CHAPITRE II

S 1*'. ~ Pathogénie et étiologie.

L'inflammation croupale est cette modification des tissus par laquelle un exsudât riche en fibrine et très-coagulable se dépose à' la surface libre des maqueuses, n'enfermant en lui quejrépithélium. Si la membrane croupale qui prend naissance de cette façon est éliminée, Tépithélium se régénère immédiatement; il ne se fait jamais une perte de substance de la muqueuse même; le croup ne laisse pas de cicatrice après lui. La diphthérite, qu'on n'observe que rarement sur la muqueuse respiratoire, se caractérise aussi par l'exsudation d'une matière riche en fibrine et se coagulant rapidement, mais elle se distingue du croup en ce que l'exsudat n'est pas déposé sur la muqueuse, mais dam la muqueuse; le tissu lui-même en est infiltré, ses vaisseaux sont comprimés, de sorte que la muqueuse malade se mortifie et est transformée en cschare. L'eschare tombe, il reste une perte de substance et plus tard une cicatrice. Ce n'est que le croup secondaire, c'est-à-dire la laryngite croupale, symptomatique d'une affection générale constitutionnelle, d'une dyscrasie aiguë et qui accom-

(1) Les teraies éiphthériie et croup possèdent dans la langue médicale des auteurs allemands une Toleur bien différente de celle que nous leur attribuons. En France, nous désignons la diphthérite ou diphthérie, par sa nature, comme une maladie générale, non inoculable, mais contagieuse, spécifique par excellence (Trousseau), pouvant envahir la nmqucuse des voies respiratoires et digestives, la vulve, le prépuce, les conjonctives et la peau. Le mot de croup est uniquement emi^é pour désigner la localisation au larynx de la diphthérite. En Allemagne, au contraire, on applique les mots croup et infiammaiion croupale à la surface des nmqueuses d'un exsudât riches en fibrine. C*est ainsi que la pneumonie aiguë franche, qui est le type des inflammations avec exsudât fibreux, est appelée pneumonie croupale dans tous les livres de pathologie. Le mot de diphthérite sert à désigner les cas dans desquels Texsudation flbrineuse se fait non-seulement à la ^rface, mais aussi dans la profondeur do la muqueuse. Les inflammations diphtbéritiques s'accompagnent ordinairement d'ulcérations et de mortifications des parties, ce qui n'a pas lieu dans {les inflammations croupales.

Mais U y a là, dans la valeur si différente assignée aux mêmes termes en France et en Allemagne, plus qu'une différence de définition ; on y voit la tendance opposée de la médecine dans les deux pays et la diversité du point de départ. Nos voisins se basent sur l'anatomie pathologique qu'ils placent au premier plan ; ils donnent le nom commun d'inflamnuilion croupale à la laryngite pseudo-membraneuse et k la pneumonie aiguë franche, parce que l'exsudat qu'ils trouvent à la surface du larynx et dans les alvéoles pulmonaires est lo même. Nous fondant au contraire sur rétiologie, nous constatons que dans la première de ces maladies, la cause est une épidémie ou la contagion, tandis que dans la pneumonie, la cause évidente est l'impreèsion dn froid. Plaçant en première ligne l'étiologie de la maladie pour déterminer sa nature, nous faisons du croup une maladie générale, spécifique, et de la pneumonie une inflammation localisée. Kous pensons que Tinterprétation donnée en France à l'observation des faits est la meilleure, pour ne pas dire la seule qui soit conforme à la vérité. La clinique nous apprend, en effet, que dans le croup, la surface dénudée des vésicatoircs se recouvre bientôt de pseudo-membranes, que ceUes-ci se généralisent souvent aux orifices muqueux tels que les parties génitales, la conjonctive, etc., tandis qu'on ne voit rien do semblable dans la pneumonie. Aussi nous croyons qu'on doit conserver mie.distiocUon si justement établie par les médecins fi'ançais. V. C4

pagne quelquefois la rougeole, la variole, le typhus et avant tout la scarlatine ce n'est que ce croup, dis-je, qui nous montre des passages de la forn: croupale à la forme dipblhcritique de l'inflammation muqueuse, et qu'on obsen très-souvent au pharynx dans les cas malins de scarlatine.

Le croup, qu'on observe beaucoup plus rarement sur les autres muqueuse que sur celle des organes de la respiration, montre celte particularité, qu' atteint dans l'enfance presque exclusivement le larynx et la trachée, et très rarement les alvéoles pulmonaires : tandis que la pneumonie croupale, le vr croup des alvéoles, est une des maladies les plus fréquentes de l'âge adult< pendant lequel le larynx et la trachée ne sont presque jamais atteints de ceti affection.

La laryngite croupale appartient donc presque exclusivement à l'enfance cependant la disposition à contracter cette maladie est moindre pendant la p^ riode de l'allaitement, de même la maladie devient plus rare après la second dentition; et ainsi la plus forte disposition pour le croup tombe entre I deuxième et la septième année. Les garçons tombent plus souvent malades qi les filles ; mais c'est une erreur de croire que les enfants robustes, bien nourr et d'une santé florissante, sont le plus prédisposés à contracter cette maladie; a contraire, les enfants faibles, délicats, qui proviennent de parents tuberculeux qui sont mal nourris, dont les veines se voient facilement à travers la pea (mauvais signe pour le public aussi), qui sont disposés à contracter des dartre humides, des engorgements ganglionnaires ou l'hydrocéphale aiguë, ces enfan tombent plus facilement malades du croup. Un fait qu'on peut observer journe lement, c'est que dans certaines familles ravagées par une grande mortalité, ur partie des enfants succombent à l'hydrocéphale, une autre au croup, tandis qi chez les survivants il se développe plus tard une tuberculose pulmonaire (voye chap. Tuberculose du poumon). Assez souvent le croup paraît se développer pe de temps après la disparition d'une dartre humide de la tête ou de la face.

Le croup s'observe plus fréquemment dans les endroits situés au nord, ai bord de l'eau, exposés à l'humidité et aux vents, que dans les contrées plu chaudes, situées plus au sud et protégées contre les vents. Souvent il se déclar d'une manière épidémique; alors beaucoup d'enfants tombent malades, mém dans de petites localités, et assez souvent plusieurs enfants de la même famille en peu de temps, et en présentant les formes les plus intenses et les plus perni cieuses. C'est précisément le croup épidémique du larynx qui parait le plus sou vent être compliqué du croup du pharynx.

Les causes occasionnelles de la laryngite croupale ne peuvent pas être indi quées dans la plupart des cas ; dans d'autres cas, des irritations directes de 1 muqueuse laryngienne ou des refroidissements semblent provoquer la maladie C'est surtout un vent fort venant du norel ou élu nord-est qui a la réputation d le faire naître. Enfin, nous avons déjà fait mention du croup e^ui accompagne I fièvre scarlatine, etc.

§ 2. — Analoinic pathologique.

La muqueuse malade nous montre différents degrés de rougeur due en partie à Tinjection, en partie à des ecchymoses. On prétend que cette rougeur diminue si Texsudat augmente; on a fondé même sur Tabsence de rougeur inflammatoire dans le croup l'hypothèse que le croup représente une forme particulière d'inflammation qui peut se développer sans hypérémie. Nous avons déjà indiqué plus haut qu'après la mort, la pâleur des muqueuses, qui pendant la vie étaient hypéréroiées, dépendait principalement de la richesse de ces tissus en fibres élastiques.

