Anatomic pathologique

Dans le catarrhe aigu du larynx, la muqueuse ne présente pas toujours le degré de rougeur et d'hypérémie auquel on pouvait s'attendre d'après l'intensité des phénomènes observés pendant la vie. Cette particularité dépend de la richesse de cette muqueuse en fibres élastiques (Rheiner), qui, distendues pendant la vie par rafflux sanguin, se contractent après la mort et chassent le sang des capillaires. Cependant il arrive souvent, dans des cas très-intenses, que de petites apoplexies {ecckpnoses) se forment dans le tissu de la muqueuse, et alors cette membrane peut présenter, même après la mort, une rougeur umfotisv^ ^^ ^«^ taches roiq^àtres. La sorfaca de la muqueuse est souveul ^tvNte ^<^ txiftsiSRA

a MALADIES DU LARTn.

épiihéliales cylindriques, garnies de cils Tibratiles et qui forment la couche supérieure de l'épithélium du larynx. Dans la sécrétion légèrement trouble qui recouvre la muqueuse nous obserrons sous le microscope des cellules nombreuses, transparentes, la plupart à un seul noyau; ce sont de jeunes cellules épithéliales qui sont détachées des couches inférieures, et qu'on désigne généralement sous le nom de c corpuscules muqueux ). Le tissu de la muqueuse elle-même est gonflé, plus humide, relâché; le tissu sous-muqueux n*est que dans des cas rares le siège d*une infiltration séreuse considérable, état que nous décrirons séparément sous le nom d'oedème de la glotte. Enfin, dans le catarrhe aigu déjà on rencontre quelquefois sur le larynx des pertes de substances petites, superficielles, îrrégulières de la muqueuse, des ukéraiiom caiarrkales aiguës.

Dans le catarrhe chronique j la couleur de la muqueuse est plus ou moins foncée, d*un aspect bleu rougeàtre sale, ou brun (dépôt pigmentaire par suite d'ecchymoses formées antérieurement). Les vaisseaux présentent quelquefois une dilatation variqueuse et sont gorgés de sang, parce que la muqueuse relâchée a perdu son élasticité. Le tissu en est le plus souvent épaissi, plus denst hypertrophié. La surface enfin est souvent iné^e et granulée par le gonflemen et Faugmentation de contenu des nombreux petits follicules muqueux qui se i luvent dans le larynx. Elle est couverte tantôt d'un mucus glaireux peu abondant, tantôt d'un produit de sécrétion jaune et copieux. Le trouble et la coloration jaune de cette sécrétion c mucoso-purulente » augmentent en raison de la quantité des jeunes cellules épithéliales qui s'y mêlent. Celles-ci sont moins transparentes, granulées, leur noyau est souvent di>îsé; elles sont tout à fait identiques avec les jeunes cellules qu'on obsene dans les abcès; alors on ne les appelle plus corpuscules muqueux, mais corpuscules de pus (i), bien qu'il ne soit pas toujours possible d'indiquer dans un cas donné la différence exacte de ces deux formes. Si la maladie existe depuis longtemps, on trouve dans quelques cas, outre les modifications indiquées, d'autres lésions plus profondes; telles sont :

1" Les ulcérations catarrhales chroniques. Tantôt ce sont des pertes de substances superficielles qui se font aux dépens de la muqueuse privée de son épithé-

(1) La fonnafion des corpuscules de pas et de mucus sur la muqueuse des voies respiratoires, comme dans tout autre point de l*organisme, est l'un des problèmes les plus importants de la patliologic ^nérale et qui n*a pas encore reçu sa solution définitive. On rencontre parfois, en effet, dans le muco-pus, des cellules épithéliales cylindriques à cils vibratilcs qui présen. tent dans leur intérieur des multiplications nucléaires ou même de véritables corpuscules de pus contenus dans des cavités génératrices ; on |»cut obser\'er aussi des corpuscules ronds ayant la forme et la réaction des globules de pus, et cependant constitués |>ar une segmentation d'une cellule cylindrique, ainsi que l'atteste la liouppo de cils vibratiles que i»ossèdent ces éléments; cet formes diverses prouvent que des globules de pus naissent par formation endogène et par legmeniation des cellules d'épithélium cylindrique préexistant, mais le petit nombre d'éléments de ces formes est loin d'cx|)liquer la naissance du nombre immense de corpuscules de pus. D'un antro c6té, on peut voir très-bien, surtout dans les pustules du larynx et de la trachée, le siège des corpuscules de pus qui se développent à la couche la plus profonde du revêtement épithéllal. Enfin nous devons indiquer ici le résultat des recherches récentes de Conheim {Virrhotp'i l^reMv, 1fM7}, qui a vu, sur le péritoine artificiellement enflanmiè des grenouilles, les corpuscalot blancs du sang sortir des vaisseaux, voyager dans le tissu cellulaire et se réunir, soit dans Cinîérimu do co liisu, soil à la sorlace du péritoine, en coUccUons pumleotes. L'observation de Mêlé fâHâéê pÊf tooi lot bittologistes. Il ost parfaitement démont qa cbes le gre-

