autre supprimée, mais il est plus g^nénVemenx^ ^H^présenoe dsoii

DES STMMOM£S. 229

imoDs de tubercules dura ou ramollis, comme il peut aussi pn>lir de la rupture d'une tumeur anéTrrsmale dans les voies aérien- . Dans ce dernier cas, une hémoptysie subitement mortelle est Iquefois le premier signe de la lésion de l'artère. «s crachats de amg /wr, mais en médiocre quantité^ peuvent dédre des mêmes conditions morbides, sans excepter la dernière. Tn chez un portier de Thôpiul de la Charité, qui présentait toi:s signes d'un anévrysme artériel de la poitrine, survenir un crament médiocre de sang qui se répéta par intervalles pendant Iques semaines avant la mort. On reconnut, à l'autopsie, d'une i, une utuîre ou perroration du sac anévrvsmal et de la trachéeïre dans leur point de contact : et, d autre part, une disposition i des caillots fibrineux qu'ils représentaient une cloison income et mobile, pouvant permettre et empêcher alternativement le »ge du sang artériel dans la trachée. Ici, comme dans beaucoup très circonstances, les caillots remplaçaient, imparfaitement il rrai, les tuniques de l'aorte, et retardèrent la mort du malade, n crachement médiocre de sang peut au^i être lié a l'existence lê lésion organique du cœur. Dans tous ces cas, l>t|iloimtion Qtive de toutes les circonstances qui accompagnent l'hémorrha- »t indispensable pour en déterminer le siège et la nature, ans beaucoup de cas, le sang est rejeté mêlé avec d'autres liles, de la salive, du mucus, du pus.

3 sang qui est rendu par sputation provient de la bouche. Il ède quelquefois et annonce l'ouverture d'un abcès des alvéoles les amygdales ; il peut aussi provenir de la pression ou de la ion des gencives, de la lésion physique de quelqu'un^ des parqui concourent à la formation de la bouche, du gonflement butique des gencives : dans ce dernier cas, il a une odeur parlière, une consistance claire et séreuse; souvent il remplit la .'he au réveil, et ne s'écoule dans rétat de veille que par la prèsdès gencives.

i sang qui de prime abord se présente dans les crachats sous le de taches noirâtres provient presque toujours des fosses na- » : celui qui se montre sous forme de stries étroites dépend, en îral, des eflorts d'expuilion ou d'expectoration auxquels les ides se sont livrés dans les angines, et dans les inflammations rrhales, parencliymateuses ou séreuses de la p<^)itrine. es crachats formés par un mélange intime de sang et de mucus :, sous le rapport séméiotique, les plus importants à éttv vent, dans quelques cas, révéler rexislcncc d'une inflfl parenchyme pulmonaire, lorsque aucune douleur de

cnne gêne notable dans la respiration, aucun phénomène d'auscultation et de percussion ne l'indique. Des crachats visqueux, transparents, parsemés de petites bnlles d'air et colorés uniformément, soil en ronge, soit en jaune ou en vert, révèlent clairement el certainement Texistence d'une pneumonie : des crachats semblables à nue dissolution épaisse de gomme arabique, colorés en rouge, en jaane ou en vert, avec ou sans spume à leur surface, sont également etractérisliques de la pneumonie, bien que peu visqueux et sourefll privés d'air : il en est de même des crachats séreux, rongeâtresoo brunâtres {jus de pruneaux ou de réglisse), qui annoncent en même temps une terminaison presque inévilablement et très-prochainement fimeste. Toutefois les crachats pneumoniqucs ne sont pu constamment colorés en rouge, en jaune, en vert ou en brun: ob voit quelques sujets, chez lesquels^ soil au déclin de la pneumonie, soit même pendant tout son cours, la matière des crachais est incolore, transparente, remarquable surtout par sa viscosité, port^ k un point tel qu'ils roulent en masse dans le crachoir, et laissent parfaitement nettes et presque sèches les portions du vase qulli abandonnent, dans les divers mouvements qu'on leur imprime. Ainsi, dans la pneumonie des vieillards, souvent les crachats ne sont pas sanguinolents.

Dans quelques cas, et particulièrement à une époque avancée de la phthisie pulmonaire, les crachats paraissent formés d'un mélange de sang et de pus ; ils sont opaques, d'un rouge terne qui se rapproche de la couleur du chocolat.

Les fausses membranes^ qui sont ijnelquefois rejetées avec les crachats, peuvent avoir diverses origines. On reconnaît qu'elles viennent de la bouche et de la gorge par la simple inspection de cet parties. L'absence de productions membraneuses dans la bouche et dans l'isthme du gosier démontre qu'elles proviennent de la portion des voies aériennes que la vue n'atteint pas ; leur forme et leur dimension permettent quelquefois de juger de quel point elles si* sont détachées. L'altération de la voix indique généralement, dans ces cas, qu'elles proviennent, au moins en partie, du larynx; on eu a vu qui représentaient des tubes ramifiés moulés sur les grossesoo les petites divisions bronchiques.

Du sang exhalé dans les bronches peut s'y coaguler, y séjourner plus ou moins longtemps, abandonner à l'absorption la totalité ou une partie de sa sérosité et de sa matière colorante, et former des eylindres fibrinenx, blanchâtres, qu'on a quelquefois désignés sous le nom de polypes des bronches.

Les crachats contiennent quelquefois des matières dures et con

Iles les psniei de Taf^reil circulatoire, comme on l'observe ff Doope, 00 lei battements du cœur et des artères sont nuis, ang cowde a'éoouler des veines qui ont éié ouvertes. s la dëpendaiioe n^Soessaire et réciproque où se trouvent, les ni|>portaiiz autres, les diverses parties de l'appareil circubeaneonp de faits portent à admettre que chacun d'eux, a fut observer Laêiwec^ a aussi une existence particulière I quelques cas pathologiques, se dessine plus clairement FAat de santé. Il parait certain, par exemple, que la cirsspllaîrs n'eat pas entièrement dépendante de la circulation et vemeuae : les congestions partielles de siing dans les s de quelques organes, les hémorrhagics qui ont lieu dans e qoeloonque sans antre trouble apparent dans le reste du àicabtoiie, la stase du sang dans les vaisseaux capillaires !S phlogQsées, vcilk autant de faits propres à confirmer une Tailleurs universellement acceptée. On n'admet pas aussi Beat Viêolement des artères : toutefois l'auscultation avant es cas dans lesquels les pulsations anériellcs oflraient une «marquable pendant que les battements du cœur étaient sans impulsion, Laênnec a cru pouvoir en conclure avec physiologistes que les artères avaient aussi une action disle oontractilité propre. Quant aux veines, l'action qu'exerelles les lois de la pesanteur et les diflfércntes temf)ératures clément que le cours du sang dans ces vaisseaux n'est pas snt subordonné à la circulation générale (1). lions examiner successivement les symptômes fournis par es organes de la circulation, le cœur, les artères, le sysillaire, les veines, les vaisseaux et les glandes lymphatiques. 'ireulation sanguine. — A. Le cœur peut offrir dans ses bâties troubles remarquables.

irs des symptômes dont il est le siège ont de tout temps ittention des médecins, particulièrement dans les maladies lent cet organe lui-même. La force et la faiblesse de ses batteur régularité, le lieu et l'étendue dans lesquels ils se font ïi été soigneusement étudiés par les observateurs, et rattaime signes plus ou moins importants à l'histoire de ses lésions. Beaii(!Oup de f)raticiens môme ont depuis longtemps î cet organe par l'application immédiate de l'ordlle sur la ii'il occupe ; mais on doit dire que les travaux de Laênnec

urait vu plusieurs personnes suspendre, pendant un certain temps, par leur volonté, les mouvemcnU du cœur cl les pulsations artérielles; mes seraient mortes en répétant cette dangereuse expérience.

i3S DBS MlinuilBS.

au travers du diaphragme, de la plè?re et du poumoo ganchii ulcérés) (1).

SECTION 111 DBS srarroais focuiis pab la ciaccLATimi.

La circulation, qui consiste dans le mouvement progrenf dai liquides continuellement portés de toutes les parties vers le cour, par les veines et les vaisseaux blancs^ et poussés du OGSur venb système capillaire par le moyen des artères, a Heu, dans l'élal js santé, sans trouble et suivant le mode convenable i diacoo èfk, organes qui concourent à le produire. Dans la maladie, œUe faSD? tion peut offrir des désordres nombreux : quelques-uns portent M-^ demment sur la circulation tout entière, ou du moioa sur osUs jk sang; d'autres ne sont sensibles que dans quelques-ans dssft organes : le cœur, les artères, les veines ou les vaisseaux cn|MlIainihj par exemple.