La muqueuse est privée de son épithélium, elle est tuméfiée et relâchée, de même que le tissu sous-muqueux ; les muscles du larynx nous apparaissent humides^ pâles et plus mous. Très-souvent, mais pas toujours^ la surface de la moqueuse est encore couverte, sur le cadavre, d'un exsudât croupal. L'absenco de ce dépôt membraneux sur le cadavre de beaucoup de malades morts avec les symptômes du croup a donné lieu à la distinction artificielle du vrai et du faux croup, et beaucoup de médecins prétendent encore aujourd'hui que dans les cas nombreux où l'autopsie n'a pas découvert de membranes dans le larynx, lo malade n'était pas mort du € vrai > croup. Il s'entend de soi-même que dans le croup aussi le plasma est liquide en s' exsudant, et qu'il ne se coagule qu'après l'exsudation. S'il se coagule avant la mort ou s'il est rejeté dans sa forme liquide, on n'en trouve pas de traces à l'autopsie, et, malgré cela, on a affaire à la même maladie que dans les cas où la muqueuse est encore recouverte d'un exsudât coagulé. L'exsudat croupal nous montre tantôt la consistance d'une crème visqueuse, tantôt il forme des membranes compactes, tenaces, tantôt il revêt, sous forme d'une peau continue, la surface intérieure du larynx, se continue quelquefois dans la trachée et les bronches en formant des coagulums tubulés ramifiés ; tantôt on ne voit que des flocons isolés, de petits lambeaux qui adhèrent par-ci par-là à la muqueuse. Les pseudo-membranes molles et minces se laissent d'ordinaire séparer facilement de la muqueuse ; celles qui sont plus denses, plus cohérentes adhèrent plus solidement. A la surface externe des pseudo-membranes denses, solides, souvent épaisses de 2 millimètres et plus, on voit fréquemment de nombreux points et des stries rouges provenant d'un peu de sang adhérent et qui correspondent à de petites plaies saignantes de la muqueuse, sur la couche fibreuse de laquelle l'exsudat est immédiatement déposé. Après un temps plus ou moins long, les pseudo-membranes sont détachées peu à peu par une exsudation séreuse qui se fait sur la surface de la muqueuse, et sont rejetées sous forme de tubes, de membranes, et, dans d'autres cas, sous forme de petits fragments et de flocons. Si l'issue est favorable, l'épithélium vibratile so reconstitue bientôt, et la muqueuse laryngienne revient à son état normal. Dans d'autres cas, après l'élimination des premières fausses membranes, il se fait une nouvelle exsudation, et de cette façon ces phénomènes peuvent se reproduire souvent, jusqu'à ce 'que cette formation réitérée cesse ou que le malade succombe.

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La bame memhnae. eiaaûée so» le mâcnatmpe. piMr 'M ûoÊtmeni striée, dus bielle se tnwresl ttmkrmtts de trésMKioibreroses que Feisodat a englobées peadaat sa kfrmataom (lu

La fra|iiefile rompikatîoa de cette nabdie avec le cromf da pbjryai est trèsimyotUait, aolaat poar le diagnostic da CTMip qae po«r FcxplicalMMi ph^^iolopqoe de ses sjoipl6iiies. Les f^raoçaîs n'appelleni irai crMip qae celai oà cette OPiDplicatiofi peut être ciMistatée, et tons les autres cas soat appriés faux CFcmp (7). Mab aussi, en Allemagne, on a constaté la fréquence de rappariiioa siorallaoée de ces deux affections, depuis qne FaHention a été attirée sur ce sojet«

Presque toujours on troure sur les cadaTres d*en£uits nK»1s du croup une trè^ grande brpérémie de la muqueuse bronchique et du tissu pulmonaire, trèssouvent on rencontre le croup des In^aches et des loyers de pneumonie. Nous ticberons d^expliquer comment ces modifications sont les conséquences forcées du croup lanrngien.

§ 3. — Symplôco? et niarcbe.

Dans beaucoup de cas, la maladie est précédée de prodromes; les enfants sont maussades, ont une fièvre légère, sont enroués, et leur toux a un timbre suspect. Ces symptômes peuvent appartenir à un léger catarrhe du larynx et être sans conséquence, de même qu^ils peuvent être les précurseurs d'une des maladies les plus pernicieuses de Tenfance. Mais le médecin attentif saura déjà à cette époque distinguer les deux cas. Il faut toujours examiner Farrière-gorgey même quand les enfants n'accusent pas de difficultés dans la déglutition. Si Ton trouve le fond de la gorge rouge, les tonsilles augmentées de volume, si ces derniers organes sont couverts par-ci par-là de^ petites plaques blanchâtres, résis-

(1) Diaprés les recherches plus récentes de E. Wagner, dont nous avons vérifié l'exactitude, les fausses membranes du croup ne sont pas constitua seulement par de la fibrine, et même elles se conduisent différemment des fausses membranes fibrincuses. Pendant que ces dernières, en effet, ne subissent aucune altération après la mort, celles du croup, au contraire, se dissocient et forment une couche pultacée qui a perdu sa consistance. Elles sont composées surtout par des cellules épithéliales soudées les unes aux autres et faciles à dissocier. En les traitant par une solution de carmin, on les voit se résoudre en des blocs anguleux et réfringents présentant des prolongements ramifiés en forme de bois de cerf. Entre ces formes et les cellules épithéliales normales on obsene tous les intermédiaires. Ces cellules altérées se sont infiltrées 4'une suIh stance albuminoïde qui possède, à Topposé de la fibrine, la propriété de fixer la matière colorante du carmin ; elles ont perdu leur noyau et leur membrane, et se sont transformées en des blocs homogènes munis de prolongements ramifiés. U y a en même temps dans les membranes du croup des globules de pus. V. C.

(3) Nous rectifions ici une erreur que commet Nicmcycr lorsque! dit que les médecins français ne donnent û la laryngite croupale le nom de vrai croup que lorsqu'on peut voir des fausset membranes dans le pharynx. Cela n'est pas : nous appelons vrai croup toute laryngite pseudomembraneuse, que le pharynx soit ou fion envahi par la niôrcc léeion. Aussi ne désirons-nous pas sous le nom de faux croup la laryngite croupale isolée, mais bien la lar}'ngite slridulcuse que Nlcmcycr a décrite précédenmicnt sous le^tilrc de catanhe mgu du iarynx. V. C.

CROUP, AXGLNE MEMBRANEISE, LARYXGITE CROUPALE. 19

tantes (i), c'est un ensemble de symptùmos aussi pathognomoniquc pour le croup commençant que le sont pour le catarrhe du larynx un éternument fréquent, un écoulement abondant du nez à côté des symptômes communs aux deux cas. Le diagnostic du catarrhe laryngien Vt des prodromes du croup peut encore s*appuyer sur les dispositions morbides des individus. Quand on voit des enfants qui, après chaque refroidissement, sont devenus enroués, qui ont eu uno toux aboyante, sans que jamais le croup se soit développé à la suite de ces symptômes, dont les frères et sœurs n'ont jamais montré de disposition pour avoir cette maladie, on peut être plus tranquille que dans* les cas dans lesquels l'enfant malade a déjà eu des attaques de croup violentes, ou bien des frères ou des sœurs morts de cette maladie.

Ces* symptômes précurseurs peuvent précéder de un ou plusieurs jours l'attaque véritable du croup; mais dans un égal nombre de cas les prodromes manquent, et la maladie se déclare avec tous ses symptômes effrayants. Le plus souvent les enfants se réveillent dans la soirée ou au milieu de la nuit, ayant la voix voilée, enrouée, ou l'ayant perdue complètement, quelquefois déjà elle passe subitement d'un ton bas à un ton aigu déchirant, parce que les cordes vocales gonflées et souvent déjà couvertes d'un exsudât, se touchent momentanément pendant qu'ils parlent. La toux, d'abord brève et éclatante, devient bientôt enrouée, et ce n'est (jue pendant les quintes violentes, pendant les<|uelles l'impulsion de Tair bombe et tend les cordes vocales, qu'elle devient aboyante; à la (in la toux aussi devient aphone, on voit les enfants tousser et parler, mais on ne les entend pas.

