CANCER DE L*ESTOMAC. M

Si le fincer prend dès le début la forme encéphaloïdê (1), on sent déjà dans i tusa sous-muqueux la mollesse plus grande des nodosités et des épaississelento diffus qui s'y produisent, et Ton y reconnaît cette matière semblable à la dMtance blanche du cerveau qui, lorsqu'elle est incisée, laisse suinter en abonince, sous la pression des doigts, ce liquide particulier, semblable au lait, qui mctérise ces sortes de tumeurs. L'encéphaloïde a une marche envahissante smcoup plus prompte que le squhrhe et végète bientôt sur la face interne de estomac sous forme d'excroissances molles et fongueuses, saignant facilement, rdinairement le produit néoplastiquc se réduit vers le milieu en lambeaux mous ; noir&tres, tandis que tout alentour la végétation fait des progrès. Lorsque les laases mortifiées se sont éliminées, il se forme un ulcère sous forme de cratère ; entouré de bords relevés, renversés en dehors, semblables à des tètes de loux-fleurs. La circonférence de Tulcère peut atteindre deux fois celle de la liîn et les croissances deviennent parfois assez considérables pour diminuer otablement la cavité de Testomac.

Le tancer alvéolnire ou collMe se présente rarement sous forme de nœuds olte, plus fréquemment sous celle d'une dégénérescence diffuse. Ce cancer immence également dans le tissu sous-muqueux et entraîne bientôt la dégéné* iscence de toutes les membranes. La paroi, devenue plus épaisse de plusieurs ûllimètres et pouvant même aller à un centimètre et demi, laisse à peine percevoir quelques traces de sa structure primitive : elle consiste presque iclusivement en une infinité de petits espaces creux (alvéoles) dans lesquels it renfermé un liquide gélatineux. L'examen microscopique permet de consiter dans ce dernier les éléments cellulaires caractéristiques du cancer colloïde. ci encore la muqueuse finit par se détruire , le contenu des alvéoles se vide, I surface libre parait villeuse et terne; cependant, la perte de substance ne énètre que rarement bien loin ; car à mesure qu'à la surface la destruction a en, de nouvelles productions se font dans la profondeur. Fréquemment la dégénére$cence cancéreuse envahit les organes roisinSj sur- HA les glandes lymphatiques, le pancréas, le foie, le côlon transverse, l'épiloon. La destruction du néoplasme peut également aller au delà de l'estomac s'avancer jusque dans les organes que nous venons de nommer; de cette mière il peut se faire des communications entre l'estomac et l'intestin et, après soudure préalable de l'estomac avec la paroi antérieure de l'abdomen, même

{%) Fresque toujours le cancer d'upparenve encê\ihal<iiide de restoniac, c'est-à-dire celui qui •mw un suc abondant et ctTélirironne, est un êpithêliome à etllulen njlindriquf^. Il est conlue par des papilles saillantes à la surface, couvertes d'épilhéliuni cylindrique, et par des •ymz tubuliformes occupant toute la profondeur de la tumeur tapiss<^s «également par des cel- In cylindriques soudées les unes aux autres et implantées perpendiculairement aux parois des Cette espèce de tumeur peut devenir colloïde par places. C'est, d'après les nombreux que j'en ai pu faire depuis plusieurs années, la tumeur de l'estomac la plus commune mri eelles qu'on désigne du nom de cancer. Son nom d'êpithéliome ne doit pas faire conceirndée de bénignité, car elle envahit au contraire aussi vite que les autres variétés du carciet on la voit assex souvent se généraliser au foie et à d'autres organes ou tissus. (Voyei, ph» de détails, noire mémoire inséré dans les Mémoires de V Académie, L XX VU, ISM.)

686 MALADIES DE l'ESTOMAC.

une perforation en dehors. Le cancer alvéolaire est le seul qui en^ahiiae m* ment ces organes voisins; par contre il donne lieu facilement A une dégéném* cence diffuse du péritoine et, partant, à des épancheitiénts hydropiques dans le sac péritonéal.