Le cours du sang peut être accéléré dans tous ses canaux, on le voit dans la plupart des maladies aiguës, où les battamenls cœur ne peuvent être plus Tréquents et aussi forts sans que, dans temps donné, les veines fournissent et que les artères reçoiveni quantité de sang plus considérable. Le ralentissement générd cours du sang est également appréciable dans les drconsUUM; opposées.

L'énergie de la circulation peut être augmentée ou dimimifi simultanément dans toutes les parties de l'appareil sanguin, servation montre tous les jours des sujets chez lesquels, en temps que les battements du cœur et des artères, donnent nli; impulsion plus forte que dans l'état sain, les veines sont plus voismineuses et plus dures, et le système capillaire plus injecté, conns on le reconnaît à la couleur plus rouge et à une intnmesoeM notable des téguments : ces phénomènes sont surtout remarquai dans la pléthore générale et dans la forme fébrile connue sous k nom de fièvre inflammatoire. DaiEis d'autres maladies, au con et particulièrement dans les affections chroniques sans fièvre, Vi pulsion du cœur est faible, le pouls mou, les veines flasques peine apparentes, la peau pâle ou inégalement colorée, parsemée de plaques livides ou bleuâtres qui attestent la l de la circulation dans les vaisseaux capillaires. Enfin, dans ques cas, le cours du sang peut être momentanément

(I) PluAieun obMrvaUons analogues ont été réunies dans la thèse de M* nepveu. (Thèses de Paris, i840.}

DES STMPTÔIIES. 233

les parues de l'appareil circulatoire, comme on l'observe cope, où les battements du cœur et des artères sont nuls, g cesse de s'écouler des veines qui ont été ouvertes, i dépendance nécessaire et réciproque où se trouvent, les pport aux autres, les diverses parties de l'appareil circulucoup de faits portent à admettre que chacun d'eux ^ 'ait observer Laénuec^ a aussi une existence particulière quelques cas pathologiques, se dessine plus clairement âtat de santé. Il paraît certain, par exemple, que la cir- )illaire n'est pas entièrement dépendante de la circulation t veineuse : les congestions partielles de sang dans les le quelques organes, les héraorrhagies qui ont lieu dans ]uelconqae sans autre trouble apparent dans le reste du culatoire, la stase du saog dans les vaisseaux capillaires phlogosées, voilà autant de faits propres à confirmer une illeurs universellement acceptée. On n'admet pas aussi nt l'isolement des artères : toutefois l'auscultation avant cas dans lesquels les pulsations artérielles ofifraient une oarquable pendant que les battements du cœur étaient ins impulsion, Laënnec a cru pouvoir en conclure avec lysiologistes que les artères avaient aussi une action discontraclilité propre. Quant aux veines, l'action qu'exeres les lois de la pesanteur et les différentes températures ement que le cours du sang dans ces vaisseaux n'est pas t subordonné à la circulation générale (1). ns examiner successivement les symptômes fournis par organes de la circulation, le cœur, les artères, le syslire, les veines, les vaisseaux et les glandes lymphatiques. mlation sanguine. — A. Le cœur peut offrir dans ses battroubles remarquables.

des symptômes dont il est le siège ont de tout temps iiition des médecins, particulièrement dans les maladies t cet organe lui-même. La force et la faiblesse de ses bâtir régularité, le lieu et l'étendue dans lesquels ils se font '^lé soigneusement étudiés par les observateurs, et rattae silènes plus ou moins importants à Thisloire de ses ons. Beaucoup de praticiens même ont depuis longtemps ît organe par Tapplication immédiate de Torpille sur la occupe ; mais ou doit dire que les travaux de Laënnec

t vu plusieurs personnes suspendre^ pendant un certain temps, par volonté, les mouvements du cœur et les pulsations artérleUei&; seraient mortes eu répétant cette dangereuse eipétVeuce.

e34 DES SYMPTÔMES.

ont singuliôrcment perfectionné et étendu sur ce point, comme sur beaucoup d'autres, la connaissance et rapprécialîon des pbënomènos fialhologiqiies.

Les battements du cœur doivent être examinés sous quatre rapports principaux^ savoir : l'étendue et le lieu dans lesquels on peut leâ percevoir par l'oreille et par la main, le choc ou la force d'imfjulsion de cet organe, la nature et l'intensité de ses bmits, enfin le rhyihme suivant lequel ses diverses parties se contractent.

P Chez im homme sain et dans l'âge adulte, les battements du cœur se font entendre d'une manière plus marquée dans l'espace rompris entre les cartilages des quatrième et septième côtes ster^ nales, et dans les points correspondants du sternum. Les battements des cavités gauches sont principalement perçus dans le premier point, et ceux des droites dans le second. L'espace dans lequel les bruits du cœur sont appréciables est beaucoup plus borné diez les sujets très-gras, chez ceux qui ont gardé quelque temps le repos et la dièle ; il est plus étendu chez les individus maigres, dont la poitrine est étroite, chez les enfants, après l'exercice ou le repu, ou sous l'influence d'une émotion vive. Dans ces cas, les battemcnti [>euvent momentanément se transmettre dans une grande partie, et même dans la totalité du côté gauche. Lorsque, par l'effet d'une maladie, les battements du cœur se font entendre dans une étendue plus grande qu'à l'ordinaire, ils deviennent progressivement pe^ ceptiblcs: i^ dans le côté gauche de la poitrine, depuis l'aisselle jusqu'à la région de l'estomac ; 2* dans la môme région du côté droit ; 3° dans la partie postérieure gauche de la poitrine ; 4* dans la partie postérieure droite. L'étendue plus grande dans laquelle les battements du cœur se font entendre chez l'homme malade peut dépendre d'une lésion du cœur lui-même, et, selon beaucoup d'auteurs, des lésions des parties voisines. Lacnnec a avancé que l'endurcissement du tissu pulmonaire, l'épanchement de la sérosité dans la plèvre, et la présence d'excavations tuberculeuses, pouvaient donner lieu à ce phénomène; mais en général, dans ces cas, la différence est peu marquée et souvent douteuse : c'est surtout dans le cœur lui-même qu'on trouve les ciuses qui augmentent l'étendoe de ses battements. Laennec regardait comme constant que l'étondae des battements du cœur était en raison directe de la faiblesse et du peu d'épaisseur de ses parois ; que la grandeur du cœur n'ajoutait à l'étendue des battements qu'autant qu'il y avait eu même temps agrandissement de ses cavités. La transmission des bruits du cœur nous paraît dépendre aussi de certaines conditions que présente l* poitrine (^//e-même, et qui la rendent plus ou moins apte à propag^^

DES STMPTÔUES. .235

Itrs sons produits dans un point de sa cavité. Il est quelques individus 4*hez lesquels, dans l'état le plus complet de calme physique et moral, les battements du cœur sont perceptibles à l'oreille dans presque tous les points de la poitrine, bien qu'ils n'offrent dans la n.'^ion précordiale que la force ordinaire, et bien qu*il n'existe aucun signe de maladie, soit du cœur, soit des antres organes contenus dans le thorax. L'exploration par la mp.in fournit^ relativement au volume du cœiir, des notions plus sûres que celles qu'on acquiert par l'auscultation.

Les battements du cœur peuvent se faire entendre dans un espace plus petit qu'à l'ordinaire; c'est ce qu'on observe dans les cas rares d atrophie de ce viscère.

