CHAPITRE PREMIER

LEUKÉMIE (leucocythémie, Bennett).

§ !«'. — Pathogcnie et éliologie.

Une augmentation passagère des corpuscules sanguins incolores se présente dans une série d'états physiologiques et pathologiques, par exemple, pendant la grossesse, dans le cours des maladies inflammatoires, après les grandes pertes de sang. Cette anomalie du sang est tout aussi peu une maladie idiopathique que l'hypérinose et l'hypinose, que l'anémie et l'hydrémie; elle n'est, au contraire, qu'une conséquence d'états morbides très-divers.

Il n'en est pas de mémo de la leukémie. Dans cette maladie si intéressante, que l'on pourrait définir, avec Virchow, une « altération dans la formation du tissu sanguin »,si toutefois on veut compter le sang parmi les tissus, il se forme, à la place des corpuscules rouges, une grande quantité de corpuscules blancs, de telle sorte que le nombre des premiers diminue, tandis que celui des derniers augmente. Virchow, dont les travaux classiques sur ce sujet serviront de base à notre exposé, a prouvé que la leukémie peut dépendre aussi bien d'une maladie des glandes lymphatiques que d'une maladie de la rate, et que Ton doit distinguer deux formes de leukémie, la liénaleet la lymphatique (1).

(1) Dans une forme de leukémie ganglionnaire dont il existe aujourd'hui un assez grand nombre d'observations, le nombre des corpuscules blancs du sang n'augmente pas. Or, comme la maladie leukémie est définie précisément par la présence dans le sang d'une grande quantité de globules blancs, il en résulte fjn'on ne devrait pas l'appliquer à ces cas, ft M. Trousseau a

Les modifications qu*cprouvent la rate dans la leukémie liifiàle et les glandes lymphatiques dans la leukémie lymphatique, consistent principalement dans une augmentation des éléments cellulaires qui constituent la pulpe splénique ou qui remplissent les alvéoles des glandes lymphatiques. Comme dans la leukémie nous voyons le sang surchargé des mêmes éléments qui, lorsqu'ils s'accumulent dans la rate et dans les glandes lymphatiques, produisent le gonflement de ces organes, il est évident que les tumeurs Icukémiques doivent dépendre d'une formation augmentée d'éléments cellulaires et non d'une rétention de ces éléments, rétention que nous avons admise pour d'autres genres de tuméfaction de la rate et des glandes lymphatiques. On peut se demander si les cellules formées en grande abondance dans la rate et dans les glandes lymphatiques, pendant la durée de la leukémie, diffèrent sous quelque rapport de celles qui se forment dans des conditions normales. S'il nous était permis d'admettre que les cellules incolores de la lymphe et de la pulpe splénique ne devinssent que des corpuscules sanguins blancs, il suffirait de l'hypothèse d'une simple hyperplasie pour expliquer le développement de la leukémie. 11 est hors de doute, quoique cela n'ait pas été observé directement, que dans les conditions normales, des corpuscules sanguins rouges peuvent également naître des cellules incolores de la lymphe et de la pulpe splénique ; par conséquent, pour expliquer la leukémie, dans laquelle cette transformation ne s'opère que d'une manière très-restreinte, nous devons admettre que les cellules qui, dans cette maladie, se forment en si grande abondance, ne possèdent pas la faculté de passer à l'état de corpuscules rouges.

Dans quelques cas de leukémie décrits par Virchow, Friedreich et Boettcher, d'autres organes encore, le foie, les reins, la muqueuse intestinale, la plèvre dans quelques foyers limités, produisaient des éléments lymphatiques, en sorte que dans ces cas, d'après l'expression de Virchow, il s'agissait non-seulement d'une dyscrasie lymphatique, mais en même temps d'une diathèse lymphatique.

L'étiologie de la leukémie est tout àfait obscure. La maladie se rencontre dans les deux sexes, mais plus souvent chez les hommes que chez les femmes; chez les enfants elle est extrêmement rare. La plupart des cas qui ont été décrits concernaient des individus d'âge moyen. On n'a pu constater aucun rapport entre l'affection de malaria ou les scrofules et la leukémie. Dans quelques observations, la maladie paraissait liée à la menstruation et à l'état puerpéral.

g 2. — Anatomie pathologique.

