CHAPITRE XVI

DU DlAGNOSnC.

Stic (i) est cette partie de la pathologie qui a pour objet 1 des maladies. Distinguer une maladie, c'est la reconles fois qu'elle existe, quelle que soit la forme sous lae présente : c'est constater aussi qu'elle n'existe pas à que d'autres maladies se montrent avec des symptômes eut aux siens.

ce du diagnostic, d disait Liouis dans son Mémoire sur fongueuses de la dure-mère, a tient le premier rang ïs les parties de l'arl, et en est la |)liis utile et la plus e discernement du caraclère propre de chaque genre î et de ses différentes es[)èce8 est la source des indica-

^ discerae' •^ftvckxncco, je connais.

« tioQs curatives. Sans un diagnostic exact et précis, la théorie est « toujours en défaut, et la pratique souvent infidèle. •

Le diagnostic peut être envisagé de deux manières difiérenlei. selon qu'on le considère, ou successivement dans chaque maladie, ou abstraction faite des cas particuliers, comme une des brandio de la pathologie générale. C'est seulement sous ce dernier point de vue que nous devons en traiter ici ; le reste appartient à l'histoire spéciale de chaque maladie.

Le diagnostic, considéré d'une manière générale, offre plosiciffs points importants : les principaux sont : 4* les signes sur lesquels on doit le fonder ; 3f les concfitions nécessaires pour F^ablir, soit de la part du malade, soit de la part du médecin ; 3* la 'manière doot il convient d'examiner ou d'interroger les malades, pour parrenir à la connaissance des affections dont ils sont atteints ; 4* les éléments dont se compose le diagnostic, savoir : le siège et la nttoie des lésions auatomiqueS| la forme et le type des phénomènes symptomatiques ; S"" les circonstances qui rendent le diagnostic di&ile ou incertain.

§ I". Des signes diagnostiques. — On comprend sous le nom de signes diagnostiques toutes les circonstances propres à éclairer sur le genre et l'espèce d'une maladie : les principaux sont les svmptômos passés ou présents, les causes qui ont préparé ou détermioé le tlévelopperaenl de la maladie, la manière dont elle a débuté et marché jusqu'au moment actuel, l'effet des moyens mis en usage. Parmi les sigues diaguostiques, tons n'ont pas une importance égale; les uns^ qu'on a nommés caractéristiques , sont ceux qui. seuls ou réunis en petit nombre suffisent pour faire reconnaître la maladie : tels sont, par exemple, la tension, la douleur du ventre, les vomissements, etc., dans l'inflammation du péritoine. Ces signes ont encore été appelés vrais, essentiels, suffisants^ univoques^ parce qu'ils ne laissent pas de doute sur l'existence de la maladie. Parmi ces signes, il en est quehfues-uns qu'on a nommés pathognemonique8(\)j parce que la maladie, a-t-on dit, n'existe jamais sans eux, et qu'ils ne se présentent jamais sans que la maladie existe. Les silènes caractéristiques différent des signes pathognomoniques, en ce que la maladie peut exister sans ceux-là et jamais sans ceax-ci. Mais, comme on l'a fait justement remarquer, en donnant au mot palli4)gnoin()ni(]ue uu seus aussi rigonroux, il n'y aurait aui-un signe qui méritât celte dénomination. La mobilité des fragments dans loi < fractures des os, l'écoulement du sang dans les hémorrhagies ne

(1) na'6c;, maladie; -^id^:,N\x.r.;^ cv^v l«\V^Qtai^Vc^\ -^Ht»*^^

seraient pas des signes patliognomoniques, parce qu'il y a des fractures et des hémorrbagies dans lesquelles ces symptômes n'ei^stent pas. Aussi la plupart des auteurs modernes ont-ils employé indistinctement les mots pathognonumique et caractéristique pour désigner les signes qui révèlent clairement i'eiistence d'une maladie. D'autres signes qu'on a nommés communs^ équivoques^ insu usants y sont ceux qui se rencontrent dans beaucoup de maladies et qui n'appartiennent spécialement à aucune : telles sont la fréquence du pouls, l'élévation de la chaleur, la soif. Ces signes ne sont pas indifférents pour le diagnostic ; mais ils offrent moins d'importance que les préoMents.

Les srgnés'ikvnis au médecin par ses propres sens ont pour lui une tout autre valeur que ceux qu'il ne connaît que par le rapport du malade et des assistants. C'est principalement à l'aide des premiers qu'il doit chercher à établir son jugement ; les autres le conduiraient souvent à Terreur, s'il leur accordait une entière confiance.

£nfin, il est dans les maladies des signes positifs et négatifs^ c'est-à-dire que l'absence de certains phénomènes peut, avec les phénomènes observés, concourir à fixer le jugement du médecin. Les signes négatifs sont d'une bien moindre valeur que les signes pc»sitifs : ainsi la crépitation fine et sèche, les crachats sanguinolents, les vomissements noirs et une tumeur a l'épigastre sont des signes ti peu près pathognomoniqucs de la pneumonie et du cancer de l'estomac ; l'absebce de ces signes ne prouve pas que le poumon ne soit pas enflammé, que l'estomac ne soit pas le siège d'un cancer.

Nous croyons ne pas devoir étendre plus loin ces considérations sur les signes diagnostiques des maladies, déjà, dans plusieurs endroits de cet ouvrage, et particulièrement dans le long chapitre consacré aux symptômes, nous avons dû indiquer la valeur diagnostique de beaucoup d'entre eux ; nous y reviendrons nécessairement encore en traitant plus loin, soit des divers modes d'exploration nécessaires pour établir le diagnostic, soit de la forme et du type des phénomènes symptomatiques, soit enfin des conditions qui rendent le diagnostic difficile. Ce que nous dirions de plus ici appartiendrait à l'histoire des maladies en particulier.

§ IL Des conditions nécessaires de la part du malade et du médecin pour le diagnostic, — Il est, de la part du malade, plusieurs conditions, sinon indispensables au diagnostic, du moins très-propres à le rendre plus facile et plus sur. La première est un degré d'intelligence suffisant pour bien comprendre les questions faites par le médecin et y répondre clairement. On sent combien il nous est diflicile de fixer notre jugement su" orsquc sea ÎSkC\}\V.feV\w\A\^e.-

tuelles sont naturellement obtuses ou accidentellemeiit troublces. lorsque son âge ne lui permet pas encore de s'exprimer, ou lorsqu'il parle une langue que nous n'entendons pas. Une autre condition importante est que le malade ne cherche pas à tromper, soit en sachant quelques circonstances de sa maladie, soit en accusant dei symptômes qu'il n'éprouve point, ou en exagérant beaucoup ses souffrances. Il est une espèce de malades qui ne manquent pis d^une certaine intelligence et qui n'ont pas Tintention de tromper le médecin, mais dont l'examen est pourtant furt difficile par la manière dont ils exposent ce qu'ils sentent et répondent aux questions qu'on leur fait. Au lieu de dire simplement ce qu'ils éprouvent et de répondre directement a ce qu'on leur demande, ib* donnent leur opinion sur la nature intime de leur maladie : l'un est tourmenté par les glaires, la bile, le sang, ou par une acrimonie : l'autre a les nerfs irrités, tendus ou relâchés, etc. On conçoit facilement que quand un malade aurait, pendant une ou plusieurs heures, expose ce qu'il éprouve, en mettant toujours en scène la bile et les glaires, les acrimonies et les nerfs, le médecin ne serait pas plus sTanoé qu'avant de l'avoir entendu. On pourrait croire qu'en avertissant les malades de ne point employer ce langage et dire simplement œ qu'ils sentent, on les ramènerait à une manière de parler plus intelligible ; mais on se tromperait beaucoup : la plupart ne changent aucunement leur langage. Le médecin a besoin de toute sa patience pour les écouter: et, dans quelques cas, il est réduit a juger uniquement d'après ce qu'il voit et en faisant abstraction à peu prèscom* plète de tout ce qu'il a entendu.

