CHAPITRE VIII

HÉMORRHAGIES DE L^ESTOMAC.

{ 1«r. — Pathogénie et étiologie.

1* Les hémorfhagies de l'estomac, gastrorrhagies, sont dues à une rupiureie» 9àmaux trop remplis^ non précédée d'une modification de texture. Rarement liM fbêxiom artériette$ deviennent assez considérables pour occasionner des Hptares; cela peut arriver quelquefois à la suite d'une anomalie menstruelle, ans compter les petites pertes de sang qui s'observent dans les inflammations le Testomac. Le fait que l'arrivée à maturité et la chute d'un ovule provoquent, ins certains cas, des fluxions et des hémorrhagics ailleurs que dans l'utérus, ne eut être révoqué en doute, bien que nous soyons forcés de renoncer à en tumir l'explication. — Il est bien plus commun que des stases veineuses dans i muqueuse gastrique occasionnent des gastrorrhagies. Les plus fortes stases iBgmnes ont lieu quand le sang rencontre des obstacles lors de son passage à tWers le foie. Ainsi i'hémorrhagie peut se produire sous l'influence d'une oblihnMion de la veine porte par des caillots, d'une compression des branches de I vaisseau par la rétraction du tissu conjonctif dans la cirrhose du foie, ou (in par les canaux biliaires distendus quand le conduit hépatique ou le canal kMMdoqne se trouve obstrué, sous l'influence d'une occlusion des capillaires ffMliqoes par des masses pigmentaires dans les fièvres malignes de malaria (Veriehs), enfin sous l'influence de la destruction des capillaires du foie dans ce m Ton appelle l'atrophie jaune de cet organe (voyez les chapitres respectifs). est plus rare que les obstacles que peut rencontrer le sang lors de son passage Imera la poitrine, dans les maladies du poumon, de la plèvre, du cœur et du Htarde, fassent naître une hypérémie de la muqueuse gastrique assez consi- Mble pour déterminer des ruptures vasculaires; néanmoins dans certains cas • Budadies peuvent également se compliquer de gastrorrhagie. Dans cette Mfrarie fiiisons encore rentrer les hémovrhapeft de l'estomac que l'on rencontre

fs92 MALADIES DE L*ESTOMAC.

quelquefois chez les nouveau-nés. Leur origine la plus probable paraît être l*expansion incomplète du poumon et l'obstacle qui doit en résulter pour le départ du sang veineux de Testomac.

2^ Les gaslrorrhagies peuvent être dues à la rupture det vaisseaux malada. Dans des cas rares, des varices éclatent dans la cavité de Festomac, ou des inévrysmes vont même s*y ouvrir. Bien plus souvent on doit supposer un étu pathologique des parois vasculaires, état qu'il n*est possible de constater ni i l'œil nu ni au microscope. De ce nombre sont les hémorrhagies stomacales qne Ton observe chez les individus qui ont une prédisposition générale à des pertes de sang, ensuite celles qui surviennent dans le cours de quelques maladies graves, telles que la fièvre jaune et autres, enfin celles qui apparaissent comme un des symptômes du scorbut et qui dépendent d'une manière de vivre défectueuse, surtout de la privation de viande fraîche et de légumes frais. Il est irrationnel de vouloir considérer dans ces cas une viciation du sang comme la cause immédiate de la gastrorrhagie. Cette viciation, si elle existe, ne peut prodoiff l'hémorrhagie que médiatement, en apportant le trouble dans la nutrition des parois vasculaires.

3" Enfin les hémorrhagies de l'estomac peuvent être déterminées par Ynlrénlion et d'autres lésions des parois rascuhires. De ce nombre sont les cas dins lesquels l'ulcère chronique et le ramollissement cancéreux occasionnent des hémorrhagies, soit des vaisseaux capillaires, soit des vaisseaux plus grands, een dans lesquels des substances corrosives, des corps étrangers piquants on tntchants, ouvrent les vaisseaux de l'estomac, ceux enfin dans lesquels ces vaisseau sont déchirés par une contusion de l'épigastre.