Tandis que dans le sang normal il ne se rencontre qu'un corpuscule blanc sur environ 350 rouges, le nombre des premiers peut, dans la leukémie, se trouver tellement augmenté et celui des seconds tellement diminué que les blancs forment un sixième ou même la moitié et davantage des rouges. Dans la forme limale les corpuscules blancs ne se distinguent pas de ceux qui existent dans le sang normal; ce sont des cellules très-apparentes et bien développées. Par contre, dans la

proposé pour ces faits le nom dWême. Dans ces faits aussi on voit se produire soovcol une ralisation de tumeurs dans différents organes, tumeurs possédant la même structure «pie ks ganglions et constituées par du tissu lymphoïde. Y. C

LEUKÉMIE. 693

forme lymphatique, Virchow et d'autres observateurs ont trouvé dans le sang, soit des noyaux libres en immense quantité, soit des cellules plus petites, correspondant exactement les uns et les autres aux éléments rencontrés dans les glandes lymphatiques. Quand la rate et les glandes lymphatiques étaient malades en même temps, on trouvait, suivant que la maladie de Tun ou de Tautre organe prédominait, soit une plus grande quantité des grands éléments cellulaires, soit un plus grand nombre des petits éléments lymphatiques. — Les recherches faites sur le sang leukémique ont prouvé que son poids spécifique est beaucoup moindre que celui du sang normal; le poids spécifique de ce dernier étant évalué en moyenne à 1055, celui du sang leukémique n'allait pas au delà de 1036 à 10i!i9. La diminution du poids spécifique du sérum seul était moins considérable et moins constante. Dans le sang leukémique la quantité d'eau est augmentée, tandis que les éléments organisés, malgré l'augmentation des corpuscules blancs, ont diminué à raison de la diminution excessive des corpuscules rouges. C'est cette circonstance et le faible poids spécifique des corpuscules blancs qui sont cause de la diminution du poids spécifique de la masse totale du sang. L'albumine, la fibrine, les sels, ne présentent pas d'anomalie essentielle et constante. La diminution assez considérable du fer trouve son explication dans la diminution des corpuscules rouges. Enfin Scherer a trouvé dans le sang leukémique certains éléments du liquide splénique, l'hypoxanthine, l'acide lactique, l'acide formique, l'acide acétique et en outre un corps qui par ses réactions ressemble à la glutine (albumine végétale); par contre on n'a pas réussi jusqu'à présent à rencontrer dans le sang leukémique d'autres substances découvertes par Scherer dans le liquide splénique, surtout l'acide urique, la leucine, etc.

Sur les cadavres d'individus morts de leukémie, on trouve parfois dans le cœur droit et dans les gros vaisseaux, des caillots jaunes ou d'un jaune verdàtre, mous et poisseux, semblables à du pus très-épais. Même dans les rameaux déliés de l'artère pulmonaire, dans les veines du cœur, dans celles des méninges cérébrales, on a parfois rencontré un contenu tout à fait décoloré, puriforme. Le nombre des corpuscules sanguins blancs diffère beaucoup suivant que le sang a été retiré de telle ou telle partie du corps. 11 est plus considérable dans le sang du cœur droit, des veines caves et des artères pulmonaires, que dans celui du cœur gauche; dans un cas observé par de Pury, le nombre de ces corpuscules était le double dans le sang de la veine liénale de ce qu'il était dans le sang des veines jugulaires.

Dans la plupart des c^ de leukémie connus on a trouvé la rate considérablement augmentée de volume; souvent son poids s'élevait à plus de 3 kilogrammes. La résistance de la tumeur splénique était, dans quelques cas, peu ou point augmentée, dans d'aulres cas, apparemment plus anciens, elle Tétait considérablement. La pulpe splénique était toujours en grande abondance; les trabécules épaissies formaient des traînées blanchâtres traversant en tous sens cette substance. L'examen microscropique montrait simplement les éléments normaux plus serrés les uns contre les autres, absolument comme dans l'hypertrophie décrite antérieurement, avec laquelle l'hypertrophie leukémique offre même à l'œil nu la plus grande ressemblance (Vircho¥^). La capsule se trouvait dans la

plupart des cas épaissie ou adhérente avec les parties circonvoisiaes. — SouTont on remarquait, indépendamment de l'hypérémie, des infarctus hémorrba^ques récents ou anciens dans Tépaisseur de Torgane.

