CHAPITRE VI

Rvr lédons vahulaires, dans le sens le plus restreint, nous n'entendons que I anomalies des vahules qui exercent une influence sur leurs fonctions, et par

300 VALAIUËS btl CŒUR.

cunséqueiit sur la (lislrilution du sang. Les aiioiiinlies valvulaires, ^l donnant lieu ànucun symplàme pendaut la vie, n'alTreiit qu'un intérMpmfl analomo-palhologique nt non cUnîqup, sont : 1" ce qu'on est convenu iX-tffi les simples hypertrophies des raftules; on les rencontre principalement» mitrale, dans le voîsins(;e de ses bords libres, sous forme d'nne série i)i gonflements qui proviennent d'nne végétation gélaliuiforme du tissu cellulain la valvule. Les fines expansions membraneuses du bord inlérieiir de cette nière, qui doivent lUre tendues pour qu'elle se ferme complètement, intactes dans l'Iiypertropie valvulaire, tandis que l'endocardite et ses suit» épaississent et semblent en quelque sorte les enrouler sur clles-mdmes. nombre des anomalies valvulaires qui ne troublent pas les fonctions, il compter ; 2" l'agrandUsemeiit de la valeule coinfidant arec soi dans le cas où l'oriftce correspondant a été anormalement élargi; il faut^ encore : 3° le plus grand nombre des perforiUions vatrulnires. De petites ~ et brèches ovalaires dans l'épaisseur des valvules peuvent souvent se renca sans que pour cela les fonctions de ces dernières paraissent subir aucune

Les plus grandes modifications qui se passent aux valvules sont celles qu' a désignées sous le nom A'hisufjisance et de réîrécissement. Les dei se rencontrent le plus souvent simultanément, mais ordinairement Tune porte sur l'autre. — Par insuffisance îles ralenles on entend un ét<it patholii^ dans lequel ces replis ne sont plus capables de remplir l'office cte soo^ d'empêcher le reHux du sang dans la cavité qu'ils doivent' fermer. Si, penila systole ventriculaire, le contenu des cavités, au lieu d'être poussé tout dans l'aorte et dans l'arlère pulmonaire, retourne en partie ans oreillettes, il existe une insuffisance de la valvule mitrale, ou, selon le cas, de U tricuspide. Si, au contraire, pendant la diastole ventriculaire, une parlîedii qui était arrivé dans l'aorte et l'artère pulmonaire, retourne de ces derménS ventricules, alors les valvules semi-lunaires sont inâuRïsantes. — Par rHré nient ralvulmre ou, pour mieux dire, rétrécissement des orifices, nous i dons ces anomalies par suite desquelles le sang qui s'échappe rencontre tt sistanc« anormale, déterminée par la faible lumière de l'oriGce d'écha)^

Dieu que l'etTet commun des maladies valvulaires soit le ralenUsg«neD( circulation, ces lésions ont cependant, suivant leur siège près de lel • orifice, un effet dilTérent sur la distribution du sang; l'organisme sBp^ mieux et plus longtemps telle altération que telle autre, etc., et pour osa n il nous semble plus rationnel de ne faire précéder la description de «s. lions d'aucun préliminaire général, mais d'aborder tout de suite l'étude ilsd lésion valvulaire en particulier, suivant l'orifice où elle siège. Cotte in d'agir ne nous mettra pas entièrement à l'abri des redites, mais on» répéterons plus rarement, et moins souvent nous serons obligé de exceptions â ces généralités, que si nous avions procédé d'une autre Comme la palhogénie des maladies des valvules aortiques est beaut simple que celle des altérations de la valvule mitrale, comme leurs sont plus faciles à saisir, et comme enfin elles sont supportées mieux elpfatfl leropB que ces dernières, nous commencerons par l'étude des imlaM

Éholes aortiques. Dans le cœur droit les lésions valvulaires sont beaucoup plus PM que dans le cœur gauche; c*est pourquoi nous traiterons en dernier lieu felei qui s'observent dans cette dernière partie de l'organe.

ARTICLE PREMIER

■NrraAMCI MS VALVULES SKMI-LUMAIRESy ET RÉTRÉOSSEMEICT DE L'ORIFlCE DE L*AOâTE.

g !•'. — Patho(çéiiie et éiiologie.

L'occlusion des valvules semi-lunaires se fait d'après les seules lois de la phylî|Be| tandis que celle des valvules auriculo-ventriculaires exige en outre te ipMoiirs d'une action vitale, les contractions des muscles papillaires. Lorsque

E'jressîon de la colonne sanguine n'arrive pas à développer, lors de la diastole ^1 ventricule gauche, les valvules semi-lunaires qui, pendant la systole, ont dû Indiquer contre la paroi artérielle, ni à mettre en contact leurs bords, le sang fin retourner dans le ventricule gauche, il y a insuffisance des valvules aarbjm» — Si, au contraire, le sang qui s'échappe du ventricule gauche pendant |fjilole est impuissant à éloigner les valvules semi-lunaires les unes des et à les refouler contre la paroi artérielle, en sorte que ces replis proémiau premier comme au second temps, dans l'intérieur de l'aorte, alors U un rétrécissement. Ce dernier se développe bien plus rarement par une [ion de l'anneau d'insertion des valvules. ^Ln modifications qui déterminent l'insuflisance et le rétrécissement des valaortiques sont le résultat d'un travail inflammatoire. En général, il faut I attribuer moins souvent à une endocardite qui s'étendrait jusqu'aux valaortiques, qu'à une inflammation, d*une marche encore plus chronique, des elles-mêmes, et dont les terminaisons constituent Yathérome des artères. là on arrive à conclure aisément que les altérations des valvules de l'aorte it, sinon exclusivement, au moins de préférence, se rencontrer à l'âge où l'athérome des artères est beaucoup plus commun que chez les jeunes i; comme aussi il en résulte que les maladies des valvules aortiques se ipent ordinairement d'une manière plus lente et plus progressive que ifles de la valvule mitrale qui, de leur côté, dépendent d'une endocardite.

g 2. — Auatoiiiie pathologi(iue.

S, à Tautopsie, on retire le cœur et l'aorte de la cage thoracique, et que Ton dans l'artère de l'eau, jusqu'à ce que ses paruis soient tendues, ou devra attention si l'eau pénètre dans le ventricule; dans ce cas, les bords libres

s valvules ne se touchent pas, et l'on est en droit d*admettre que pendant la

t Clément il s'était opéré un reflux de liquide, la valvule devra être consi-

rie comme insuffisante (1).

'%) Huif cette épreuve pour la recherche de l'insuffisance aortique, il faut avoir soin de ne pas grosse branche des artères cardiaques, car, leur origine étant immédiatement au-dei*

$02 MALADIES DU CŒL'R.

Les modifications anatomiques qui produisent l'insuffisance sont le pin vent le racornissement et le raccourcissement des ro/rules, de telle loitB quand même la pression du sang les tendrait, leurs bords ne pourraieal s'atteindre. Hais leur épaississement et leur ridigiié seuls peuvent empi l'occlusion de Torifice, la pression du sang ne pouvant plus suffire à les te; Presque toujours les deux causes se trouvent réunies. Bien plus raremei rencontre, comme causes palpables* de l'insuffisance, les adhérenees des va avec- la paroiy leurs déchirures^ ou bien encore VarrachemeiU de Fune i Vau^tre valvule semi-lunaire de son point d'inseriiofh,

A côté de ces modifications qui siègent à l'origine de Taorte, on trouve i tamment sur le cadavre une hypertrophie excentrique si prononcée du vent gauchCy qu'il est difficile d'en voir une semblable dans d'autres drcoosti L'épaisseur de la paroi ventriculaire gauche peut s'élever à un pouce, sa i peut aller jusqu'à la dimension du poing. Nous avons vu antérieuremen cette augmentation de capacité du ventricule gauche est la suite nécessaire haute pression à laquelle sa paroi interne est exposée pendant le relftchei que Yhypertrophie devient la conséquence forcée des efforts que ce veeli est obligé de faire pour chasser une quantité de sang anormalement augn Un grand nombre de symptômes qui accompagnent l'insuffisance des vil aortiques appartient à cette hypertrophie énorme du ventricule gauche. Au mier chapitre nous avons exposé les changements que subit la forme du et la suite d'une hypertrophie du ventricule gauche. Nous avons vu que les i parties du cœur participent le plus souvent à cette hypertrophie, quoique moindre degré, et que la cloison en se bombant du côté du ventricule drril notablement diminuer la capacité de cette cavité.