BTPiRtlIIE ET CATARRHE DE LA MUQUEUSE DU LARTRX. 5

liam ; au commencement elles ont une forme ronde ou allongée, selon la direction des fibres élastiques qu*elles suivent, deviennent plus tard confluentes et déterminent des ulcérations superficielles, étendues, irrégulières (érosions caiorrhales). Tantôt ce sont de petits ulcères inrundibuliformes, de configuration ronde, irrégulière, qui ont pris naissance par la destruction de quelques follicules muqueux, gonflés et enflammés {ulcères follictUeux). Ces derniers montrent une grande tendance à aller en profondeur, et peuvent donner lieu à des lésions des cartilages du larpx; par contre, il est rare que ces ulcères se réunissent les uns aux autres pour conduire à des destructions diffuses de la muqueuse laryngienne, i la phûiisie laryngée catarrhale.

2* VigHaiions polypeuses. Ce sont tantôt des excroissances en forme de verrue ou en forme de choux-fleurs (tumeurs papillaires), qui sont produites essentiellement par la végétation de Tépithélium vibratile, cl qui, malgré leur grande ressemblance extérieure avec les condylomes syphilitiques, n'ont rien de commun avec eux ; tantôt ce sont de véritables polypes muquetiXy des hypertrophies partielles de la muqueuse poussée en dehors par un liquide séreux ou colloïde. Les polypes muqueux sont tantôt pédicules, tantôt ils s*insèrent par une base plus ou moins large, et leur grosseur varie entre celle d*unc tète d*épingle et celle d'une noisette.

3* Epaississement et induration du tissu sous-muqueux, transformation de ee tissu en une masse fibro-lardacéc par laquelle le larynx est souvent considérablement rétréci, et par laquelle les cordes vocales deviennent roides et immobiles. Rokitansky admet que cette affection est la conséquence d'un processus spécifique, d'un catarrhe blennorrhagique.

J 3. — Symptômes et marche.

Le catarrhe aigu dn larynx débute rarement par un frisson ; même dans la plupart des cas, où il ne s'étend pas à la mu(|ueuse bronchi(iuc, la fièvre, qu'on

nouilles dont le péritoine irrité par l'air et étalé hors de l'abdomen, sur une lame de verre, penl être soumis pendant un ou deux jours i l'examen microscopique, on voit très-bien les globules blancs du sang, après s'être arrêtés le long des parois des petites veines et des capillaires, en sortir par un mécanisme qui n'est pas absolument connu : pour Conheim, cette sortie s'eflcetuerait par les stomata ou ouvertures que présente le revêtement de la membrane interne des vaisseaux. On ne peut pas sur l'animal vivant s'assurer qu'il en est ainsi, parc« me les cellules de la (ace interne des vaisseaux ne peuvent être vues qu'en employant des y^jpttfjp colorants dont il est impossible de se servir sur les tissus vivants sans les altérer ; mais <ki quMl y a de certain, c'est qu'après avoir injecté dans le sang de la grenouille du bleu d'aniline flnero«Dl pulvérisé, les globules blancs contenant ces grains colorés et faciles ù suivre par cela méiiie« passent sous les yeux de l'observateur, de l'intérieur du vaisseau dans le tissu voisin.

On sait que les éléments du pus no 'peuvent être en aucune façon distingués des globales blancs du sang : mêmes réactions, mêmes dimensions, même structure, mêmes expansions sarcodiqoes en vertu desquelles ces éléments changent de forme et se déplacent.

Aussi doit-on admettre jusqu'à plus ample informé, et bien que la sortie des globules blancs n'ait été observée que chez les animaux inférieurs, qu'elle a lieu également ches l'homme, et que telle est l'origine de la production du pus dans la plupart des cas d'inflammation. Y. G.

a rhabitude d*appeler fièvre catarrhalc, manque pendant toute la maladie. L*état général n*est pas modifié, et les symptômes de la maladie dépendent uniquement du trouble fonctionnel de l'organe affecté. Les malades se plaignent d'abord d'un sentiment de chatouillement, et, dans les cas intenses, d'une sensation de brûlure et d'écorchure dans le cou, qui augmente par l'action de parler, de tousser, etc. La sensibilité de la muqueuse respiratoire ne s'éteint que dans les bronches de second ordre.