Les conditions nécessaires au médecin pour bien diagnostiquer sont nombreuses. Une première condition indispensable est la connaissance approfondie de la pathologie. Celui qui ne connaît pas le$ signes de toutes les maladies qui peuvent s'offrir à lui n'est pas en état de porter un jugement éclairé sur une seule d'entre elles. Une autre condition non moins importante que la connaissance théorique des maladies, c'est d'avoir bien et beaucoup observé et d'avoir pu. par un grand nombre d'ouvertures cadavériques, confirmer ou rectifier le diagnostic porté pendant le cours de la maladie. Le médecia qui n'a pas fait pendant longtemps l'application de ses connaissances au lit des malades, qui n'a pas assisté à l'ouverture d'un grand nombre de cadavres, est inhabile à bien établir uu jugement sur les maladies qu'il observe. En supposant que son diagnostic fût juste dans quelques cas, il serait faux dans un grand nombre, et, dans tous, il ne serait établi qu'avec lenteur et incertitude. L'habileté dans le diagnostic, qui consùlue, îi\^e VVvabUeté à saisir les indica-

:>, ce qu'on appeliole tact médical^ De|)eut être acquise qu'avec i3mps. Elle suppose la réunion de toutes les qualités nécessaires >bservateur : des sens fidèles, qui transmettent avec netteté Les les nuances des phénomènes qui sont de leur ressort, un es- . droit et pénétrant, qui sache apprécier la valeur diverse de chai des éléments qu'il rencontre et en déduire les inductions et les séquences qui en émanent, et qui, alliant dans de justes proporis la hardiesse et la prudence, ose obéir quelquefois à une sorti; aspiration qui n'est, en réalité, qu'une évaluation exacte, bien i rapide,- des phénomènes les plus expressifs de la maladie. Ces ilit^ précieuses sont rarement réunies chez un même homme, et lombre des médecins remarquables par une grande habileté dans liagHostic est toujours très-restreint.

\ est encore une condition, sinon indispensable, du moins fort le pour le médecin, dans le diagnostic des maladies : c'est de inaitre l'état normal des diverses fonctions chez le malade auprès ]uel ifest appelé. Les modifications que la maladie apporte dans physionomie, dans la démarche, dans la voix, dans la disposition l'esprit, dans la circulation, dans la respiration, sont quelquefois eine sensibles pour le médecin qui n'a pas observé le sujet a l'ésain, alors même qu'elles seraient très-manifestes pour celui qui H faire cette comparaison. Aussi ne peut-on qu'approuver la [e prévoyance de quelques personnes qui veulent être connues is leur état de santé par le médecin qui devra les soigner dans rs maladies. Pour répondre convenablement à la confiance de

personnes, le médecin doit alors faire un examen complet de tes les fonctions, comme il le ferait chez un sujet actuellenieut lade, et consigner par écrit les résultats de cet examen. 1 n'est pas seulement nécessaire pour le médecin d'avoir exercé

sens à saisir toutes les nuances des phénomènes morbides et son rit à en déterminer la valeur, il faut encore qu'il ait acquis, par lage, et autant que possible par la tradition, l'habitude des divers des d'exploration à l'aide desquels il parvient à connaître écris phénomènes que l'observation commune ne montrerait pas, dont elle ne donnerait pas une appréciation aussi exacte. Ces des d'exploration sont la pression, la palpation, le toucher, la rcussion, la mensuration, la percussion, l'auscultation, l'examen * les diverses espèces de sondes, de spéculum, par la loupe et le i^roscope, et par les réactifs chimiques.

I* De la pression, — La pression de la main ou des doigts, qui ne t pas être confondue avec la palpation, est un moyen d'explu n fort simple sans doute, mais qui fournit néanmoins des, M(

nombreux et importants. Elle fait reconnakre d'abord les changt^ments divers de résistance que présenteikf les parties malades, comme la dureté du tissu cellulaire dans le phlegmon, la tension du ventre dans la tympanite, s^ simple rénitence dans la péritonile chronique, l'élasticité des tumeurs remplies de pus, la flaocidîtëdei parties dont le volume a rapidement diminué, celle du ventre apréi la ponction ou Taccouchement^ celle d'une. tumeur inflammaloiK après l'évacuation naturelle ou arti6cielle du pus, etc.

Lorsque par une pression égale exercée simultanément à droite et à gauche, par les deux mains; sur des points exactement corres* pondants de l'abdomen, on reconnait une différence bien trancUe et toujours la même dans la profondeur à laquelle pénètre ehacone des mains, on doit soupçonner quelque lésion profonde du cdléoùle ventre est moins dépressiblcy lors même que la main n'y distiocoe aucune résistance. Ces différences dans ladépressibiiité des parties, (pii n'ont pas été signalées par les auteurs, méritent toute l'attentioii de l'observateur. Il importe seulement de ne pas oublier qu' une di^e^ tion vicieuse de la portion dorsale ou lombaire du rachis ponmit donner lieu à la même sensation, sans fournir les mêmes inductioiis.

Dans les infiltrations d'air ou de sérosité dans le tissu cellulaire sous-cutané, la pression, en déplaçant te fluide infiltré, dcmne, dans le premier cas, une sensation de crépitation ; dans le second, elle fait connaître que le doigt déplace lentement un liquirfe déposé dans la partie qu'il comprime. Si deux doigts embrassent et pre:^ sent un pli de la peau, à la cuisse, par exemple, ils ont, en se rapprochant l'un de l'autre, la sensation du refoulement de la sérosité; et, dans les deux cas, une dépression, passagère, plus appréciable quelquefois au toucher qu'à la vue, succède à cette action des doigts sur la partie infiltrée.

Dans la fièvre typhoïde, la pression exercée sur la région iliaque" droite produit un gargouillement remarquable qui se montre, 'aussi. Hous l'influencede la même cause, dans les abcès oii l'air a pénétré.

Quand un liquide est épanché dans une cavité sans ouverture et â parois souples, comme le genou ou le ventre, une pression rapUf fournit des signes importants. Le choc de la rotule contre les sur faces opposées du fémur et du tibia montre évidemment l'existence d'un épanchement synovial qui fuit sous le doigt. Lorsque le vratre* est le sié^'e, à la fois, d'un épancheraent médiocre, sans fluctoâtioii manifeste, et d'une tumeur située assez profondément pour être inaccessible à la palpation lente, on trouve dans une pression nt*j pide, exercée avec les extrémités des doigts, un mode prédeRS- //V?xp/oration encore \ro\ï peu conuu du plus grand nombre dfltHif'

. A l'aide de cette preesion rapide^ on parvient d'nne part à laître, à ane profondeur souvent considérable, une résistance laquelle les parois abdominales viennent heurter; et, d'autre a sensation de quelque chose qui fuit sous les doigts et revient t que la pression a cessée ne permet pas de douter que le corps )sé entre la tumeur et les téguments ne soit un liquidé quand ;irs, comme on l'observe dans ces cas, le son rendu [)ar le percuté est évidemment mat. Ainsi, par ce mode d'exploram parvient à la fois à distinguer dans le ventre Texistence tumeur latente et d'un épancbement séreux, qu'on ne peut mr ni par la pression lente, ni parla palpation ordinaire. »ression fournit aussi quelques signes relatifs aux changements ) apporte dans la coloration des parties, aines rubéfactions morbides ont pour caractère, les unes de aitre parla pression du doigt/ comme celle de Térysipèlc, de iatîne, de la roséole, de Vérvption typhoïde ; les autres de er, malgré la pression, de devenir môme plus vives, comme 9ura hœmorrhngicay sans doute parce que, sous la pression, la les parties voisines devient pins blanche et ajoute, par le conà l'intensité de la tache hémorrhagique. s les cas de rubéfaction très-légère, comme celle qui a lieu ite la surface du corps dans la pléthore sanguine, sur quelques ationa dans le rhumatisme, la pression exercée avec un seul )roduit une décoloration instantanée du point comprimé, qui )lus manifeste la rougeur à peine marquée des parties voi- M. le professeur Trousseau a signalé la coloration rouge qui eloppe quelquefois sur les téguments à la suite d'une pression pratiqué avec longle; cette coloration, suivant lui, serait et )np plus développée et beaucoup plus persistante chez les sufectés de méningite que dans toute autre condition, n, sous rinfluence de la pression, quelques douleurs, celles en ilier qui sont inflammatoires, deviennent plus vives ; d'autres l les raifmes, comme on le voit dans quelques espcjces de néîs scialiques; d'autres diminuent d'intensité, comme les doule ventre dans la colique saturnine ; d'autres sont même suses momentanément, comme certaines hémicranies, par l'effet forte pression sur le point affecté. Enfin l'absence de toute ion sous une pression assez énergique pour causer de la dou- 3omme celle qu'on exerce avec le bout des doigts oif même es ongles, démontre rabolilion de la sensibilité. )e la palpation. — La palpation ou l'aclion (Je palper est un oyens d'exploration les plus util< 'uô v\ft\lfc*.1L\\e coTk-

siste dans l'application méthodique de la main du médecin sur les parties malades dans le but d'apprécier certains changements qui peuvent y être survenus. Elle demande à la fois beaucoup de circonspection, de dextérité et d'habitude pour en tirer tous les aTaotages qu'elle présente, éviter les souffrances et même les dangers dont elle est quelquefois Toccasion, et les erreurs auxquelles elle peut donner lieu. Voici comment il convient d'y procéder :

Les parties soumises à la palpation doivent être placées dans oœ position telle que les muscles qui les recouvrent soient, autant que possible, dans un relâchement complet; la contraction des mnsdes aurait le double inconvénient de soustraire les parties à l'actioa de la main qui les explore, et quelquefois même de simuler des tumeurs, comme cela a lieu particulièrement dans les régions occapée« par des muscles à intersections, comme les droits de l'abdomen. Il est souvent utile de faire prendre successivement au malade des attitudes diverses ; la comparaison des résultats obtenus dans diaenie d'elles complète et quelquefois rectifie les notions que le premier examen avait fournies.