Le rétrécissement aortique peut devenir assez considérable pour permel peine l'introduction du petit doigt dans l'orifice. Les altérations anatoniiquc provoquent cette étroitessc sont, dans la plupart des cas, ces mêmes ^ sements et racornissements valvulaires que nous avons décrits plus hml valvules peuvent former des éminences inflexibles qui font saillie à la nÙÊ de l'aorte, en sorte que pendant la systole, le courant sanguin est tout ami puissant à les refouler contre la paroi que la pression de retour est impoifl pendant la diastole, à en rapprocher les bords. La cause la plus fréquente ( rétrécissement est, ensuite, la réunion par adhérence des difféi'entes vel semi-lunaires, et cette cause sera d'autant plus puissante que les adhén seront plus avancées vers le milieu. Vancieunes végétations valriUaires c dureté cartilagineuse, qui iissez fréquemment deviennent le centre de à calcaires, contribuent à exagérer les rétrécissements, quoique, à elles set elles ne les produisent que rarement.

Dans le rétrécissement simple des valvules aortiques, le ventricule gauch pas à supporter une pression plus forte pendant la diastole, et par Gonséqi il n'est pas dilaté; par contre, il faut qu'il pousse son contenu à tnven

ns des valmles sigmoïdes, l'eau introduite dans Taorte sortirait {lar ta solution de tifleielle, ee qui pourrait alors faire croire à une insuffisance. V. H

LESIONS VALVULAUŒS DU CŒUH. 303

iàce plut étroit, et par là qu*il fournisse un travail plus cousidérable, d'où il isolte qa*il s'hyperlrophie. Contrairement à ce qui s'observe dans l'insuffisance, I i*fisi pas l'hypertrophie excentrique, mais l'hypertrophie nimple du ventricule pMlie, que nous rencontrons dans le rétrécissement aortique. D'après ce qui vient d'être dit, ce sont les mômes lésions des valvules qui, Im h plupart des cas, produisent et l'insuffisance et les rétrécissements; mais Mme c'est Unt6l l'insuflisance, tantôt le rétrécissement qui prédomine, nous iMKvons dans le ventricule gauche toutes les transitions de l'hypertrophie simple iPhypertrophie excentrique la plus développée.

3 3. — Sjniptùines et marche.

Le rétrécissement, aussi bien que Finsuflisance des valvules aortiques, devrait tJi rigueur avoir pour effet le ralentissement de la circulation, le retour moins Irifuent du sang au poumon, et par conséf|uent une composition plus veineuse b ce liquide. (Nous savons en effet que dans le rétrécissement, à chaque frtrie une quantité de sang plus faible qu*à Tétat normal est chassée du ventriria, et que dans l'insuffisance une partie du sang expulsé y retourne pendant iditftole.) Une autre conséquence devrait être Tarrivée d'une trop faible quanlié de sang dans l'aorte et ses ramifications, et par contre, la stase dans les «les pulmonaires, d'où le sang aurait de la peine à se rendre dans le ventri- ■k gauche incomplètement vidé; toulc la petite circulation devrait être surkinTgée de sang, et comme le sang que l'aorte aurait eu en moins ne trouverait il suffisamment de place dans les vaisseaux de la petite circulation, il fiaudraii |i11 allât plus loin s'accumuler dans les veines de la grande circulation et hner lien à la cyanose, à l'hydropisie, etc. Or, pei^nt u» temps très^ong^ JM de tout celn n'arrive ordinairement ; la raison en est que rhypertrophie britanée du ventricule gauche produit un effet opposé à celui des maladies ivabires, qu'elle en paralyse Tinfluence nuisible, et partant, les compensée Mimt que les maladies des valvules ralentissent la circulation et rendent le ■f plus veineux, l'hypertrophie accélère la circulation et rend le sang plus iMel; pendant que les maladies valvulaires diminuent le contenu de l'aorte, hypertrophie tend à l'augmenter; pendant que les maladies valvulaires mettent isbstacleàla déplétion des veines pulmonaires et produisent Tengorgement ik petite circulation, l'hypertrophie tend à rendre plus facile la déplétion de li mnes et à diminuer la quantité de sang qui remplit les vaisseaux de la MilB circulation.

Fsor peu que l'on se rende compte de tous ces faits, on comprendra Doci* enent pourquoi certaines personnes atteintes des plus fortes altérations valvuriM de l'aorte peuvent, dès qu'une hypertrophie de competisation du ventri- ■hfniche se prononce, se réjouir encore d'une santé relative, qu* elles n'ofU ■AwpcM de dffspnéey symptôme qui ne maoque jamais dans les maladies de la f^le mitrale (1). Quelques-uns de ces malades se plaignent bien de battement

(1) ta chuseur, à Greifowald, qui souffrait irun rétrécissement et d'une insuffitance aortiqaes

do cœur, mnis pns il'uiie manière constantes l'omme nous l'avons iléjâ dit lilleurs. C'est prérisénient dans ces cas que l'on est ftonni^ du peu A' que les éliranlemcnls du thorax causent aux malades. PaiTois des doultmit présentent par accès dans la poitrine et le bras gauche; nous y reviendrutu liiB le chapitre qui traite de l'aiipïne de poitrine.

Ce bien-être relatif des malades appartient aux deux afTeclions, ingulDsuci et rétrécissement, mais pour le reste les symptômes sont différents, et l'on trouve le caractère propre à chacune, ou bien des phénomènes anuon^^ant la dominance de l'une sur l'autre. Dans Vimuffisance surviennent des phénotniu et se présentent des dangers qui appartiennent à l'hypertrophie conséculit excentrique. Cette dernière non-seulement compense l'insuffisance, maigenr son influence l'emporte sur celle de l'anomalie valvulaire. Le plus fréquetno les malades accusent des vertiges, des maux de tète, des éblouissements;4 d'autres circonstances, ils périssent brusquement d'attaques d'apoplexie; il plus rare que des accès d'asthme viennent les tourmenter; — tous cesijŒf tomes plus ou moins dangereux appartiennent, comme nous l'avons vu au i pitre I", à l'hypertrophie et non aux anomalies valvulaires. — Au conin dans le rétrfrixrtetnent, ce sont les symptdmes provoqués par l'obstacle à li culation qui l'emportent sur ceux de l'hypertrophie consécutive; et, qt même ces malades se portent bien pendant un temps plus ou moins long, ip même la pléthore veineuse surtout ne se fait sentir qu'assez tard, ils n'en | sentent pas moins les symptômes de l'anémie artérielle, qui doivent teuji précéder ceux de la pléthore veineuse. Ces malades ont un teint pile, tf symptômes de l'anémie cérébrale, les syncopes fréquentes surviennent cbeinfl tandis que, d'un autre cdté, chez les individus atteints d'insuflisancc, an n apparaître les symptômes de l'hypérémie cérébrale et la disposition su l plexîes.

Le bien-être relatif des individus atteints de lésions valvulaires de l'ii après avoir duré pendant plusieurs années, cesse souvent tout à coup sans if s'y attende; l'hypertrophie du ventricule gauche ne peut plus compenser Ti raalie, soit qu'il y ait dégénérescence des fibres musculaires liypertroptô soit qu'une insuflisance de la milrale suit venue compliquer la maladie d» vnles aui'liques, insuffisance occasionnée par une de ees inidocarditas cbroiaf! qui compliquent si fréquemment les anomalies valvulaires existant depi temps, soit que cette maladie intercurrente ait donné plus de dévelo] aux anomalies des valvules semi-lunaires, soit, enfin, qu'un athéromc iSenitt système aortique ait ajuulé un nouvel obstacle à la circulation. Dès à pré> l'hypertrophie est impuissante à vaincre les obstacles qui s'opposent â licîn lation, il se manifeste des symptômes tels que nous les avons inentioiuél commencement de ce paragraphe : les malades souRrcnt de dyspnée, les M de la grande circulation se gorgent de sang; puis viennent la cyanose elllqi pisie, symptAnies qui s'ajoutent beaucoup plus tût aux anomalies de la nM

iili-rable J« ïonlrirulc gauche. nL)<pa se pluiiitlrc li'5 uiurcliL's hTcéti de» imuiies et les fiiligiics 'les gruudi.'» riiiintmvrui.

{Soir dt Fmttm

mitrale, et sur lesquelles nous insislerons par conséquent davantage dans Tarlicle suivant.

Les malades périssent d'œdème pulmonaire, ou môme d'apoplexie en cas (Tinsuffisance, souvent aussi des suites de Teinbolie, qu*après la myocardite et l'endocardite les maladies des valvules aortiiiucs engendrent le plus souvent. Ordinairement, quand des embolies ont élé rencontrées dans les artères cérébrales moyennes, comme causes des murtifications de la substance cérébrale, il existait en même temps des anomalies des valvules aorti<iues (1).

Symptômes physiques de l'imuffisance des valvules amiiques.