n s'y joint un symptôme pathognomonique des maladies du larynx, les altérations de la voix; elle devient plus grave, moins pure, enrouée, et peut devenir aphone. La formation de la voix, comme on le sait, se fait exclusivement dans le larynx, qui est analogue à un instrument à anche, à languettes membraneuses. Les cordes vocales inférieures se rapprochent tellement, quand on parle, qu'elles proéminent dans l'intérieur du larynx pour former des membranes vibrantes. Quand elles sont mises en vibration par le courant de l'air fortement expiré, il se produit un ton dont la hauteur chez le même individu, c'est-à-dire à longueur égale des cordes vocales, dépend du degré de tension de ces cordes. Nous avons vu, dans le § 2, que pendant le catarrhe du larynx la muqueuse est gonflée et plus relâchée, qu'elle est recouverte d'une sécrétion plus ou moins abondante; si cet épaississement a lieu sur les cordes vocales, la tension qui peut leur ôtre donnée par les muscles du larynx ne suffit pas pour arriver à un nombre de vibrations capable de produire la hauteur du ton qui se produisait à tension égale, lorsque les cordes vocales n'étaient pas gonflées : la voix devient plus grave. Par suite du gonflement plus fort à un point qu'à un autre, par suite des mucosités qui recouvrent les cordes vocales et qui rendent leur surface inégale, les tons deviennent impurs, voilés; la voix s'enroue, par le même mécanisme que le son d'une corde de violon devient impur si on l'enduit d'une substance visqueuse. Enfin le relâchement et l'épaississement des cordes vocales deviennent parfois si considérables, que la plus forte tension dans laquelle elles peuvent être mises par les muscles larjngiens ne suffit plus pour produire des vibrations sonores; la voix devient aphone, elle s'éteint. L'extinction de la voix peut aussi dépendre d'un gonflement considérable des cordes vocales supérieures, parce qu'elles peuvent s'appliquer sur les cordes inférieures et empêcher ces dernières d'entrer en vibration. La voix enrouée des malades prend quelquefois subitement le timbre de la voix de tête; cela provient de ce que les cordes vocales, gonflées et couvertes de mucosités, se touchent par instants, des nœuds de vibration se forment, le nombre de ces vibrations devient plus considérable, et par conséquent le son plus aigu (Jean Mûller).

A la sensation de chatouillement, de brûlure, etc., à l'enrouement se joint encore une toux violente. À la suite de fortes irritations de la muqueuse laryngienne à Vétal normal (par l'introduction de corps étrangers, par exemple), nous voyons se produire par un phénomène réflexe des accès de toux violents. Mais quand cette muqueuse est le siège d'une irritation catarrhale, des accès tout à fait semblables prennent naissance par la cause la plus légère, la plus futile, au point qu'ils paraissent se développer simultanément. Quelquefois, pendant ces accès, les muscles de la glotte entrent dans une contraction tétanique si consi-

HTPÉRÉMIE ET CATARRHE DE LA MUQUEUSE DU LARTia. 7

dérable que l'air ne peut pénétrer que lentement, et avec un bruit de sifflement, i traders la glotte rétrécie pendant l'inspiration qui commence l'accès. L*expiration qui suit cette inspiration lente et sonore se fait par secousses successives, parce qu'elle ne peut ouvrir que momentanément la glotte rétrécie, et elle produit ainsi les intermittences brèves et éclatantes de la toux. Par suite de ces expirations pénibles, la glotte étant rétrécie, le même phénomène se produit que dans les épreintes ou dans l'acte de jouer d'un instrument à vent; les organes intra-thoraciques sont comprimés, la déplétion des veines qui entrent dans le thorax se fait difTicilement; la face des malades devient rouge, même bleue quand ils toussent, les veines jugulaires sont gorgées. Dans d'autres cas, et surtout si la maladie date de longtemps, la toux devient aussi plus grave par l'épaississement des cordes vocales, et enrouée par l'inégalité de leur surface. Assez souvent, quand un grand effort d'expiration pousse les cordes vocales en haut et les bombe, elles sont mises dans un état de tension plus forte, la toux rauque devient aboyante, ou bien elle prend subitement le timbre de la voix de tôte, quand les cordes vocales se touchent pendant la toux.

L'expectoration est peu considérable quand le catarrhe est limité au larynx. Au commencement de la maladie, elle manque complètement, ou bien elle est claire et vitreuse. Ces « crachats glaireux », spulum crudum des anciens, ne renferment que rarement de l'épithélium vibratile détaché ; il s'y trouve mêlé beaucoup plus souvent une certaine quantité de jeunes cellules provenant des profondeurs de la couche épithéliale; ce sont les corpuscules muqueux. Dans le cours de la maladie et surtout quand elle rétrograde, Texpectoration devient plus épaisse, jaunâtre; les jeunes cellules s'y trouvent en plus grande quantité et se rapprochent des corpuscules purulents. Celte espèce d'expectoration, c crachats muco-purulents », correspond au sputum atchun des anciens.

Comme le tissu sous-muqueux n'est que rarement très-gonHé et infiltré, on ne voit jamais survenir chez l'adulte de la dyspnée pendant un simple catarrhe aigu du larynx. La glotte chez eux, surtout le tiers postérieur, partie respiratoire de Longet, qui, limité par la base des cartilages aryténoïdes, forme un espace triangulaire assez étendu, ne peut être rendue imperméable à l'air par le fait seul du gonflement de la muqueuse. Même chez les enfants, il est rare de rencontrer la dyspnée dans le catarrhe laryngien simple. 11 est vrai que chez eux la glotte est plus rétrécie et forme dans toute son étendue une fente étroite; cependant, si le fonctionnement des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs, qui entrent en action à chaque inspiration, n'est pas troublé, les cordes vocales gonflées sont suffisamment écartées l'une de l'autre pour laisser un libre passage à l'entrée do Pair. On n'a qu'à se servir une fois du laryngoscope pour se convaincre que pendant l'activité normale des muscles de la glotte, la fente s'ouvre tellement pendant l'inspiration, qu'un simple gonflement de la muqueuse ne peut pas rendre l'entrée de l'air sensiblement plus difficile, et produire des symptômes de dyspnée.