II est généralement préférable que les parties explorées aoieol nues. Toutefois, une toile fine n'apporte pas d'empêchement i U palpation, et souvent même elle la rend plus facile, particulièroaneot chez les personnes impressionnables chez lesquelles le froid de It main qui palpe, ou la contrariété produite par Tabsence de tout vêtement, provoquent la contraction involontaire des muscles qui se relâchent dès que cette cause a cessé.

Le médecin qui procède à la palpation doit, selon l'étendue des parties, employer la main entière ou même les deux mains, et oe faire usage d'un ou de plusieurs doigts isolément que dans le cas où le volume de la partie souffrante ne permet pas de l'explorer autrement. Il doit donc en général appliquer à la fois et horizontalement, sur la région malade, toute la main et se garder d'agir, comme K' font les personnes inexpérimentées, en appuyant perpendiculairement ou même obliquement l'extrémité des doigts. Il convient aussi de commencer par palper les parties voisines ou congénères de celle qu'on veut explorer, d'examiner, par exemple, le membre, la mamelle, le testicule, le côte du ventre sains, avant la mamelle, le testicule, le membre ou le côté du ventre malades, afin de parvenir^pir la conuaissance de l'état normal, à mieux apprécier les différence* quelquefois légères, que la maladie peut avoir produites dans Ie8p■^ ties souffrantes. La main doit être d'abord simplement appliquéesar ces parties; si elle n'y distingue aucune résistance et n'y produit «Qcuae douleur, elle doit être a^ipuyée graduellement avec plus de

'DIAGR08T1G. :)9»

force, d'abord directement, puis en lui communiquant de légers mouvements latéraux. Lorsqu'on parvient à reconnaître quelque saillie, quelque tuméfaction, on cherche à la circonscrire dans tous les sens en l'embrassant de toutes parts avec les doigts convenablement écartés les uns des autres et suffisamment fléchis, pour les appliquer à toute la surface rénitente ou tuméfiée et en bien déterminer les limites. Souvent une des mains doit être dirigée de maoière à favoriser l'exploration dont l'autre main est spécialement Esbargée : ainsi, pour constater une fluctuation obscure, on refoule avec l'une des mains le liquide vers le point oti l'autre main est appliquée ; dans Texploration du ventre, une des mains, appliquée sur la région lombaire droite, repousse le foie en avant où la main oppoBée apprécie mieux sa forme, son volume et sa consistance Pour )ue la main placée sur l'hypogastre reconnaisse l'état de la matrice, 1 est souvent nécessaire que le doigt indicateur de l'autre main soulève le museau de tanche. C'est spécialement dans l'exploration des umeurs inflammatoires, des abcès, de certaines hypertrophies, des Hverses dégénérescences organiques, des anévrysmes artériels, que a palpation fournit des signes précieux, surtout lorsque, répétée un «rtain nombre de fois, à divers inlervaltes, elle a chaque fois offert les résultats identiques ou concordants. Seule, elle peut faire conlaître le nombre, le volume, la forme et la consistance de ces tuneurs ; permettre déjuger si leur surface est plane ou inégale, leur insistance molle ou dure dans tous les points ou dans quelquesms, si elles offrent de l'élasticité ou de la fluctuation, si elles sont miqiies ou multiples, fixes ou mobiles» si elles sont le siège de Douvements intérieurs ou de battements ; si ces battements sont »u non isochrones à ceux du cœur ou des artères, s'ils sont l'effet l'un simple déplacement ou d'une véritable expansion. Elle reconlait enfin ce frémissement ondulatoire qu'on aobservé dans plusieurs naladies de l'appareil circulatoire, spécialement dans quelques alérationsdes orifices du cœur et dans l'anévrysrae variqueux, etc. La palpation, répétée à des intervalles convenables, conduit encre le médecin à juger des changements quelconques qi^e le temp^^ t les moyens thérapeutiques apportent dans la march*^^ des malalies. La diminution ou l'augmentation survenue dans le volume des larties déjà explorées devient le signe le plus certain, celui qui «ut fournir les notions les plus positives sur l'amélioration ou les irogrès du mal. Toutefois, n'oublions pas que diverses modificaions opérées soit dans le siège d'une tumeur, soit dans les condiions des parties qui l'entourent, ont pu (|ueK]uefois tromper le méeciu. Une tumeur cancéreuse, développée dans la grawÀ^î cowtWte

396 mAGNOSTIC.

de restomac, devient plun ou moins appareute sulon qu« ce xhdn est dans IVtat de vacuilé, ou qti'il conlient di-n boissun^ ou de» slimenls, eelon que les iiilestina qui l'avoisiiiout ronrerment eiii> mêmes une qiinalilé différeute de gaz. Nous avons vu assez stiiittai. dans des ras de ce genre eldans d'auires analogues, la diffîcuitri d'atteindre la tumeur faire croire à sa diminulioa ou iQf'juc â nditparition, )*oiir que nous croyiotis devoir signaler parlicutièrmieii[ cette cause d'erreur.

Les simples cbaugemenls que la nmiiidie ap(torte dans la (eniwif naturelle des parties sont encore des pbt^aomèaea impnnaDlii i imustater, clque la palpation peut seule Tairu apprécier. Sud» paiivrile cotte mollesse des légumeuls et des muscles, qui est cominu le ynmier degré de l'amaigrissement et qui fournit, dans quclqaeici^ nn signe important, nous signalerons celte fermeté circonscrïlegi cet empâtement consécutif que prc'sonic un point tguelconqa^deli surface du corps, lorequ'uue taflammuliou profoudc vient à «'t développer, ou lorsqu'une colleotion purulente s'y forme; nonsn^)pellerons enfin cette réniience de l'aOdomen si précieinn: dans le di»gnostic de certaines péritonites ItitL-ntea.

3" De l'examen par le loucher. — 1^ toucher est encore une siilc de palpaiiou faite au moyen d'un ou de plusieurs doigis, itilrodinii

DIAQlfOSnC.

iOi

iK :

■ux de l'orifice utérin, auquel elles adhèrent par un pédi-

forme. On ne parvient à les reconnaître par le toucher qu'en

mt, lentement et avec la plus grande attention, rextromité

d'une des commissures vers l'autre. On reconnaît alors^

it oti la pulpe du doigt dépasse la commissure, uue petite

'orme ou arrondie, qui disparait sous une pression mé-

ii'on ramène avec le doigt vers la commissure opposée,

Touve avec les mêmes caractères, tandis qu'au niveau

li-méme elle cesse d'être appréciable. Cette explora-

:ilu8icurB fois, offrant constamment les mêmes résul-

paa de doute sur l'existence de cette végétation, et

^lum vient la confirmer. On reconnaît alors une

•? couleur ordinairement plus rouge que le reste du

racilement, au moyen d'une sonde* de femme ou de

>ient de forme analogue, repousser alternativement,

voir, vers l'une et l'autre commissure^ comme on

loigt. Dans quelques cas, le pédicule s'allonge au

r vient faire saillie hors de la vulve. J'ai observé

*hez une femme octogénaire chez qui cette végé-

valle, le siège d'une petite hémorrhagie qu'elle

ctonnement et non sans quelque satisfaction,

I de ses règles et une sorte de retour vers sa

lUL" i ap.

mior ca>.

Bar le bil^^ 88 dans le prâfërableinui IniiU Si la fourps solide, à ôv.

itellev assis sur tTantrecas. nn* cette exploniire d'entre elles eàcetteexpk:

vulve, rindicai* .