Les battements du cœur peuvent se faire entendre et sentir dnns m lieu différent de celui oti naturellement on doit les rencontrer. Ce phénomène peut £*tre dû h une transposition générale des viscères : dans ce cas, il a existé depuis In naissance, et n'a rien de morbide. Mais, en général, lorsque les battements du cœur se fout sentir plus à droite ou plus à gauche, plus haut ou plus bas qu'à l'erdinaire, c'est presque toujours à un état pathologique que ce phénomène est dû. La présence d'une tumeur dans un des côtés du thorax ou dans lé médiastin, la distension du ventre et le refoulement consécutif du diaphragme, peuvent être les causes de ce déplacement; le développement emphysémateux du poumon gauche entraine habituellement le refoulement du cœur vers la ligne médiane, et quelquefois alors la pointe de cet organe vient frapper dans la région épigastrique. Les déformations du thorax amènent fré- 'jnemment un changement dans la situation du cœur. J'ai vu le refoulement du sternum en arrière repous?er le cœur jusque vers l'articulation des rotes gauches avec le racliis. Dans quelques cas, les battements du cœur se font sentir tantôt dans un |)oint, tantôt «laiisun autre ; ce |)hénomèno, que les auteurs ont considéré comme I»n»pre à l'hydropéricardo, est fort rare, ou tout au moins fort diftîvile à saisir d'une manière pré(;ise. Mais, de toutes les maladies qui «îilfiiinent le déplacement du cœur, la plus commune et celle aussi nui produit un déplaeement phis marqué, c'est Tépanchemenl considérable de liquide dans une d(»s plèvres. Si l'épanchement a lieu ♦lansle eoié droit, la f)oint(» du cœur peut être repoussée jusque dans le point le plus extoriinir du côté gauche, vers ime ligne qui des- ^^endrail verlicalcmonl du bord postérieur de l'aisselle ; si l'épan- *^»einent a lieu à gauche, le cœ;ir peut titre reporté en totalité au <ïelàdu sternum et ses battements nVtn' appréciables sous la main *!"<? dans le côté droit du thorax. J'ai eu plusieurs ïo\s Vocc^xow Ôl^

tt6 DBS SYMPTÔMES.

constater des déplacements portés à ce degré, que les auteurs, que ' je sache, n'avaient pas signalé. Dans Thydrothorax double, le coeor ' se trouve comprimé entre les deux plèvres, mais peu déplacé. Les syncopes ne sont pas rares dans ces cas, et la mort subite est généralement a craindre.

2^ Le choc ou impulsion est une sensation de soulèvement ou de percussion que font éprouver les battements du cœur a l'oreille oo a la main de l'observateur. Dans l'état normal, le'cboc produit par la pointe du cœur est perçu dans le cinquième espace in^roostal au-dessous du mamelon.

Lorsque la conrormation du cœur est dans la meilleure barmonie avec celle des autres parties, cetteîmpulsion est très-peu marquée : qut^lquefois même elle est insensible ; elle augmente sous l'influence des causes qui précipitent les pulsations de ce viscère, et revient à son type naturel par la soustraction de ces causes.

Dans l'hypertrophie du cœur, cette impulsion devient en général d'autant plus forte que l'épaisseur des parois de ce viscère est plus augmentée ; elle est quelquefois portée au point que la télé de l'observateur en est soulevée ; ce soulèvement a lieu d'autant pli» leotfment (}ue l'hypertrophie est plus considérable. Il existe néanmoina à ce sujet de nombreuses exceptions ; car il n'est pas rare de rencontrer des sujets chez lesquels le cœur a acquis un volume énorme par suite de l'épaississement des parois et de la dilatation des cavités, sans que les battements aient augmenté d'énei^e ; quelquefois môme ils sont plus faibles soas la main que dans l'état normal.

C'est au moment de la contraction des ventricules que F impulsion est produite. Cependant l'hypertrophie des oreillettes peut aussi imprimer à l'oreille ou à la main un choc assez énergique ; on a attribué à cette cause le choc que Ton perçoit quelquefoia vers la base du cœur, plus profond et moins fort que celui de la pointe. D'autres auteurs le rapportent à la diastole ventriculaire. Chez l'homme sain, il n'y a qu'une impulsion pour chaque systole du cœur : dans quelques maladies de ce viscère, on a vu, à la suite du premier choc qui correspondait à la contraction des ventricules, deux autres chocs qui étaient isochrones à leur dilatation. MM. les professeurs Andral (1) et Bouillaud (2) citent chacun un fait de ce genre. Nous avons eu nous-même l'occasion de constater uonabre du fois ce phénomène, sans pouvoir trouver dans la comparaison des

( i ' Notes à la quatrième édition de Laênnec, t. III, p. 26. .?/ Traité clinique des maladies du cœur, 1. 1, p. 148.

DES STKPTÔKE8. 2*37

ymptôraes et des lésions anatomiques une explication satisfaisanie le cette triple impulsion, qu'on a comparée au chant de la caille, au )ruit de rappel du tambour, et qu'on a aussi désignée sous le nom le bruit de dactyle (une longue et deux brèves). Nous avons désigné sous le nom de dactyle renversé un bruit du cœur également triple, dans lequel la systole se décompose en deux bruits courts, tandis que le mouvement diastolique est unique et plus long. Nous avons enfin conBtatédans quelques cas un dédoublement de chacun des deux bruits normaux : quatre bruits, par conséquent, au lieu de deux. Il ne nous a pas été possible d'apprécier la valeur séméiotique de ces bruits triples ou quadruples^ qui le plus souvent ne se montrent que passagèrement.

L'impulsion est ordinairement bornée à la r^on précordiale ; elle s'étend quelquefois à la partie voisine du sternum et de l'épigasire, rarement au delà, à moins que le cœur ne soit à la fois épaissi et dilaté.

L'absence d'impulsion, comme l'absendb de bruit, à la région précordiale, dépend, ou de là faiblesse des contractions du cœur, ou bien de ce que ce viscère, profondémenl placé dans le mëdiastin^ se trouve entièrement recouvert par les poumons : dispoiition nnatomique qui n'est point rare, et que l'emphysème pulmonaire détermine quelquefois. L'impulsion du cœur manque aussi dans les lïas où il s'est fait un épanchement considérable de liquide dans la cavité du péricarde.

3" Nature et intensité du bruit. — Lorsqu'on applique l'oreille

ou le stéthoscope sur la région du cœur chez un sujet bien portant,

on distingue alternativement deux bruits différents. Le premier est

sourd et prolongé; il coïncide avec la systole ventriculaire, et est

isochrone au pouls. A ce bruit en succède un autre plus clair, plus

brusque; il est analogue au claquement d'une soupape, et a lieu

pendant la diastole des ventricules. Depuis plusieurs années, les

médecins et les physiologistes ont proposé bien des théories pour

expliquer le mécanisme et la cause de ces deux bruits. Les uns ont

invoqué la contraction des oreillettes et des ventricules, les autres

le choc du sang contre les parois du cœur et des gros vaisseaux,

ceux-ci la collision entre elles des particules de ce liquide, ceux-là

le cboc successif do la pointe et de la base du cœur contre la paroi

anlérieure du thorax. Mais la théorie du docteur Roannet, qui con-

^ste à regarder les bruits du cœur comme produits par le jeu des

valvules, est celle qui compte de nos jours le plus de partisans.

D'après ce médecin, le premier bruit résulterait de la tension des

valvules tricuspideet mitrale; le deuxième, du redressement brus-

238 DES SYVnôlIES.

que des valvules sigmoïdes des artères aorte et pulmonaire. Cette théorie compte en sa faveur un assez grand nombre de fàiu pathologiques; néanmoins on ne peut expliquer par elle, pas plus que par les autres, tous les bruits anormaux qu'on entend dans le coeur, et déterminer ainsi, dans tous les cas, le siège spécial de la maladie. Enfin quelques auteurs, admettant pour Texplication du second bruit la. théorie de M. Roannet, qui a paru confirmée par des expériences nombreuses, pensent que la cause du premier bruit at complexe, et qu'il résulte à la fois de la vibration des valvules, de la contraction des parois ventriculaires, du frottement produit par la colonne sanguine, et dans quelques cas au moins du choc de la pointe du cœur contre le thorax.

Les deux bruits du cœur ont chacun, à l'état naturel, un tiojbre particulier, qui, dans l'état de maladie, peut être modifié de différentes manières. Tantôt, en effet, ces bruits deviennent plussourda ou plus clairs; tantôt ils sont remplacés par d'autres bruits qui ont reçu des noms divers. Il est assez rare que les deux bruits du cœur soient altérés à la fois : dans la plupart des cas, il n'y en a qu'un seul qui offre quelques modifications dans son timbre, sa nature ou sa durée.