Ces symptômes, qui sont déterminés par le relâchement et Tépaississement des cordes vocales et par l'exsudat qui les recouvre, sont et doivent nécessairement être les mêmes que ceux que nous avons décrits dans le catarrhe du larynx; mais il s'y ajoute la dyspnée, une dyspnée continue, menaçante, qui est palhognomonique pour le croup, et qui ne se remarque dans le catarrhe du larynx que rarement et d'une manière passagère. (Voyez p. 10.) Cette dyspnée, qui provient d'un rétrécissement de la glotte, et dont nous indiquerons la cause dans les cas où les fausses membranes manquent, est tout à fait spéciale et peut difGcilement être confondue avec d'autres formes de dyspnée. D'abord la respiration est très-pénible, on voit les efforts que l'enfant est obligé de faire. Tous les muscles qui sont susceptibles de dilater le thorax sont en action; les enfants sq redressent, tendent la colonne vertébrale pour rendre la dilatation du thorax plus efficace en soulevant les côtes. Malgré ces efforts pénibles, l'air ne s'introduit que lentement par la glotte rétrécie; les inspirations sont singulièrement proUmgéeSy enfin le passage violent de l'air , par la glotte rétrécie donne lieu à un bruit sifflant très-caractéristique qu'il suffit d'avoir entendu une seule

(1) En mAmc temps qu*a]^note Tangine et les plaques blanches des tonsilles, Pcxamen du cou (ait perceroir à Pangle des maxillaires des ganglions lymphatiques engorgés et douloureux doul TeiUtence est un des meilleurs signes -du croup au début. Si le croup débute d'emblée au larjnx, ce qui est rare, les ganglions sous-maxillaires ne sont pas tuméflcs ; mais ce sont alofi les ganglions profonds du cou, de chaque côté du larynx ci de la trachée, qui présentent cet engorgement doaUmreox. V. C.

20 UALAVIES bt LART5X.

fois pour le retenir. Pendant ces inspirations pénibles et fatigantes, les muscles élévateurs de Taile du nez se contractent et dilatent les narines (sans cette contraction instinctive, les narines tendrait à se fermer, parce que Tair des fosses nasales est subitement dilaté); si ce va-et-vient des ailes du nez ne peut pas être considéré comme pathognomonique de la dyspnée croupale, nous observons dans cette maladie un signe particulier et caractéristique, remarqué facilement même par ceux qui ne sont pas habitués à voir des malades, et qui repose sur la raréfaction de Tair dans le thorax, telle qu'elle se produit quand cette cage se dilate et que la glotte est rétrécie. Nous voyons qu'à chaque inspiration Tépigastre et même la partie inférieure du sternum sont fortement attirés en dedans. Par la raréfaction de Tair du thorax, la résistance du diaphragme est vaincue, ce muscle est violemment tiré en haut, parce que la pression exercée sur sa face supérieure est beaucoup moindre que celle qui agit sur sa face inférieure. En même temps, les côtes inférieures sont attirées pendant l'inspiration vers le centre phrénique, par suite de la contraction du diaphragme qui ne peut pas s'aplatir, et ainsi l'ouverture inférieure du thorax est rétrécie.

Tout, dans l'enfant, exprime le besoin d'avoir de l'air, et les efforts pour atteindre ce but, et le désespoir que produisent ces peines inutiles. Les enfants demandent à sortir du lit, veulent être portés par leur garde-malade, redemandent à se coucher; le plus grand effroi se peint sur leurs traits; ils se débattent, se jettent de côté et d'autre, portent leurs mains au cou, saisissent leur langue pour éloigner tout ce qu'ils croient capable d'empêcher la respiration ; leur face est couverte de sueur et défigurée. L'aspect d'un enfant atteint du croup est un des spectacles les plus tristes et les plus douloureux.

Souvent des enfants morts du croup, et qui pendant la vie ont eu les symptômes de la plus forte dyspnée, n'ont présenté à l'autopsie ni fausses membranes sur la muqueuse, ni gonflement considérable de cette membrane et du tissu sous-muqueux; c'est ce qui a fait naître l'hypothèse que dans de pareils cas une contraction spasmodique des muscles du larynx avait rétréci la glotte. Cependant cette assertion est en contradiction avec les données de la physiologie pathologique. Partout où nous voyons une inflammation intense des membranes muqueuses ou séreuses, ce c'est pas seulement le tissu cellulaire sous-muqueux ou sous-séreux, mais encore les muscles recouverts par ces membranes enflammées qui sont plus humides, infiltrés de sérosité, plus pâles. A priori, on ne peut déjà pas admettre que des muscles dans cet état soient susceptibles de contractions spasmodiques, et Rokitansky dit même, en parlant € du tissu musculaire infiltré, pâli, relâché » dans les inflammations croupales, c qu'il est paralysé i>. Le fait que les muscles qui se trouvent dans cet état ont perdu réellement la faculté de se contracter nous est prouvé par ce que nous remarquons dans la pleurésie sur les muscles intercostaux, qui se bombent en dehors, parce qu'ils sont paralysés; nous voyons le même fait sur les muscles intestinaux dans la péritonite et la djSîenterie; dans ces maladies, les mouvements péristalliques cessent dans les parties où la membrane séreuse ou muqueuse est enflammée, parce que les muscles intestinaux recouverts par une membrane enflammée sotU paralysés. D'après ces faits et d'autres analogues, il est peu vraisemblable que les muscles

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du laryni, quand ils sont recouverts d'une muqueuse très-enflammée, entrent en contraction spasmodique plutôt que d'être paralysés. Une paralysie des muscles du larynx donne lieu à la dyspnée, c'est ce qui est prouvé jusqu'à l'évidence par la section des nerfs vagues chez les jeunes animaux ; la dyspnée qu'on remarque i la suite de cette expérience a une si grande ressemblance avec ce que nous voyons dans le croup, elle coïncide si complètement avec les inspirations prolongées, sifflantes;, etc., de cette maladie, que la ressemblance doit frapper l'observateur le moins attentif. L'examen anatomique du larynx chez les enfants ne peut pas davantage nous laisser dans le doute sur ce fait que, dans tous les cas où la glotte n'est pas dilatée pendant l'inspiration par la contraction mus*culaire, elle est forcée de se rétrécir, de se fermer pendant les fortes inspirations. Dans l'enfance il n'y a pas cet espace triangulaire, partie respiratoire de Longet, formée par la base des cartilages aryténoïdiens se prolongeant en avant et en dedans vers les cordes vocales. Chez les enfants, la base de ces cartilages n'a pas d'étendue, la glotte forme dans toute sa longueur une fente étroite qui est limitée par la muqueuse recouvrant les cordes vocales. Comme ces membranes sont inclinées l'une vers l'autre, la fente doit nécessairement être rétrécie et à la fin oblitérée, si l'air de la trachée est raréfié par une forte inspiration sans que la glotte soit dilatée en même temps sous l'influence de la contraction musculaire. Lorsqu'on enlève le larynx du cadavre d'un enfant, on peut toujours fermer la glotte en exerçant une forte succion sur la trachée. Il est d'un intérêt capital pour la thérapeutique du croup de savoir si des fausses membranes rétrécissent la glotte, ou si la paralysie des muscles du larynx due à une infiltration ûedémateuse est la cause principale de la dyspnée. Pour arriver à ce résultat on n*a qu'à observer si l'inspiration est l'expiration sont difficiles au même degré, ou bien si l'inspiration est pénible et sifflante et l'expiration facile. Dans le premier cas, des fausses membranes rétrécissent la glotte et rendent l'entrée et la sortie de l'air également difficiles; dans le dernier cas, la paralysie des muscles est la cause de la dyspnée; pendant l'inspiration, l'air qui vient des cavités nasales et buccales presse sur la glotte et la ferme, si la pression dans la trachée est moindre; mais l'expiration se fait librement, parce que l'air expiré écarte les cordes vocales, sans que l'intervention de l'action musculaire soit nécessaire. Enfin, nous rappellerons que les muscles crico-aryténoîdiens postérieurs, qui sont dilateurs de la glotte, se paralysent le plus facilement, quand la muqueuse du pharynx» qui les recouvre prend part à l'inflammation. De là il ressort que les cas de croup auxquels les Français donnent le nom de vrai croup (i), les cas où l'on découvre des fausses membranes sur la muqueuse pharyngienne, doivent être de beaucoup les plus dangereux.