Quelquefois on observe que des enfants, qui pendant le jour ont toussé et étaient enroués sans se trouver malades, se réveillent tout à coup avec une dyspnée considérable. L'inspiration est pénible, prolongée; les enfants effrayés se

8 MALADIES DU LABT5X.

jettent de côté et (Taotre dans leur lit, ou se lèTent en sursaut, portant avec anxiété leurs mains au cou; la toux est enrouée, aboyante. Ces accès, qui sont souvent confondus avec le croup, ou qui sont décrits comme pseudo-croup, disparaissent ordinairement après quelques heures, souvent plus tôt, sans laisser de traces. Cest i ces accès que le lait chaud, les éponges chaudes appliquées sur le cou, et € les vomitifs donnés en temps opportun », doivent la réputation d*étre des panacées contre le croup, et d'arrêter sûrement cette maladie quand ils sont présentés en temps utile. On pourrait admettre que ces accès sont déterminés par un gonflement hors de toute proportion, mais passager, de la muqueuse, et que le rétrécissement de la glotte ne peut pas être vaincu par Faction musculaire; ce (ait serait semblable à celui que nous observons dans le coryza, où nous voyons souvent une occlusion complète et instantanée de Tune ou de l'autre des fosses nasales. On pourrait encore supposer qu'à l'irritation de la muqueuse il s'ajoute, par on mouvement réflexe, une occlusion spasmodiqoe de la glotte, que nous décrivons à part sous le nom de laryngiie striduleuse. Mais une autre explication est plus vraisemblable : les accès dont nous venons de parler se déclarent presque exclusivement pendant le sommeil, et cessent dès que Fenfant est éveillé pendant quelque temps, qu'il a crié, toussé, rendu, et se reproduisent si l'enfant retombe dans un sommeil profond. D'après cela, il est plus natuv :! d'admettre qu'une sécrétion visqueuse s'accumule dans la glotte, qu'elle s'y dessèche peut-être et agglutine les deux lèvres, et donne ainsi lieu à ces accès de dyspnée. Dans tous les cas, cette hypothèse explique le mieux l'action des remèdes cités plus haut et vantés à juste titre. Assez souvent de pareils accès se répètent quelques nuits de suite, tandis que les enfants jouent gaiement le jour et paraissent bien se porter, à un léger enrouement près.

Quant à la marche, à la durée et à la terminaison du catarrhe laryngien aigu, on voit la sensibilité du lannx, l'enrouement, la toux, diminuer après peu de jours déjà, en même temps que l'expectoration devient plus colorée; la maladie se termine par la guérison après une durée de tout au plus huit jours. Dans d'autres cas, la maladie se prolonge pendant plusieurs semaines; pendant le jour, le malade est un peu enroué, mais bien portant du reste ; ce n'est que le malin et le soir qu'il est accablé d'accès de toux longs et violents; l'expectoration reste à l'état de crudité, jusqu'à ce qu'enfin la maladie s'épuise, souvent par suite d'un changement de température. Dans d'autres cas encore, après des récidives répétées, il reste un catarrhe chronique du larjnx. Il est très-rare d'observer une terminaison fatale sans une complication qui puisse rendre compte de la mort.

Catarrhe chronique du larynx, — Nous avons vu qu'avec l'apparition de Texpectoration purulente la sensibilité de la muqueuse lanngienne diminue dans le catarrhe aigu; dans le catarrhe chronique nous ne rencontrons presque jamais cette sensation anormale de chatouillement, de brûlure et d'écorchure. Par contre, l'hypertrophie de la muqueuse et l'épaississemenl permanent des cordes vocales, que nous avons décrits dans le § 2, entraînent nécessairement une modification permanente de la voix qui devient creuse et enrouée. Cet enrouement chronique, qui est resté après des catarrhes aigus répétés, est le signe le plus important et^

HTrtRÉMIB ET CATARRHE DE LA MUQUEUSE DU LARYNX. 0

dans beaucoup de cas, le seul qui nous indique Texistencc d'un catarrhe laryngien chronique. Chez les malades qui sont affectés d*enrouenicnt pendant des années, nous observons encore ce changement de timbre dans la voix qui passe instantanément d*un son très-bas à une note aiguë. Une aggravation légère, une forte excitation intercurrente de la muqueuse du larynx épaissit les cordes vocales au point que les malados perdent totalement de temps en temps Tusage de la parole, qu'ils parlent presque sans voix. A ces symptômes vient s'ajouter quelquefois une toux convulsive périodi(|ue telle que nous l'avons déjà décrite pour le catarrhe aigu; seulement les accès paraissent, dans ce cas, être provoqués plutôt par une accumulation de sécrétion dans les ventricules du larynx, et ils cessent après l'expectoration d'une petite quantité d'une mucosité jaunâtre et pelotonnée d'une manière spéciale. Dans cette aiïection, la toux peut devenir rauque et aboyante dans les paroxysmes par les raisons déjà indiquées.