J 2. — Aiiatomie p;itliolof(ique.

Après des hémorrhagies même considérables de la muqueuse de Teslomae, il peut arriver que l'on cherche en vain sur le cadavre la source du sang; si le malade a succombé à une perte mortelle, il peut arriver qu'après le lavane II muqueuse de l'estomac paraisse aussi pâle, aussi exsangue que tout le reste di corps. — Dans d'autres cas, une hémorrhagie capillaire s'est produite en inéa* temps dans la substance de la muqueuse, et nous trouvons dans cette demièie des taches d'un rouge bleu ou noir d'où l'on parvient à exprimer le sang par une légère pression. Une telle infiltration hémorrhagique de quelques places drconscrites de la muqueuse conduit ordinairement au ramollissement superficiel et à l'élimination des parties ramollies; ainsi se produisent des pertes de sortance peu profondes que l'on ne découvre qu'après avoir éloigné les cailW» d'un brun sale qui, le plus souvent, y adhèrent. Les fossettes plates et saigiiaDttf,t auxquelles on a donné le nom iVérosions hmorrhayiqnes, sont généralement ei assez grand nombre, elles ont une faible circonférence, une forme arrondie oi ovalaire et se rencontrent de préférence au sommet des plis longitudinaux firmes par la muqueuse gastrique. — Si des vaisseaux d'un certain calibre «i* été entamés par des ulcères gastriques ou compris dans la fonte cancéreuse» si des varices ou des anévrysmes nimpus ont occasionné la gastrorrhap*'

IIÉNURHHAGIKS DK L^EbTOMAC. /^9S

u réussit daus beaucoup de cas à trouver les lumières béantes des vaisseaux. Le sang contenu dans l'estomac forme des caillots rouges et volumineux, si le naïade a succombé peu après riiémorrhagie et si la perle a été prompte et coîeuae. Si le sang a été versé lentement et s*il a été longtemps retenu dans résume, de manière à être soumis à l'influence du suc gastrique et des acidités oulenûes dans l'organe, il parait brun ou noir. Quand les hémorrhagies ont été rè»-peu abondantes, on ne trouve dans l'estomac que quelques stries noires i des flocons isolés, ou bien des matières grumeleuses, semblables au marc le café.

Ij 3. — Symptômes et marche.

Si les gastrorrhagies sont peu abondantes et si le sang épanché n'est pas Bfolsé par le vomissement, l'accident reste ordinairement ignoré pendant la vie. Dans le catarrhe aigu de l'estomac il se fait généralement de petites hémorrkigies dans l'intérieur de cet organe suivant les observations de Beaumont, et cependant presque jamais il n'arrive que des mucosités mêlées de sang soient loinies dans cette maladie. — Même les érosions hémorrhagiques qui, d'après kl résultats des recherches nécroscopiques, accompagnent assez communément k catarrhe chronique, le carcinome et l'ulcère chronique, déterminent rare- ■enl l'hématémèse, et, pour cette raison, passent ordinairement inaperçues Pttdant la vie.

Dans d'autres cas, le mélange de petites quantités de sang avec les matières h vomissement, du moment qu'il est certain que ce sang n'avait pas été avalé >B instant auparavant, ne laisse aucun doute, il est vrai, sur la réalité de la gasmniiagie, mais souvent alors l'hématémèse est le seul symptôme de l'accident. h ptreils faits s'observent tous les jours chez les malades qui souffrent d'un iocer de l'estomac; ces derniers ne se sentent ni mieux ni plus mal après avoir taii les matières qui ressemblent au marc de café.