Les glandes lymphatiques représentaient souvent des tumeurs colossales dans la forme lymphatique de la leukémie. Pat* mi celles qui sont situées dans rintérieur du cor{)s on a principalement constaté le gonflement des glandes mésentériques, lombaires, épigastriques; parmi les glandes périphériques, les plus volumineuses étaient les glandes cervicales, axillaires et inguinales. Ordinairement la rate était malade en môme temps. Toutefois Virchow a constaté un cas dans lequel la rate était d*une dimension nonnale. Moi-même j*ai vu un cas de leukémie qui n*a pas été soumis à Taulopsie, dans lequel on ne pouvait constater pendant la vie un agrandissement notable de la rate, mais seulement un gonflement prodigieux des glandes lymphatiqtes. On a toujours trouvé les glandes enflées assez mollasses et pâles, leur surface était polie et présentait le reflet de Tcau (1). L'augmentation de volume intéressait surtout la substance corticale dont répaisseur allait quelquefois à 1 centimètre et demi et même à 2 centimètres et demi. L'aspect de cette substance était homogène et presque médullaire, et il était possible d'en exprimer un liquide trouble et aqueux. L'examen microscopique a montré que l'agrandissement n'était dû qu'à une formation trésabondante de noyaux de cellules et de granulations analogues aux éléments qui se rencontrent dans les glandes normales.

Le foie a été trouvé hypertrophié dans la plupart de ces leukémies; sa consistance était quelquefois molle, mais plus souvent dense et compacte.

Une lésion des plus intéressantes consiste dans une formation nouvelle pathologique d'élémevts hjmphaliques en dehors des glandes lymphatiques existantes, et qui a élé observée dans quelques cas de leukémie. Virchow a trouvé dans deux cas, au milieu du parenchyme hépatique, et dans un cas même, au milieu du rein, de petites places d'un gris blanc d'où s'éctiappait, à la pression, un liquide blanchâtre et qui ne consistait qu'en noyaux libres serrés les uns contre les autres, et on quelques petites cellules isolées presque entièrement remplies par leurs noyaux. Le néoplasme était entouré d'une membrane fine, se laissait dêt;tcher facilement du parenchyme environnant, et semblait partir des parois des vaisseaux des canaux bilifères. Une observation semblable a été faite par Bœttcher. Enfin, Friedreich, dans un cas de leukémie, a trouvé, non-seulement dans le foie et les reins, mais encore dans la plèvre et dans la muqueuse gastro-intestinale, par foyers circonscrits, une végétation surabondante de noyaux et de petites cellules donnant lieu à des épaississements partiels dans la plèvre, el

(1) La rato, dans la loiikémic spléniqiie, préscnlo quelquefois des masses arrondies, blanche?, du volume d'un grain de chrnevis à une noisette, entourées par un parenchyme rou^e foRiv, lirniorrliajîiquo. Les {^anjçlions lymphatiques ne sont pas toujours blancs : ils peuvent pn-5ent»T exailernent la même apparence que la rate à Tétat normal avec ses gloniérulcs de Malpij;hi, ou même (pie la rate ayant subi l'altération prùcédenle. Dans un cas présenté à la Société anatomique par M. (iouj^^uenheim, 180^, des portions de ganglions malades étaient uniformément O'iorés en jaune d'ocre, coloration due à une matière qui, avec l'acide nitrique, prenait la mciiie série de changements de co\ot^V\ou (\vie la matière colorante de la bile. V. C

LEURÉMIE. 695

à des saillies nombreuses plus ou moins grandes, plus ou moins proéminentes, de consistance médullaire, dans l'estomac, dans l'intestin grêle et dans le rectum. Pour les tumeurs leukémiqucs de la plèvre et de la muqueuse intestinale, Friedreich a pu parvenir également à fournir la preuve que le néoplasme avait son point de départ dans les corpuscules de tissu conjonctif existant dans ces membranes (1).

g 3. — Symptômes et marche.