Vaspect extérieur et hpalpatimi donnent les signes que nous avons décrits comme appartenant à l'hypertrophie du ventricule gauche : quelquefois la vous- «we précordiale, une impulsion souvent énormément exagérée qui ébranle la paroi thoracique dans une grande étendue et assez fréquemment la soulève, un abaissement très-considérable de la pointe du cx»ur pouvant aller jusqu'à la huitième côte, et coïncidant avec le déplacement de la pointe en dehors. — La percussion indique également une augmonlatiun de volume en longueur, à moins ipie la situation du lobe gauche du foie n'en rende les résultats incertains. — A ^auscultai ion j on entend le plus souvent sur le bord droit du sternum, à la buteur du deuxième espace intercostal, un bruit anormal au second temps (2), toi est déterminé par les vibrations irrégulières des valvules incomplètement tendues, rugueuses et altérées dans leur conformation. Très-rarement on entend, indépendamment du bruit anormal, le son normal, quoique faible, du Kcond bruit, et ceci arrive, comme il parait, dans les cas où l'une ou l'autre nlwiii restée saine a pu vibrer normalement sous le choc de la colonne sanpine. Le bruit anormal se propage ordinairement au loin jusqu'à la pointe >U8si bien que le long du sternum, on l'entend même d«ins les parties latérales de la poitrine, et iiu dos près de la colonne vertébrale. Le premier bruit dans Taorte est distinct et pur, dans les cas peu nombreux où l'insuffisance existe 1108 rétrécissement et sans rugosités sur la face inférieure de la valvule; mais k plus fréquemment il montre les particularités qui le distinguent dans les rttrécissements de l'orifice aortique. Le premier bruit de la mitrale manque du» bien des cas, circonstance dont nous avons donné ailleurs (page 290) l'excel- IcBte explication de Traube. Les bruits dans Tarière pulmonaire sont normaux tentes les fois qu'il n'existe aucune complication do ce cùté. — Un signe carac-

(1) Une cause assez fréqueiile de la iiiorl subite cliez les malades atteints d'insuffisance aorti- ^ consiste dans la complication assez connnunc de la lésion valvulaire avec une dilatation *théroiualeUsc de Taorte, ou même quchiucfois avec do véritables anévrjsincs do l'aorte dans su Ntion ascendante, dans la crosse ou la partie descendante. V. C.

{i) Le bruit de souftle du deuxième temps perçu a la base dans rinsufllsancc aortique est génè- ''^ttncnl ample, prolongé, doux, aspiralif; lorsipie Vinsuffisance est accomiKignée de rétrécissement, le premier bruit à la base est remplacé par im bruit de sonfUc très-rude, ayant au contraire '^^itdc rûpe, de scie, etc. : lesbouflles systoliques, en effet, sont toujours plus intenses que ^ «ouffles diastoliques. V. C.

KIEMEYER. — 3« ÉDIT. V, — Ift

téristîque de rinsaffisance des valvules aortiqnes, quoique dépendant en prn partie de Thypertrophie consécutive du ventricule gauche, ce sont les fkà mènes obsercés sur les artères périphériques (1). Les carotides donnent des p sations très-remarquables, souvent extraordinairement fortes. Lorsqu'on lésa culte, on n*entend pas, comme cela a lieu dans les conditions normales, deux « distincts (dont le premier doit être considéré comme produit par les viteal» de la paroi artérielle distendue par l'ondée sanguine, tandis que le deuxiè son est simplement le bruit des valvules semi-lunaires entendu au loin); deuxième son manque ici, parce que les valvules semi-lunaires ne donnent | de vibrations régulières; d'autres fois, quoique plus rarement, on entend, lieu de ce son, le bruit anormal qui se produit près des valvules. D'après Bai berger, le premier son des carotides serait également étouffé ou remplacé ( un bruit anormal, fait qu'il explique par l'excès de tension des parois de ( artères. Même les artères éloignées du cœur, et jusqu'aux petites artères, pr duisent pendant leur dilatation un son perceptible, déterminé par les vibrati» de leurs parois. Un fait tout aussi remarquable, c'est la disposition sinueuse ( ces vaisseaux et le pouls (2) visible aussi bien sur la radiale que sur des artèn

(1) C'est dans rauscultation de Tartère crurale qu'on trouvera les signes d'auscultation des alta les plus nets. Dans la plupart des cas d'insuffisance, l'artère crurale donne un choc au doigt qà palpe : par l'auscultation au stéthoscope, on entend d'ahord un bruit de souffle intense an pniri temps, mais aussi un bruit de souffle au deuxième temps. Celui-ci est très-rapide, bref et pM i tense : pour 4e percevoir bien nettement, il faut appuyer le rebord de la partie évasée dn liélki cope sur la partie inférieure du segment de l'artère qui est sous le stéthoscope. Par ce mo}ai,< effet, on met en évidence les >ibrations de ce bruit de souffle en retour (Durozier.) V. C

(2) Kiemeyer insiste peu sur les caractères fournis par le pouls radial; c'est qu'en effet l'afi ration du pouls par le toucher seul ne peut pas nous en faire connaître toutes les variatlooif que, dans les cas peu nombreux où la palpation doime des signes diagnostiques importants, il i peut le faire d'une façon aussi précise, aussi invariable et aussi complète qu*un instrument M gistreur. Aussi croyons-nous être utile à nos lecteurs en donnant à chacune des maladies do tm les tracés du pouls qu'on obtient en employant l'appareil enregistreur du pouls, ou tph^mo^nfi de M. Marcy. On comprendra facilement <iu*il nous csl impossible dans ces notes de nous élead sur l'analyse des travaux de M. Marey aussi longuement que le mériterait leur importance; soi nous bornerons ù donner les principaux types de variation du tracé du pouls dans ces mala^ en renvoyant ceux qui voudraient faire une étude complète des conditions physiologiques et p thologiques de la circulation, et des expériences qui jettent sur elle une si vive lumière, i l'eitt lent ouvrage de M. Marey (*). Bien que la sphygiiiographie n'ait pas encore dit son dernier mot du l'étude des maladies du cœur, l'application pratique des données qu'elle fournit déjà doit Otre n gardée comme un des moyens les plus précieux i>our leur diagnostic.

FiG. 2. — État uornial.

Si l'on jette les yeux sur cette figure qui représente une des formes du pouls normal, os f^ que la ligne ascendante du tracé correspondant à la diastole artérielle est une ligne vcrticalf ' que le sonmiet de la pulsation forme un angle aigu mousse. La ligne descendante préseole ^ irrégularité, un ressaut qui est le dicrotisme normal du pouls.

DupouU dans l'insuffisance des valvules aor tiques. — Dans tous les tracés, la ligne aieesii**^

(*) PAyfMogte médicale de la circulation du sang, par le docteur M^y.

LESIONS VALVULJUMS DU Cœi'li. 307

, , !S. Tous ces phénomî-ncH, A rexcqilioii du bruit iliastoli({ue

tblislcs carotides, se piiuluiserit au^l ilaiis riij|ierlru|ihie |irt)uuucée < 'icule ganchu, saiig iiisurfisuncc dvs valvules aurlii|ucs. Huis il s'y juiiil loméne du ctué des arlères qui vsl patliognoiuonique de ratiuiuitlie valvuquesliaa. Ce phénumèpe consiste dans la rapidité avec laqui;lle dispa- '

lioD artérielle, dunt lu durée n'i-sl que d'iui instant. Ce punis « buuipulnu rftttrimuê) s'expliqUK par cette circonstance que rartére, qui I tendue pendant la syslule veutriculaire, peut su vider dans deux sens pendant la diastitle.

SympUimei physiqtiei du rétrécmemenl de Vorifiee aortigue (!)• i

W extérimr et la paipalion fournissent les sjmplânies d'une hypersimple du ca-ur gauche. L'impulmon se trouve renrorcéc, la puinte du ^lac^e en lias et en dehors, mais ces Jeux sympldines n'atteignent pas de|T6 que dans l'insuflisiince. A la palpatiun, il n'est pas rare que l'un

le nrticolili qni cifirtinB la hnisqurrle Je l'expaMiuri ilu vaitwaa. Ln ■nnimet ds colla vatiole u lermioe pu un» pointe iûg\a'è ou |mr une sorle ilu cnichol (lt|;- 3). La hsnUnir 'Mceniion, rjui iloniie nu ttinchpr la tentaUdi) île boridisieninil riu poul* de CaiT^n, M A un BMToiueinml <le tenviou, eM dnc i rabnUsenieat de la lamiua artériellet I, Harey ei ChmiveHU l'onl vAiilU «m déchinuil les |<ral*ules aorti'iuei ubei le cheval. Ctmipan le imola do l'inKutlbance auHujufl avec le pouU Donnai et atec le Iraci du BCAe oblonu eu înlrmlniannl une tonile citr<tiiigrsplil(|ue |iv l'aurle, il cal facile de r Vé(Mnoeaui|iLiludedu tracA de rinsuffîsrinu.-. r.'eil i|n'cn eflvl h iracé du iioala re»an tracé voutriculairu. Il ttait facile de le |iré>uif, puisque l'IninlDwince a foai la jeu de* nival» tipnolclca et de doniicr an contenu de* artire* la mima fmt (Hg nafennA dan* la venlricula ([aucbe.

riDiuinuncc cit Ube i l'altâratioii aénile dea artire», un obierve, aprâa le crochol du I la diastole, un plateau plus on iiioin* horiionlnl qui caracl Jri«e l'altération Bânile. Tel tuiïTuil rdg. S) :

I affMliuiis niirtiiiiii's puri'i, Ir pnult Mt .inlinniri'niL'nl r<-t;urLcr. V. C.