Si la quantité du sang versé dans l'estomac est considérable, quelques prokmoes précèdent ordinairement l'hématémèse. Ces prodromes ont leur raison PMre, d'une part dans l'état de plénitude de l'estomac, de l'autre dans la vacuité hi iraisseaux. Les malades ont une sensation de pression à l'épigastre, un iwin de desserrer leurs vêtements, ils éprouvent des angoisses et des nausées; ^.JDéme temps ils pâlissent, le pouls devient petit, la peau se refroidit, ils ont ies éblouissements, des bourdonnements d'oreilles, des vertiges, quelquefois ils 'émnouissent. J'ai vu un chirurgien saigner sa mère dans un cas pareil, parce

il la croyait frappée d'une attaque d'apoplexie. Chez les personnes bien vigoules phénomènes de syncope font défaut et les prodromes se bornent à pe.«ensation de pression et de trop-plein à l'épigastre. — Après des nausées l|M ou moins longues, qui sont ordinairement accompagnées d'une sensation à celle que produirait un liquide chaud remontant l'oesophage et doué saveur douceâtre et fade, tout à coup éclate le vomissement qui laisse chapper, au grand effroi des malades, par la bouche et le nez un sang en partie lipide, en partie coagulé, d'une couleur brune, noirâtre. Quelquefois de petites

&9& MALADIES DK l'eSTUMAC.

quantités de sang pénètrent dans le larynx et y provoquent une toux qui expulse également du sang. Cette circonstance fait que les malades interrogés plus tard se souviennent bien d'avoir eu une hémorrhagie, mais ne savent pas dire s*il y avait eu hématémèse ou hémoptysie. L'hématémëse est suivie à une époque ph» ou moins prochaine d'évacuations alvines, mêlées de sang. Si ce liquide a été épanché en abondance, la selle sanguinolente ne se fait pas attendre, et le suf qu'elle contient consiste en caillots d'un rouge noirâtre; si le sang qui a pénétré dans l'intestin n'est expulsé que deux ou trois jours après rhématémèse, il at généralement transformé en un liquide noir et épais, semblable au goudm. Dans des cas exceptionnels, le sang versé dans l'estomac n'est évacué que par b selles et l'hématémèsc manque. Si Ton voit un individu atteint d'ulcère chronique pâlir d'une manière extraordinaire en peu de temps et présenter d^antni symptômes que l'on peut attribuer à une hémorrhagie intente, on ne doit pu négliger d'examiner à plusieurs reprises les matières fécales. — Les gastrorringies peuvent en peu de temps soustraire des kilogrammes de sang à l'éconoinie; alors les individus même les plus robustes pâlissent, se refroidissent et prennol une disposition aux syncopes. Dans les cas graves, le moindre essai que font la malades de se mettre sur leur séant ou de soulever seulement la tête produit dci nausées, des éblouissements, des vertiges ; un essai fait pour sortir du lit est de syncopes profondes. Les syncopes, ce symptôme si inquiétant pour les lades et leur famille, ont évidemment une influence favorable sur Taccèt ■ arrêtant momentanément l'hémorrhagie et en favorisant la formation d*an caiHiC obturateur. Ce sont elles précisément qui paraissent être cause que la terminiison du mal est généralement plus favorable que l'aspect du patient ne semUe b faire supposer. En effet, il meurt proportionnellement peu de malades d'héBMi^ rhagic de l'estomac, soit asphyxiés par le sang qui fait irruption dans les voici aériennes, soit en perdant tout le sang nécessaire à la vie. Bien plus fréquenh ment il arrive que les malades, pris d'une pâleur de cire, paraissent épuisés m delà de toute expression, et que pendant plusieurs jours ils semblent réduits i un état qui ne laisse plus d'espoir, puis Thématémèse ne reparait plus, le suf disparait peu à peu des selles et une convalescence très-lente vient à s'établir. Pendant longtemps ils restent privés d'appétit, se plaignent de renvois nidoRa et d'un mauvais goût dans la bouche. L'énorme perte de sang étant tout d*abori remplacée par de l'eau , les malades deviennent essentiellement hydrémiqoei, souvent hydropiques; mais ces états peuvent encore disparaître, quoique lentement, et céder la place à un retour complet de la santé.