Ma confiance dans la justesse de cette théorie a été grandement affermie par le fait de la grande dilatation de la glotte pendant l'inspiration, si les muscles laryngiens fonctionnent normalement; et depuis que, le premier, j'ai établi que la paralysie des' muscles de la glotte est un élément essentiel dans la dyspnée croupale, j'ai pu me convaincre de ce fait, chaque fois que j'ai eu recours au laryngoscope.

1) Voyexla note rectificative prôcédenle (p. 18). N. C

Il est difficile de dire si aux symptômes précités du croup il s'ajoute une véritable douleur du larynx. La tendance des enfants à saisir leur cou peut aussi reposer sur ce qu'ils veulent éloigner l'obstacle qui s'oppose à la respiration et qu'ils y cherchent instinctivement. Au début de la maladie, Texpectoralion, ordinairement peu abondante, ne renferme que rarement des lambeaux de membranes ou des masses cohérentes. Le pouls est ordinairement plein, dur et fréquent au commencement de la maladie; la face est rouge, la température du corps est considéra])lement augmentée.

Dans un grand nombre de cas, on remarque le matin et dans la journée une rémission considérable, qui rappelle jusqu'à un certain point l'intermittence. (Les homôeopathes en profitent pour avancer que leurs remèdes n'auront leur effet merveilleux qu'au bout de quelques heures.) Vers le matin, la respiration devient plus libre, la voix revient, la toux se fait entendre plus rarement, elle est enrouée mais non aphone, la fièvre diminue, l'état général parait presque normal, un sifflement léger et le timbre encore suspect de la toux rappellent seuls les scènes de terreur de la nuit passée. On se gardera de fonder trop d'espoir sur ces rémissions; la nuit suivante peut ramener les mômes phénomènes, si elle ne met pas la vie de l'enfant dans un plus grand danger. La continuation de la fièvre, même à un léger degré, mais surtout les pseudo-membranes dans le pharynx éveilleront en nous la plus grande inquiétude.

Quelquefois le croup nous montre pendant toute son existence cette marche rhythmique; après des journées passables viennent des nuits mauvaises, jusqu'à ce que, dans les cas malheureux, les rémissions deviennent plus incomplètes et plus courtes et que les exacerbations de la nuit amènent de nouveaux dangers. Dans d'autres cas, et surtout dans les plus dangereux, les symptômes du croup prennent dès le début une marche continue. La rémission du matin ne se montre pas, et au bout de deux ou trois jours déjà la maladie peut se terminer par la mort.

Si la maladie ne s'amende pas, si elle marche vers une terminaison fatale, comme cela n'arrive que trop souvent dans la forme croupale de la laryngite, les symptômes décrits jusqu'ici se modifient. La face rouge de l'enfant devient pâlo, les lèvres se décolorent, le regard, qui avait l'expression de la peur, devient abattu; souvent il survient des vomissements spontanés, pendant que les vomitifs restent sans effet et que l'enfant est insensible aux sinapismes et aux autres excitants de la peau. Les mouvements respiratoires deviennent incomplets et souvent même le ton sifflant de l'inspiration disparaît, l'enfant épuisé est dans un demi-sommeil, les symptômes du croup semblent disparus, on dirait qu'il n'a plus de dyspnée, jusqu'au moment où, après s'être réveillé ou avoir toussé, il essaye de faire une forte inspiration : alors la glotte se ferme, l'enfant est près de suffoquer, il se lève en sursaut, s'appuie convulsivement sur ses mains, jette autour de lui un regard désespéré, fait de nouveau de violents efforts pour inspirer, enfin il retombe épuisé et entre de nouveau dans un donii-sommeil. (On observe exactement les mômes phénomènes sur les jeunes animaux auxquels on a coupé les nerfs vagues : la respiration est presque libre quand ils rt»spirenl légèrement, mais elle est très-difficile quand ils cherchent à faire de

fortes inspirations. Cest un fait qui se comprend facilement après les explications que nous avons données.)

Ces changements, qui surviennent dans Tétat de Tenfant pendant cette seconde phase de la maladie, sont dus à P empoisonnement graduel du sang par Facide earhoniquêj et le danger de la maladie provient avant tout de la trop grande abondance de ce gaz dans le système circulatoire. Ce n*est nullement la trop grande cpiantité de sang dans le cerveau ou ses enveloppes, comme on Tadmet généralement, qui peut expliquer les phénomènes décrits; les enfants nialades du croup ne sont pas cyanoses, quand ils ne toussent pas, qu'ils ne compriment pas les organes thoraciques et empêchent par là la déplétion des Teines jugulaires (1).

Tous les enfants atteints du croup doivent néc£ssairement être pâles et le sont en effet aussi longtemps que l'inspiration est difficile, jusqu'au moment où le cœur commence à être paralysé, où les artères se vident, où les veines deviennent de plus en plus gonflées et donnent aux lèvres pâles un aspect livide.

Le sang des veines du thorax est sous une pression moins forte que le sang des veines en dehors de cette cage, parce que le poumon, par suite de son élasticité, tend à occuper un volume moins considérable et tâche, pour ainsi dire, de dilater les vaisseaux qui l'environnent ; cette force de succion du poumon croit à chaque inspiration profonde, parce que par la dilatation du poumon le courant sanguin vers le cœur augmente; mais ce courant doit atteindre son maximum, le sang des veines en dehors du thorax doit être attiré avec une plus grande force dans les veines renfermées dans le thorax, dès qu'un homme dont la glotte est rétrécie cherche à inspirer profondément et dilate l'air dans le poumon. Jamais par ce mécanisme la cyanose ou la déplétion incomplète des veines cérébrales ne peut se produire; le contraire doit arriver.

L'échange des gaz dans le poumon dépend principalement du renouvellement de Tair dans les alvéoles; le sang ne rejette l'acide carbonique et n'absorbe l'oxygène qu'à la condition que Tair dans les alvéoles soit plus pauvre en acide carbonique et plus riche en oxygène que le sang renfermé dans le réseau capillaire qui entoure les alvéoles. Il découle de ces faits que la respiration incomplète dans le croup, le renouvellement insuffisant de l'air dans les alvéoles, conduisent forcément à ce que l'acide carbonique qui se forme sans cesse dans le sang ne puisse plus se dégager de ce liquide, qu'il ne puisse plus se mêler à l'air des alvéoles déjà saturé d'acide carbonique. Les symptômes décrits sont exactement les mêmes que ceux qu'on observe sur un homme qui respire de la vapeur de char-

(1) Un autre symptùmo révélant un état général dans le croup, qu'on le mette sur le compte de Tcmpoisonnement par Tacidc carbonique ou de la diphthérie entendue dans le sens que lai prêtent quelques médecins français, a été étudié avec soin dans ces dernières années, c'est Val' buminurie. M. G. Sée, puis NM. Bouchut et Empis l'ont constatée dans le tiers ou môme la moitié des individus atteints du croup. L*albumine existe alors en quantité assez considérable dan^te urines, mais ce phénomène est passager et ne s'accompagne pas d'anasarque : il se lie évidemment à une congestion intense des reins, consécutive à la gène de la circulation veineuse. Le même symptôme se rencontre aussi bien dans le croup du larynx que dans celui du pharynx : dans la laryngite croupale, sa présence n'a pas une grande valeur au point de vue du pronostic, car on le rencontre anssi bien dans les cas bénins que dans les cas aves. V..C.