) temps que ieïi..jird) Is TBBÛa. Il 'rv.

lé rBfpOj aladVi iôetion nfUê^m o^ ieoTeiitolMr ur, de la

|ui se sont offerts jusqu'ici à mon observa-

ons étaient uniques ou solitaires. Le docteur

0 son récent voyage à Paris^ m'a montré

îtes végétations semblables appendues en-

iU nombre de deux ou trois.

rganes sexuels de la femme par le tou-

lussi facile qu'on pourrait le supposer

nche.' Dans quelques cas d'an téversion

. le coi est tellement porté en arrière,

surtout chez les femmes très-grasses,

(îrieures ont beaucoup d'épaisseur.

prolongée et forte, un doigt d'une

istamment jusqu'au col, jusqu'à sa

manière à le ramener en avant et

contour. La difficulté d'atteindre

«{u'une tumeur développée dans

lirement une tumeur ovarique^

t contre le pubis, le fond eu bas»

f doigt, pressé cuirez ecx qt%^\>lv^

(iité, soit aussi l'état de la cavité pelvienne. Pour bien explorer les parties latérales de cette cavité, il convient d'employer successivement le doigt indicateur droit pour examiner la paroi pelvienne droite, et le gauche pour examiner la paroi pelvienne gauche, et, par suite, si la femme est au lit, de se placer soi-même à la droite de la malade pour examiner la paroi droite, puis à gauche pour examiner le côte gauche. — Cette exploration, faite avec attention, conduit souvent a découvrir des lésions qui échapperaient à toute autre, môme à celle qui serait pratiquée avec un même doigt pour les deux côtés. C'est surtout chez les femmes récemment accouchées, et chez lesquelles on observe un mouvement fébrile que rien ne semble expliquer, que ce genre d'exploration fournit les résultats les plus importants. Il fait reconnaître tantôt une tuméfaction disséminée, tantôt une tumeur plus ou moins volumineuse, dure encore ou déjà fluctuante, qui révèle la présence d'une phlegmasic dn lissa cellulaire pelvieu, ou d'un abcès déjà formé. Ailleurs on constate seulement une sorte d*infiltration, presque toujours douloureuse, analogue à l'œdème du tissu cellulaire extérieur, cédant, comme lui, sous le doigt et conservant quelques instants une dépression plus ou moins facile à reconnaître par la pulpe du doigt promené sur les points qu'il vient de comprimer. Ces phénomènes dénotent généralement la préseuce d'une infiltration purulente dans le tissu c^elluiaire pelvien. Un autre signe moins important sous le rapport thérapeutique, mais très-intéressant à d'autres égards, est l'espèce de cordon veineux que le doigt constate sur les mômes parois latérales du bassin, chez les femmes atteintes de phlegmatia albadoletu: il permet de reconnaître l'oblitération des veines les plus voisines de l'utérus, à une époque et dans des circonstances où l'induration des veines du membre inférieur correspondant et l'oedème qui en est la conséquence ne sont pas encore manifestes. Il est à peine nécessaire d'ajouter que, dans ces cas divers, il est souvent utile de joindre le toucher rectal au toucher vaginal, et que l'utilité de ces deux modes d'exploration est aussi grande dans les tumeurs organiques que dans celles qui sont de nature ou d'origine inflammatoire.

Dans l'examen du vagin, on doit encore, en s aidant de la vue, tenir compte : 1® des procidences qui apparaissent quelquefois «la vulve, et qui sont tantôt constituées par l'utérus lui-même, abaissé ou renversé, tantôt par le vagin, et se montrent sous forme de tumeurs molles, facilement réductibles, formées par le relâche ment, soit de la paroi vagino-vésicale ou de la paroi vagino-redàle, soit par J'une et l'autre, reVdcV\eTuew\. c^w\ ^ut être porté jusqu'à la

DUGROftTlC. :)99

lute complète du vagin ; 2^ des varices qui s'y montrenl particu- ?remeiit chez les femmes dont les membres inférieurs offrent une sposition semblable; 3* des tumeurs pblegmoneuses et des y stes, des végétations syphilitiques on autres qui peuvent occuper

vulve ou les parties profondes ; 4^ des fistules qui existent entre

vagin et les organes oontigus.

Cet examen achevé, on passe à cehn' de l'utérus lui-même, du col 'abord puis du corps dé ce viscère.

Le doigt parvenu au museau de tanche le reconnaît, du moins ins le plus grand nombre des cas, à sa forme, à sa consistance et la dépression centrale qui marque son orifice ; on examine s'il est ms sa position normale, s'il est abaissé, incliné à droite ou à luche, en avant ou en arrière; la sensibilité, la longueur, le voime du col, sa dureté ou sa mollesse, quelquefois les inégalités 3 sa surface, le volume relatif des deux lèvres du museau de mche, le degré de dilatation de Torifice, ainsi que sa forme, I grandeur et sa direction sont successivement l'objet d'un camen attentif. Sa mollesse et son allongement sont des conitîoDS qui ne se montrent à un certain degré que dans la grossesse

I qui sont rangées parmi ses signes les plus importants, un autre enre de mollesse, très-superficielle et sans allongement, limitée

II pourtour de l'orifice et donnant sous le doigt une sensation ana- >gue à celle que cause l'étofTe connue sous le nom de velours X'trecht, est le seul signe, fourni par le toucher, d'une affection artieulière à cette partie, qui n'a été connue que depuis l'emploi u spéculum uteri. A l'aide de cet instrument, en effet, là où le oigt n'éprouve qu'une sensation obscure, l'œil voit une tache d'un duge vif que le plus grand nombre des médecins désignent sous > nom A*excoriatiùn ou d'ulcération du coly et qui nous parait ssentiellement produite par une sorte d'épanouissement morbide es vaisseaux capillaires.

Sans vouloir discuter ici ce point important de pathologie, nous irons seulement d'une part, que la couleur rouge peut appartenir gaiement aux développements vasculaires et aux excoriations, u'elle est même plus essentiellement liée à ceux-là qu'à celles-ci ; t, d'antre part, que la tuméfaction de la partie rouge, la sécrétion isqueuse et ordinairement transparente qui la couvre, sa limitaon constante à l'intérieur et au pourtour de l'orifice utérin sans unais dépasser la surface du col et s'étendre aux partie contiguës u vagin, la résistance du mal à tous les moyens autres que la autérisation, c'est-à-dire à la destruction des vaisseaux sanguins Qx-mémes. sont des phénomènes entièrement d\ïïércT\V% A^ ^cvvjl

qu'oD observe jiëiiéraleiiieDl dans Igs ulcères, tels que perte de. »uii slaiice ot àès lors enroncomeDt, sécréUoD àe pus, ot le plus onlinatrement guérisoa saM» cautérisa lion ou t-xlension ÎDdéfiuie Teis les parli<?& vojeîiieB. Voilà sommuiremenl les priacîpaus tuoti&qui nous portent S regarder l'alfeciion dont il s'agit comme esseotiellement dilTéreule des ulcères en général et aussi des ulcères cp » montrent sur le col «lérin, comme ailleurs, mais <)ui s'y nmaireui avec les caractères qu'ils ont partout, modifiés seulement par les causes diverses qui les produisent.

L'exploraliou du col fail encoro recooauîtro la pnSsvuce Jewgélaiions diverses, qui fout saillie bore de l'orilice els'y monirt^i avec des fonues variées, mais généralement sous formée ovoldc wi spliérofde et avec un volume qui vnrie depuis celui d'un poiïjut- ([u'â celui du poing d'un adulte «t m^me plus. En uouluiiranm n» tumeurs avec le di.igi, on parvient communément à recunosltn If poiut de l'oriSce utérin oli elles sont altachées, par un pédicnlo k plus sottvent étroit. Dans tous les cas, du moins on distingue b raiuure qui sépare leur pédicule des lèvres de Torifico ulériu. On pouna le plus souvent éviter à l'aide de ce signe une erreur plusieurs fois commise, même par des pralîcieiis habiles, (]ui ontpn

cntcux de l'orifice uUirin, auquel elles adhèrent parun pédi- ? tilirorme. On ne parvient à les reconnaitre par le toucher qu'en menant, lentement et avec la plus grande attcnLion, l'exlr^mitc doigt d'une des commissures vers l'aulra. On reconnaît alors, moment oti la pulpe du doigt dépasse la commissure, une petite lie piriforme ou arrondie, qui disparait sous uue pression laé- 2Te, et qu'on ramène avec le doigt vers la commissure opposée, ou la retrouve avec les mêmes caractères, tandis qu'au niveau l'orifice lui-même elle cesse d'être apprécitible. Cette explora-