Enfin nous devons menlionncr des cas dans lesquels l'hémorrhagie est MM intense pour faire mourir le malade «ivant que le sang se soit fait jourpirhf vomissements ou par les selles. C'est à un fait de ce genre que l'on doit peavr chaque fois qu'un malade qui avait présenté les symptômes d'un ulcère chrDDÎqw ou d'un carcinome de l'estomac s'affaisse subitement et meurt avec les onp* tomes d'une hémorrhagie interne.

HÉMORRHAGIES Dt l' ESTOMAC. 695

g ^. — Diagnostic.

Comme il arrive que des malades atteints d'hémoptysie vomissent souvent en même temps, et que les individus atteints d*hématcnièse souvent toussent pendant le vomissement, il n'est pas toujours facile de distinjnier une hémorrhagie de Testomac d'une hénwrrhagie du poumon ou des bronches, surtout si le médecin n*a pas été présent à l'accident, ou s'il est question de se prononcer sur la nature d'une perte de sang arrivée depuis nombre d'années. Les points suifants sont à noter pour fixer le diagnostic difTérentiel :

f* La nature du sang expulsé. Le sang vomi est le plus généralement foncé, noirâtre, en caillots, mêlé en outre de restes d'aliments; le caillot qui ne renfimne pas de bulles d'air est d'un poids spécifique plus élevé, la réaction du Mig évacué est quelquefois acide par l'influence du suc gastrique. Le sang tirant son origne du poumon ou des bronches est au contraire rutilant, écu- ■leuXy mêlé de mucus, non coagulé au commencement; plus tard, s'il se forme in caillot, ce dernier emprisonne des bulles d'air et son poids spécifique est pins léger; la réaction de ce sang est toujours alcaline. Il faut, du reste, savoir qoe le sang dont le séjour dans l'estomac a été de courte durée et sur lequel le Mie gastrique n'a eu que peu d'influence, peut être rutilant, et que les individus rtleints d'hémoptysie peuvent au contraire, après des pertes répétées, rejeter de petits fragments d'un sang noirAtre.

^ L'hématémèse est précédée, dans la plupart des cas, de cardialgies et f antres symptômes de l'ulcère ou du cancer de l'estomac; dans les cas beaueovp plus rares où la stase veineuse ou bien la fluxion ailérielle a suffi pour Invoquer Thémorrhagie, on reconnaît d'avance les signes de l'hypérémie dm tous les organes de l'abdomen; au contraire, l'hémoptysie est précédée, duos la plupart des cas, de troubles des organes de la respiration et de la cir- CBhtion.

8* Les sujets intelligents savent indiquer presque toujours si le vomissement tfMcédé la toux, ou bien si les nausées et les efforts de vomissement n'ont été inyToqués que plus tard par la toux elle-même.

&* Dans l'hématémèse, la percussion de Tépigastre fait reconnaître généralement rétat de plénitude de l'estomac, l'examen physique de la poitrine ne fait nconnaitre aucune anomalie. Dans l'hémoptysie, l'épigastre ne donne pas un Ha mat à la percussion, et au thorax on entend au moins des bruits de nde i^takle, sinon encore d'autres symptômes.

'S* L'hématémèse est constamment suivie pendant les premiers jours de selles l^muinolentes, l'hémoptysie constamment d'une expectoration mucoso-sangui- >Wente.

La question de savoir si le sang contenu dans le vomissement provient réellement de l'estomac, ou bien s'il a été avalé et si de la sorte il est parvenu dans ^t organe, ne peut être décidée ni d'après l'état du sang vomi, ni d'après celui "^ sang rejeté par les selles. Dans les cas douteux, il faut examiner exactement ^ nez et le pharynx et s'enquérir avant tout si le malade, la veille en se cou^

696 MALADIES DE l'ESTOMAC.

cliaiit, travail pas remarqué quelque trace d'épistaxis. Due interrogation minutieuse sur les prodromes peut également fournir des renseignements, surtout quand on a des raisons pour croire à une simulation de la part du sujet. Les individus qui simulent exagèrent généralement beaucoup la gravité des symptômes qui sont censés précéder le prétendu vomissement de sang, et ce sont précisément ces exagérations et les fausses réponses qu ils donnent aux questions qu'on leur pose qui peuvent aider à les démasquer.