26 MALADIES Dt LAKin.

bon. Dans le crotip, c*eti facidecarbomiqueproduU dan$ le corps méwke qui empoisonne, tandis que dans Taotre cas le poison est absorbé afec Pair.

La distribntîon du sang se fait tout autrement quand Finspiration et l'expiration sont également difiidles. Si la glotte est rétrécie par des fausses membranes, an point que trë»-peu d'air puisse entrer dans le poumon et très-peu en sortir, et si l'inspiration et l'expiration s'accomplissent à Faide de tous les moyens que la nature a mis i notre disposition, la dernière Femportera, parce que nous pouvons expirer avec beaucoup plus de force que nous n'inspirons; Feffet de cette prédominance se fera sentir sur le retour du sang dans le thorax, et la ejanose se produira. Si à cette période on dût la trachéotomie, on éprouvera de grandes difficultés dans Fopération, parce que les veines du cou sont gorgées de sang.

Dans le plus grand nombre des cas où la maladie se termine par la mort, cette dernière survient au milieu des symptômes déjà décrits; elle est due à une paralysie générale qui s'est développée lentement, et qui est la conséquence de Tempoisonnement par l'acide carbonique. Dans quelques cas rares, l'entrée de Fair dans les poumons est arrêtée subitement et d'une manière absolue par une fousse membrane détachée qui recouvre la glotte, et la mort arrive promptement par suffocation.

Si le croup prend une terminaison favorable, Famélioration peut se faire progressivement; de temps en temps les malades expectorent des crachats plus ou moins abondants, visqueux, mêlés de flocons coagulés, la toux devient plus facile, la voix plus claire, les symptômes de somnolence disparaissent, la respiration est plus libre, plus profonde.

Mais dans d'autres cas, dont la fréquence est loin d'être aussi grande qu'on Fadmct généralement, de grandes quantités de fausses membranes, souvent même des concrétions tubulées, sont rejetées par une toux violente ou par le vomissement, et la respiration, qui, peu d'instants auparavant, était encore extrêmement difficile, devient subitement beaucoup plus libre; les enfants échappent à l'imminence de la mort, à moins qu'une nouvelle exsudation ne referme la glotte ou qu'une nouvelle exacerbation de l'inflammation ne provoque de nouveau l'œdème des muscles du larynx.

Après que les formations de fausses membranes ont cessé dans le larynx, .surtout si la période de leur évolution a été longue, beaucoup d'enfants succombent encore à Fhypérémie pulmonaire, à Fœdème du poumon, ou à un catarrhe intense des bronches. Les succès, en proportion peu considérables, de la trachéotomie dans les cas de croup prolongés doivent être attribués principalement à cette complication, dont la fréquence est une conséquence forcée de la maladie. Si le thorax se dilate, si les alvéoles du poumon augmentent de dimension, tandis que Fair ne peut les remplir au fur et à mesure, le gaz renfermé dans les alvéoles et les bronches doit se dilater, se raréfier; le tissu pulmonaire et la muqueuse des bronches se trouvent ainsi pendant le croup dans les mêmes conditions que la peau sur laquelle on applique une ventouse : Thypérémie et l'augmentation de la transsudation sont les conséquences forcées de la pressiou fortement diminuée que subissent les parois des capillaires.

CROUP, AKGINE llKMDRAiNEL'SE, LARYNGITE CROUPALE. 23

' g 'i. — Diagnoslic.

En parlant des symptômes et de la marche de la maladie en question, nous tTons déjà indiqué la ressemblance que le croup a nécessairement avec le catarrtie du larynx, de même que nous avons décrit les différences dans les symptômes et la marche de ces deux affections. Nous voulons faire remarquer encore une fois que les fausses membranes que nous trouvons dans le pharynx sont pour le diagnostic presque aussi importantes que les exsudais membraneux qui sont rejetés par la toux ou le vomissement. Nous faisons remarquer que la dyspnée ne s*ob$erve que rarement et d*une manière, passagère dans le catarrhe laryngien, enfin que, dans la plupart des cas, le catarrhe laryngien n'est pas fébrile, tandis que le croup est accompagné d'une forte fièvre.

J 5. — Pronostic.

Les enfants qui ont dépassé la septième année' peuvent survivre même à des formes intenses de la laryngite croupale. Mais lorsque cette maladie frappe des enfants plus jeunes, elle devient une des plus meurtrières. Nous avons déjà indiqué que les succès brillants, dont quelques médecins se vantent, doivent être acceptés avec beaucoup de réserve, parce que, dans beaucoup de cas, ils reposent sur des erreurs de diagnostic. Le pronostic du croup, déjà mauvais en hii-méme, devient plus fâcheux encore quand la maladie se déclare d'une manière épidémique, et si l'on va trop loin en désignant comme nécessairemeAt mortels tous les cas de laryngite croupale compliquée du croup du. pharynx, on ne peut pourtant pas nier que cette complication aggrave le pronostic.

Parmi les symptômes du croup, l'anxiété, l'agitation, le pouls plein, la face colorée, l'enrouement ou l'aphonie ont une signification moins fâcheuse pour le pronostic que les premiers signes de l'empoisonnement du sang : si la face devient pâle, si les lèvres se décolorent, si l'enfant devient somnolent, si la tête se prend, si les vomitifs restent sans effet et que l'enfant ait des vomissements spontanés, il est très-rarement permis d'espérer une issue favorable (i).

§ 6. — Traitement.

La prophylaxie de la laryngite croupale commande les mômes mesures de précaution que nous avons recommandées pour le catarrhe laryngien. Les enfants qui ont déjà subi une atteinte du croup ne doivent pas être enfermés continuellement dans la chambre, on ne doit pas les rendre trop délicats en les couvrant de vêtements trop chauds. Cependant, on conseillera à.la mère de ne pas se laisser prendre aux seuls appâts d'un beau soleil, et de ne pas envoyer ses enfants dehors sans s'inquiéter de la direction du vent; lorsque les enfants sont prédisposés au croup, il faut prendre les précautions nécessaires pour les

il'i En ce qui concerne les suites du croup, cl particulièrement les paralysies diphthéritiques, T<»ycz la note qnc nous avons insérée au chapitre consacré à l'inflammation diphthéritique de la nwqnense do phanrnx. V. C

préserver de l'influence d'un vent du nord ou du, nord-est. Il est tout aussi utile d'éloigner, pendant un certain temps, les enfants de la rue après le coucher du soleil. Enfin, des lotions froides sur le cou et la poitrine, en ayant la précaution de bien essuyer la peau, sont un excellent moyen prophylactique dans les cas de prédisposition.

Vindication causale^ dans la plupart des cas, ne peut pas être remplie, parce que la véritable cause du croup est peu connue. Pour le public, il est vrai, c'est une chose certaine que le croup est la conséquence d'un refroidissement. C'est avec un véritable fanatisme qu'on gorge les enfants, dès qu'ils sont enroués, avec une quantité incroyable de lait chaud sucré, auquel on donne, dans ce cas, la préférence sur le thé de sureau. Ce n'est que quand les enfants transpirent qu'on cr^it les avoir sauvés et fait battre en retraite cet ennemi imaginaire. De semblables succès sont revendiqués par les savantâ de village qui font de l'hydrothérapie en enveloppant le corps dans des draps mouillés; par ce moyen, ils prétendent obtenir, « dans un grand nombre de cas, les résultats les plus étonnants», parce que l'activité de la peau supprimée serait le plus sûrement rétablie par leur procédé. Supposons même que le refroidissement de la peau soit la cause de beaucoup de cas de croup, le phénomène qui se passe n'est certainement pas assez simple pour que la modification de nutrition si grave de la muqueuse laryngienne soit réparée, dès que le corps entre en transpiration. Pour le catarrhe, il peut en être autrement; si l'hypérémie est suffisante pour gonfler la muqueuse, etc., on produira une déplétion des muqueuses en favorisant la circulation à la périphérie, et, par là, on éloignera les causes du catarrhe. Il est difficile, impossible même au public de distinguer la laryngite croupale de la laryngite catarrhale ; le médecin même, appelé la nuit chez un enfant qui est enroué et chez lequel des accès subits de dyspnée sont venus s'ajouter à une toux rauque et aboyante, ne peut distinguer avec certitude les deux formes de maladie que par la suite; il faut donc approuver qu'on conseille à ses clients de donner à l'enfant malade des boissons chaudes dans les accès, jusqu'à l'arrivée du médecin, de le couvrir soigneusement et d'appliquer sur le cou une grosse éponge qu'on a mise à plusieurs reprises dans l'eau chaude et qu'on a exprimée après.