Les bruits du cœur sont sourds, étouffés dans quelques cas d'hjpertrophie considérable, dans certaines conditions morbides du cœur lui-même ou des parties qui l'environnent. Parmi ces dernières, nous rangerons celles que nous avons signalées plus haut comme mettant obstacle à l'impulsion : ce sont les épanchements dans la plèvre ou dans le péricarde et l'emphysème du poumon, quelques hYpeitrophiea considérables^ la dégénérescence graisseuse du cœur ; certaines affections des valvules ; quelquefois la formation de caillots qui, s'opposant au jeu de ces membranes, peuvent produire le même résultat. Dans ces cas, les bruits sont quelquefois secs, arides, durs, modification que M. le professeur Bouillaud désigne sous le nom de Itruit de parchemin (I).

L'augmentation dans la clarté des bruits est un phénomène qu'on observe quelquefois dans la dilatation avec amincissement des panas du cœur, et dans quelques afl'eclions nerveuses accompagnées de palpitations.

II arrive fréquemment que les bruits du cœur sont remplacés ou masqués par un bruit de soufflet^ ainsi nomme parce qu'il ressemble irès-exaclement au bruit de cet instrument. Le bruit de soufflet est fort ou faible, quelquefois à peine perceptible, tantôt borné à

(I) Traité des maiadies tfu cœur, 1. 1, ç. 162,

un petit espace^ tantôt étendu ù toute la région préeordialc ; dans ce dernier cas, on trouve ordinairement un point plus ou moins circonscrit, ob il offre son maximum d'iutensiu'*, circonstance qui peut fournir quelque induction pour le diagnostic de la maladie. Dans quelques cas assez rares, les deux bruits normaux du cœur sont Tan et l'autre masqués ou remplacés par un bruit de soufflet; droonstanee qui doit faire soupçonner on raltëratiou simultanée de deax orifices, l'un artériel, l'autre auriculo-ventriculaire, ou, dans on seul orifice, une double altération produisant à la fois le rétrédtsement de cet orifice et rinsuffisancc de ses valvules.

Le bruit de soufflet, quelque intense qu'il soit, n'est patliognomonique d'aucune maladie du cœur en particulier, car d'une part il peut exister dans presque toutes les affections de ce visage, et d'autre part il peut manquer dans les plus graves d'entre elles, et jpécialeaient dans les rétrécissements des orifices. Le bruit de soufflet peut exister dans la péricarditc, dans l'endocardite^ dans les hypertrophies, et dans l'hypertrophie concentrique. Mais les rétrécissements fibreux, cartilagineux ou crétacés des orifices, et l'insuffisance des valvules, sont les lésions du cœur qui coïncident le plus souvent avec lui. Il peut exister aussi dans les eus ou lactiou du cœur est augmentée sans lésion matérielle dans son tissu, comme dans les palpitations nerveuses (1); il n'est pas rare chez les fenmies enceintes (2) ; on le rencontre encore chez les individus anémiques, chez les jeunes filles chlorotiques^ après les bémorrhagies abondantes, comme l'ont surtout démontré les observations et les expériences du docteur Marshall Hall, de Londres (3).

Il résulte de ces faits que le bruit de soufflet se développe dans des conditions très-variées et même opposées : c'est dire combien sont incertaines toutes les explications d'après lesquelles ce bruit devait être produit suivant un môme mécanisme.

L'auscultation du cœur fait reconnaître plusieurs autres bruits

que Laënncc a considérés avec raison comme étant des variétés du

I bruit de soufflet, et qu'il a désignés par les noms de bruits de lime

ou de râpe^ de scie^ et de bruit musical ou sibilant. Le bruit de râpe

W) Le bruit du soufflet, suivant plusieurs observateurs, ne serait observé dans P kas de palpitations nerveuses que lorsqu'elles coïncident avec un état cliloro* tiqaequi serait la condition essentielle de la production de ce bruit.

(î) Voyei la thèse de M. Jacquemier. Paris, 1867, n* 3C6, et le Traité dacrouémenti de M. Gaieaux. D'après ce (b-rnier auteur, 11 est dans la grossesse le ii|Kd'iraétat chloro-anémique.

()) Medic, chirurg, Tratis.^i, XVII.

nu de lime donne à l'oreille une sensation d'âprcté et de rudesse (fu'on a comparée au frottement d'une râpe ou d'une lime contre un morceau de bois. Si, dans ces cas, on applique la main sur la région précordiale, on percevra souvent une vibration particulière connue sons le nom de frémissement cataire^ que Corvisart a indiquée le premier, et que Laênnec compare au murmure de satisfaclion que font entendre les chats quand on les flatte de la main. Le bruit de scie est tout à fait semblable, dit Laênnec, à celui que donne cet instrument à une distance un peu grande. On peut aussi comparer, avec M. le professeur Bouillaud, le bruit de scie au son prolongé de la lettre S. Quant au bruit de sifflement, de piaulement ou de soufflet musical que Laênnec n'avait jamais rencontré que dans les artères^ nous l'avons plusieurs fois observé dans le coenr lui-même; dans un cas il était assez intense pour être entendai une distance de plusieurs pieds.

Les bruits de râpe, de lime, de scie et le frémissement cataire, ont été entendus spécialement dans les rétrécissements dea orifices, et surtout lorsque les valvules offraient des indurations crétacées, rugueuses, inégales. Cependant nous avons rencontré plusieurs fois le bruit de râpe dans des cas d'anémie et après des saignées abondantes. Le même phénomène a été également observé dans cescir- (;onstances par le docteur Marshall Hall.

Quant au bruit do sifflement musical du cœur, on ne saurait le rattacher à aucune lésion distincte de ce viscère ; dans deux cas oi^ il nous a été possible de faire l'autopsie des sujets qui avaient présenté ce phénomène, nous n'avons constaté qu'une hypertrophie avec dilatation des cavités gauches, sans lésion des orifices (1).

(1) Il résulte des travaux de MM. Bouillaud. Hope et CorrlKan, qae, dans lei aiïections des oriflces cardiaques qui donnent naissance à des bruits de souffle, le siège de ces bruits, le rapport qu'ils afTectent avec les bruits normaux do caor, peuvent fournir des Indications pour la détermination de la nature de la lésion et da point spécial qu'elle occupe. Ainsi on admet généralement que les bruits de souffle, aa premier temps, peuvent se rattacher au rétrécissement des oriflces arté- j riels ou à rinsufflâance des oriflces aurlculo-ventricuialres. Dans le premier cUb ils se prolongeraient surtout dans la direction du sternum ; dans le second, ib auraient leur maximum vers la pointe. Les bruits symptomatiques de l'anémie et de la chlorose appartiennent constamment au premier temps; ils ne se montrent pas. du reste, aussi fréquemment dans la région préoordiale qu'au nlveaa dei vaisseaux du cou. Le bruit de souffle, au second temps, annonce une lésion valvn- Inire artérielle, et, dans la grande majorité des ras, une insufflsance de l'orilce aortique ; dans ce ca«, comme dans le cas très-rare où l'oriflce de l'artère pulmonaire est insuffisant^ ce soulfle se propage, sur le trajet des vaisseaux qui émeruent de la base du cœur, vers la partie supérieure du sternum. Il peut eoeoie accompagner ie rétrécissement auncu\o\ei\VT\c\i\^\x«,«l il se propage alors ven

DIS 8TIIPTÔ1IE8. 241

Noos terminerons rfaistoire des bruits anormaux du cœur en di- «nt un mot du bruit argentin (i) signalé par Laênnec, et dont la alenr séméiotiquc n'est pas encore bien déterminée. Il peut être mité, dit M. Filhos, en appliquant légèrement la pulpe du doigt lédius sur l'orifice du conduit auditif externe de manière à le ferler complètement, et en donnant un petit coup sur ce doigt avec I main dn côté opposé (2). La plupart des auteurs ont considéré e bruit comme appartenant exclusivement à l'hypertrophie, et yant lien lorsque les contractions du cœur offrent une grande nergie. Lacnnec croyait qu'il n'était produit que lorsqu'il y avait imnltanément volume augmenté du cœur et présence dans le péicarde de quelques bulles d'air; mais ce n'est là qu'une supposiion qui n'a jamais été vérifiée par Tautopsie. M. Bouillaud attribue e même phénomène à la percussion du cœur contre la paroi thoraique. Il pense que le bruit argentin, qui est toujours produit penlant la systole ventriculaire, n'est qu'un bruit surajouté qui n'emlêcfae pas d'entendre les deux bruits normaux du cœur. Il en est oavent de même du bruit do sou£Qet, qui est comme ajouté aux imits normaux, et qui nous a paru produit alors dans un point liBérent de la région du cœur.