I répétée plusieurs fois, offrant constamment leB mêmes résult, ne laisse paa de doute sur l'existence de cette végétation, et nplot du spéculum vient la confirmer. On reconnaît alors une ite tumeur de couleur ordinairement plus rouge que le reste du , qu'on peut facilement, au moyen d'une Monde' de femme ou do t autre instrument de forme analogue, repousser allerBativement, 8 cesser de la voir, vers l'une cl l'autre commissure, comme ou ait fait avec le doigt. Dans quelques cas, le pédicule s'nllongc au

II que la tumeur vient faire saillie hors de la vulve. J'ai observé 'Bs de ce genre chez une femme uctogénaire chez qui cette végc- >n était, par intervalle, le siège d'une petite hémorrhagie qu'elle lait, à son grand élonuemenl ol non sans quelque saiisfactioD, : une réapparition de ses règles ei une soi-to de retour vers sa lesse.

ans les divers cas qui se sont oITcris jusqu'ici ii mon obscrva- , ces petites végétations étaient uniques ou solitaires. Le doctoiir cr, de Berlin, lors de son récont voyage à Paris, m'a moulin leurs dessins de petites végétations semblables eppenducs euble à l'orifice utérin, au nombre de deux ou trois. ans l'exploration des organes sexuels de la femme par le tou- .', il c'est pas tonjours aussi facile qu'on pourrait le supposer ti:indrc le museaj de tanche. Dans quelques cns d'anléversion ïidérable du corps utérin, le col est tellement porté en arrière, 1 peut échapper au doigt, surtout chez les femmes très-grasses, il les parties sexuelles extérieures ont beaucoup d'épaisseur, mmoins, par une pression prolongée et forte, un doigt d'une gueur moyenne parvient coDStamraent jusqu'au col, jusqu'à sa re postérieure elle-même, de manière à le ramener en avant et e bien explorer dans tout son contour. La difficulté d'atteindre col est bien autra encore, lorsqu'une tumeur développée dans Jeai du bassin, et c'est ordinairement une tumeur ovarique, lldq l'utérus fortement on avant contre le pubis, le fond en bas, mI>0d haut, de telle aorte (]uo le doigt, pressé entre cet organe

400 DIAGMOSTIG.

qu'on observe généralement dans les ulcères, tels que perte de substance et dès lors enfoncement, sécrétion de pua, et le plus ordinairement guérison sans cautérisation ou extension indéfinie vei^ les parties voisines. Voilà sommairement les principaux motifs qui nous portent à regarder TafTection dont il s*agit comme essentiellement différente des ulcères en général et aussi des ulcères qui »• montrent sur le col utérin, comme ailleurs, mais qui s'y montrent avec les caractères qu'ils ont partout, modifiés seulement par les causes diverses qui les produisent.

L'exploration du col fait encore reconnaître la présence de végétations diverses, qui font saillie hors de l'orifice et s'y montrent avec des formes variées, mais généralement sous formes ovcMe ou sphéroïde et avec un volume qui varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui du poing d'un adulte et môme plus. En contournant ces tumeurs avec le doigt, on parvient conomunément a reconnaître le point de l'orifice utérin où elles sont attachées, par un pédicule le plus souvent étroit. Dans tous les cas, du moins on distingue 1< rainure qui sépare leur pédicule des lèvres de l'orifioe utérin. Où pourra le plus souvent éviter à l'aide de ce signe une erreur phisieurs fois commise, môme pai' des praticiens habiles, qui ont pris pour un polype l'utéinis renversé, et dans cette conviction ont pratiqué des opérations promptement suivies d'accidents mortels. Dans quelques cas très-rares de renversement incomplet de la matrice, le fond de cet organe vient faire saillie à travers l'orifice du col dilate. L'extrémité du doigt constate alors l'existence d'un sillon circulaire, qui pourrait faire croire à la présence d'un polype. Ou reconnaîtra la véritable nature de cette affection en essayant de glisser une soode entre le col et la umieur ; f instrument rencontre partout un culde-sac qui arrête sa marche à quelques millimètres de l'orifice. Le toucher rectal combiné avec^ l'introduction d'ime sonde dans la vessie permet encore de constater l'absence du corps de l'utérus dans le lieu qu'il occupe ordinairement : alors le doigt placé dans l'intestin n'est séparé de la sonde que par la double épaisseur des parois rectale et vésicalc.

Quelques-unes de ces tumeurs ont leur insertion dans la cavité môme do lutérus, où le doigt ne peut que rarement les atteindre. Panni ces végétations, il en est de si petites et surtout de si molles, qu'elles échap[)eraient facilement au doigt si le médecin qui pratique le loucher n'était prévenu à ce sujet ; telles sont en particulier celles qui ont à peine le volume et la forme d'un pépin de poire, elqi^i n'offrant aucune résistance sous le doigt, sont facilement conte' dues avec les petites inégalités molles que produit le goofloflUpi)

DIAQIfOSTlG. idi

tcux de l'orifice atérin, auquel elles adhèrent par un pédilîforme. On ne parvient à les reconnaître par le toucher qu'en mant, lentement et avec la plus grande attention, l'extrémité ligt d'une des commissures vers l'autre. On reoonnait alors^ »ment 0(1 la pulpe du doigt dépasse la commissure, une petite

piriforme ou arrondie, qui disparait sous une pression mé- \, et qu'on ramène avec le doigt vers la commissure opposée,

la retrouve avec les mêmes caractères, tandis qu'au niveau rifice lui-même elle cesse d'être appréciable. Cette explora- "épétée plusieurs fois, offrant constamment les mêmes résulte laisse pas de doute sur l'existence de cette végétation, et loi du spéculum vient la confirmer. On reconnaît alors une tumeur de couleur ordinairement plus rouge que le reatc du u'on peut facilement, au moyen d'une sonde'de femme ou de utre instrument de forme analogue, repousser alternativement, lesscr de la voir, vers l'une et l'autre commissure, comme on l fait avec le doigt. Dans quelques cas, le pédicule s'allonge au que la tumeur vient faire saillie hors de la vulve. J'ai observé % de ce genre chez une femme octogénaire chez qui cette végéétait, par intervalle, le siège d'une petite hémorrhagie qu'elle it. à son grand étonnement et non sans quelque satisfaction, une réapparition de ses règles et une sorte de retour vers sa

is les divers cas qui se sont offerts jusqu'ici à mon observâmes petites végétations étaient uniques ou solitaires. Le docteur r, de Berlin, lors de son récent voyage à Paris, m'a montré urs dessins de petites végétations semblables appenducs ene à l'orifice utérin, au nombre de deux ou trois, is l'exploration des organes sexuels de la femme par le touil n'est pas toujours aussi facile qu'on pourrait le supposer indre le museaa de tanche. Dans quelques cas d'antéversion Icrable du corps utérin, le col est tellement porté en arrière, >ent échapper au doigt, surtout chez les femmes très-grasses, es parties sexuelles extérieures ont beaucoup d'épaisseur, noins, par une pression prolongée et forte, un doigt d'une pur moyenne parvient constamment jusqu'au col, jusqu'à sa postérieure elle-même, de manière à le ramener en avant et ien explorer dans tout son contour. La difficulté d'atteindre est bien autre encore, lorsqu'une tumeur développée dans d du bassin, et c'est ordinairement une tumeur ovarique, 6 l'utérus fortement en avant contre le pubis, le fond eu bas, «a haut, de telle sorte que le doigt, pressé enlr^^ eeX qt^^ix.^

402 DIAGNOSnC.

et la face postérieure de Tos, ne peut y pénétrer qu'avec de grands efforts^ et qu'il n'atteint qu'avec une extrême difficulté le col remonté jusqu'au niveau du bord supérieur de la symphyse pubienne. J'ai vu un accoucheur des plus distingués déclarer, dus un cas de ce genre, qu'il lui avait été entièrement impossible de trouver le col.

Après avoir achevé Tcxploration du col par le toucher^ on pane à celle du corps utérin lui-même, sous le rapport de sa posîtioD, de son volume, de sa forme, de sa consistance, du degré de sensibilité qu'il présente à la pression du doigt.

Chez la plupart des femmes le corps de l'utérus est un peu incliné en avant ; on le trouve appuyant sur la paroi antérieure do vagin et l'on constate facilement sa continuité avec le col dont l'orifice est dirigé en arrière. La main opposée, placée sur l'hypogastre, apprécie les mouvements communiqués au fond de l'uténs par le doigt introduit dans le vagin, soit qu'il soulève dîrecteiiwit la portion du corps utérin qui touche la paroi vaginale antérieoie, soit qu'il agisse sur le museau de tanche. Par ce mode d'ex|rionh tion, on parvient facilement à apprécier la mobilité de l'utéras, « position sur la ligne médiane ou son inclinaison vers l'ooe des fosses iliaques, sa forme, sa consistance, et, dans quelques cas, les inégalités que peut offrir sa surface, dans le cas en particulier de corps fibreux développés dans son tissu et faisant saillie dansoeiles de SCS parties qui sont en contact, soit avec le doigt placé dans le vagin, soit avec la main qui appuie sur l'hypogaslre, c'est-â-dife sa face antérieure et son fond.