Il peut s'y joindre une inspiration et une expiration sifflantes, et comme certainement ce symptôme ne dépend pas uniquement d'un gonflement et d'une hypertrophie de la muqueuse, nous y voyons la preuve que nous avons affaire à une complication, et l'on peut soupçonner l'existence d'un néoplasme rétrécissant la lumière de la glotte : d'une laryngite syphiliticpie (voyez chap. 111) ou de l'hypertrophie et de l'induration du tissu cellulaire sous-muqueux , dont nous avons parlé plus haut. Si aux symptômes décrits du catarrhe laryngien chronique il venait se joindre de l'anurgrissement et des sueurs nocturnes, nous devons soupçonner une affection pulmonaire qui nous a échappé, et examiner la poitrine à plusieurs reprises, car la phthisie laryngée catarrhale est excessivement rare comme maladie isolée.

La durée de la laryngite catarrhale chroni(|ue est d'ordinaire longue, et ce n'est que par un traitement prudent et bien suivi qu'on peut parvenir à rétablir lentement les malades, et même alors il pc^rsisle une grande prédisposition aux récidives.

Les ulcérations ratarrhales du hirynr peuvent èlre soupçonnées avec une certaine vraiscmhlance, si le catarrhe chroni(|ue existe (hpuh longtemps. Quelquefois un examen attentif de Tarrière-gorge fournit des données plus exactes pour le diagnostic : l'expérience apprend que les ulcères folliculeux du larynx coexistent avec des ulcères de même nature dans le pharynx; si l'on trouve, comme cela arrive fréquemment chez les prédicateurs, les chanteurs, etc., que la muqueuse rougie du voile du palais est couverte de petites ulcérations rondes, jaunâtres, on peut supposer que des ulcères folliculeux se trouvent dans le larynx, comme conséquence du catarrhe chronique. Si des symptômes de dysphagie s'ajoutent au catarrhe, on peut encore soupçonner des ulcérations dans le larynx. Ces dilTicidtés dans la déglutition, et surtout la tendance t a avaler de travers », dépendent au moins en partie Ao. la ri<îidité de l'épiglotte, et c'est un fait anatomiifue que la rigidité et rossifiration des cartilages du larynx coexistent souvent avec des ulcérations de la muqueuse laryngienne.

Les tégéîadons papillaires et pofypcases se distinguent peu par leurs symptômes du catarrhe chronique simple, à moins qu'elles ne rétrécissent la glotte par leurs dimensions. Hais par leur extension au voisinage de la glotte, elles

10 MALADIES DU URYNX.

donnent lieu à une grande dyspnée et à cette respiration prolongée, pénible et sifflante, si caractéristique pour la laryngosténose. Les variations dans la quantité du sang qui se trouve dans ces productions pathologiques donnent aux sjmptômes qui en dérivent le caractère de la rémission et de Texacerbation. Si elles sont pédiculées, des changements subits dans leur position peuvent donner lieu au rétrécissement ou à Tocclusion de la glotte et à des accès de suffocation, dont le retour périodique a été considéré, à bon droit, comme un symptôme patbognomonique.

. Quant à Yinduration et à YépaississemeiU du tissu sous-muqueuXj ils peuvent conduire à des rétrécissements considérables et persistants de la glotte avec inspiration et expiration sifflantes. Comme les cordes vocales deviennent rigides et immobiles par suite de ces modifications, une aphonie persistante, une voix éteinte, doivent se joindre aux autres symptômes.