Si, à l'état sain, le glissement du cœur dans le péricarde n'est ccompagné d'aucun bruit appréciable à l'oreille, il n'en est plus de Qême lorsque l'inflammation a déterminé la formation de fausses Dcmbranes qui ôtent à l'enveloppe séreuse du cœur le poli qui lui st naturel. Des bruits anormaux se produisent alors dans le péri-

I poîDte. Suivant quelques auteurs, et entre autres suivant M. le docteur Fauvel^ e bruit de sooflle produit par cette dernière lésion n'est pas lié au deuxième emi», il s'en sépare, et, précédant immédiatement le premier temps, mériterait e nom de bruit présystolique. D'après les recherches récentes du docteur Hérard Archives de médecine, 18S3), II n'y aurait rien d'absolu dans cette relation, et le etrëcissement auriculo-ventriculaire pourrait produire un bruit de souffle qui présenterait un rapport variable avec les bruits normaux du cœur. I^ plupart de :es résultats ne doivent être admis qu'avec réserve, et de nouveaux faits sont léeessaires pour en juger la valeur. Les lésions des parois du cœur et de ses orikes étant très-souvent complexes, rinsufûsance, par exemple, accompagnant le rétrécissement dans un grand nombre de cas, ou plusieurs oriflces étant souvent itérés simultanément, en même temps que le volume du cœur lui-même est iQgmenté, on comprend combien il est difflcile de faire la part de chaque lésion ^ni la production du bruit de souille. La divergence des médecins sur la cause des bruits normaux du cœur, et sur les phénomènes de la circulation cardiaque auxquels ils correspondent, ajoute encore à l'obscurité de cette question.

(I) C'téi le tintement métallique de M. Uouiilaud, ou le bruit auriculo -métal - ^iÇuedeM. Filhos.

(^) Thèses de Paris, 1833, n** 132, p. M.

242 DES SYarrÔMEs.

carde, comme il en survient dans la plène, sous TinfiiieDce c mêmes conditions. Laënnec avait observé ces bruits, mais sans k attacher l'importance qu'ils méritent. Il parie d'aa bmit de o qu'il crut d'abord dépendre d'une péricardite, mais qa'il ooofoo ensuite avec le tintement métallique, et qu'il attribua à quelqi bulles de gaz dans le péricarde (1 ). Le docteur CoUin est le prem qui en ait donné une bonne description et qui en ait montré la ^ leur séméiotique en le rattachant à la présence de Canases me branes, et en en faisant un des signes patbognomoniques de la | ricardite. Ce bruit se présente avec des degrés divers d'inteosil M. le professeur Bouillaud a proposé de donner le nom de fréUm à la variété la plus faible ; il compare le bruit perçu alors par l'ora appliquée sur le cœur, à celui qu'on produit en froissant entre doigts du taffetas, du parchemin, ou le papier neuf des billets banque. Ce bruit^ très-superficiel, existe pendant la systole et diastole, mais il est plus prononcé dans la première (2). Le brait cuir neuf, signalé par M. Collin, donne à l'oreille la sensatiooq produit la pression du cavalier sur une selle neuve. Ce bruit s'obseï dans les mêmes circonstances que le précédent ; mais il send exiger pour sa production des fausses membranes plus dures plus résistantes. Enlin, lorsque les fausses membranes passent rétat de plaques fibro-cartilagineuses, on peut entendre un br beaucoup plus rude, et que M. Bouillaud a proposé de nomm bruit de raclement (3). Ces divers bruits constituent des signes tri utiles dans le diagnostic de la péricardite sans aocumulatioD • liquide.

4'' Laënnec a donné le nom de rhythme à l'ordre de successif dans les contractions des diverses parties du cœur, a leur dur respective, et^ en général, à leur rapport entre elles. Dans l'état sai le premier bruit ou bruit sourd qui coïncide avec la systole venti culaire est a peu près isochrone avec le battement de l'artère r diale. Immédiatement après, ainsi qu'il a été dit, a lieu le secoi bruit, ou bruit de claquement, qui, selon M. Marc d'Ëspine, sers séparé du premier par un très-court silence, dans lequel, avec oi grande attention, la pulsation artérielle pourrait être perçue, il second bruit succède un repos court, mais bien marqué, après h «jucl on sent les ventricules se soulever de nouveau avec le bni sourd et la progression graduelle qui leur sont propres. La contrai tion des ventricules, le claquement qui la suit et le repos qui sw

(1) Tome ni, p. 5. 4«édll.

fV) Traité cUuùjue a (:i) Loc. cit., p. 108.

fV) Traité d'inique de^ maladies du cœur, t. I, p. 457. **^

DBS STMPTÔMB8. %A3

cède, n'ont pas une durée égale. En général, la durée du premier bniit est à peu près double de celle du second, et le temps du silence esta peu près égal, et, quelquefois môme, un peu plus court que le bruit de claquement.

Cette succession dans les mouvements et les bruits du cœur est d'autant plus tranchée que les battements de cet organe sont moins nombreux dans un temps donné : loi*sque, en effet, le nombre des polsatioos artérielles est beaucoup augmenté, Toreille ne distingue plus aussi nettement le temps de repos ou de silence que nous avons signalé tout à l'heure.

L'état de maladie peut modifier la durée de chaque bruit : c'est ainsi que, dans quelques cas d'hypertrophie, le premier bruit est très-long, à tel point que quelquefois il masque le bruit de claquement, et que le temps de repos, devenu plus court, est presque imperceptible. Il n'est pas rare ainsi de n'entendre, à la région précordiale, qu'un seul bruit de soufflet fort et continu qui remplace ou du moins masque complètement les deux bruits normaux et le lemps de silence. Dans quelques cas, le rhythme des battements du coeur est tellement perverti, qu'après une seule systole ventriculaire, on peut percevoir de suite deux, trois ou quatre autres chocs paraissant coïncider avec la diastole. Dans d'autres cas, les bruits du cœur, conmae les chocs, paraissent redoublés, et la circulation cardiaque, au lieu de représenter une mesure à deux temps, suivant l'ingénieuse comparaison de Laênnec, semble se faire en trois et quatre temps ti). Enfin, le rhythme naturel du cœur peut être perverti par des intermittences, des irrégularités ou des inégalités dans les battements; ceux-ci peuvent être accélérés ou ralentis, tous phénomènes que nous étudierons avec le pouls.

5^ Les symptômes fournis par l'auscultation du cœur ne doivent jamais être séparés des résultats donnés par la percussion. Dans l'état

(1) On a doDDé une ingénieuse explication de ces anomalies dans lesquelles les l^its du c(eur paraissent multipliés, de telle sorte qu'on en entend trois ou ■ème quatre au lieu de deux. Si l'on admet que le jeu des yalyules a une part Inyortante dans la production des bruits» il faut qu'il y ait un isochronisme par-; ftit dans l'action des deux cœurs pour que les bruits produits dans chacun d'eux' te confondent en un seul. Mais si quelque obstacle s'oppose, dans un des côtés, •a libre cours du sang, le mouvement des valvules congénères peut cesser d'être simultané, et la tension successive de ces organes, dans les deux côtés, peut don- ■n niissance à deux bruits distincts ; ce dédoublement est surtout observé pour k Hcond brait. Le défaut d'isochronisme entre l'occlusion de roriflce*auriculo-^ ^'WricoUire et le ehOA âm U Dointe du cœur contre le thorax pourrait également « *^i&t Hope, pnk 'mit au premier temps, dans les cas e\e^v^\ow-

^où ce choe m mer naissance à un bruil dlsUncl.

2ii DBS RTIIPTÔMBS.

sain, la percussion pratiquée dans la région précordiale donne un son obscur qui' ne dépasse guère deux pouces carrés. Cette étendue augmente et le son devient plus mat toutes les fois que le cœur est plus volumineux ou qu'un épanchcment de liquide a lien dans le péricarde. Dans un mémoire publié en i826, M. Louis a fait counaître l'importance des signes fournis par la percussion de la région prccordiale dans le diagnostic de la péricarditc ; il a prouvé que l'augmentation plus ou moins rapide de l'étendue dans laquelle le son y est mat est le signe le plus certain de l'épaocbement d'on liquide, et par conséquent d'une péricardite ; car un épanchement borné au péricarde est à peu près constamment Teffet d'une inflammation : rhydropéricarde sans inflammation n'a guère lieu que dans les cas d'hydropisie générale.