Mit Jttu le r^trèciuernenf ilf l'arifiet aortiqur — DantlecaïdeNilr^iiaeinenlaortlnuo, . S qui renconlrc U ung i vortir du vtnitricole gaui'lie ralentil la diastole ul^elln : M wat po» dl*ti>nduei par une prcttlan bniaque el InBtnulonta, ot il en riaulic que la idante du tmc^i, au limifMre \CTlicalr c.mimc Al'tlal iinniiiil.t'il n-iirf»cntic tiar nna |ue et courtic (fl^- 4). Ban* ce cas, les jiul»alioiiB xml r^gulii-re», siins iiilcnniUcnera, à I HP a'jijitulp nu ccrlnin dep* de nwiilitû dp» artiTi-».

^w i.ii.ijtH.r 31: ..En.

liiacii T.i i->tnL*»i»^niia: jr:*iimi'.>t &uu} ^ rr^Ziia ie rat>ne. accompagnant nWiW, iîut"j.*r>:ift .ni irrtî r'-ts-nr». f lor** Eiimb«rzer. dans l'insuf u.y.^. — A i.' 5'fcfrif'ïP-.:'*. ;i -toitui pr^rï ti*^ ^ilT^les a«>rUques un bn i.i«i,»:i; x«> *.-.:rBi:u- :ri2.i.r'*r!i.*i: "r-rMriauai'.i* •*« se pr»pa^eant au loin, 1 i»;rté ^i'.l >?*t j*Tr.*-i iaiLs v.v^ :'-^Oîii?iff rn !.?ar «tt iroafTe les autres bniil Ptr.fi»r.i U •î:-fc*ti:-t. ."i r*t nr* ri* : :a -iiteiiii* on 5i>q normal faible, ce q ".//rrj^-tf-vr.i^nlt *;:r? 4 ^r: r-îEr-tt!::*^^^:^^!: ;iir «ft fimpl**: ee dernier étant Irè f^^. fr>qir^x or. *r.tr:.i ':>:: :i:i« »■ lano^Kinent aa bruit anormal au secoi Vzmjf* o'i^f.triK *:i pr^mirr. — Lir :r-.l: iji-.rx^ ?r«..-l!*çae de Taorte se proptf «{•^ÀiY'^i'Vji. maiâ pc%9 t>iij .--rç. piî<r:-î -iiT-f i-rf .lur-Ai'ies. ou bien on y entei a u pUr»> lift son ^rref. — br -^Mn i Lriii u-* j'entead pas ordinairement n« piu.4 dari.« U far^^tide. Le p^^uLi est iirK p-ec: et eompressible qu'il est plein dor dara ririSuffi«aace.

1/; traiUrm^nt de X imnffiduiH»:»^ d«rs rilvuies aortiques se confond dans s« parties essentielles avec celui de l'hypertrophie du cœur. Les excès de table, les libations, les excitations du corps et de Tesprit. doivent être soigneusenwol évités, les congestions actives vers le cerveau seront combattues en tenial jouniellement le ventre libre. Les saignées ne doiveat être ordonnées que doi les cas ou Taugmentation de la pression du sang sur le cerveau devient dangereuse. On sera d* autant plus sobre et plus circonspect dans l'emploi de ce moyen, que d'une manière presque évidente il favorise la dégénérescence da ra;ur, et qu'en rendant le sang plus ûuide il augmente les dangers de Thydro- |»isie. L'emploi de la digitale n'est permis que pour combattre l'accélération et le renforcement passagers et excessifs de Taction du cœur.

(Jieri différent sera le traitement dirigé contre le rétrécissement de rorif/f nortitpie. Il ne s'agit pas ici d^éloigner des hypérémies imminentes et de mo-' flérer l'action du cœur; tout dépend, au contraire, du soin d'entretenir h nutrition générale et avec elle celle du cœur, afin que les contractions de cet organe he fassent avec une énergie suffisante pour vaincre la résistance qu*H rencontre pré» de l'orifice aortique. Un régime tonique, animal, même l'usap modéré fin vin, etc. : voilà les moyens qui sont indiqués dans ce cas autaai qu'ils sont ronlre-indiqués dans Tinsuffisance. L'emploi de la digitale est éwdemment dangereux, excepté dans les cas où l'action du cœur est tellemeit accélérée, qne le ventricule gauche n'a absolument pas le temps, pendant h courte systole, de chasser sou contenu à travers l'orifice rétréci. Ici, le besoin * ralentir l'action du cœur est tellement pressant, que l'on ne doit pas len* compte du danger d'affaiblir par la digitale l'énergie des contractions.

LÉSIONS ViULVUUIRES DU CŒUR. S09

ARTICLE II

mnrPnSAHCE et RÉTRÊCISSEMEHT PE L'OBIHCE AUBICrLO-VEHniICULAIlUE GAUCHE.

2 l*^ — Pathogénie et étiologîe.

Le pins souvent Yinsuffisanc^ de la valvule milrale naît d'une manière ana- |Mi celle des valvules aortiques; cependant, dans d'autres cas, elle se fonde 'ime altération morbide des muscles papillaires et des cordages tendineux; me il peut arriver que la mitrale ait été insuffisante pendant la vie, tandis iiarle cadavre on ne rencontre aucun changement appréciable. Le rétrédS" wiU de Vorifice auriciUihventriculairej que l'on observe également en coîncilee presque constante avec l'insuffisance de la valvule mitrale, est dû, tantôt ne coarctation de l'anneau d'insertion, tantôt à la production d'adhérences re les dentelures des valvules ou entre les cordages tendineux, hant à l'étiologie, les lésions de la mitrale sont presque toujours les suites idocardites ou de myocardites, bien plus rarement d'une dégénérescence iromateuse. Dans les seuls cas où une anomalie de la valvule aortique se iplique d'une anomalie de la valvule mitrale, cette dernière peut relever ri bien que la maladie aortique de ce genre d'inflammation chronique qui le la base de l'athérome.

g 3. -- Anatomie pathologîqoe.

ims Vinsuffisanc^ tnilraley l'altération que l'on rencontre le plus souvent un raccourcissement notable des dentelures, accompagné d'un épaississeit et d'une induration de la valvule, qui très-souvent renferme des concrets calcaires minces et plus ou moins étendues. Les expansions membraneuses bord libre de la valvule manquent; ce bord constitue, au contraire, un bour- !t épais et difforme où viennent s'insérer les fils tendineux qui naissent des icles papillaires. Les fils plus délicats de second ordre, qui naissent des nûers et qui s'insèrent à ces expansions, ont disparu le plus souvent sans iff de trace. — Dans d'autres cas, on trouve, au lieu de cet état de choses, en même temps, la valvule déchirée; plus fréquemment il arrive que la délire n'ait atteint que les fils tendineux, et l'on reconnaît clairement que ces oiers, qui le plus souvent sont couverts des végétations décrites précédem- 1^ pouvaient être renversés avec la valvule pendant la systole ventriculaire, I l'impulsion de l'ondée sanguine qui retournait à l'oreillette, entraînant : elle la valvule et les fils rompus qui y adhèrent. 11 arrive plus rarement les fils tendineux de la valvule mitrale se soudent à la paroi du cœur, au it d'empêcher que les dentelures se rapprochent les unes des autres. — in, dans des cas assez nombreux on rencontre une dégénérescense calleuse \ ou moins étendue des muscles papillaires comme la cause matérielle et )able de l'anomalie en question; et quand cette cause vient à manquer, et

à défaut d'antres modifications qui expliqueraient d'une manière satisfais Finsuflisance qui a notoirement existé, on est forcé d'admettre que des ah tiens non appréciables des muscles papillaires ont dû produire rinsufBsancc Non moins intéressantes que caractéristiques sont les modifications que m festent les cavités du cœur et leurs parois dans l'insuffisance de la ni mitrale. L'oreillette gauche, dans laquelle le sang avait été tout d'abord ref pendant la systole, est constamment dilatée d'une manière notable, en m temps que ses parois sont augmentées d'épaisseur. Les veines pulmonai l'artère de même nom sont aussi dilatées; tel encore est le coeur (boit, le \ tricule aussi bien que l'oreillette. Le ventricule droit, dont la tâche avait énormément augmentée, est tellement hypertrophié par suite de cette cira tance, que l'épaisseur de sa paroi est presque égale à celle du ventricule gaw Lorsqu'on incise ses parois, elles ne s'affaissent pas comme d'habitude, l'indi reste au contraire béante, absolument comme si l'on ouvrait le ventru gauche. — Presque toujours il existe en même temps une dilatation et hypertrophie du ventricule gauche, qui pendant la diastole reçoit son sang i une trèS'forte pression.