Dans plusieurs cas, et surtout dans le croup épidémique, il semble, et nous en avons déjà parlé, que l'inflammation du pharynx se transmette au larynx. Dans ces circonstances, l'indication causale exige que le médecin intervienne Irèsénergiquement, dès qu'il aperçoit les plaques susdites sur les amygdales; qu'il ne perde pas son temps à appliquer quelques sangsues au cou, moyen, du resto, d'un succès très-douteux ; mais qu'il éloigne les fausses membranes des tonsilles et qu'il touche énergiquement avec le nitrate d'argent la muqueuse malade du pharynx, procédé de beaucoup le meilleur, et qui est peut-être le plus sûr antiphlogistique, par suite de l'action astringente que le nitrate d'argent exerce sur les tissus.

Quant à Vindication morbide, beaucoup de médecins, et surtout ceux do la campagne, ont l'habitude de prescrire d'avance des sangsues et des vomitifs, et de faire usage des deux remèdes ou de l'un d'eux, dès que les premières

traces du croup se montrent : les sangsues doivent modérer Tinflammation, le vomitif doit éloigner les fausses membranes; presque personne n*a le courage de rester en expectation devant le croup, jusqu'au moment où des accidents spéciaux exigent des mesures déterminées. Nous devons principalement aux homœopathes Texpérience que des enfants malades du croup peuvent guérir aussi sans sangsues et sans vomitifs. Les sangsues, qu'on a Thabitude de placer à la fourchette du sternum ou au cou, se prescrivent de i ou 2 chez les enfants au-dessous d'un an; au-dessus, on augmente le nombre en proportion de Tàge; mais le succès qu'on en attend dans le croup est très-douteux ; dans la plupart des cas elles sont nuisibles. En les ordonnant, on s'appuie principalement sur cette hypothèse erronée que l'hypérémie et l'inflammation sont deux faits coïncidents, et qu'en ôtant du sang on éloigne l'inflammation. L'inflammation en elle-même n'est pas modifiée par la saignée ; mais cetle dernière peut modérer les hypérémies collatérales qui entourent l'endroit enflammé. Si dans les vaisseaux de la muqueuse laryngienne il y a stase, si le courant sanguin y est arrêté, le sang affluera avec une plus grande force dans les vaisseaux des tissus avoisinants et y produira une augmentation de la transsudation, du gonflement et de l'œdème. De ce dernier symptôme nous avons pu déduire en partie le danger qui appartient au croup. Si donc nous avons affaire à des enfants forts, bien nourris, mais seulement dans ce cas, nous pouvons appliquer quelques sangsues à la fourchette du sternum. Jamais on ne doit les appliquer au larynx même, parce que rbémorrhagie y est trop difficile à arrêter; dans tous les cas, il faut appliciuer soi-même les sangsues, à moins qu'on n'ait une personne de confiance qui sache arrêter l'hémorrhagie. Chez les enfants faibles, mal nourris, les saignées sont contre-indiquées; il est très-dangereux d'enlever les forces de l'enfant, car de leur conservation dépendra plus tard, en grande partie, la possibilité d'txpectorer avec énergie. Les antiphlogisliques ne sont pas capables d'empêcher la formation de l'exsudat.

Quant à l'emploi des romitifs, l'action révulsive par laquelle ils doivent avoir une influence sur le croup est très-problématique; il faut encore moins attendre de leur effet diaphorétique : ils ne sont indiqués que dans les cas où des famses membranes obturant la glotte sont une caïuie essentielle d^ la dyspnée, et on tes efforts de tofix que fait Venfant ne suffisent pas pour éloigner cet obstacle. Nous avons mentionné, dans la description des symptômes, que si l'expiration est également difficile, on peut en attribuer la cause avec une grande vraisemblance aux fausses membranes qui rétrécissent la glotte, et nous attachons à ce symptôme une grande importance au point de vue do l'indication des vomitifs. Comme la formation des fausses membranes peut se faire très-tôt, on peut donner, dans les circonstances indiquées, de bonne heure un vomitif. Dans le traitem(Mit du croup, on préfère, comme vomitif, le sulfate de cuivre à l'ipécacuanha et au tartre stibié, et avec raison à ce qu'il paraît; mais qu'on se garde de donner ce remède à trop petites doses, parce que son action étant alors plus incertaine, il provoque beaucoup plus facilement des symptômes d'empoisonnement que si on le donne à des doses plus fortes. On prescrira 0?'',50 à 0«^yl3 de sulfate de enivre sur 60 grammes d'eau, et l'on fera prendre toutes les cinq minutes une

bonne cuillerée à café jusqu'à effet vomitif. Si h rémission qui succède au vomissement est complète, si les fausses membranes rejetées sont abondantes, on se décidera à répéter le vomitif aussitôt que la dyspnée augmente de nouveau et présente les particularités indiquées. Si la rémission ne se fait pas, si aucune fausse membrane n*est rejetée, si l'obstacle à l'expiration n'existe pas, la répétition du vomitif est contre-indiquée. On pèche beaucoup contre cette règle. Que de fois ne voit-on pas des enfants qui ne peuvent plus vomir, gorgés de cette solution empirique qui ne produit plus d'effet ! Ils sont baignés dans cette liqueur bleue rendue par les selles et mêlée de lait caillé, ils détournent inutilement la tète, 'repoussent la cuiller qui contient cette médecine désagréable, cause de leurs coliques et de leurs nausées.

Le froid sous la forme de compresses souvent renouvelées qu'on applique sur le cou de l'enfant, dès qu'on remarque des traces de la laryngite croupale, mérite une application étendue. Dans les familles où l'on ne recule pas devant l'emploi de ce moyen, on aura des succès beaucoup plus marqués que dans d'autres où l'on ne parvient pas à vaincre le préjugé qui existe sur ce traitement. L'application du froid sur la peau contre l'inflammation des organes internes, moyen recommandé d'abord par Kiwisch dans les cas de péritonite puerpérale, paraît avoir réellement une action antiphlogistique directe, quoique nous ne l'Uissions pas en comprendre l'effet, sur des organes séparés du lieu d'application par la peau, les muscles, etc.; l'expérience a, dans ces cas, plus de poids que les raisonnements physiologiques (voyez Traitement de la pneumonie). Le point de vue restreint où se placent les hydrop<ithes a été plutôt nuisible qu'utile à cette méthode ; ils ne peuvent se décider que diflicilcment à appliquer le froid sur les organes enflammés, sans ajouter en même temps d'autres manœuvres hydrothérapiques.

Nous avons déjà recommandé, comme moyen antiphlogistique direct, la cautérisation de la muqueuse du pharynx avec le nitrate d'argent; quant à Vapplication d'une solution de nitrate d'argent sur la muqueuse enflammée du larynx^ telle qu'elle se fait souvent en France et trop peu chez nous, nous ne pouvons pas assez en recommander l'essai d'après nos propres expériences. Bretonneau, qui a introduit en médecine ce traitement local du croup, se sert d'une tige de baleine recourbée, à l'extrémité inférieure de laquelle est fixée une petite éponge. On l'imbibe d'une solution concentrée de nitrate d'argent (2 grammes sur 8), on abaisse la langue de l'enfant, et l'on essaye de parvenir avec l'éponge à l'entrée de la glotte ; les muscles qui entrent immédiatement en contraction expriment cette éponge, et il est sûr qu'une partie du liquide, si même elle est petite, parvient dans le larynx.