Le diagnostic des ulcérations catarrhales du larynx, des végétations papillairfis et polypeuses, des indurations et des épaississements du tissu sous-muquenx, ne devient certain que par V examen au moyen du laryngoscope. Il est temps qu*un plus grand nombre de médecins s'occupent de laryngoscopie, et qu'ils n'abandoftnent pas cet art si utile pour le diagnostic des maladies du larynx, et du reste si facile à apprendre, aux mains de quelques spécialistes. Avec l'aide des excellents ouvrages de Czermak, de Tûrk, de Bruns, on acquiert, par un exercice assidu et en peu de temps, l'habileté nécessaire pour appliquer cet instrument et pour réussir à poser le diagnostic dans les cas douteux. Il est inutile d'examiner au laryngoscope chaque malade qui présente les symptômes d'un catarrhe aigu du larynx. C'est presque de la cruauté que de soumettre à cet examen toujours désagréable des personnes atteintes d'une phthisie pulmonaire avancée, qui sont en môme temps enrouées et aphones, et qui, dans leur triste position, s'adressent le plus souvent aux spécialistes. Mais si l'enrouement, la toux rauque et d'autres symptômes qu'on croyait dépendants d'un simple catarrhe laryngien, traînent en longueur malgré un traitement bien suivi, il ne faut pas négliger de s'assurer, au moyen du laryngoscope, s'il n'y a pas des ulcérations ou un néoplasme ne rétrécissant pas encore la lumière de la glotte, qui déterminent les symptômes précités. Mais l'examen laryngoscopique est absolument nécessaire dans tous fes cas où à côté de la voix et de la toux enrouées, ou de l'aphonie complète, on entend, pendant la respiration, ce bruit prolongé, sifflant, si caractéristique de la laryngosténose. Il est vrai que dans ces cas on peut exclure, sans avoir recours à ce moyen d'exploration, le simple catarrhe et les ulcérations catarrhales et tuberculeuses, parce qu'elles ne rétrécissent jamais la lumière du larynx ; mais la connaissance exacte des maladies diverses qui rétrécissent la glotte ne peut être obtenue qu'au moyen de l'examen au laryngoscope.

J 4. — Diagnostic.

Il est facile de distinguer le catarrhe du larynx des catarrhes du nez et rfw jfharynx, qui peuvent modifier également la voix. Dans ces derniers, c'est la résonnance dans les cavités nasales et buccales rétrécies, le timbre de la voix, qui

HYPilUbOS ET CATARRHE DE LA MUQUEUSE DU LARTia. i 1

est modifié; la parole devient nasillarde, gutturale. Dans le premier, c'est le ton liû-mëme qui est modifié; la voix devient plus basse, impure, enrouée.

On confond plus fréquemment le catarrhe aigu du larynx et Y inflammation ar&upale de la muqueuse laryngienne : pour des mères peureuses, la raucité de la Toix et la loux abojante, même quand les enfants sont bien portants du reste, sont les symptômes redoutés de cette dernière maladie. Si les accès nocturnes de dvspnée viennent s*y ajouter, des médecins mêmes croient dans beaucoup de cas à Texistence de la forme croupale de Tinflammation, et ainsi nous pouvons nous expliquer cette phrase que nous entendons journellement : que des enfants ont eu le croup huit, dix fois et plus. L'inflammation croupale de la muqueuse du brynx est une maladie ni assez fréquente ni assez bénigne pour nous permettre de rapporter à son existence ces nombreuses guérisons. Dans ces cas, il faut admettre de fréquentes erreurs de diagnostic. Kous renvoyons, pour la distinction de ces deux formes d'inflammation muqueuse, au chapitre de l'inflammation croupale, et nous voulons encore attirer l'attention sur un point auquel les personnes étrangères à la médecine accordent habituellement une plus grande valeur diagnostique que les médecins eux-mêmes. La coexistence d'un catarrhe nasal nous annonce la forme catarrhale de l'inflammation laryngienne presque aussi sûrement que le croup du pharynx nous fait admettre l'inflammation croupale du larynx. La joie que la mère éprouve en voyant « couler le nez » de son enfant est justifiée, et l'immunité que l'inflammation catarrhale d'une seule et même expansion muqueuse oppose à l'invasion du croup à d'autres endroits de cette muqueuse peut motiver les félicitations d'usage en éternuant.

Nous parlerons plus tard du diagnostic différentiel de Yinflammation caiar^ rhale chronique^ simple^ primitive^ et des affections tuberculeuses et syphilitiques du larynx.

5 5. — Pronostic.

Le pronostic du caUirrhe laryngien aigu et chroni(|ue, de mêfne que celui des affections secondaires qu'il détermine, décuule de la description de la marche de ces affections. Prcf^ue jamais la maladie en elle-même n'a une terminaison fsitale. Ce ne sont que les polypes et les tumeurs papillaires qui, par un rétrécissement successif de la glotte, peuvent nieUrtî la vie en danger, ou peuvent même donner lieu à une suffocation très-rapide, si par leur changement de position ils produisent l'occlusion instantanée de la glolte.

Le pronostic quoiul valetiidinem cowpleltim est favorable pour le catarrhe aigu, bien qu'il persiste luie tendance aux récidives. Il est plus défavorable dans le catarrhe chronique et dans les ulcérations du larynx. L'induration chronique du tissu sous-muqueux n'est pas susceptible d'une évolution régressive.

J 6. — Traitement.

Prophylaxie. — H vaut mieux s'habituer avec prudence aux agents nuisibles qui provoquent le catarrhe laryngien, que de prendre des précautions exagérées

12 MALAmS DO LAIT9X.

qoi diipofeot le eorpi i contracter la maladie par les causes les plus Ufères. On ne doit pas retenir dans la chambre les petits entants, même quand ils ont été ateelés de catarrhe larjngien; on doit ]ês enfojer dehors journellement; on les babillera chaudement par un temps froid, maison n*eia^rera pas ces-précautions en leur entortillant le cou par d'épais châles de laine. (Un ruban de soie porté autour du cou a la réputation d'être un prophylactique jouissant d*uneTertu sympathique!) Quand il y a disposition à contracter cette maladie, on ne peut pas asiez recommander les lotions froides sur le cou, des bains froids de rivière et de mer; ce sont les meilleurs prophylactiques. Mais il faut faire des prescriptions précises et se? ères ; on déterminera eiactement le temps, la durée et la température; les malades suiTent fos ordonnances d'autant plus eiLactement qu'elles sont plus précises.