Lorsque le ramollissement cancéreux avance jusqu'au péritoine avant que l'astomac ait eu le temps d*adhérer aux parties voisines, il peut se faire 911^ k a»tenu de cH organe pénètre dans la cavité péritonéale et entraîne ainti une péritonite mortelle.

Si la dégénérescence cancéreuse donne lieu à des rétrécissements considénbles du pylore, qui par des éminences bosselées et des flexions anguleuses di la portion rétrécie peuvent rendre le départ des matières encore plus difficile, Testomac devient souvent le siège d*une dUaiation. Si le cancer occupe au coitraire le cardia, ou bien si la paroi stomacale est dégénérée dans une grande étendue, comme cela arrive surtout pour le cancer alvéolaire, la cavUé de fertqmac peui être rétrécie.

Dans la plupart des cas le pylore dégénéré conserve sa place, parce qu*il eK fixé par des adhérences; cependant il existe des exceptions dans lesquelles il reste mobile et descend, entraîné par son poids, dans une région plus basse de Fabdomen, quelquefois même jusque près de la symphyse.

g 3. — SymptAmes et marche.

Il existe des cas dans lesquels il est impossible de reconnaître le cancer de Testomac avec certitude pendant la vie. Dans la clientèle des pauvres et dans les hôpitaux on rencontre assez souvent des malades qui, réduits pour ainsi dire à l'état de squelette, ne font entendre aucune plainte, restent indifférents et sptthiques et se trouvent incapables de fournir un renseignement anamnestiqae isr leur état de langueur. De plus, l'épigastre de ces individus est sensible à la preision, l'appétit est diminué, mais les aliments ne sont pas rejetés par le vominement; l'examen de l'abdomen ne permet de sentir aucune tumeur. U (ant qM l'on sache alors que le cancer de l'estomac peut suivre sa marche sans donner lieu à ces derniers symptômes, pour que Ton songe à la possibilité de trouver ea lui la cause de ce marasme extrême, mais un diagnostic certain est imposable. Qu'un pareil malade vienne à mourir, qu'il se trouve dans son estomac un naU ulcère cancéreux : les médecins inexpérimentés alors seront étonnés au dernier point et ne pourront concevoir qu'un mal aussi important et aussi avancé n'ai pas été reconnu sur le vivant.

Dans d'autres cas on ne peut diagnostiquer le cancer de Testomac qu'siec une certitude approchante. On se trouve en présence d'un malade avancé eni^^ qui se plaint de perte d'appétit, d'une sensation de pression et de tension i l'épigastre, de renvois et d'autres phénomènes de dyspepsie. Mais avec des sorf* frances aussi peu importantes on est frappé de voir coïncider un affaiblissemeil général, le développement d'un teint jaune sale, cachectique, et quelqnettf méme.un léger œdème autour des malléoles. Si dans ces cas il est permis d'eir/iirw d'aiitros maladies qui pourraient expliquer la cachexie et le marasme. «

CA^CEH DE L^ESTOMAC. ft87

6st en droit de présumer fortement que le mal en question u*est pas un catarrhe chronique, mais une affection maligne, un cancer, et cela en supposant même qu*il y ait absence de douleur véritable, de vomissement et de tumeur caractéristique.