B. Oa donne le nom de pouls (puUus) au battement des artères produit par l'afflux du sang que le cœur y pousse chaque fois qu'il se contracte.

Galien est le premier qui ait appelé l'attention des médecins sor les battements artériels. Ceux qui l'avaient précédé n'en avaient presque rien dit, et semblent les avoir à peine observés.

Le pouls, dans l'état de santé, est égal, régulier^ souple, et d'une force moyenne. Le nombre des pulsations, dans un temps donné, une minute, par exemple, varie à raison de l'âge, du tempérament, du si>xi', de la stature, de Tidiosyncrasie et d'un certain nombre de «ùn'oiistjuices accidentelles. On a admis, pendant longtemps, que, diuiH lo8 premiers mois de la vie, le nombre des pulsations artérielles «^uil do cont quarante environ par minute ; qu'il était de cent v^ lu iliMtxirnu* année, de quatre-vingts à la puberté, de soixante-cinq H Noixiinto-(|nin7.o chez les adultes, de cinquante a soixante chez les viiMllunln. Main dos travaux entrepris depuis quelques années seobloiit pnmvor (|ue cette estimation de la fréquence du pouls, dans \oH divoPN Agondelavie, était inexacte. Billard affirme (1) qu'il arrive Nouvrnt (|no le pouls, chez l'enfant naissant, n'est guère plus frei|Ut«nt t|no oho/. l'adulte, et sur quarante enfants âgés de un à dixj jours, il ou a trouve dix-huit chez lesquels le pouls battait moifl^ do ipiatro-vingts fois par minute (i). M. le docteur Valleix indique le ohilTrt» do quatre-vingt-sept comme étant la moyenne de la fré-

(I) Mtiltuti*'^ (iex t'n/4int\\ p. 67.

()) In phénomène fréquemment observé chez les sujets nerveux et cbei )»

enfants, est l'extrême variabilité du pouls. La moindre agitaUon, la plus U|èrs

émotion, sufRsent quelquefois pour augmenter la fréquence du pouls de viost ^

quarante pulsations. Aussi, chez les jeunes enfants, est-ll préférable» toutes Ist

foJs qu'on le peut, de compter le pouU "^w^auX \ft «ommeil. i

quenoe du poDteohei Icp enranta âgés de deox à vingt et nn jocm (1). lofin, MM. Learet et MitiTié, étodiant comperatiTemeiit et sur un gnnd nombre d'indmdiHi la fréquence dn pools chez les vieiUards et les jeunes gens» ont établi, d'une manière certaine, que le coeur bat ploa Tite cher les premiers que chez les seconds, puisque la moyenne a été de soixante-treize pour les Tieillards et de soixantednq pour les jeunes gens (i). Il serait à désirer que les recherches sur la fréquence dn pouls, dans les premiers âges de la vie, fussent fiutes hors des hospices où les enranta, mal nourris, ne se trou?ent pas dans des conditions ordinaires. Il faudrait aussi que les relcTés portassent sur un plus grand nombre de* Mis. Cette fréquence est on peu |dus considérable chex les femmes, chez les individus d'un tempérament ssnguin on nerveux, et, dit -on aussi, chez ceux d'une stature petite. Des observations répétées m'ont prouvé que la pioportioD de sujets adultea chez lesquels le nombre des battements artériels est sn-dessous de soixante et même de cinquante par miante est plus grande qu'on ne le croit généralement. On a vu quelques perscmnes dont les artères n'oShûent, dans l'état de santé, que quarante et même trente-six pulsations, tandis qu'on en trouve jnsqn'i cent chez quelques autres : Wkyit a vu une femme dont le ponla battait cent vingt Ans par minute.

Ootre ces variétés individuelles, te nombre des pulsations devient plus considérable après le repas, par l'exercice, par les émotions, pendant la groasesse ; il diminue dans la position assise ou horizon* taie {3\ par le repos, la diète, les évacuations sanguines, et surtout psr rosage de la digitale ; néanmoins, il n'est pas rare de voir le pools s'accélérer beaucoup à la suite des hémorrhagies alxMidantes et de tontes les évacuations excessives. Chez quelques sujets, la Iréqoenee du pouls dans fai convalescence descend au-dessous de l'état normal. On a prétendu que le pouls ofirait, aux diverses heures du jour et de la nuit, de légères modifications, qui, d'après les assertions de Brian Robinson, coïncideraient aussi avec celles du baromètre et du thermomètre. Mais ces observations, à supposer ^Qu'elles soient justes, peuvent être négligées comme n'offrant incune application utile. Le pouls présente aussi des variétés chez ks divers individus relativement à la force, à la régularité et à L'égalité des pulsations. Il est très-important, pour le médecin, de connaître l'état normal de la circulation chez les personnes auxquelles il sera appelé à donner des soins dans leurs maladies : cette connais-

(1) CImiquê de» maladies des enfants^ p. 18.

(2) De /a /WSpmor ^^ ntmi».

(3) Guife Hàejn «.

246 DBS SYMPTOMES.

sance est toujours utile et souvent indispensable pour apprécier les changements que la maladie a apportés dans les divers phénomèneB circulatoires, et spécialement dans le pouls.

J'ai va une dame dont le pouls, dans les accès d'une fièvre intermittente, ne battait pas au delà de soixante fois par minute, an grand élonnement de son médecin. Cet étonnement eût cessé si Ton eût compté le nombre des pulsations dans Tapyrexie : il ne s'élevait pas au delà de quarante par minute.

Il est quelques règles qu'on ne doit pas négliger dans la manière de iâter le pouls.

Le médecin doit attendre que le malade soit remis de rémotioo produite par son arrivée. Le pouls peut être examiné aux tempes, sur les parties latérales du cou, au bras, à la cuisse, au poignet, partout oii Ton trouve des artères d'un certain volume et peu éloignées de la peau ; mais on préfère généralement Tartère radiale, dans l'endroit où elle cesse d'être recouverte par les muscles de Tavant-bras, au niveau de l'articulation radio-carpienne.

Si le malade est levé, on le fait asseoir ; s'il est au lit, on le fait étendre sur le dos, de façon qu'il ne soit incliné ni à droite ni à gauche pour que rien ne gêne la circulation du sang dans les artères (1). On place le membre supérieur de manière qu'il soit presque dans r extension et qu'il se trouve soutenu dans toute sa longueur, afin que les muscles soient bien relâchés. L'avant-bras doit être dans une pronation presque complète, de façon qu'il appuie sur le bord cubital, et que le bord radial soit un peu élevé. On a swo qu'aucun lien ou vêtement étroit ne gène le cours du sang sous les aisselles, au coude ou dans quelque auUre point. Il faudrait enlever les bandes des vésicatoires ou les ligatures des saignées, pour peu qu'elles fussent serrées. Au moyen de ces diverses précautions, on est sûr qu'aucune cause extérieure ne met obstacle au cours du sang dans ce vaisseau.

L'artère du côté gauche doit être préférablement explorée avei* la main droite, et vice versa. Il faut que les quatre doigts, placés . parallèlement sur la même ligne, soient tous appliqués sur le trajewfl du vaisseau : l'index doit être le plus voisin de la main du malade; le petit doigt, qui appuie plus légèrement, doit recevoir le premier l'impulsion du sang ; en même temps que les quatre doigts sont

(1) De Haën a observé que, dans la position assise, le pouls offrait souvent cbei les malades huit ou dix | ulsations de plus que dans le décubitus horizontal. Cette différence peut trouver une explication dans l'effort plus gnmd que sontobligéii de faire, pour se maintenir dans une position verticale, les persoimet aflUÛM par la maladie.

iwa¥«n6uf. S47

acés sur l'aitère radiale, le poooe, ou mieux la paume de la main t appliquée aur la fiwe donaie de Tavanl-brafl, et dooue un point appui 8(dide aux doigta qui tétant le poula. Ceux-ci ddvent reoew d*abord un légari mouvement latéral, pour bien reoonnaitre le n qu'oocope le iwaaean. Loraqne les doigta sont toua placée aur irtère, on angmenle et Ton diminua graduellement et à plnaieura priaea la preaaion qu'ila exercent aur elle, pour bien apprécier nfluence de cette preaaion aur le poula et pour connaître le degré 1 Ton en diatingue le mieux poMiUe lea diveraea qualitéa. On aminé alora de œtle manière vingt ou tcentepulaationa aoceeiaivea. n'eat paa inutile de faire cet examen apideux braa alternativeeut ou à la foia;- on devrait interroger le poula daita d'antrea Miroita encore^ dana lea caa particuliera où il pourrait en réaulter iriqué avantage pour ft diagnoatic. Il eat convenable aoaai de naminer à ploaienia repriaea, ou du moina une aeocmde fois avant \ quitter le malada. Quelque minutieux que puiasent paraître cea éceptea, ila ne pourraient être négligea aana inconvénient. U eat ' île de a'aatreindre dès le principe à «xplorer le poula de cette iniàre ; on le (Sut enauite naturellement et par le aimple effet de labitode.