Le corps de l'utérus, avons-nous dit, est généralement uapeu incliné en avant, c'est une sorte d'antéversion normale. Elle devient morbide lorsqu'elle est portée à un degré plus avancé, de telle sorte qu'il appuie en avant et en haut contre la face [)OS(érieure du pubis, et que l'orifice soit dirigé en arrière et en bas vers le rectum, la face antérieure de l'utérus est alors comme couchée sur la paroi antérieure du vagin, le fond au-dessus du pubis.— Dans des cas moins fréquents, on trouve le corps dirigé vers le rectum et le périnée, l'orifice en haut et en avant, c'est la rétroversion. Dans ces deux cas, les rapports du fond de l'utéras et du col sont conservés; ils sont placés aux deux points opposés da globe utérin. Dans d'autres cas, qui appartiennent plutôt aux déf(U^ mations qu'aux déplacements, il existe une sorte d'incurvatioi de ce viscère sur lui-même ; le col et le corps sont dirigés du mémel côté, enavant, par exemple, c'est l'antéflexîon ; en arrière, c'eBtk Tétroûexion ; surVun dcscôlé^^c'csl la flexion latérale.—» Dans l'an-

léflexion, le corps est placôen haut derrière le pubis, rorifice en bas. — Dans larétroflexion, rorifice est souvent en haut et le corps en bas.

L'augmentation du volume de Tutérus est généralement facile à constater par le doigt au travers de la paroi antérieure du vagin ; elle est bien mieux appréciable encore quand la main, placée sur le ventre, embrasse le fond de la matrico^ en môme temps que le doigt, porté dans le vagin, soutient et mesure la portion inférieure du globe utérin. C'est particulièrement dans la grossesse que la matrice acquiert un volume considérable. A cette augmentation de volume se joignent d'autres signes appréciables également par le toucher, ci spécialement \e ballottement. Par une pression rapide exercée avec le doigt sur cette partie de l'utérus qui appuie sur la paroi antérieure du vagin, on dislingue, au travers d'un liquide qui fuit, la résistance causée par le corps du fœtus. Cette sensation de ballottement devient le signe le plus important de la grosaesse^ à une époque où les mouvements du fœtus n'ont pas encore été perçus. Ce mode d'exploration a quelque analogie avec celui dont il a été question plus haut, à rarticle consacré aux signes fournis par la pression rapide, dans les cas de tumeurs abdominales avec épanchement séreux dans le péritoine.

Lorsque la palpation et le toucher font reconnaître dans la cavité pelvienne et Thypogastre la présence d'une tumeur sphéroïde, il est souvent fort difficile de déterminer si elle est formée par l'utérus luimême ou par quelque production morbide développée dans le bassin. Cette difficulté n'existe guère dans quelques cas tri*s-rares d'exostoses, l'utérus se retrouvant sinon à sa place ordinaire, du moins, avec sa conformation accoutumée, il n'y aurait pas lieu à incertitude dans le diagnostic. Le siège, l'immobilité de ces tumeurs, leur continuité avec l'os qui les a produites, leur extrême dureté, sont des conditions que Tutérus ne saurait offrir. Il en est autrement lorsque l'utérus est comprimé, déplacé et souvent comme confondu en une seule masse avec une tumeur ovarique. Dans ces cas, il faut d'abord avoir présent à l'esprit que, hors le cas de grossesse, il est rare que la matrice elle-même acquière un volume assez considérable pour remplir l'excavation pelvienne; que l'hypertrophie simple n'est presque jamais portée à ce degré, et que rarement même un corps fibreux unique parvient à ce volume. Ajoutons encore que l'utérus, dans l'état de grossesse, présente une sorte d'élasticité et d<*s inégalités passagères de résistance qui contrastent avec la consistance dure et constamment la même qui appartient a l'hypertrophie et surtout aux corps fibreux. Kn conséquence, toutes les fois qu'une tumeur régn\irren\v:u\. v^vW^YiÂvV.

404 DIAGIfOSTIC.

rpinplit to!ite r*'Xcavation pelvienne, et qu il y a absence dt^ grossesse, il y a présomption d'une tumeur ovariqii acquiert lu aMlitiide si. tians la double exploration de I par le loucher vaginal ou i*ectal et par une main placée pogasti-e, on parvient, comme il arrive le plus souve ct-nnaitre l'utcrus lui-mOrae, par sa continuité avec le co :iufon qui le sépare dïi reste de la tumeur pelvienne, par U diffêrefiie dont se transmettent à la portion vaginale de meur et à la partie qui paniit constituée par rutéms, le nieuts de tlépression impiîmés par la main pKicée sur I'Ht Il va sans dire que si le col utérin est refoulé derrière ctnnme il u été dit précédemment, c'est évidemment à un comprimant l'utérus et non à une affection de ce viscère I (]u'il faut niltacher cedépb«'ement.

Les tumeurs bosselées qui remplissent Texcavatioa pelTÎe veut T'tre constituées par des kystes ovariques raultilocnl par la présence de plusieui*s corps fibreux dans l'utérus k — Iles deux cas peuvent être d'une distinction fort difficile res maladies sont arrivées à inie certaine période. Toutef ([ii'ou u'a pu assister à leur développement et le plus souvei ipiaud im est appelé à une période avancée, on parvient, ei saut les divers modes d'exploration indiqués, à reconnaitri mour tait corps avec le museau de tanche, ou si elle lui e meut superposée, et par conséquent à établir le diagnostic, premier cas, la tumeur doit appartenir aux corps tibreux ; d tre. à une affection ovarique.

Pour tirer du toucher tout le parti p<:)ssible, on sera souvei de varier la position des malades, de les placer alternai dans la situation horizontale et verticale. Cette dernière est lièrement utile lors<iu on veut connaître exactement certain céments de la matrice, et surtout son abaissement, ou t^ou phénoroîmc du ballottement du fœtus.

Dans tous les cas où le toucher fait reconnaître dans le > au col de la matrice une altération morbide, le médecin d niiiicr parla vue et par l'odorat le doigt qui a tait celte expl nfin déjuger des caractères que peut offrir sous ces deux i le mucus vaginal ou toute autre matière <pie le doigt aun pf^riée.

l'onr pratiquer le toucher par le rectum, il convient générj

de faire coucher le sujet horizontalement, le corps inclim

des rotés. le membre correspondant dans l'extension, l'autre

cremrni fléchi. L'indicalewr do\\. èvc^ *\\\Vwdv\\t avec plus de

que dans le loucher vaginal ; el, dans le cas oit le sphincter su cun- [mclerait forlemenl, on devrait nllendre un moment de relâeliement pour le franchir. Il faut proc^er avec plus de méi)agem(?nt . encore, \ors(|ue le pourtour de l'auus est le siège d'un bourrelet hé- ; morrhoïdal ou de (juel(]iie fissure. Le doigt introduit dans l'inlestia sera promené sticceesivcmenl sur tous les poinls de sa surface intérieure pour apprécier les modifications diversL>s dont elle p(;ut être le siège, sous le rapport do la sensibiliîé, de la tension, d« la chaleur, de la cousistance, comme aussi les inégalités, legonfiemeiil phlegmoneux, les abcès qui s'y forment, les fongosités, les vègélaliousde diverse nature, les granulations, rides, tumeurs avec ou sans pédicule, les brides, les ulcérations, les rélrécissements ou dilatations de cette portion du rectum, et enfin les corps étrangers, les amas de fècea qui peuvent l'obsimer. Le toucher rectal peut en outre fuire consialcr chez l'homme, à travers la paroi leclo-viïsicale, soit la présence de calculs engagés dans l'exlrémilé inférieure des uretL'res, ou occupant le bas-fond de la vessie, soit le goiillement et l'induration delà prostate, cause fréquente de difficultés plus ou moins grandes dans l'excrétion de l'urine, cl même de rétention com^Ièl^. Chez la femme, il permet de reconnaître l'augmenlalion lie volume de la partie postérieure du cor|ts de l'utérus, sa mauvaise position dans le cas de rétroversion et d'enclavement, certai- Dea Uiioeurs fibreuses développées dans sa paroi, postérieure et près de sa surface externe ; il fournit enfin des signes précieux dans certaines fomics de grossesse extra-utérine, et dans quelques cas fort rares d'absence d'utérus. Il peut enfin, comme nous l'avons dit plus haut, concourir avec le toudier vaginal au diagnostic dâ^afieulioDS pelviennes et ovariques, et surtout des maladies de la cloison recto-vaginale.