Dans la plupart des cas, le tableau offert par la marche du cancer est beaucoup plus net et difficile à méconnaître. Au\ phénomènes de dyspepsie et aux symptômes de la cachexie et du marasme vient se joindre une douleur assez vive à répigastre. Cette douleur est augmentée par la pression et s'exaspère après le repas, sans cependant atteindre ordinairement la violence des accès cardialgiques. — 11 arrive presque aussi fréquemment que ces symptômes s'accompagnent de vomissement. Ce dernier, si le cancer siège près de la petite courbure, ne se montre que de loin en loin; si c'est, au contraire, le cardia ou le pylore qui se trouve rétréci par la dégénérescence, le vomissement survient après chaque repas. Dans les cas de rétrécissement du pylore, le vomissement ne se manifeste odinairemeiil que quelques heures après que les derniers aliments ont été pris; si le rétrécissement est près du cardia, le malade vomit immédiatement après ou même pendant le repas. Parfois il arrive que le vomissement, après être revenu pendant un temps assez long avec beaucoup de régularité, devient de plus en plus rare, se perd enfin tout à fait ou est remplacé par une sorte du rumination. Ce phénomène s'explique, si l'autopsie vient prouver que par la fonte cancéreuse l'endroit rétréci s'est de nouveau élargi, ou que l'estomac, par le fait d'une dilatation énorme ou d'une dégénérescence diffuse de ses parois, a été évidemment incapable de se contracter et de prêter ainsi le secours nécessaire pour l'acte du vomissement (Budge). Dans d'autres cas, enfin, Fautopsie ne fournit aucun renseignement sur la cessation du vomissement. — Les masses rejrtées peuvent consister en aliments enveloppés d'une couche épaisse de mucosités, qui se montrent peu modifiées dans le cancer du cardin, mais qui, dans le cancer du pylore, peuvent devenir presque méconnaissables; d'autres fois elles consistent en grandes niiisses de mucosités et d'un liquide coloré diversement et doué d'une saveur aigre ou amère. La présence de l'acide lactiqoe,de l'acide butyrique et de l'acide acétique dans les masses rejetées dépend des mAmes condititms que nous avons vues présider à la production de ces ac*ides dans le catarrhe de l'estoinac et dans le rétrécissement simple du pylore. Tn>ssouvent on trouve la sarcinedans ces matières; par contre, il est très-rare que des fragments du néoplasme puissent y être consultés. (îeci tient à cette circonstance qu'en même temps que le cancer se ramollit et se fond, la forme caractéristique de ses éléments se perd presque toujours. — Il .se développe facilement des hémorrhagies capillaires dues à la destruction de ce produit éminemment vaseulaire. Lq sang versé dans l'estomac est promptenient modifié par les matières acides contenues dans cet orgiuie et transformé en une masse particulière, noirâtre, grumeleuse. Le mélange d'une substance semblable au marc de eafi avec les matières vomies constitue donc un symptôme fréquent et important du cancer de l'estomac; cepeiulant on a beaucoup surfait sa valeur diagnostique. Il est bien plus rare que le travail d'ulcération du cancer vienne à atteindre des vaisseaux d'un plus gros calibre et provoque ainsi des hématémèses abondantes:

•nr^niiuu* «r r.ioir'^ k rnifr '«ir.^ rua. ^m. — l^e ««mioaie le pfavniyir-

1 *•» •'-if'llSK- Ir V- «r- •- IrtV:»- i. .•nitrrrJJTf*'- lH»iT 1*^1 ÏOIf T^m coBoaÎMe hi