La question de savoir, en thèse générale, si les matières vomies sont composées de sang ou non, est facile à résoudre dans la plupart des cas, quoiquO soit déjà arrivé à certains médecins de perdre la tète au point de confondre une compote de cerises rejetée par le vomissement avec une hémorrhagie. Mèmf dans ces matières noires que nous avons comparées au marc de café, on reconnaît presque toujours au microscope des globules de sang ratatinés, et seulement dans des cas exceptionnels, un examen chimique peut devenir nécessaire pour constater la présence du fer dans ces masses noires et les reconnaître ainsi pour du sang modifié.

Il est rare que Ton éprouve de la difficulté à savoir si la gastrorrhagie tient i une lésion de gros vaisseaux ou à une simple rupture de vaisseaux capillaires. Sans compter que, dans le premier cas, le sang part en beaucoup plus grande abondance, Texamen des prodromes permet encore de résoudre la question. Si des douleurs cardialgiques, des vomissements chroniques, et d'autres signes de l'ulcère ont précédé, ont doit soupçonner la lésion d'un vaisseau d'un certaines libre, cause de beaucoup la plus fréquente des hémorrhagies de l'estoroac. Si, au contraire, l'hématémèse était précédée d'ascite, d'une augmentation du volume de la rate et d'autres signes de stase veineuse dans le système de la veine porte, on a de fortes raisons pour croire à l'existence d'une hémorrhagie déterminée par un arrêt de la circulation veineuse, et provenant de vaisseaux plus petits. Si la gastrorrhagie se présente dans l'aménorrhée sous un type mensuel régulier, on doit admettre une forte (luxion vers l'estomac; si elle se présente, ao contraire, pendant la durée d'une fièvre jauiie, d'un scorbut ou d'une autre maladie épuisante, c'est à un trouble de la nutrition des parois vasculaires que Fdd doit songer.

J{ 5. — Pronostic.

Nous avons déjà fait mention de la rareté des cas de mort par hématémèse, d nous avons insisté sur le pronostic favorable qu'il est permis de prononcer malgré la pâleur de la peau et malgré les syncopes longues et profondes. La question de savoir si, dans un cas d'ulcère chroni(|ue, la gastrorrhagie peut eiemr une inllucnce favorable sur la marche de Tulcère, est enveloppée de doute. Si les malades, après s'être rétablis d'une perte de sang, se sentent quelquefeîfi pour un certain tem[)s, mieux qu'auparavant, cela peut bien être le résultat ik la frayeur que leur a occasionnée ce gravti accident, résultat qui peut consistd dans une attention plus scrupuleuse aux soins du régime. Les hémorrhagies dutf à la stase veineuse peuvent exercer passagèrement une inOueuce favorable stf

HÉMOBRHAGIES DB L'ESTOMAG. &97

les autres symptômes de la pléthore abdominale. Au contraire, dans le scorbut ei dans d*autres maladies conduisant à répuisement, la gastrorrhagie est toijyours un événement éminemment fâcheux pour le pronostic.

g 6. — Traitement.

Les soins prophylaciiques et Yindication causale se réduisent au traitement de la maladie d'où dépend la gastrorrhagie. Qu'un malade atteint de cirrhose du foie ou d'autres troubles de la circulation de cet organe présente les prodromes d'une gastrorrhagie, alors on pourra avec avantage faire une application de sangsues à Fanus; chez les femmes atteintes d'aménorrhée et d'hématémèses périodiques, il convient d'appliquer de temps à autre quelques sangsues au col de la matrice.