Indication eautâle. — Si des irritants directs sont la cause du catarrhe lanrngien, on tâchera d'éloigner des malades l'influence ultérieure de ces agents. Pour écarter toute cause d'irritation de la muqueuse laryngienne malade, on aura soin de maintenir dans la chambre une température égale, réglée par le thermomètre. On défendra de chanter, de parier trop haut et trop longtemps; avant tout, on recommandera au malade de combattre l'envie de tousser. Si cela ne réussit pas toujours, on peut cependant attendre beaucoup d*une ferme volonté du patient. On ne doit pas se laisser arrêter par ces paroles du malade : il faut que je tousse on lui répét'-ra de nouveau qu'il ne faut pas tousser. Contre les accès de toux violents, qui sont la conséquence du catarrhe et qui deviennent la cause de sa persistance, les sirops chauds, si habituellement employés, et les loochs au soufre doré, etc., sont sans effet. Si les mesures indiquées plus haut ne suffisent pas, on prescrira les narcotiques. Évidemment, chez les enfants, il faut être très-prudent dans leur emploi; mais chez les adultes on est loin de les ordonner assez souvent et avec assez de hardiesse. Il est beaucoup plus rationnel et plus utile de donner le soir 0r%50 de poudre de Dower, ou de temps en temps de petites doses de morphine (morphine, Or, 05 dans eau de laurier-cerise, 8 grammes, à prendre 10 gouttes toutes les trois heures) à des hommes affectés de catarrhe laryngien et toussant beaucoup, que de les traiter avec des pâtes pectorale^, du réglisse, du soufre doré et du sel ammoniac.

Si des refroidissements de la peau, des pieds, du cou, ont été la cause du catarrhe laryngien, l'indication causale exige une médication diaphorétique générale. Ce qu'il y a de mieux et de plus simple, c'est une infusion de sureau et la chaleur du lit. On pourra employer des bains de pieds chauds, on pourra couvrir le cou avec un linge de laine, on appliquera des sinapismes répétés de temps en temps, ou bien un cataplasme dont on évitera soigneusement le refroidissement. L'enveloppement du corps dans des draps froids, mouillés, mais bien tordus, l'emploi de bains de pieds froids, mais de courte durée, l'application de compresses froides sur le cou, ont un effet tout à fait semblable à celui des remèdes in(li(|ués plus haut; ils doivent être considérés comme des remèdes réchauffants et des excitants de la peau. Les avantages que cette méthode doit avoir ont été exagérés de beaucoup par les hydropathes; cependant on peut la mettre en usage chez les personnes qui ont assez d'habileté et d'exercice pour l'employer métho-

HTPiRÉIflE ET CATARRHE DE LA MUQUEUSE DU LARTXX. 13

diquement, et ensuite, comme c*est le cas le plus fréquent, chez ceux qui sont fanatiques de cette manière d*agir.

Enfin, dans les cas où un catarrhe du pharynx s*est transmis au larynx, Tindication causale commande remploi de gargarismes astringents ou Tapplication au pinceau d*une solution de pierre infernale ou d*alun sur Tarrière-gorge.

Vindicaiion morbide dans le catarrhe aigu du larynx non compliqué d*œdème de la glotte, n*exige presque jamais les antiphlogistiques généraux ni locaux, pour remploi desquels les manuels renferment des conseils très-circonstanciés. Dans la plupart des cas, il suffit de provoquer, au moyen des excitants de la peau déjà indiqués, une fluxion vers la peau, par laquelle on modère Thypérémie de la muqueuse; d*ordinaire, la maladie se termine favorablement sans traitement, et quelquefois malgré le traitement. On peut employer la teinture de boucage (tind, pinpinel,) vantée comme spécifique ; mais il ne faut pas trop en espérer. — Comme boisson, on donnera de préférence Feau de Seitz pure ou mélangée avec parties égales de lait chaud. L*expérience vulgaire a démontré que les substances huileuses ont un mauvais eR'et, et que les substances salées ont une influence favorable sur le catarrhe aigu du larynx. Un hareng sale est un remède populaire bien connu, et il produit peut-être une aussi forte dérivation sur la muqueuse pharyngienne, que le sinapisme sur la peau du cou.