mjo*i*^H u^ '*!«iini;iâ- i».**- ** •••»* •; »r«- '■it^.ia^ t? -t^niDUiiiie manque dam M ir «itii iiinuir> &» '^i L«^ "tiii-'TT ai r.ml& i irrsHaiiiiefit presque januk ue '.v'Tii%?u' it»i'^iiii* < niMMr^ m !r 1 a*^i vri- uip «nuroe dineiiflon; cem de h \»^\t^. Mii:niu'> vwtvu^mfic iiir** f -t^ ar;<ur-$> mfl ititn v#?r5 U jsnode, el lit* ni» •«q •:<!ii* «^ ti» )*"iir» iir r tt— ifnu^iîHAfir le *e •îniioiiNiie que dans les ras •.•i •AiTi»' uu^.t^ u^ '•r^xnvb* 1 i'-ur - iiiiTrit-*i* «irane- Mlhemire avec les parties • .»*M»i*-v»j»iiii*f* -^ ti*^i»*ii(ii»* î*'b- iftr. •airain-» jo* «on. oowb. La tameiir siège ^ >«iw îr*îiii»*-ii :iu*nr. îr*^ lu ii»»iiur-i. irDiuap»iii»it «m wa ao-éessus et phi **.«r'-»nr « trvri»- çi t ^asu'in- juaut **lf -r^r «ïiit^ -^ai-onç plus bas, il peut *;»ri*f çi VI :t •••.lâ'.iiî»^ i->i' xt^ ■nmi^'ir? u? .' ii™r». Li* v*>lnme varie de h r*i**»n.r if lïi ^^i' > :»^*îii i --^îh- ai ihuiil liirsim? •:»• «tiumeesl très-grand, --• y^. •* ^i^^uit-^r 11** îr:»»Ti it*ii'* -sîîntt m '^^oir». Li -mrtîiire de la tiunev *'»' ii^T»^ ^- -•-•H.»'.!*^'. "^v'.'-eir -^-ii^ '*<5 miiiiîi*. «if^ aurse >tepb^r et change de ','^M%fy^. %.;.;i4rv^ z'i^ .'*«/. 2Lh* *« r.ft*. la r>Hnt]ii : -*T. -as •i'jiihêreaces elle esl .v;ift'Vtn»(<r. I>r irjr?* ■> **• si^:.> D* il -LH#*'iiT xwjit îit^aiii.-iKip : quelquefois à h yj^jr ^ sT, jf'i'iVrru^it f\f^ .'^^wr.: ^. :•:•«•?*•? m rtaionpie une saillie plus oi «»/*;;-* *i*rfi/:.ii»r «^ *^* r**i*ujL'r 6t T ^Qé-j^bsz^ . Ll ç^^Ttussion des tumeun U/rrri^*:^ ynt k ^^kf^rf lut ! r^-K-b- 'i:ii>t >c^<.p»* w-ipHir? un son qui n'est ptf

L*n4th*:u [fU}Mii{ii*: \rr>A '^^-rtr^'^'ir - :- * iiscu-r, .itÂi'peudamnient de la tntw^it. nn*: dfiai^UiOH 4^ r^^^om/ir :>■ ti r-c^î».vâs»^aifltat cancéreux du pylore; l'-a x^tt%^\f9fu*r\ t\4- />; r^ir^i^.iirrriri! ?-l: <r-:\ i- rrtrecLsS^nienl simple de cet '^nUrf,: \i. '4U thuXTAW*:, rr^i^miir rft rrirç^^i et .riVîi x-è-aie temps, comme cela ;»rrf-.^ M^u^^nt. k* inUr-tin- •^/ir!»! d^it? un cUt d-r Tjcuité, le bord inférieur df l;i ';i;f<î trior:i/:ifjij<: f;iil ijri<r fortr ^Aillir er; a-ir*'. cî Ir r^»lrc s^èfouce profondeftw9tl, un \th\ui qu'il f st facile de sentir a \a pal^Kiiioa la cvlonne vertébrale el les ywU'Aiiuw*. dfc I ;jrU'r*- aorl^. — L*- iiêvel«>pf»ement consécutif du cancer d*aulKS hr^H\ui%^ -urtout du foie. \ieMt moditifr le tableau du cancer de Testomac. Quel- (jij'ffoJH \i'. cHtn't'T sf, firo|ia;;e des glandes lymphatiques de l'estomac à celles di rn/'dia%tifi ponti-ri^ur el de la au\ ;:an^'ltf.in$ cer^icau\: ainsi une tuméfaction avec iridiinition den {ran;rlio(is roiis-rlaviculaires. cnmnie je Tai observée dans dent ras de cancer de rfMtomar-. peut avoir quelquefois une valeur diî^nostique. Les hyrnptoineft du carieer alv/'olaire peuvent, de leur côté, être modifiés par dei épandiements hydropiqiiesfjiii se développent dans la cavité abdominale.