Ordinairement, les premiers symptômes de la leukémie sont : le gonflement du ventre, la sensation de pression et de réplétion dans l'hypochondre gauche, et d'autres effets de l'agrandissement de la rate. Le gonflement de là rate s'est fait ou bien sans douleur et sans fièvre, au point qu'il n'est pas possible de savoir à quelle époque il s'est manifesté pour la première fois, ou bien il s'est développé par intervalles, caractérisés par rendolorissement de la rate et la fiè\Te. D'une manière analogue, dans la forme lymphatique, les gonflements des ganglions cervicaux, axillaires et inguinaux, qui se sont développés lentement ou par saccades, appellent, pour la première fois, l'attention sur la maladie. Dans quelques cas bien observés, qui jettent un jour tout particulier sur la dépendance de la dyscrasic d'une maladie de la rate et des glandes lymphatiques, on a constaté que les deux espèces de tumeurs pouvaient durer des années avant de donner lieu à une anomalie de composition appréciable du sang. — La pauvreté croissante du sang en éléments colorés finit par rendre le teint pcMe et cachectique, et comme, dans la leukémie, la diminution des corpuscules sanguins rouges est souvent de beaucoup plus considérable que dans les degrés les plus élevés de la chlorose, les malades, dans les cas très-marqués, sont d'une pâleur de cire. Il faut ajouter à cela presque toujours des sensations d'étouffement et une respiration précipitée, phénomènes qui ne trouvent pas une raison d'être suffisante dans l'état des organes respiratoires, et qui doivent également être attribués à la diminution des corpuscules sanguins colorés, qui semblent être les intermédiaires pour l'échange des gaz dans le poumon. Lorsque la rate agrandie pousse fortement en haut le diaphragme, ou bien lorsque dans le cours de la maladie, comme cela arrive souvent, il se développe un catarrhe bronchique, la dyspnée peut atteindre un degré très-élcvé. — Un ensemble de symp-

(1) Depuis plusieurs annexes, nous avons eu roccnsion, M. Ranvier et moi, d'étudier un asseï {^rand nombre do cas de tumeurs lymphatiques développées dans le foie, le rein, dans la muqueuse (gastro-intestinale, les |)oumons, etc. M. Ranvier a publié un cas où des productions lym|»hatiques caractérisées par le tissu réticulé caractéristique et les corpuscules lymphatiques siégeaient dans les os d'un enfant. r4es tumeurs secondaires sont de deux espèces : 1<> tantôt elles sont formées d'un véritable tissu lymphatique réticulé analoç^e à celui des gtinglions; 2** dans d'autres cas, les petites tumeurs obser\ves par exemple dans le foie et dans les reins présontent, sur une coupe examinée au microscope, les vaisseaux sanguins de l'organe remplis et distendus par des globulos blancs : ces derniers sont en outre agglomérés et répandus dans le tis5u de l'organe où ils sont libres; c'est une extravasation de globules blancs sortis des vaisseaux comparable à ce qui se passe pour les globules rouges dans une ecchymose. Sur la muqueuse gastro-intestinale, les tumeurs lymphatiques sont quelquefois le siège d'ulcérations. V. C.

tomes de cette nature doit toujours éveiller le soupçon d'une leukémiei et nous engager à examiner le sang. Il n'est pas besoin pour cela d'une forte saignée, que la faiblesse et l'anémie du malade défendent d*aillcurs le plus souvent. Dans le sang recueilli on trouve presque toujours, à la limite qui sépare la couenne du caillot rouge, quelques nodosités ou bien une couche cohérente de peu de consistance et d'une coloration grise ou gris rouge, formées de corpuscules sanguins incolores agglutinés entre eux. Si l'on défibrine le sang en le battant, et qu'ensuite on le laisse pendant quelque temps reposer dans un verre étroit, les corpuscules sanguins rouges d'un poids plus fort vont au fond, les autres plus légers forment, dans la partie supérieure du vase, une couche blanchâtre puriforme ou laiteuse. Une goutte de sang frais examinée au microscope ne laisse pas apercevoir sous le champ de cet instrument, comme le sang normal, quelques rares cellules blanches, mais des quantités de ces cellules qui, au lieu d'être disséminées au milieu des rouges, se réunissent, à raison de leur viscosité, en petits amas irréguliers (1).