Laa cbangementa que l'état de maladie imprime aux pulaationa tériellea aont de deux aortes : lea uns sont appréciables dans diale battement ; Ijea autres ne sont sensibles que par la comparaison on certain ncmbre de battements entre eux. A la première aérie tpartiennent la vitesse et la lenteur, la dureté et la mollesse, la 'andeor et la p^titease, la faiblesse et la force ; a la seconde, la frélenoe et la rareté, l'im^ulariié, l'inégalité : noua examinerons looessivement ces diverses conditions du pouls. «. La promptitude avec, laquelle a'opère la pulaation artérielle fait )nnaltre que le poula est vite (pulna celer) ; il est lenij(P. tardu$)^ u contraire, lorsqu'elle s'exécute moins rapidement que dans l'état e santé.

La dureté et li^ molleise do pouls sont caractérisées par la tension lus ou moins grande de l'artère pendant son battement. Si le alternent oause aux doigts la sensation d'un corps dur qui les fraperait, et que la pression n'efface pas, le pouls est dur (P. duru$) , I est mou (P. mollis) lorsqu'il frappe les doigts avec mollesse et se lisse déprimer avec facilité. Les pouls, roide, tendu^ réêistantj ne lont que des variétés du pouls dur. Chez les vieillards, il ne serait Ma impossible que Ton confondit avec la dureté du pouls la résialiBoe qui dépendrait de l'ossification des artères. Celle-ci se recon- ■tftra aisément A U fermeté des parois artérielles daiM YxuVci-

fl48 DES snirrôiiBS.

valie même des pulsations et à leur disposition eu anneaiu

La grandeur et la petitesse du pouls sont mesurées par le volom que Tartcre présente dans ses battements : le pouls est grand {P, m gnus) quand l'artère se développe beaucoup ; il est petit {P. exili quand l'artère se développe peu sous le doigt. Les pouls plein, éétu loppéj gros^ large, appartiennent au pouls grand ; le poulu ierrée celui qui est à la fois petit et dur.

Le pouls fort est caractérisé par le volume et la vigueur des pu sations ; le pouls faible, par les deux qualités opposées. La force i pouls {P. robur) consiste par conséquent dans la dureté et la gru deur réunies ; la faiblette (P. débilitas) dans la petitesse et la mo lesse des pulsations. Le pouls vibrant de quelques affections du eoei est un pouls très-fort ; le pouls déprimé des maladies qui tendent une terminaison fatale est un pouls très-faible.

La lenteur et la vitesse, la mollesse et la dureté, la petitesse et I , grandeur, sont les principales qualités du pouls, qui, par ka degrés différents etrleurs combinaisons diverses, constituent les d verses variétés du pouls appréciables dans chaque pulsation.

Toulefois on doit admettre encore deux autres variétés qui se col fondent quelquefois, mais qui cependant sont ordinairement trèi distinctes : je veux parler du pouls tremblant et du pouls rebondii sant ou dicrote (bis feriens). Dans ces deux cas, la pulsatîo artérielle n'est point une : elle donne dans le dernier la sensatio d'un battement double, qu'on a comparé au rebondissement du mai leau sur l'enclume ; dans le premier, celle d'une pulsation molk tremblante et comme incertaine ou hésiiée. Il n'est pas très-rare d voir des sujets chez lesquels il est assez difficile de dire si le poulses redoublé ou tremblant.

p. La fréquence et la rareté du pouls sont mesurées par le nombr des pulsations artérielles dans un temps donné. Le pouls est frt quent [P. frequens) lorsque ce nombre est plus grand que dans l'ëta de santé ; quand ce nombre est plus petit, le pouls est rare {P. ro rus). De toutes les qualités du pouls, la fréquence est la seule qu'oi puisse mesurer avec une précision rigoureuse : on le fait au moyei de la montre à secondes. Cette manière d'estimer la fréquence à pouls est très-utile à celui qui commence ; clic l'habitue peu à peu l'évaluer avec exactitude ; mais elle cesse d'être nécessaire au mé deciii exercé, qui n'y a plus recours que dans les affections où il le importe de connaître exactement les variations, même légères, qu présente d'un jour à l'autre le nombre des pulsations artérielles Quelques médecins recommandent de compter le pouls pendant un minute entière ; mais, le plus ordinairement, il suffit de le compti

DBS SYMPTÔMES. 24^

pendant une demi-minute, ou, mieux encore, pendant deux quarts de minute ; le second quart servant de contrenépreuve au premier. Si la fréquence du pouls est extrême, il faut se borner à compter le pouls plusieurs fois de suite, pendant cinq secondes, et par cinq ou dix battements, parce que les chiffres qui représentent les nombres peu élevés étant presque tous monosyllabiques, peuvent être prononcés aussi vite que les battements du pouls le plus fréquent, et qu'il n'en est plus de môme quand on arrive aux chiffres plus élevés. J'ai pu, de cette manière, compter très-clairement jusqu'à deux cents, et miôme trois cents pulsations par minute; tandis qu'en comptant une minute entière ou seulemeat une demi-minute, on ne peut que difBcilement suivre et compter cent vingt ou mémo soixante pulsations. La fréquence du pouls est beaucoup plus commune chez l'homme malade que sa rareté; celle-ci n'a guère lien que dans certaines périodes de quelques affections cérébrales, dans la commotion du cerveau et dans certaines lésions organiques du cœur. Nous avons vu, à l'hôpital de la Charité, un jeune homme atteint de ce dernier genre de maladie^ dont le pouls ne donnait que vingt-huit et quelquefois même que vingt-cinq pulsations par minute. Nous avons observé, avec le docteur Menière, un malade chez lequel le nombre des pulsations artérielles descendit à quatorze par minute, et conserva cette rareté remarquable, et du reste avec une parfaite régularité, pendant environ douze heures. La fréquence du pouls a lieu, au contraire, dans presque tontes les maladies aiguës et dans un grand nombre d'affections chroniques. Elle est presque toujours jointe à la vitesse; quelquefois, mais rarement, le pouls est fréquent sans être vile, ou \\ic en même temps «ju'il est rare; lorsque le pouls bat an delà de quatre-vingts fois par minute, il est très-difficile de juger de sa vitesse; la chose est tout à fait impossible quand il bal cent vingt ou même cent fois.

I^ rapport constant qui existe, dans l'état de santé, entre la fréquence de la respiration et celle du pouls, se retrouve ordinairement chez riiomrae malade : c'est presque toujours le rapport de un à quatre. Giannini assure qu'on peut ainsi, par roxaraen seul de la respiration et sans toucher le pouls, déterminer sa fréquence dans toutes les maladies. En n'appliquant cette assertion qu'aux affections qui n'ont pas ienr siège spécial dans les poumons et le cœur, elle serait vraie, en général ; mais elle offrirait encore de nombreuses exceptions, dans les maladies nerveuses en particulier, où ce rapport entre la circulation et la respiration est souvent dérangé.