Le calomel a-t-il en effet une action antiphlogistique ou même une influence spéciflque sur le croup, c'est ce qui est problématique ; il faut avouer cependant que l'effet favorable de ce remède est soutenu par des hommes d'une grande autorité, et moi-même je l'emploie dans la plupart des cas de croup à la dose de 08^»',01 à 0j%03, toutes les deux heures, tandis que je crains, d'après mon expérience, d'employer, comme on le fait ordinairement, de petites doses de tartre stibié ou de sulfate de cuivre.

CROUP, ANGINE MEMniUNEI'SK, LARYNGITE CROUPALE. 29

Si Ton est appelé auprès d*un enfant atteint depuis peu du croup, il ne faut pas se persuader que Tenfant va mourir au bout de quelques heures, si Ton nlntenrient pas d'une manière énergique. Ce n'est que dans les circonstances indiquées plus haut qu'on appliquera quelques sangsues, et Ton aura soin que récoulement du sang ne soit pas trop considérable. Dans la plupart des cas on se bornera à l'application du froid; on ne craindra pas de mettre soi-même les premières compresses sur le cou de l'enfant, jusqu'à que les parents s'aperçoivent qu'il est soulagé par ce moyen. S'il est constipé, on lui fera donner un lavement, el le mieux sera de l'administrer froid et de le faire avec trois parties d'eau et une partie de vinaigre; de cette façon, le diaphragme aura plus libre jeu. Si la dyspnée augmente, si l'expiration à son tour devient difTicile, on donnera un vomitif à forte dose, sans cesser les applications sur le cou. Dans les circonstances mentionnées plus haut on reviendra au vomitif; mais, si la rémission ne se fait pas après le traitement indiqué, on appliquera à plusieurs reprises et à quelques heures d'intervalle une solution de nitrate d'îirgent sur l'ouverture de la glotte. On n'oubliera pas, pendant la nuit, que le matin amène, dans beaucoup de cas, une rémission; de même on ne perdra pas de vue, pendant la journée qui suit, que malgré l'amélioration la nuit prochaine pourra ramener de grands dangers. Quelque bien que l'enfant paraisse être, il ne doit pas quitter le lit, la température de la chambre doit être toujours la même et réglée au thermomètre, elle doit être maintenue humide par des vases remplis d'eau qu'on pose découverts à différents endroits de la chambre. On donnera toutes les deux heures 2 à 3 centigrammes de calomel, on fera changer moins souvent les compresses qu'on recouvrira d'un tissu de laine, enfin on continuera l'emploi de la solution de nitrate d'argent en éloignant les époques de son application. Si dans la nuit suivante il y a une exacerbation des symptômes, on emploiera les mêmes mesures.

Si ce traitement reste sans succès, si au bout de dix à douze heures il n'y a pas d'amélioration, on ne doit pas perdre son temps à appliquer des vésicatoires et à prescrire du soufre doré ou d'autres expectorants, ou le foie de soufre renommé dans le temps comme spécifique; mais on passera à la ira- (Aéoiomie. Moins on attendra pour la faire, plus on aura l'espoir de ne pas voir le pronostic de l'opération compliqué par le catarrhe bronchique, l'hypérémio pulmonaire, l'œdème du poumon (voyez plus haut) (i). Quelque grand que soit

(1) Bien que le manuel opératoire de la Irachuotomic appartienne aux livres de chirurgie, comme c'est toujours le médecin qui, dans les cas de croup, est le ju^e de l'opportunité de l'opération et qu'il reste en général chargé des soins consécutifs, nous croyons utile d'insister sur les indications et contre-indications de l'opéralion ausfi bien «lue sur les soins qu'elle nécessite. La trachéotomie est indiquée dans le croup toutes les fois que l'asphyxio se prononce, que les extrémités et les lèvres deviennent bleuâtres et que les accès de suffocation se rapprochent. La dépression du creux épigastrique dans l'inspiration en est encore une bonne indication. Il n'ert pas nécessaire d'attendre jusqu'à la période plus av.incée, où déjà la sensibilité de la peau commence à se perdre.

Les contre-indications de Topt'^ration sont nombreuses, mais elles sont loin d'être absolues. Ainsi, bien que la trachéotomie ne réussisse généralement pas chez les enfants âgés de moins d'an an, cependant on pourrait tenter de recourir à cette dernière chance de salut. Les complications diphthéritiques, telles que la propagation des fausses membranes sur les bronches, dont 00 a la preuve dans l'expulsion de fausses membranes tubulées et ramiflées, les plaques pseudo-

30 MALADIES DU LARVNX.

le nombre des insuccès, il n*est permis danà aucun cas de ne pas entreprendre l'opération, si les autres remèdes ne donnent pas de résultats. La mort même, si elle survient, arrive avec des apparences beaucoup moins cruelles pour l'enfaut et pour les assistants, si l'opération a été faite, que dans le cas contraire.

Vindication symptomatique commande, à côté des prescriptions mentionnées en parlant de la dyspnée et de Tindication morbide, de prendre en considération les phénomènes de paralysie que nous avons désignés comme conséquence de l'empoisonnement du sang par l'acide carbonique. Nous recommanderons les alTusions froides dans un bain chaud, comme l'excitant le plus énergique, moyen qui jouit également d'une réputation méritée dans les empoisonnements par la vapeur de charbon. On ne doit pas négliger ce moyen, dès que l'enfant devient somnolent, que sa tète se prend, que sa peau devient froide, et que les vomitifs dont l'emploi est souvent indiqué le plus impérieusement, à ce moment, restent sans effet. D'autres excitants, tels que le camphre, le musc, sont beaucoup moins efficaces et ne doivent être employés que dans les cas où des préjugés insurmontables s'opposent aux affusions; dans ces circonstances il faut les prescrire à fortes doses, surtout quand on veut les faire suivre d'un vomitif. Deux seaux d'eau froide versés d'une hauteur peu considérable sur la tête, la nuque, le dos de l'enfant, ont presque toujours pour effet de le faire revenir; il tousse avec plus de force, et quelquefois 11 expectore immédiatement après le bain, de grandes quantités de fausses membranes.

membraneuses qui viennent à la vulve ou aux lè)^es, sont certainement des conditions trèsnléfavorables et qui peuvent faire hésiter l'opérateur ; néanmoins on a vu des cas de réussite dans ces circonstances. L'œdème, la congestion du poumon ou la pneumonie sont aussi des conditions où la trachéotomie réussit rarement; cependant M. Grisolle cite un cas de succès chez une petite fille de quatre à cinq ans, opérée par M. Nélaton, malgré l'existence d'une pneumo* nie double.

L'opération faite, on doit se servir de canules doubles dont la pius interne est enlevée et nettoyée de temps en temps lorsque des fausses membranes s'y accumulent et l'obstruent. Il est nécessaire aussi d'enlever complètement la canule vingt-quatre heures au plus après l'opération, afin de favoriser l'expulsion des fausses membranes. Trousseau recommandait de cautériser la plaie avec du nitrate d'argent. Il est bon aussi d'entourer le cou de cravates et de ouate pour y maintenir une température constante et douce, et de mettre plusieurs doubles de mousseline au-devant de l'ouverture de la canule, pour que l'air respiré par le petit malade soit un peu échauffé.

Il est essentiel de nourrir les malades, de leur donner des potages, des œufs et même de la viande.