De même que dans rinsuffisance de la mitrale les dentelures étaient deven plus courtes, de même nous les voyons plus étroites dans le rétrécissemeiUjt retrait avec induration des valvu^.es dans le sens de la largeur est la caoïi plus fréquente qui s'oppose à l'écoulement du sang de l'oreillette dans le lei cule. Or, comme tout naturellement les valvules qui se sont renflées par l'en cardite et dans lesquelles s'est développé un tissu cellulaire de nouvelle I mation, ne peuvent que rarement se rétracter dans un seul sens, il en rés que presque toujours elles deviennent et plus étroites et plus courtes : l'in fisance se joint au rétrécissement. — Dans d'autres cas, les bords inférieurs dentelures ou des cordages tendineux sont tellement adhérents entre eux, qo valvule mitrale forme un entonnoir dont le bout évasé correspond à l'oreiHi le bout le plus étroit au ventricule, et l'ouverture de ce dernier est tellen faible que souvent il est impossible d'y introduire le petit doigt. — Les vég tiens connues qui, dans ces cas comme dans l'insuffisance, recouvrent trèsquemment la valvule sous forme de concrétions denses et vemiqueuses, peu encore contribuer à rétrécir l'orifice. — Dans le rétrécissement de la val mitrale, rorcillcttc gauche, les veines pulmonaires, l'artère pulmonaire, le ' tricule droit et l'oreillette droite sont également toujours dilatés, et la dil tion de ces cavités coïncide avec Thypertrophie des parois signalée plus k Par contre, le ventricule gauche se comporte d'une manière tout opposée i manière d'être dans l'insuffisance. Dans celle-ci nous l'avons vu hypertropU dilaté; dans le rétrécissement il est le plus souvent étroit, et ses parois i plutôt amincies qu'hypertrophiées. Déjà nous avons expliqué ce phénooris quelle que soit la pression sous laquelle le sang est propulsé dans le xetdxki

uche, la paroi interne de ce ventricule ne s'en^rcssent que peu, atteiuhl mentation de la force de propulsion est paralysée par TaugmentatioB if ance près de l'orifice rétréci.

g S. — Symptômes et marche.

L'effet des anomalies de la valvule mitrale sur la circulation et la distribution dasang devrait être essentiellement le même que celui que nous avons vu suivre la anomalies non compensées des valvules aortiques; cependant il en est autrement, car ici encore nous voyons une compensation s'établir. Supposons une insuffisance qui pendant la systole ventriculaire ne laisserait pénétrer qu'une pitie du sang dans l'aorte et en repousserait une autre dans l'oreillette gauche, 01 Irien un rétrécissement qui pendant la diastole laisserait arriver trop peu de an; an ventricule gauche : dans l'un et l'autre cas, la quantité de sang mise en noQTement devrait être plus petite et la circulation ralentie. De même, les artères de la grande circulation devraient contenir trop peu de sang et le rétrécir 1008 l'influence de leur élasticité, en même temps que le sang, trop peu abondant dans le système aortique, s'accumulerait dans la petite circulation ; et si ce dernier système n'était pas d'une capacité suffisante pour recevoir toute cette masse liquide, il faudrait que celle-ci s'arrêtât plus loin et engorgeât les veines delà grande circulation. Toutes ces anomalies de la circulation et de la distribution du sang deviennent moins sérieuses dans les altérations des valvules aortiipieg, grâce â l'hypertrophie du ventricule gmiche; or, une grande partie de ces WfmàUeSy mais pas toutes, trouvent également leur compensation dans le cas d'altérations de la valvule mitrale; cette compensation consiste dans l'hypertrophie du ventricule droit. Le cœur droit, dilaté et hypertrophié, pousse le sang dans les vaisseaux de la petite circulation en si grande abondance et avec une betpe telle, que le sang des veines pulmonaires emprisonné dans les parois tendues de ces vaisseaux supporte une très-haute pression. Il en résulte que ce liquide, en faisant abstraction même de l'efTet de Foreillette hypertrophiée, SB précipite dans le ventricule gauche avec une force et une vitesse si grandes, fie l'influence du rétrécissement en est complètement effacée. Le ventricule (niche, malgré l'existence de ce dernier, reçoit une suffisante quantité de sang, heircnlation n'est pas ralentie, ni le contenu de l'aorte diminué. Il résulte encve de cette accumulation de sang dans les veines pulmonaires et de cette inoide distension de leurs parois, que malgré Tinsuffisance, la régurgition du ■Digne peut être considérable; au contraire, il arrive ici, comme nous l'avons ^ plus haut, que le ventricule gauche est le plus souvent dilaté et hypertrophié i fat fois, en sorte que, quand même une partie du sang viendrait â régurgiter, 'sorte n'en recevrait pas moins son contingent. De c^tte façon, l'hypertrophie do ventricule droit prévient le ralentissement de la circulation, le faible conl^des artères, le trop-plein des veines de la grande circulation; mais il est ^ anomalie que l'hypertrophie du ventricule gauche pouvait prévenir dans les Madies des valvules aortiques, et que l'hypertrophie compensatrice du ventric4e droit ne saurait prévenir dans les maladies de la valvule mitrale : c'est la ^alnmdance du sang dam les vaisseaux de la petite (irc\Uation.

Ce raisonnement physiologique ou plutôt physique se trouve corroboré en tout Point par les faits cliniques. Les malades atteints d'affections de la valvule mi-

traie êou/frent toujours de dyspnée par suite de la grande hypérémie du poumon. Comme les vaisseaux des bronches sont moins sujets à Thypérémie que ceux dei alvéoles, la dyspnée n*est pas constamment liée à un catarrhe bronchique; mab comme les artères bronchiques s'anastomosent avec les artères pulmonaires, comme il arrive même qu*une partie du sang des ramifications capillaires dei artères bronchiques se déverse dans les veines pulmonaires, on voit dans la pispart des cas cette dyspnée se compliquer petit à petit d*tiit catarrhe tfnm' chiqtœ, L*hypérémie excessive du poumon, qui, comme nous Tavons reconnu ailleurs, laisse à sa suite Vinduration pigmentée^ donne encore lieu à Vinfardu hémorrhagique^ dont nous avons décrit les symptômes dans le chapitre qui lui est consacré. Déjà dans cette période, mais bien plus souvent à une époque ultérieure, les malades peuvent succomber à un œdème pulmonaire aigUj quand pw l'eCTet de la stase dans les veines de la grande circulation et dans le canal thon* cique le sérum est devenu trop fluide, et lorsque des elTorts ou d'autres canseï rendent plus énergique l'action du cœur droit hypertrophié.

Les malades atteints d'une insuffisance et d'un rétrécissement mitral joniisent souvent, à la dyspnée près, d'un bien-être relatif, comme ceux qui présentent des anomalies des valvules aortiques, et l'on se tromperait étrangement si l'on voulait considérer un aspect cyanotique comme le signe coosUot d'une altération de la valvule mitrale. Dans le rétrécissement, surtout qnaad il est lié à l'insuffisance, la compensation se fait souvent de très-bonne henre déjà d'une manière incomplète; du moins les malades sont pâles, leurs artèRi étant faiblement remplies; mais cette diminution du contenu des artères ne suffit pas encore pour occasionner une pléthore veineuse appréciable, d'autaat plus qu'une grande partie du sang se trouve alors accumulée dans la petite circulation.