Y. I^ pouls est régulier {P. reguloris) lorscjue tous ses battements sont séparés par des intervalles é^'aiix ; il est imfjulior (^P. in'cyu-

s 50 DES SYMPTÔMES.

iaris) lorsque le temps intermédiaire aux pulsations n'est pas chaque fois le même. Le pouls conserve sa régularité dans la plupart des maladies aiguës bénignes ; chez quelques personnes qui ont naturellement le pouls irrégulier, les pulsations artérielles peuvent devenir régulières pendant la maladie; cette circonstance n'est pas très-rare chez les vieillards. De Haèn a observé deux exemples de ce genre, et nous en avons nous-mëme rencontré un certain nombre : il a vu avec inquiétude reparaître l'irrégularité vers l'époque de la convalescence ; mais les malades, qui connaissent leur pouls naturel, étaient au contraire satisfaits d'apprendre qu'il redevenait irrégulier. L'irrégularité du pouls se présente sous des formes variées : tantôt nue des pulsations parait manquer complètement^ c'est le pouls intermittent {P, intermittent) ; tantôt, mais bien plus rarement, une pulsation se fait sentir dans Fintervalle qui sépare deux pulsations régulières, c'est le pouls intercidetU (P, intercidens). L'intermittence et V intercidence peuvent reparaître à des intervalles égaux; mais le plus souvent au bout de quelques minutes, ou tout au plus de quelques heures, cette périodicité n'est plus la même. L'intermittence et l'intercidence du pouls sont des symptômes ordinaires des lésions valvulaires du cœur ; elles se montrent quelquefois dans les névroses ; elles ont paru liées, dans quelques cas, à la présence des vers, à l'accumulation des gaz dans le conduit digestif, aux douleurs aiguës dont le ventre est le siège dans quelques phlegmasies intestinales ; elles ont lieu dans les dernières heures de la vie chez la plupart des malades ; enfin, elles peuvent être ducs à l'inQuence cérébrale. Un professeur en médecine, de Bologne, trùs-impressionnable, ayant remarqué de l'intermittence dans son pouls, en devint fort inquiet : il portait à chaque instant les doigts sur l'artère et trouvait chaque fois les battements plus irrëguliers; Morgagni^ qu'il consulta à ce sujet, lui conseilla (le ne plus tâter son pouls, et l'intermittence disparut d'ellemême (1),

L'auscultation a conduit Laënnec à admettre ce qu'il a appelé de fausses intermittences : l'oreille appliquée sur le cœur distingue la < contraction, tandis que le doigt placé sur l'artère n'en perçoit pas la pulsation; il y a alors intermittence dans le pouls et simplement inégalité dans les contractions du cœur. Ce fait est loin d être rare.

Pendant les intermittences du pouls, l'artère est presque toujours molle et sans résistance. Quelques médecins paraissent avoir observé des cas dans lesquels Tartère serait restée pleine et tendue ; Laên-

n) /M se//, et ains. movh,, epist. xxiv, art. 20.

que cette espèce d'intermittence devait avoir lieu après »n des ventricules, et qu'elle supposait même pendant ée une contraction permanente de ces organes. Is égal {P. œqualis) est celui dont tous les battements ment semblables entre eux pour la vitesse, la grandeur Le pouls est inégal (P. inœqualis) quand les battements èrent entre eux sous un ou plusieurs de ces trois points, ue nous avons attaché aux mots inégal et irrégulier est rent de celui que leuront donné la plupart des auteurs; employé à peu près indistinctement ces deux exprese synonymes. Nous avons pensé qu'il était plus conve- »nner à Tune et à l'autre une acception plus précise, s l'avons fait à l'égard de la rtupiration ; nous avons régularité au rhytlime, et l'égalité aux conditions inle chaque pulsation artérielle.

peut cesser d'être distinct ou devenir confus^ par la fréême, mais surtout par la faiblesse, l'irrégularité et l'iné- »attements. Il n'est presque aucun degré de fréquence împécher de compter le pouls tant qu'il reste égal et aïs le plus souvent, quand la fréquence dépasse cer- 8, il devient faible, irrégulier, inégal, et alors il y a des u'on soupçonne plutôt qu'on ne les perçoit; on ne peut iner combien de fois il bat par minute, et l'on est forcé r à une évaluation approximative. Le pouls peut devenir mlsuum defectio)^ comme cela a presque toujours lieu ie, et quelquefois à la suite d'évacuations excessives lividus qui, du reste, ne sont pas dangereusement maspension du pouls est un des symptômes observés dans ;raves, mais non pas nécessairement mortelles, du choie.

3St-il le même dans toutes les artères où l'on peut l'exaeut-il ofi'rir desdilTérences remarquables dans quelques- I question en comprend beaucoup d'autres que nous s successivement.

jur et la dureté du pouls varient avec le volume de l'arîxamine : plus l'artcîre est grosse, plus le pouls est fort! les cas où les battements artériels deviennent insensibles ils restent souvent manifestes au pli du bras, trusts-durs au pli de l'aine. Par le mémo motif, il peutarri- 'ive assez fréquemment, que la force d(»s |>nIsalions est lez le même sujet dans deux artcres correspondantes, IX radiales, par exem- " différiîuce AéçewA ow v\\\

2ii2 nES STUPTÔMES.

volume illégal, on tle la protondeiir variable do c(m nnt deux bras.

Oui^'l(]iK'9 faiU ont parié plusieurs médocins à admettre i) quelques congeslioQs uagiiiues et dniiM eertaincs névroses GHiioDs devenaient relut tvcmout plos Tartes dans lea artèr rendent à l'organe affecté que dans retlea qui se distribueni du corps. Dans la plupart deN cas, on admet nae augnien force dans les ballementa de telle artt-re. comme la lenip per&cielle, dont oD ne cnnnutt pns l'éucriEie dans l'f^lat sai estime celte force plutôt d'après le témoignage du mnlnde qc celui de ses propres sens : or, la sensation qu'(*proiive 1 peut dépendre d'une tDOdifieaiiun de la sensibilité dans h qui entourent le vaisseau, autant que d'une angraenlalion incLTlaine, dans la force des bntlcmenls ariériels.

Les dilTérencea qu'offrent dans leur force les pulsati( rielles des diverses parties du corps peuvent-elles esit leur vitesse, dans leur fréquence, dana leur Tégutarilé, i (îgalilê?

Il est diflicile de concevoir fjue la vitesse puisse n'^l: même dans toutes les artères : cependant, comme la coi

Dis : « En examinant la chose avec toute son attention, il reconnut que les pulsations artérielles n'étaient, à gauche, ni plus rares ni plus fréquentes que dans l'état naturel, tandis qu'à droite elles étaient trois fois plus rares qu'à gauche (1). » Ce fait et plusieurs autres, la plupart moins authentiques, scm- ,»iit d'abord être en opposition avec ce que nous venons de dire ; lis ils prouvent seulement que, dans quelques cas, le cours du Qg peut être passagèrement intercepté dans une artère sans l'être ns les autres, qu'il peut y avoir, sans doute par suite de l'oblitéion passagère d'une artère, des intermittences bornées à ce vais- BLU. Quelle est l'espèce de lésion qui produit un semblable effet, li tantôt interrompt le cours du sang dans un vaisseau, et tantôt ;nnet à ce liquide d'y pénétrer ? L'ouverture des corps ne l'a point Qcore appris, et c'est elle seule qui peut donner de ce phénomène iagulîer une explication satisfaisante.

Il n'en est pas de même dans les cas où la pulsation d'une artère ^iffaiblit peu à peu et finit par devenir insensible, tandis que le Tiisseau correspondant conserve des pulsations normales. Cette fiSérence, qu'on observe particulièrement dans les radiales, est or- (finairement l'effet d'une tumeur développée dans le voisinage du tronc artériel, le comprimant de plus en plus à mesure qu'elle augmente de volume, jusqu'à en obstruer, dans quelques cas, la cavité. C'est ce qu'on observo en particulier lorsqu'une tumeur anévrysmale de l'aorte presse l'artère sous-clavière contre les parois osseuses du thorax.

Tels sont les principaux changements que l'état de maladie détermine dans les pulsations artérielles ; les auteurs en ont admis un grand nombre d'autres : Galien seul en a décrit plus de trente. Solano de Lucques et Bordeu ont encore ajouté au travail de Galien^ et ont prétendu reconnaître un pouls propre soit aux affections, soit aux crises de chaque organe ; mais les travaux de ces médecins, douds d'ailleurs d'un très-grand mérite, sont généralement considérés comme des spéculations ingénieuses plutôt que comme les résultats de l'observation. Toutes ces subtilités de Yarlsphygmique ont été justement abandonnées (2).

(1) De se<l. et catis. morb,^ epist. xxiT, art. 33.

(2) Voici les diverses espèces de pouls admises par Galien :

1. Poult long: l'artère frappe plusieurs doigts, ou les frappe tous les quatre.