Quant à l'époque de l'ablation définitive de la canule, elle varie, d'après le relevé de M. Millard, de trois à vingt-neuf jours. C'est par des t«Monnemcnls qu'on arrive '\ savoir le jour qui convient, et lorsque la canule a été retirée, il faut que l'enfant soit surveillé nuit et jour afin d'être en mesure de la replacer tout de suite s'il ne pouvait plus respirer. La plaie sera réunie par des bandelettes agglutinalivcs comme une plaie simple.

Avec l'aide de ces précautions, remplies, on doit le dire, avec le zèle le plus admirable dans nos hépilaux d'enfanU, on a pu sauver jusqu'à un malade sur trois dans les années heureuses, d'après les statistiques qui en sont publiées. V. C.

CLCÉRATIONS DU LARYNX. 31

CHAniUE III.

ULCÉIIATIOMS DU L.VIIY>'\ DANS LES MALADIES D'iNFECTIOX.

{ J". — Palhogénic et étiologic.

Parmi les maladies dans lesquelles nous sommes obligés d*admeUre comme clément primitif et essentiel une composition morbide du sang, et d*en déduire les troubles de nutrition qui se rencontrent sur la peau sous forme d*exanthèmes et sur les muqueuses sous forme de gonflement des follicules et d'ulcérations, etc.; en un mot, parmi les maladies infectieuses, aiguës et chroniques, c'est le typhus, la variole et la syphilis qui conduisent à des ulcérations du larynx. La physiologie ne nous éclaire pas sur ce fait que le sang malade fait n<iitre dans des parties bien déterminées du corps des modifications de tissu tout à fait spéciales, et ainsi nous manquons de données exactes sur la pathogénie des ulcères t dyscrasiques ».

> Vulcère lyphiqtu^ du larynx a son siège dans les nombreuses glandes muqueuses qui se trouvent à la paroi postérieure du larynx, entre les cordes vocales, et qui nous présentent le même état morbide que nous remar(|uons dans Tintestin sur les follicules isolés et les plaques de Peyer. Cet ulcère se développe le plus souvent dans le second septénaire du typhus, il n'appartient nullement aux phénomènes rares; cependant on n'est pas autorisé à en faire une espèce à part {faryng(htyphw).

Vulcère variolique est dû à la propagation de l'exanthème qui se trouve sur la peau et la muqueuse buccale. Nous avons afiTaire dans ce cas à des boutons varioliques sur la muqueuse du larynx.

Enfin, nous avons vu que la syphilis augmentait la disposition au catarrhe du larynx; mais il y a aussi des ulcères syphilitiques dans le larynx, qyi ne sont pas le résultat d'une simple prédisposition provenant de la syphilis, mais qui sont une véritable manifestation extérieure de la syphilis constitutionnelle, un symptôme de l'infection.

{2. — Anatomie palhologique.

Vulcère lyphique du larynx forme une perte de substance irrégulièrement dentelée, à bords et à fond tomcnteux, qui a son siège dans la muqueuse du larynx, à l'endroit que nous avons désigné plus haut. Le plus souvent cet ulcère, procédant de la mortification et de l'élimination des glandes muqueuses infiltrées d'une substance pulpeuse, n'a que quelques millimètres de circonférence et ne s'étend pas en profondeur ; dans quelques cas rares, il peut prendre plus d'extension ou gagner en profondeur, et peut, de cette façon, donner lieu à l'oedème de la glotte (voyez chap. VI) et à la périchondrite du larynx (voyez chap. VII).

Vulcère variolique :pteni naissance par la formation de pustules molles, plates

(non ombiliquées), qui crèvent bientôt et laissent après elles des ulcères superficiels ronds, qui guérissent facilement.

Vulcère syphilitique a presque toujours son 'point de départ à la muqueuse du pharynx, d*où il se prolonge au larynx; il commence constamment àTépiglotte et s*étend de là sur les cartilages arythénoîdes et les cordes vocales. Il est caractérisé par des bords renversés, des contours irrégulièrement dentelés, un fond lardacé; il peut détruire des parties plus ou moins grandes de Tépiglotte, et en s'étendant en profondeur il peut donner lieu à la carie et à la nécrose des cartilages du larynx. Si l'ulcère syphilitique, à côté duquel on observe presque constamment des excroissances condylomateuses, guérit, il reste ordinairement des cicatrices calleuses par lesquelles la lumière du larjnx est rctrécie et la glotte déformée.

g 3. — Symptômes et marche.

Si Vidcère typhiqtw du larynx ne conduit pas au gonflement et à la boursouflure des cordes vocales^ il ne peut pas altérer la voix à cause du siège qu'il occupe. La douleur ou d'autres sensations anormales sont peu considérables ou manquent totalement; dans tous les cas, les malades qui sont dans un état de somnolence ne s'en plaignent pas. Il en résulte que l'ulcère typhique du larynx n'est pas et ne peut pas être diagnostiqué dans beaucoup de cas pendant la vie, et n'est reconnu que par hasard, pendant l'autopsie. (On ne doit jamais négliger d'examiner le larynx sur des personnes mortes du typhus.) Dans d'autres cas, le gonflement et la boursouflure des cordes vocales sont si considérables, que la voix devient enrouée, et dans le cas ou l'état soporeux est peu prononcé, on voit survenir des accès de toux violents, ou une toux rauque, aphone. Ces phénomènes, il est vrai, ne sont pas des symptômes de l'ulcère typhique du larynx en luimême, mais de l'aCTection de la muqueuse des cordes vocales dont l'ulcère est le point de départ; cependant il est permis de porter le diagnostic c larjngotyphus », toutes les fois que ces phénomènes se montrent pendant le deuxième ou le troisième septénaire de la maladie. Ces ulcères n'ont généralement aucune importance en eux-mêmes; cependant, lorsqu'ils sont compliqués d'œdème de la glotte, ou que dans la convalescence encore il se déclare une périchondrite laryngienne, ils peuvent menacer la vie.

Vulcère variolique doit avoir les mêmes symptômes qu'un catarrhe intense du larynx. On ne pourrait pas distinguer les deux maladies, si l'exanthème sur la peau et les pustules dans la bouche et sur le pharynx ne nous donnaient pas des éléments précis pour le diagnostic.

Vulcère syphilitique produit les symptômes du catarrhe laryngien chronique, dont nous avons parlé en détait. Hais comme les bords de l'ulcère sont renversés et que dans presque tous les cas il existe en même temps des excroissances sur la muqueuse, il s'y ajoute les symptômes de la laryngosténose : inspiration et expiration prolongées, profondes, sifflantes. Le diagnostic est facile dans la plupart des cas, il se fonde en partie sur les anamnestiques, en partie sur les ulcères syphilitiques du pharynx, qui existent presque toujours en môme temps.

Dans beaucoup de cas, on peut découvrir par le toucher une perte de substance irr^ulière à l'épiglolte ; enfin le diagnostic ex juvafUibus et nocerUibus est confirmé notamment par la prompte amélioration qui se fait sous Tinfluence d'un traitement mercuriel, et il est mis hors de doute par Texamen an laryngoscope.

8 4. — Traitement

Les vkères tffphique et variolique guérissent d'ordinaire en même temps que la maladie qui les a produits, et n'ont pas besoin d'un traitement spécial.

L'ulcère syphilUiqtiey au contraire, exige un traitement antisyphilitique éaer^ gique. Surtout dans ces cas, nous ne pouvons pas assez recommander, d'après nos propres expériences, l'emploi de fortes doses de calomel, d'après la méthode de Weinhold. Si tous les deux ou trois jours on donne le soir 1 gramme de calomel divisé en deux doses, on verra le plus souvent, après la première semaine déjà et avec les premiers indices de la salivation, que les bords des ulcères du pharynx s'aplatissent, que leur fond se nettoie, et en même temps on remarquera une amélioration dans les symptômes de la maladie du larynx.