Après une durée plus ou moins longue, cet état change de face. L'hypertrophie compensatrice du ventricule droit ne sort pas de certaines limileii tandis que les anomalies valvulaires augmentent par l'effet d'une endocardite nouvelle, ou bien on voit naître les conditions décrites au chapitre précédent, qui rendent impossible la compensation. L'aorte et ses branches commencent à être de moins en moins remplies (1); les veines et les capillaires de la peM sont gorgés de sang, les lèvres et les joues deviennent bleuâtres, même d'oi bleu foncé. La difficulté du dégorgement des veines cérébrales fait naître dei pesanteurs de tête, de la céphalîilgie, etc.; de très-bonne heure le foie se congestionne, les malades accusent une sensation de pression à l'hypochondre droit et croient sentir quelque chose qui distend cette région; le foie fornw une tumeur facile à mesurer par la percussion et la palpation, et descendait presque jusqu'au nombril. La stase dans les veines hépatiques peut être asseï considénible pour que les vaisseaux distendus compriment des conduits biliaires, en sorte qu'un arrêt et une résorption de la bile peuvent avoir lieaiii alors les téguments prennent une légère teinte jaune, et la couleur de h «!»•

(1) Trauhccito comme symptômes trèM:arnctéristîqiii\'; du faible contenu de Ttiorte b ili«»*' lion de la sécrétion nrinaire. \Sote de Vautew,^

avec laquelle se combine celle de Tictère, communique au malade une irerdàlre. La stase dans les veines de l'estomac et de Tinlcstin dohnc i catarrhe chronique de ces organes ; les veines hémorrhoîdales s'engorla stase des veines utérines occasionne des anomalies de la menstruaic. Lorsque enfin la stase des veines rénales devient considérable, il it des anomalies dans la sécrétion urinaire, telles qu'on les produirait 8 haut degré par la ligature des veines rénales : l'urine, devenue plus ontient de l'albumine, des globules sanguins, des cylindres fibrineux (1). m outre de tous ces symptômes, la stase veineuse en amène un autre 18 importants, et qui accompagne le plus constamment les anomalies de iile mitrale d'existence ancienne : nous voulons parler de Vhydropisie. i déjà nous l'avons fait pressentir plus haut, la fluidification du sang et ; rappauvrissement de ce liquide en albumine contribuent essentiellement (lire ce phénomène. L'appauvrissement du sang s'explique facilement par e qui des veines doit se communiquer au canal thoracique, mais une ans le canal thoracique doit nécessairement empêcher l'arrivée dans le î8 matériaux de la nutrition. L'hydropisie commence presque toujours par rémités, le plus souvent autour des malléoles ; de là elle s'étend petit à IX cuisses, aux parties génitales externes, au tissu cellulaire sous-cutané [oments abdominaux, enfin à tout le reste du corps. Les poches formées s membranes séreuses deviennent également le siège d'épanchemenls iques : ainsi nous voyons naître l'ascite, l'hydrothorax, l'hydropéricarde. la première apparition de l'œdème autour des malléoles jusqu'à cette hye générale, au milieu de laquelle les malades finissent par périr, il peut er des années pendant lesquelles ils se portent tantôt mieux, tantôt plus endant ce temps, le gonflement des pieds tantôt augmente, tantôt diminue, l'autres cas, dès l'instant où les premières traces d'hydropisie se sont stées, le malade approche rapidement de sa fin. Très-souvent, à côté lydropisie excessive des parties génitales, des aines, etc., on voit naître thème qui tourmente extrêmement le malade et peut donner lieu à une ne diffuse de la peîiu. Lorsque enfin il s'est développé un hydrothorax et ropéricarde, la situation des malades devient tout à fait désespérée. La e est au comble, le malade ne supporte plus d'être couché, les alvéoles laires s'emplissent de plus en plus de sérum, et l'acide carbonique môle h au sang produit enfin un effet narcotique ultime, seul bénéfice de la re heure. Tandis que la plupart des malades succombent à l'hydropisie iement à l'œdème pulmonaire, il en est un petit nombre qui meurent des de métastases, d'infarctus hémorrhagi((ues du poumon, ou de maladies

idée que l'on doit attacher k la maladie de Briglit est comprise dans des limites tantôt si antdt si étroites selon les divers auteurs, que le différend sur la question do savoir si une ns les veines rénales peut, oui on non, suftlre ;\ produire un état que l'on doit a])peler la de Bright, ne peut, iiu fond, trouver une solution. Que si Ton s'attaolio à l'idée d'après lane inOanmiation ne pourrait exislrr sans irritation^ on est, au fond, tout aussi peu en compter au nombre des inilannuations ratleotion des reins duo à une simple stase veine cet antre éUil connu sous le nom de pneumonie hypontatique, {Soie de Vauteur.)

3la MALADIES DU €ŒUR.

intercurrentes. La part que peut prendre à Taccélération de la fin une com| tion de la maladie de Bright est difficile à apprécier dans un cas donné. Dans tni les cas, l'albuminurie, qu'elle dépende ou non de la maladie de Brighl, fitvom la disposition à Thydropisie.

Symptâmes physiques de l'insuffisance de la valvule mUraU (1).

Aspect extérieur et palpation. — Comme le cœur droit, qui s'appuie coate le sternum et les cartilages costaux inférieurs du côté gauche, se trouve tirir l'épaisseur du ventricule gauche dans l'insuffisance de la mitrale, on vmt, ci sent fréquemment, dans toute l'étendue où le ventricule droit touche la pari thoracique, un fort ébranlement, même un soulèvement et un abaissement ûith natifs. On voit souvent d'une manière évidente le soulèvement commencer jm les côtes et les espaces intercostaux supérieurs, et s'étendre de là versIebHi observation qui prouve bien que le mouvement exécuté par le cœur n'est fil à comparer à un mouvement de bascule (Skoda, Bamberger). L'impulûon de k pointe est large et déplacée du côté de l'aisselle. En même temps que le thoiBi l'épigastre s'ébranle d'une manière rhythmique. Tous ces symptômes, nous avoM appris à les connaître à l'occasion de l'hypertrophie du cœur droit, à laqndli ils appartiennent. — La percussion donne l'étendue plus grande en largeur é la matité précordiale, que nous avons également signalée plus haut. — A ^M^ cuUation on entend le plus souvent près de la pointe un bruit anormal très4Brt< qui remplace le premier son, bruit que déterminent les vibrations irrégoGènf de la valvule, qui est rude et inégale, et par là se trouve dans les conditions hl| plus défavorables pour vibrer normalement (voyez Endocardite), (hielquefoim. entend mieux le bruit quand on ausculte un peu plus au-dessus et en dehon k l'endroit qui correspond ordinairement à la pointe du cœur, et cela parce fB le cœur droit hypertrophié a repoussé pour ainsi dire le ventricule gauche de k paroi thoracique, en sorte que la pointe, qui est formée par ce ventricule, ii également déjetée (2). Le second bruit qui s'entend au niveau des

(1) D'après Marcy, le pouls est presque toujours irrégulier dans rinsuffisance mitrale. CeoBi^ pas ici des variations périodiques dans les intervalles du pouls, comme dans raltération lénii iK artères ; c'est une irrégularité complète qui ne semble soumise à aucune règle. L*am|ditidi il pouls diminue : de temps en temps une pulsation plus forte se fait sentir et les petites polwHi* qui lui succèdent présentent ordinairement un dicrotisme très-prononcé, ce qui tient an pfltt *'j lume de l'ondée sanguine envoyée par les systoles vcntriculaires correspondantes. La fifon 5 l^i présente le tracé d'une insufllsance mitrale compliquée d'altération sénile, ce qui se fteoia/M ■ plateau que présente le sommet des pulsations les plus amples.

FiG. 5. — Insufllsance mitrale.

(2) M. Bouillaud insiste avec raison, dans leMiagnostic des lésions de la viKule mitralfiCf particulier de l'insufnsance, sur la grande irrégularité des battements du cœur. C'est aiaii^ auscultant la région précordiale on pourra percevoir un désordre tel que le iiiotd*«taarie m ^^ rœur le caractérise parfaitement. D'autres fois il existe une inégalité très-manifeste

LÉSIONS VALVULAIRES DU GŒUR. 315

iBl rimplement propagé des artères, ne montre aucune anomalie dans Tinsuffl- M8 simple de la mitrale. Au niveau de Faorte, les bruits sont faibles; au niveau sFartëre pulmonaire, ils sont renforcés, surtout le second; et ce renforcement, B devient encore plus manifeste par le contraste, est d'une haute signification Aognomonique. Parfois on sent même à la naissance de Fartère pulmonaire le impulsion manifeste pendant la diastole. — Un pouls veineux proprement t, consistant dans la dilatation rhythmique des veines, ne se rencontre jamais, m l'insuffisance simple de la valvule mitrale, sans complication d'anomalies ) h valvule tricuspide; mais il n'est pas rare d'observer un faible frémiue- Ml, une ondulation des veines jugulaires, isochrone avec la systole ventriinre. Ce phénomène dépend de ce que la forte impulsion qui ébranle la Inde tricuspide se ressent au loin le long de la colonne sanguine, qui, depuis ile valvule jusqu'aux veines jugulaires, forme un tout continu, à peine innmnpu par les valvules veineuses si minces et si délicates. Ces dernières ment bien empêcher une régurgitation du sang, mais elles ne s'opposent diement à ce frémissement du contenu des vaisseaux, frémissement qui passe ^des8as les valvules (Bamberger).

Symptômes physiqtêes du rétrécisêement de V orifice mitral (i).