Contre le catarrhe chronique du larynx, on vantait autrefois les poudres de Plummer (calomel avec soufre doré), associées à la belladone ou à la jusquiame, comme un remède spécifique. L'addition de ces dernières substances peut être utile, en ce qu'elles modèrent les accès de toux. Il est douteux qu'elles soient plus actives que les préparations opiacées. Le soufre doré est superflu, et le calomel doit être rejeté dans l'inflammation catarrhale. Au lieu de ces excitants légers de la peau, comme le sinapisme, etc., on a recours, dans le catarrhe chronique, à des dérivations plus fortes. Le plus souvent on emploie Fhuile de croton (soit seule, soit mélangée avec 5 parties d'huile de térébenthine), avec laquelle on frictionne, plusieurs fois par jour, la peau qui recouvre le larynx, jusqu'à production de vésicules ou de pustules.

Quand le catarrhe chronique du larynx n'est pas très-invétéré, surtout quand il est accompagné d'une toux opiniâtre, on recommandera encore l'eau de Selts avec du lait, comme moyen hygiénique, ou bien on suivra la méthode usitée aux eaux, et l'on prescrira l'eau d'Ober-Salzbrunnen, d'Kms (source Kranchen), ou l'eau de SeItz avec du lait, à prendre cinq ou six verres le matin à jeun. L'influence de ces eaux, si manifestement favorable dans beaucoup de cas, ne peut pas être expliquée d'une manière suffisante par la physiologie.

Dans les catarrhes opiniâtres et invétérés, le traitement local de la muqueuse laryngienne, au moyen des astringents, mérite une large application; on fera respirer des vapeurs balsamiques, et surtout on insufflera du sucre seul ou additionné d'une petite quantité de nitrate d'argent (nitr. arg., Or^iO sur sucre de lait, 8 grammes). On met dans un tuyau de plume coupé aux deux bouts, et assez long, 0^,20 de cette poudre, on l'introduit au fond de la bouche après avoir abaissé la langue, et, pendant qu'on pince le nez du malade, on engage ce dernier à faire une inspiration rapide et forte, ou bien on souffle dans le bout

1/i MALADIES DU LARYNX.

extérieur du tuyau. Si ce moyen provoque des accès de toux violents, on est sûr, que le remède a été appliqué sur la place malade. C'est d*un effet encore plus sûr, si Ton imbibe une petite éponge fixée à l'extrémité d'une tige en baleine avec une solution de nitrate d'argent (1 gramme sur 30 grammes), et qu'on Vexprimc à l'ouverture supérieure du larynx. Le succès de ce traitement'est souvent presque instantané est très-brillant, et il a une analogie frappante avec l'heureuse application des solutions de nitrate' d'argent dans les conjonctivites catarrhales. Celui qui a l'habitude du laryngoscope a le grand avantage de pouvoir vérifier par Knspection directe, s'il porte l'éponge derrière l'épiglotte.

Le régime doit être le même dans le catarrhe chronique du larynx que dans le catarrhe aigu; les choses salées, et surtout la laitance de hareng prise le matin à jeun, ont, dans les cas chroniques, une plus grande réputation encore, quant à leur action spécifique, que dans les cas aigus.

Vindication symptomatiqtts exige de combattre les accès de toux, mais surtout d'intervenir rapidement contre ces accès de dyspnée qui se présentent la nuit subitement, et dont nous avons déjà parlé. L'application de sangsues au cou, moyen employé très-souvent, est superflue. L'application d'une éponge trempée dans l'eau chaude, qu'on répète jusqu'à ce que la peau soit rouge, des boissons chaudes en grande quantité, et avant tout un émétique, sont indiqués dans beaucoup de cas et sont d'un effet surprenant. Comme vomitif, on emploie de préférence l'ipécacuanha et le tartre stibié , mais non le sulfate de cuivre, et l'on donne ces remèdes à des doses assez fortes pour agir sûrement; on prescrira préférablement le vomitif de Hufeland (1).

Si l'accès se renouvelle, on reprendra le vomitif. Il est utile de ne pas laisser les enfants s'endormir trop profondément, mais de les asseoir de temps en temps pour les faire boire. D'ordinaire ils toussent, et l'on évite^ainsi que les mucosités s'accumulent et se dessèchent sur les bords de la glotte.

Le traitement des ulcératians du larynx est le même que celui du catarrhe chronique. Les spécialistes se font une gloire de toucher avec une solution de nitrate d'argent chaque ulcération en particulier, en se senanl du laryngoscope; cependant cette pratique s'acquiert facilement avec un peu d'exercice, et ensuite elle n'a pas un avantage essentiel sur l'application des médicaments au moyen de l'éponge, car dans ce cas on touche en même temps la muqueuse malade qui entoure les ulcérations.

Les polypes et les tumeurs papillaires^ mettant la vie en danger, peuvent nécessiter l'intervention chirurgicale, et c'est dans ces cas que la laryngoscopie a rendu des services signalés.

(1) Prenez : Poudre de racine d'ipéca 1 gram.

Tartre stibié 5 ccnti^am.

Oxymel scillilique 12 gram.

Eau distillée kb grain.

M. s. a. Bien agiter la bouteille et prendre toutes les quinze minutes une cuillerée ù café jusqu'à effet vomitif.