La marche de la maladie varie. Dans la plupart des cas, mais à beaucoup près pas dans tous, les symptômes que nous venons d'énumérer se compliquent de ceux d'une diathèse hémorrhagique. Les miiladcs sont sujets à des hémorrhagies répétées provenant principalement du nezj plus rarement du canal intestinal, ou se manifestent dans le tissu même de la peau, quelquefois dans le cerveau. Cette complication hâte considérablement la fin. Les malades succombent tout à coup à une attaque d'apoplexie, ou ils sont tellement privés de force par des pertes de sang répétées et abondantes, qu'ils meurent de bonne heure au milieu des symptômes de l'épuisement et de l'anémie. Lorsque la diathèse hémorrhagique ne vient pas à se développer, la maladie, sauf quelques exceptions, a une durée longue et qui peut môme être de plusieurs années. Dans ces cas, le gonflement de la rate et des glandes lymphatiques peut devenir fort considérable; la tension de la capsule et l'irritation inflammatoire qui s'y produit peutêtre, à la suite de cette tension, ou bien aussi des infarctus hémorrhagiques qui s'ajoutent à l'hypertrophie, produisent, par moments, des douleurs dans la région de la rate et des phénomènes fébriles. Dans ces cas prolonges, le foie s'hypertrophie également presque toujours. Les malades maigrissent fortement, et leur aspect devient excessivement pâle et cachectique; la dyspnée augmente et devient extrêmement fatigante. Dans l'urine on trouve très-souvent des dépôts d'urate et d'acide urique pur. 11 est possible que la production de ces sels dépende, en partie, de la dyspnée et de l'état fébrile; cependant on peut également supposer que l'acide urique est dû à une suroxydation de l'hypoxanthine, qui se trouve en très-grande abondance dans le sang. Dans bien des cas il se développe des catarrhes dans les bronches, ce qui donne aux malades de forts accès de toux suivis d'une expectoration muqueuse. Encore plus fréquents sont les catarrhes de l'intestin, qui produisent des diarrhées très- opiniâtres. Vers la fin arrivent souvent les phénomènes de l'hydropisie. Si cela ne se voit pas ordinairement à

(1) Nous rappelons que dans la nu'nic maladie caractérisée par la cachexie, les hydropisifs, les luméfactions des pianj^lions et même de la rate, on peut ne pas trouver «le globules hlanrs en quantité anormale. (Voyez la note de la page 091 sur l'adénic.) V. C.

MÉLANÉMIE. 697

une période moins avancée, comme on pourrait s'y attendre d'après Taspect pUe et cachectique des malades, et en jugeant par analogie de ce qui se passe dans d'autres maladies communiquant un aspect semblable, c'est que, dans la leukémie, la diminution des corpuscules rouges n'est pas accompagnée, comme dans d'autres affections débilitantes, d'une diminution correspondante de l'albumine dans le sérum. Dans les dernières périodes de la leukémie, la fièvre qui, dans les commencements, n'arrivait que par intervalles, devient continue. Uhle qui, dans un cas de leukémie, avait noté exactement les variations thermométriques, a constaté une élévation constante de 1 degré à 1 degré et demi de la température du corps pendant les dernières semaines. — La mort arrive, à moins de complications, à la suite de l'épuisement progressif, souvent après avoir été précédée de phénomènes cérébraux, de délire ou de coma.

J 4. — Traitement.

On ne connaît jusqu'à présent aucun cas de leukémie qui se soit terminé par guérison, en sorte qu'il est impossible de préconiser une médication qui se fonde sur un succès. On a employé contre la leukémie la quinine, le fer, les préparations iodées à raison de leur efficacité dans plusieurs maladies de la rate ou dans d'autres états morbides compliqués d'anémie. Dans un cas de leukémie lymphatique observé par moi, j'ai vu les ganglions lymphatiques détuméfiés momentanément sous l'influence d'un moyen tout opposé, la décoction de Zittmann. La malade que j'avais envoyée plus tard dans un établissement hydrothérapique s'y remit et gagna un aspect florissant. Mais après quelques mois survint une recrudescence, le mal fit de rapides progrès et cette fois se termina par la mort.