On doit encore considérer comme une espèce de loucher l'explo-

ralion faite au moyeu du doigt porté profondément dans l'arrière-

boDcbe, dans le i)ut d'examiner en haut la partie la plus reculée

lies fosses nasales, en bas l'épiglolte, tes replis aryténoidiens et la

} moyenne du pharynx. Cet examen, pour lequel il est quel-

) nécessaire de tenir les mâchoires écartées au moyen de

distants placés entre leâ dents molaires, peut seul, dans

«cas, fixer le diagnostic do certaines maladies fort obscures,

me les tumeurs polypeuscs développées dans la partie posté-

re des fosses nasales, l'angine œdémateuse, les abcès, les

os organiques du pharynx, lu présence de corps étrangers dan»

Alduil.

n MB terminant ce qui a trait à ce i Uoq, wjm* è\now-

vons le besoin de répéter ce que nous avions tous les jours occasion de dire dans nos leçons cliniques, savoir : que le toucher n'est pas d'un usage assez général, que la plupart des médecins ne savent pas assez combien de lumières il fournit, combien d'erreurs il érite on rectifie ; et qu'en conséquence c'est un devoir impérieux d'y recourir toutes les fois qu'une circonstance quelconque appelle l'attention vers les organes auxquels il est applicable, surtout quand aocune convenance n'y met obstacle.

4"^ De la succussion, — La succussion consiste à imprimer au corps du malade une secousse assez forte pour agiter les liquides et l» gaz contenus ensemble dans une cavité, et donner lieu à la prodoetion d'un bruit plus ou moins [manifeste auquel on donne généralement le nom de clapotement.

Une secousse latérale imprimée au tronc, à plusieure reprises, à l'aide des deux mains placées sur la hBse de la poitrine du malade, l'une à droite, l'autre à gauche, permet au médecin de constater ce genre de bruit, sans qu'il soit communément nécessaire d'appliquer l'oreille sur le lieu même où il est produit : le bruit est assez fort cha la plupart des sujets pour être perçu à quelques mètres de distance.

La succussion n'est applicable qu'à un petit nomt^ demala^. On ne peut, en effet, observer le bruit que nous avons signalé qne dans les cas où des gaz et des liquides sont contenus dans une mkne cavité naturelle ou accidentelle de quelque étendue, et ces maladies ne sont pas communes : les principales sont rhydro-pneumo-thom* affection presque toujours consécutive a l'ulcération des tubercales pulmonaires avec perforation de la plèvre, et certaines aflectioos de l'estomac, parmi lesquelles la dilatation consécutive au cancer dn pylore tient le premier rang. Dans ce dernier cas, le clapotement est produit dans le ventre ; dans l'autre^ il a lien dans le thorax. Une anse intestinale, considérablement dilatée, peut aussi présenter par la succussion un phénomène de ce genre. Nous l'avons une fois constaté dans un kyste de l'ovaire qui contenait, comme on le reconnut à la nécropsie, un pus crémeux et des gaz très-fétides qui noos ont paru produits par la décomposition putride de co liquide. Nous devons rappeler enfin qu'il est certains sujets dont la sauté n'est pas sérieusement dérangée, mais dont les fonctions digestives laissent toutefois plus ou moins à désirer, et chez lesquels la succussion produit le clapotement stomacal, après l'ingestion de boissons; ce bruit indique dans certains cas une dilatation simple de l'estomac. Le clapotement tboracique et abdominal ne se produit pas seulement par la succussion du tronc ; les mouvements spontanés du malade, qu'il soU co\xc\\fe ou àçXiwA^ peuvent aussi le déle^

;r. Une pression rapide exercée sur la région épigastrique, culièrcment vers le grand cui-de-sac de l'estomac, y donne 3ment lieu. C'est de cette façon que le médecin le constate, lorsa quelques motifs d'en soupçonner l'existence. De la mensuration. — La mensuration est, comme le mot l'ine, ce mode d'exploration à l'aide duquel on cherche à déter- ^r, plus exactement qu'on ne le ferait par la vue ou le toucher, limensions des parties ou des régions malades ou saines. On loie généralement dans ce but, selon la disposition des parties, lin ruban non extensible, soit un compas d'épaisseur portant des i(Mi8 par centimètres ou par lignes ; dans beaucoup de cas, le ecin trouve dans ses doigts rinetrument de mensuration le plus rel et le meilleur.

lelques précautions sont nécessaires, dans l'emploi de la mention, pour donner à ses résultats l'exactitude qui en est la con- D principale et qui en constitue Tutilité.La première est d'exercer pression semblable dans toutes les mensurations qui se suooè- ; la seconde est de placer le malade, et spécialement les parties [uelles la mensuration doit être appliquée, dans une position déterminée, et, s'il se peut, dans une rectitude complète, afin les mensurations ultérieures, faites dans des conditions exactet les mêmes, montrent avec précision les changements qui peuêlre survenus. Si la mensuration porte sur la tête ou le thorax, alade doit être assis ou debout ; il doit être couché horizontalet dans la mensuration des membres inférieurs et du ventre. Un 9 point indispensable est d'appliquer constamment les moyens surateurs sur des points exactement les mêmes : le mamelon et bilic, dans la mensuration du ventre et de la poitrine, servent en que sorte de jalons,

I mensuration est applicable avec beaucoup d'avantages dans les

idies qui changent la direction ou les rapports d'une ou plusieurs

ions du système osseux. Elle permet de constater des désordres

l'œil ne ferait que soupçonner, d'en déterminer l'étendue et

suivre les changements : aussi les médecins orthopédistes en

ils un fréquent usage. Mais nous ne saurions trop répéter com-

dans cette opération, aussi bien que dans le moulage en plâtre,

fue dans l'emploi du fil de plomb, pour apprécier les déviations

■aies du rachis, il importe de placer les parties dans des attitudes

déterminées, afin qu'elles soient exactement les mêmes dans

une des mensurations ultérieures.

jand on veut examiner la longueur des membres inférieurs, la suration présente queiqu'* '« qu'il faul couu^Wve \ V\^-

clinaisoD latérale du bassiu pourrait faire croire fausseaient ù l'ailoDgement ou au raccourcissement d'un membre, si l'on n'avait, dans le procédé ingénieux proposé par le professeur Sanson» un moyen certain d'apprécier la direction du bassin (i), et par conséquent de rectifier l'erreur.

Mais de toutes les parties du corps, celle dont la mensuration présente le plus de difficulté, c'est la poitrine, à raison de ses mouvements alternatifs de dilatation et de resserrement, et des vices de conformation dont elle est souvent le siège. Cette exploration a généralement pour but de déterminer si l'un des côtés est agrandi oa rétréci. Voici comment il convient d'y procéder. Le malade dakétre assis, les bras écartés du tronc et les mains croisées sur la tête. L'apophyse épineuse des vertèbres dorsales indique le point où passe la ligne médiane en arrière; un fil tendu entre l'échancrure supérieure du sternum et l'appendice xiphoîde montre la ligne médiane antérieure. Une bande graduée conduite horizontalement d'un de ces points à l'autre, sur chacun des côtés du thorax, au niveau du mamelon chez l'homme, au-dessous de la mamelle chez la femme, permet d'en constater rigoureusement et d'en comparer l'étendue, i droite et à gauche, dans les mouvements alternatifs d'inspiration et d'expiration. A l'aide de celte opération, répétée i des intervalles convenables, le médecin peut suivre les changements divers qu'apportent dans retendue circulaire d'un des côtés de la poitrine certaines maladies, comme en particulier la pleurésie avec épanchement.

Toutefois ce mode de mensuration ne suffit pas toujours pour apprécier les changements de volume et surtout de capacité que présente le thorax. Dans quelques cas, en effet, où la mensuration circulaire ne montre aucune différence dans l'étendue en surface, on reconnaît à la simple inspection, dans un des côtés de la poitrine, un aplatissement considérable d'avant en arrière, et l'on parvient, au moyen d'un compas d'épaisseur, et plus particulièrement de celui (jue j'ai fait construire dans ce but (2) , on parvient, dis-je, à constater

(1) Ce procédé consiste à abaisser de la partie supérieure du tronc ju^u'au pubis une ligne verticale représentée par un fil qui va de l'échancrure supérieure du sternum à la symphyse pubienne, et qui se croise avec un autre fil étendu d'une épine antérieure et supérieure de l'os des iles à celle de rautre cùté.On doit, avant de mesurer les membres, donner au bassin une direcUon telle que tel ceux fils se croisent à angle droit.