Le cancer de restoniac laisse apercevoir dans sa marche un a^rcroissemenl continu de tous les symptômes; il est plus rare qu*à certaines périodes le malad» éprouve une sorte rramélioratioii, que la douleur et le vomissement diminuenl et que Tappétit même revienne. Ces rémissions, quand elles arrivent, ne sontptf de lon^^ue durée»; bientôt reviennent les exacerbations, Tappétit se perdrom-

emeiit, les selles, difiiciles dès le commencement de la maladie, peuTcol < le être obtenues, l'amaigrissement fait de rapides progrès. Si la fomialiM

«Telle est un encéphaloîde, la durée est de quelques mois, elle est d^une ou ! plusieurs années, si la dégénérescence est un squirrhe ou surtout un cancer vîolaire.

L'unique termifMison du cancer de l'estomac est la mort. Les cas dans leslek la marche clinique d'une affection de l'estomac a fait supposer la guérison lu carcinome peuvent bien avoir été mal interprétés au point de vue du diag- Dslic; les observations d'après lesquelles l'autopsie aurait permis de constater cicatrice d'un ulcère cancéreux sont également sujettes à caution; si, en effet, a environs de la cicatrice il se manifeste un nouveau bourgeonnement canireux, la maladie n'est pas réellement éteinte; si, au contraire, le diagnostic utomique est privé de cette ressource, il est certes impossible de distinguer la otrice d'un carcinome de celle d'un ulcère. La mort arrive, dans la plupart M cas, au milieu des symptômes de Vêpuisement progressif. Comme la fièvre t généralement nulle, l'agonie peut durer très-longtemps; et au lieu de mourir ■■e heure à l'autre, comme on s'y attendait, le malade peut continuer de vivre iodant des journées entières. C'est précisément dans ces cas que la langue nrient rouge et sèche et peut se couvrir de couches de muguet. ludépendam* ntde cet accident pénible, un œdème douloureux, rénitent, se déclare quellefois sur l'une ou sur l'autre jambe peu avant la mort. Ce symptôme tient à ibiitération de la veine crurale et annonce que le ralentissement de la circulan y a détenniné la formation d'un caillot. — Beaucoup plus rarement la mort Tive, par suite d'une perforation de l'estomac, au milieu des symptômes d'une Honite suraigué. — Il est encore plus rare que des hémorrhagies abondantes ^fe^omac augmentent l'épuisement ou amènent une mort subite. — Enfin la vt peut être occasionnée ou hâtée par des complicaii(Hè9 ou des maladies seeon-

^ 'i. — Diagnostic.

La diiiinciion entre le cancer et le catarrhe vhroniq^^ de l'estomac est trèsile dans les cas où l'épigastre devient douloureux, où le vomissement se répète ijDemment, où de temps à autre des matières semblables au marc de café se lent avec les substances rejetées par le vomissement, où enfin une tumeur se sine à l'épigastre. Si ces symptômes font défaut, surtout s'il y a absence de leur, seul signe certain de cancer, d'après Aiidral, le diagnostic différentiel re les deux maladies peut offrir de grandes difficultés. L'âge du malade imle au point de vue de la distinction; en outre, l'étal général peut quelquefois 1 fournir des éclaircissements.

«a distinction entre le cancer et Y ulcère chronique est tantôt facile, tantôt rémement difficile. Dans un cas devenu célèbre deux illustrations médicales, ^ber et Schônlein, ne purent tomber d'accord sur la ((uestion de savoir s'ils ient affaire à un cancer ou à un ulcère. Les principaux points à noter pour le gnostic différentiel sont les suivants : 1° L'âge du malade. Le cancer peut être la presque à coup sûr chez les jeunes sujets. 2" La durée de la maladie. Si naladie dure au delà de quelques aimées, cette circonstance parle également

h9ù MALADIES DE L*E6T01IA£.