Viuped extérieur et la palpaXion nous permettent encore dans cette maladie

reconnaître les signes d'une hypertrophie excentrique du cœur droit. L'im-

Uon du cœur n'est ordinairement pas renforcée au même point que dans

Dsuffisance, le cœur gauche ne prenant aucune part à l'hypertrophie. En

; de telle sorte qu'une pulsation forte est rapidement suivie de deux ou trois pulsations ■coup plus faibles. Lorsqu'on palpe le pouls en môme temps qu'on ausculte le cœur, les pulloDt fortes sont seules bien appréciables au toucher : le sang arrive bien cependant aux artères, dien si faible quantité qu'il ne soulève pas le doigt. C'est ce qu'on a appelé les fausses intermit- MB (Booillaud, Rade) : le sphygmograplie montre bien alors qu'il y a autant de pulsations arté- ■Bas que de contractions cardiaques. Ce contraste entre les contractions très-fortes soulevant la éà appliquée sur la région précordialc et un pouls extrêmement petit, filiforme, ondulé ; ces i|dité8 et ces irrégularités sont des symptémes tellement importants des lésions de la valvule Mille, que leur constatation permet de les affirmer avant qu'on ait ausculté le cœur, et de mainterlBdiagnosUc même en l'absence d'un bruit de souffle systoliqne. Ce dernier, en efTet, peut n'ôtrc ■ dbiervé lorsque le désordre du cœur est porté à un très-haut degré, ou bien il peut être réil 1 00 bruit rftpeux perceptible seulement dans un espace très-limité, très-bref, et constaté dqDement dans les fortes contractions vontriculaires. V. G.

(1) Du pouU dans le rétréciJt»ement mitral. — Lorsque le rétrécissement mitral est asses proneé pour produire un souffle diastolique, il supprime l'irrégularité du pouls. Lorsqu'il existe un nUe bruit de souffle, dans un rétrécissement avec iuMifllsaiice mitrale, le pouls est également

FiG. 6. — Rétrécissement de la valvule mitrale.

(ifier, de même que lorsqu'on observe un bruit présystolique. Dans tous ces cas, le tracé du iIb m rapproche beaucoup de l'état noniial, en sorte qu'on diagnostique le rétrécissement par négatif du pouls. V. G.

316 MALADIES DU CŒl'R. .

outre, on sent bien plus souvent que dans rinsuHisance, près de la pointe, \éfer frémissement, frémissement cataire, qui accompagne le choc du A YauscuUntion on entend presque toujours, pendant la diastole^ pris de k pointe, un bruit normal prolongé. Si, dans les conditions normales, le sang part s'engager dans le large orifice sans faire entendre un bruit de frottement, il bà au contraire qu'un pareil bruit prenne naissance toutes les fois que le mi. est propulsé avec une grande force dans l'orifice rétréci. Le bruit est d'antal plus fort que le sang arrive plus vite et que la surface sur laquelle il passe fl| plus rugueuse et plus couverte d'inégalités. Comme il faut au sang on tenfl assez long pour traverser cette étroite ouverture et remplir le ventricnle, ht: bruit anormal qui se produit dans le rétrécissement de l'orifice mitral dure phi; longtemps que tout autre, même il remplit presque toujours la pause entàk jusqu'au bruit systolique suivant, qui vient en quelque sorte y couper eaatL Aussi Traube appelle le bruit présystolique de la pointe un symptôme pathl* gnomonique du rétrécissement de l'orifice mitral (1). Lorsqu'il n'existe avcne rugosité dans le rétrécissement, que ce dernier est modéré, et que la masse dii sang est diminuée, ce bruit peut manquer. En même temps et à côté de lm,ii peut entendre distinctement le deuxième son d'origine artérielle, propi|f jusque-là, pourvu que le bruit anormal ne soit pas trop fort. Suivant que k valvule sera plus ou moins apte à fermer exactement l'ouverture, on entendn' soit un bruit normal, soit un bruit anormal au premier temps. Le second brd dans l'artère pulmonaire doit naturellement aussi dans cette affection être m* forcé outre mesure.

J 4. — Traitement.

On ne doit compter en aucune façon sur la possibilité de redresser les anomalies de la valvule mitralc par un traitement quelconque. Encore, en (att de l'hypertrophie consécutive du ventricule droit, qui du reste exerce

(I) Notre excellent maître M. Hérard a «tabli sur des faits cliniques (*) suivis de nécTopsie,^ le rétnVissemcnt mitral est susceptible de produire, avec des degrés divers de fréquence tonlHiÉi un bruit de souflle syst(dique, ou un bruit de soufllc présystolique, ou un bmit de souffle dîMl^ lique; et que quelquefois, surtout chez les vieillards, il ne s'annonce par aucun bruit anonuL I est facile de comprendre qu'un rétrécissement mitral ne produise aucun bruit quand un lîi^ compte de la lenteur et de la continuité de l'entrée du sang dans le ventricule pendant la diastib: aussi est-il de régie que les bruits diastoiiques sont toujours relativement plus rare» cl plni ém (pie les bruits systolitpies : aussi los bruits systolicpies qu'on entend à la pointe sont-ils dus, im les cas dont il s'agit ici, à l'insuffisance de la valvule niilrale qui vient compliquer Ic'rétr^d*ment; mais ce bruit systolique peut être pmiougé, filé (IJmiillaud). M. le dootour Duroziei imb^» dans le rétrécissement mitral un rhytbme (pi'il regarde comme caractéristique et qu'il rf|»réfiiii par la phrase ffouNa-ia-rou : la première syllabe est le bruit du premier temps: l»»s d-in téU s(»nt les deux claquement» isolés dos valvules aorlicptes et pulmonaires, le dédoubleiiiiMn du vcad temps, et la syllabe roi2, par laquelle se termine la révoluti<m du cœur, est un bruit de piulmeii qui se fait entendre pendant toute la diastole. Ce bruit de roulement est c;m«é par 1<» pissaçe * sang de Toreillette dans le ventricule : on reiitend à la puiiite du neur, un peu en dehor» da •• melon, et il est l'analogue des bruits présyslnljijiies de >I>I. Fauvei, llèrard et Traube. V. C

(*) Archives iiênêrnhH tle mèilerine, Ti" série, t. Il et 111, 1k:)3.

LÉSIONS VALVL'LAIUES DU CŒCK. 317

■Baence salutaire sur la distribution du sang, nous sommes réduits à Tim- (Htance. Il ne s'agira donc ici que d'un traitement symptomaUque des phémènes les plus saillants et les plus menaçants à la fois.

Lliypérémie pulmonaire est une conséquence nécessaire des anomalies de kiahule mitrale; on ne saurait ni la prévenir ni y remédier d'une manière ènble. Seulement, quand elle menace de devenir excessive, quand l'œdème h. poumon est imminent, on devra agir avec énergie ; la résene que nous mms de recommander est d'autant plus nécessaire que le moyen le plus ef- Icace contre Thypérémie, la saignée, est toujours un remède très-périlleux fim ces malades, tout en admettant qu'il détourne le danger du moment. 'Hfté la pléthore veineuse, une transsudation augmentée du sérum dans les Idies du tissu cellulaire sous-cutané pourrait ne pas avoir lieu avant la saignée; ifris cette opération, la masse liquide sera bientôt redevenue la môme; mais le ihBm aura tant perdu de sa consistance, qu'une pression sous laquelle il ne i/i^chait pas auparavant suffira maintenant pour le faire transsuder, — et itîA ainsi que les premiers symptômes de l'hydropisie suivent souvent de près il|Nremière saignée. Ce souci de l'avenir ne doit pas, il est vrai, nous empêcher k pratiquer une saignée toutes les fois que la consen'ation immédiate de la iepeut en dépendre. (Voyez les chapitres de YHypérémie et de VUËdètnepulloiiatre.)