(?) Cet Instrument, qui ressemble beaucoup au compas dont se serrent les cordonniers pour prendre la mesure du pied, en difTère en ce qu'il porte sarchicnne de ses deux tiges une plaque mobile large de dix à douze lignes, qui, M^ payant sur la poitrine pat une ftuttae^ V^y%«, ue \ieut, comme le ferait li tl0ir

dans le diamètre aotéro-postërieur des deux côtés une différence qui peut être d'un pouce et même de quinze lignes, et qui a d'autant plus d'importance, qu'elle révèle un changement bien plus grand dans la capacité du thorax que celui qui a lieu dans les cas où Tétendue en surface est seule diminuée. Ces deux modes d'exploration nous ont permis de constater deux faits qui ne sont pas sans intérêt dans l'histoire des épanchements pleurétiques : le premier, que la poitrine, rétrécie considérablement à la suite d'une pleurésie chronique, peut reprendre, en plusieurs années, sa dimension première : le second, que dans les cas où l'un des côtés se rétrécit par suite de la compression et de l'atrophie du ])oumon qui y est contenu, l'autre côté s'agrandit comme pour suppléer à l'impuissance de son congénère, conformément, du reste, aux lois connues de la physiologie pathologique. Nous citerons un seul fait à l'appui de chacune de ces observations.

Le docteur D., médecin de la Faculté de Paris, avait offert, dans le cours d'une pleurésie chronique gauche, la dilatation, puis le rétrécissement qu'on observe communément : j'avais par la mensuration circulaire et antéro-postérieure, répétée fréquemment^ suivi et apprécié les diverses modifications qu'avait présentées la conformation du thorax. Quelques années plus tard, je désirai procéder à un nouvel examen pour juger quels changements le temps aurait apportés, tant dans le bruit respiratoire, qui était resté faible, que dans la conformation du côté gauche, qui après sept à huit mois de maladie^ était encore notablement rétréci. Je pus me convaincre, par ce dernier examen fait trois ou quatre ans après la guérison apparente de la maladie, que le murmure respiratoire avait recouvré son type normal, et, ce qui m'étonua davantage, que le côté gauche avait non-seulement repris une grandeur égale à celle du côté droit, mais qu il était devenu plus ample, soit dans sa surface mesurée circulairement avec un lien, soit dans son diamètre antéro-postérieur mesuré avec l'instrument dont j'ai parlé. Peut-être ce côté avait-il été primitivement plus grand que le droit.

Le second fait est relatif à une jeune fille phthisique, qui fut conduite a la clinique de la Charité avec tous les signes d'un pneumothorax gauche et suffocation imminente. A l'épauchemeut gazeux succéda un épanchcment liquide qui fut résorbé très-lentement ; la mensuration pratiquée chez elle à des intervalles de huit à dix jours permit de reconn<iitre que le côté droit se dilatait progressivement à

|iQttr.«ItemaUveinent sur un espace intercostal dôprimé ou dëpreMible, et sur Que côte saillante, condition qui changerait les résultats de la mensuration et Poamit induire en erreur.

mesure que le gauche se rétrécissait, bien que le rétrécissement de celui-ci dût mettre quelque obstacle à Tampliation de Tautre. Ce ne fut que deux aos après la formation de ce pneumo-thorax que cette malade succomba aux progrès de la phthisie.

La mensuration est difBcilement applicable aux dilatations et aux rétrécissements partiels du thorax. Toutefois on peut appliquer encore la mensuration circulaire aux dilatations partielles de la base, par suite d'épanchements pieurétiques ou d'hypertrophie du fcMeou de la rate. Le rétrécissement du sommet, dans une des régions sousclaviculaires en particulier, peut être également mesuré à l'aide du compas d'épaisseur.

I^ mensuration du ventre se pratique avec le ruban gradué, ou bien avec un ruban ordinaire sur lequel on marque avec de l'encre le résultat de chaque mensuration. Cette exploration est sortoot utile dans les hydropisies abdominales, où elle permet de constater des différences môme légères dans le volume du ventre, et d'en tirer . des inductions sur l'effet du traitement mis en usage. II importe toutefois de ne pas oublier que le volume du ventre dépend à la fois et de la quantité de liquide contenu dans le péritoine ou dans un kyste, et de celle des gaz et des autres matières renfermées dans le canal digestif. Les changements qui surviennent dans le volimie dn ventre ne donnent donc pas la mesure exacte des modifications survenues dans la quantité du liquide abdominal : la percussion doit concourir, avec la mensuration et les diverses circonstances de la maladie, à éclairer, dans ces cas, le jugement du médecin.

La mensuration est encore applicable à certaines tumeurs assez superficielles pour pouvoir être embrassées entre les deux tiges du compas d'épaisseur : bien que peu usitée, il est néanmoins quelques cas dans lesquels elle peut n'être pas sans utilité : une précision plus grande dans Tappréciation des changements survenus dans le volume de ces tumeurs fournit quelques inductions pronostiques et thérapeutiques qui ne sont pas à négliger.

Enfin la mensuration devient un moyen précieux dans l'appréciation des diamètres du bassin, et spécialement du diamètre aotéro-postérieur, dont l'étendue est très-importante à connaître avec précision relativement à Tnccouchement, surtout chez les femmes mal conformées. Plusieurs instruments inventés dans ce but, et nommés pelvimctres, ont été abandonnés : on leur préfère le doigt indicateur porté assez profondément dans le vagin, pour que aon extrémité atteigne l'angle sacro-vertébral, tandis que sa base appuie sous la symphyse pubienne : on parvient ainsi à estimer^ à une ou deux ligues près, la grandeur de ec dvamètre.

DIAGNOSTIC. 41 f

Il est quelquefois utile de mesurer le col de l'utérus, soit pour ipprécier les modifications que certains états morbides apportent à M>n volume ; soit pour déterminer les dimensions qu'il convient de lonner à certains pessaires, et spécialement au pessaire en bilbo- |uet et au cylindre creux d'ivoire que j'emploie préférablement jiour remédier aux abaissements et aux inclinaisons de la matrice. Le spéculum quadrivalve suffit à ces mensurations. Il faut, pour les exécuter, n^procber lentement les unes des autres les valves qu'on a écartées pour découvrir complètement le col, de manière à l'enrelopper exactement sans le comprimer^ et d'une autre part sans maintenir les parois vaginales dans un degré d'écartement qui pourrait entraîner le renversement en dehors des lèvres de l'utérus, et le faire paraître plus volumineux qu'il n'est en réalité. On arrête alors la vis à ce point, et après avoir relire le spéculum ainsi fixé, on en appuie l'extrémité libre sur une feuille de papier, pour obtenir ane empreinte qui donne les dimensions du col.

6* De la percysnan. — La percussion est un mode d'exploration qui a spécialement pour but de constater le degré de sonorité que présente un point quelconque du corps quand on le frappe. C'est bien aassi par une espèce de percussion qu'on reconnaît le mouvement intérieur qu'un choc subit imprime à un liquide renfermé dans une cavité naturelle ou accidentelle {ondulation)^ ou à une masse d'hydatides renfermées dans un kyste {frémissement hydatique) ; mais c'est de la première espèce de percussion qu'il sera question ici.

La percussion parait avoir été employée dès les premiers temps de la médecine dans l'examen de Tabdomen : le nom de tympanite, donné par les médecins grecs à la distension considérable du ventre par des gaz, ne permet point de douter qu'ils n'aient particulièrement eu recours à la percussion, pour constater l'augmentation de ^uorité de cette région. Mais jusque-là Futilité de la percussion i^tait bien restreinte ; elle se bornait a fournir un moyen de distinguer rhydropisie et la tympanile. Aussi a-t-on généralement et avec raison considéré Avenhrugger comme l'invenleur de ce moyen d'exploration qu'il a le premier appliqué à l'étude des maladies de la x^itrine. Depuis la publication de Touvrage d'Avenbrugger, en i763, it surtout depuis que notre célèbre Cor\'isart en a publié une Iraluction française (1808), la percussion est devenue l'un des moyens ie diagnostic les plus usités (;l les plus utiles : elle a, de jour en jour, acquis une importance plus grande^ soit parce qu'elle a été étudiée avec plus de soin et appliquée à un plus grand nombre de maladies, soit parce que la découverte de rauscullalion a petrav^à^TKv^xv^