rontre le caucer. 5"* Les forces et la nulrition du malade. Dans Tulcère i tomac elles soiit souvent atteintes d'une manière peu sensible et seuleoie époque avancée de la maladie; dans le cancer elles le sont fortement et d heure, k* La nature des douleurs. Les véritables accès cardialgiques an plutdt un ulcère. 5* La qualité du sang rejeté par le vomissement. Di cére on voit plus souvent expulser de grandes qiiautités de sang peu m raison même de son abondance; dans le cancer de Testomac, la quantité est moindre et se présente sous la forme d*une matière noire, semblable i de café; toutefois dans certains cas, une hématémèse abondante se re aussi dans le cancer de Testomac, et des vomissements de masses noiràtr meleuses peuvent se présenter dans Tulcère. 6"" La présence ou Tabsenc tumeur. Le premier cas annonce presque à coup sûr un cancer de l'es Car les malades chez lesquels un ulcère donne lieu à une tumeur par Té sèment de la paroi de l'estomac et par un amas de tissu conjonctif de n formation dans ses environs, sont tellement rares qu'ils disparaissent poi dire dans le nombre (1). Que l'on n'oublie pas, d'un autre côté, que l'i de la tumeur n'exclut nullement la présence du cancer.

Il est rare que pendant la vie on soit à même de reconnaître à quelle appartient le carcinome de l'estomac. Le cancer collotdej la forme la plu ne doit être soupçonné que dans les cas où le mal suit une marche ren blement traînante, pendant laquelle il se développe une ascite. Le diagnc ce dernier genre de cancer acquiert une plus haute probabilité encore, possible, après la ponction, de constater par la palpation la présence de bosselées appartenant à l'épiploon. En l'absence de ces signes on doit pei squirrhe ou à Yencéphaloîde. Une marche plus aiguë, le développement tumeur plus grosse et plus prompte à s'accroître doivent faire supposer tence de j'encéphaloïdc.

J 5. — Trailenient.

Ne pouvant répondre ni à l'indication causale, ni à l'indication morbide devons, dans le traitement de cette maladie, nous borner à combattre les tomes. Le régime doit être réglé suivant les principes formulés à l'occas traitement du catarrhe chronique de l'estomac . Si le lait est toléré, c'est la riture la plus convenable pour les individus atteints d'un cancer de Test s'il ne Test pas, les bouillons concentrés, le jaune d'œuf et d'autres soh nutritives, toujours par petites doses à la fois et sous une forme liquide oi

( I ) Lorsque avec un ulcère simple existe une tumeur, le diagnostic d'avec le caufff « j)n>s impossible; ainsi j'ai vu en 186/|, dans le sen'ice de M. Tardieu, un cas m Vim dans la région épigastrique une tumeur qui se déplaçait dans les grandes inspiretMm < les repas, et qui paraissait siéger dans la paroi antéro-supérieure de l'estoniac. Le aal missait des matières noires, semblables au marc de café, et l'on n'avait pas hésité, « w rence cachectique, à diagnostiquer un cancer de l'estimiac. A rautopsie, on trt«ani • simple, et une collection pundentc intra-péritonéale, contiguë à la paroi sup^rifW lomiic. V.

HÉMORRHilGlES DE L*BSTOMAC. ftM

leiit dintée, principalement en cas de réiréciisement cancéreux, sont ce qui »Bmnt le mieux. On peut encore permettre aux malades un peu de vin rouge» û généralement est bien supporté. On combattra le surcroit d*acidités par des nbonates alcalins administrés sous la forme de soda-water. Ce dernier moyen Sile qnelquefois entièrement inefficace, et Ton ne peut réussir aucunement, irloiit en cas de coarctation du pylore, à imposer des limites à la formation BS addeft. Dans ces cas, il convient de suivre le conseil de Budd, qui consiste donner A chaque repas des pilules contenant i/k de goutte ou 1/2 goutte de léoiole. La constipation opiniâtre sera combattue par des pilules d'aloès et de doqninte, la douleur vive et les insomnies par les opiacés, surtout la morphine.