Dans la digitale nous possédons un moyen bien puissant pour tempérer non- ^ement les hypérémies pulmonaires, mais encore les symptômes de stase iDguine dans la grande circulation, lorsqu'ils se développent dans le cours des lâladies de la valvule mitrale. Toutefois, ceci s'applique de préférence, sinon tclusivement, au rétrécissement. Si l'on réussit dans cette dernière affection ralentir par la digitale Taclion du cœur, l'oreillette gagne le temps nécesûre pour faire pénétrer son contenu dans le ventricule à travers l'orifice iiréci. Quelquefois (Traube) la systole et la diastole se laissent, par ce moyen, rolonger à un tel poiut que le bruit anormal que l'on entend près de la pointe Bit par être séparé par une petite pause du son syslolique qui va suivre, — |ie par conséquent on ne peut plus l'appeler présystoli(iue. Cet effet est souvent lifi d'un soulagement remarquable : la respiration devient plus libre, le foie se lé|orge, la cyanose et l'hydropisie se modèrent. De pareils succès n'ont pas été ktenus par moi dans l'insufiisance, où ils sont à la vérité beaucoup plus diffiieft à concevoir; le plus souvent, au contraire, j'ai vu les symptômes s'aggraver fth l'emploi de la digitale, ((uand je l'administrais dans l'insuffisance comdjoée d'une forte hydropisie. Tout au plus est-il permis de croire à l'indicabn de la digitale lorsque l'action du cœur est tellement accélérée que les Mraetions semblent se faire d'une manière incomplète. ^Qn est en droit de se demander très-sérieusement si les diurétiques exercent ^ influence quelconque sur l'hydropisie des individus atteints de maladies ■ cœur. Si la digitale produit dans ces cas un effet diurétique, c'est sans doute ««jours parce qu'elle améliore l'état de la circulation, qu'elle permet au sang 'arriver en plus grande quantité dans l'aorte, et partant dans les artères rénales ^lesglomérules des capsules de Malpighi. Un médicament capable d'augmen-

ter la sécrétion urinaire supprimée chez les individus atteints de maladiei cœur devrait, ou comme la di^tale exercer une influence sur la circnlafiot général, ou produire une dilatation des vaisseaux artériels rénaux, pour (pfi plus grande quantité de sang pût y arriver malgré le faible contenu de Fiof ou bien enfin il faudrait qu'il modifiât la structure des parois vasculaim é les reins, au point d'en Cadre en quelque sorte des filtres plus grossiers Ua passer plus rapidement le liquide. Certeâ, tant que la classe des diorfiliq jouira encore du moindre crédit, on se résoudra difficilement à se paner tartrate boro-potassique (crème de tartre soluble), des carbonates alcaÛns, i scille, en voyant de jour en jour diminuer la sécrétion urinaire à mesura i Fhydropisie fait des progrès; — dans tous les cas, l'effet de ces médicaBN sur la diurèse et Thydropisie des individus atteints de maladies du cœur ertj ficile à comprendre et extrêmement insignifiant.

Grands et brillants sont au contraire les résultats obtenus dans ces sortes df dropisie par les préparaliom ferrugineuses et une nourrUure riche en attm et autres substances proiéiques. Nous avons déjà dit antérieurement qœ a ne savons nullement nous expliquer l'influence si réelle exercée par les prij rations ferrugineuses sur la composition du sang, influence qui consiste d une augmentation des globules rouges et de l'albumine. Mais tout aussi t que la saignée, en délayant le sang, favorise l'hydropisie, les préparations fa gineuses et une alimentation azotée exercent un effet antihydropique en r dant le sérum plus concentré, et méritent, à ce titre, le plus grand crédit é le traitement des anomalies de la valvure mitrale et des valvules aortiques.

Un traitement symptomatique institué de la sorte et tenant compte des verses phases de la maladie peut rendre de grands services; les idées exdnsl nuisent, au contraire, ici comme ailleurs.

ARTICLE III

INSUFFISANCE DES VALVULES SEMl-LUMAIRES ET RÉTRÉCISSEMENT DE L'ORIHCE PL'LMONAlU.

S'il est vrai que l'endocardite n'atteint presque jamais le cœur droit pe dant la vie extra-utérine, si l'athéromc de l'artère pulmonaire est un fait n on comprend facilement pourquoi des anomalies valvulaires qui, du reste, i lèvent presque toujours de l'un ou de l'autre de ces états morbides, ne i^i servent que très-rarement, et seulement par exception, auprès de rorifioe l'artère pulmonaire. Vinsuffisance dépend ici des mêmes conditions que et des valvules aortiques. Les cas rares de rélrévissement qui ont été décriU se rapportent même pas toujours à l'anneau valvulaire; on les a vus produib partie par des callosités annulaires garnissant le pourtour du cùne artériel l'artère pulmonaire.

Les symptômes qu'on observe dans Vinsuffisance des valvules pulffload

paraissent appartenir de préférence à l'hypertrophie excentrique du venlrin

iroit, tout comme les symptômes qu'on observe dans l'insuffisance des valu

ortiques appartiennent de préférence à l'hypertrophie excentrique du vol

oie gsuche. Le contenu sanguin des poumons dans les cas qui ont été observés

) prêtait pas anormalement diminué, mais plutôt anormalement augmenté; la

èjÊfoèe^ les infarctus hémorrhagiques, même la tuberculose pulmonaire se

lustraient pendant la durée de I insuffisance. — Ici encore, le rétrécissement

foU HUHOS complètement corrigé par une hypertrophie consécutive du cœur,

p sorte que le rétrécissement de Torifice pulmonaire se complique de bonne

des symptômes de la pléthore veineuse dans la grande circulation, de

, d'hydropisie, etc.

1 Le diagnostic des anomalies des valvules pulmonaires ne peut être obtenu qu'à

de l'examen physique, les troubles fonctionnels qui se présentent dans

fluladie se prêtant à des interprétations trop variées. Dans l'un et l'autre

IM, nais d'une manière plus prononcée dans Tinsufiisance, nous trouvons les

;l)Bp(6mes si souvent exposés de l'agrandissement du cœur droit; et dans le ré-

ent on perçoit pendant la systole, dans Tinsufiisance pendant la dias-

le bruit anormal de l'artère pulmonaire; par conséquent, on doit aller à

reeherche sur le troisième cartilage costal gauche. Les bruits anormaux se

nt de la même manière que dans l'aorte lorsque les conditions sont

es; ils se propagent le plus distinctement sur le ventricule droit et sur

partie supérieure gauche de la poitrine; par contre, dans les carotides on ne

entend jamais. La très-grande rareté des anomalies dont il est ici question

nous rendre toujours extrêmement circonspects dans le diagnostic, et l'on

bien vérifier si les bruits anormaux entendus aux environs de l'artère pul-

jltaïaîre ont bien leur plus grand éclat dans ce point, et si par hasard le son ne

■«^ est pas transmis de Tartère-aorte.

Le traitement des anomalies de la valvule pulmonaire ne peut encore être que Qmptomatique, et pour combattre les symptômes les plus dangereux il faut livre à peu près les mêmes règles que celles qui ont été tracées dans les chapitres précédents.

ARTICLE IV

tSlSCmSAXCE DE LA VALVTLE TRICl'SPIDE, ET RETRÉaSSEMERT DE L'ORlFICE

AUBICCLO-VEimiICCLAniE DROIT.

Des raisons théoriques faisaient considérer autrefois l'insuffisance de la ^Éhnle tricuspide, surtout une certaine insuffisance dite relative, comme une

Ènlie valvulaire très-répandue. On trouvait l'orifice énormément agrandi, et admettait que la valvule avait dû être incapable de le fermer. Cette insuffit relative, si toutefois elle se présente, est, dans tous les cas, un fait rare. Ifbriant que l'orifice s'élargit, la valvule également devient plus large et plus Ibigoe, et se trouve presque toujours suffisante pour fermer l'orifice, même ^ iBudi. De même on rencontre assez rarement, à l'état primiiif et ituUpendant^ I maladies de la tricuspide, telles que l'épaississement et le racornissement; il ^ pins eommun de voir ces maladies coexister avec quelque anomalie de la Inde. Bamberger considère même la combinaison des maladies de la mitrale ce de la Iricaspide comme étant des plus fréquentes, et de mon côté, j'ai plus

d'une fois observé simultanément un rétrécissement considérable delanûln et un racornissement de la tricuspide avec déchirure de ses fils tendineux.

Dans rinsuffisance de la tricuspide, dont nous parierons ici presque m sivement à raison de la rareté extraordinaire du rétrécissement, le nng rejeté dans les veines caves pendant la systole ventriculaire. Or, le ventn droit étant le plus souvent hypertrophié, par suite d*une anomalie de la nûlr cette régurgitation du sang dans les veines caves se fait avec une grande fi Les veines caves et, plus loin, les jugulaires sont extraordinairement dihli les valvules dans la jugulaire qui opposerait une barrière à la régurgitatioi le calibre de ces veines était anormal, devieiment insuffisantes^ à cause de c dilatation, et le phénomène s'étend par-dessus ces valvules jusqu'aux vaiM de la région cervicale, ta puisât ion vraie que l'on voit et sent distinctement i les veines jugulairesy énormément distendues^ est un signe pathognomonifê l'insuffisance de la tricuspide. En outre, on entend un brait anormal q lique, très-apparent à la partie inférieure du sternum, lequel, réuni au p veineux, fixe le diagnostic. Encore ici faut-il s'assurer si le bruit anormal al sa plus grande force à l'endroit indiqué, et si par hasard il n'y est pas tnn de l'aorte ou du ventricule gauche.

L'insuffisance de la tricuspide produisant la stase sanguine la plus proooi dans les veines de la grande circulation, elle occasionne plus vite que toute autres anomalies valvulaires la cyanose et l'hydropisie (1).