Vindicalion morbide réclame, contre Thémorrhagie provenant d'une rupture de vaisseaux capillaires, un traitement moins énergique que contre l'hémorragie dlie à la lésion d'un vaisseau plus fort. Iaksch recommande, dans le dernier cas, de faire la saignée du bras dès le début de l'hémorrhagie. Cependant celte manière d'agir est rarement couronnée de succès, même le danger augmente si le résultat attendu fait défaut. Il serait bien plus rationnel de recommander l'emploi de la ventouse de Junod, mais à condition seulement que l'hémorrhagie n*ait pas encore déterminé la syncope. Dès ce moment l'hémostase, qui peut provoquer des syncopes profondes, môme sur les individus robustes, devient également très-dangereuse. C'est l'emploi du froid qui doit être considéré comme le moyen le plus efficace contre les hémorrhagies de l'estomac : on fera prendre de temps à autre par le malade de petites gorgées d'eau froide, ou même avaler de petits morceaux de glace, et Ton recouvrira l'épigastre de compresses froides ou glacées, à renouveler souvent. Les astringents ne sont pas toujours bien supportés, souvent le vomissement les rejette. Ceux qui conviennent le mieux sont l'élixir acide de Haller et l'alun, surtout sous la forme du petitlait alumineux {sérum lactis aluminalum) (1). Les médicaments devront toujours être administrés par petites doses à la fois, et l'on fera bien d'entourer le flacon Âe glace. L'acétate de plomb, le sulfate de fer, Tcrgotine, sont des moyens dont on peut généralement se passer (2).

(1) C*e6t un petit-lait que l'on prépare en faisant tourner le lait en ébullition au moyen de peUtes quantités d'alun cristallise. (Note des traducteurs.)

(2) L'un de nous croit avoir obtenu des résultats favorables par l'emploi du perchlorure de fer Hquide, dans un cas d'hémorrhagie énorme due à un ulcère chronique de l'estomac dont TexisiOKe était reconnue depuis longtemps. C'était un ouvrier d'une quarantaine d'années, qui, après 9nmt présenté depuis plusieurs mois tous les troubles digestifs et les phénomènes de douleur teb que les décrit l'auteur de ce traité, fut pris subitement un matin d'iiématéniése profuse ^■nln laquelle le froid fut mis en usage, iutus et extra, en attendant notre arrivée. L'hémor- Magie foudroyante avait ccsst'*, mais de petits vomissements de matières sanguinolentes survenaient encore par intervalles assez courts, et l'état du malade commençait à inspirer de

inquiétudes ; alors fut donnée une potion formulée de la manière suivante :

Pr. : Perchlorure de fer liquide à 30® 1 gramme.

Eau distillée 60 —

Sirop de frambroises ^lO —

Mèlei. — S. L'ne cuillerée tous les quarts dMirure.

.flEMEYCR. — 3« ÉDIT. I. — 32

&98 XALADIBS DE L*CST01IAC.

VindicoHcn mfmplomaiiépÊe consiste arant tout i prévenir ou à combattre les spicopes. Les malades doifent garder le décnbîtus horiiontaly les besoins Ur tnrels seront salistaits sur un bassin plat qui leur permet de rester couchés. Si les syncopes arrivent néanmoins, il but tenir de Feau de Cologne ou de rammoniaque liquide sous le nez, aspei^er le visage d'eau froide, mais on procédera avec prudence à Fadministration des analeptiques; le tonique qui convient le mieux est le vin de Qiampagne frappé, qui moins que les autres excite le vomissement. L*euvie de vomir continuelle, qui accompagne les accès de syncope et qui est entretenue par le sang contenu dans Testomac, est le symplôme le plus fatigant pour le malade. Il faut se méfier des narcotiques en cherchant i combattre ce symptôme; mieux vaut poser de temps à autre un sinapisme sur le creux de Festomac, et donner de la poudre aérophore par demi-cuillerée à cafi. Depuis que Pierre Frank a déclaré qu il est indispensable de puiser les malades atteints de gastrorrfaagie, pour ne pas laisser séjourner le sang en putrébdion, et déterminer ainsi des fièvres putrides, on a pris Thabitude presque générale de recourir aux lavements et aux laxatifis doux. Mes observations s'accordent avec celles de Bamberger, à considérer non-seulement ces laxatifs, mais même Ici lavements, comme nuisibles, lorsqu*on y a recours dans les premiers jours suivent une gastrorrhagie.