CHAPITRE PREMIER

J l^*". — Palhogénie et élîologie.

Partout où les vaisseaux des muqueuses sont remplis d*une trop grande quantité de sang, il se développe un catarrhe, c'est-à-dire une sécrétion anormale, un gonQement et une imbibition du tissu, il y a chute de Tépithélium, et formation d*un grand nombre déjeunes cellules. Même les hypérémies mécaniques des muqueuses donnent lieu au catarrhe. Les

(1) Le mot catarrhe est employé, dans tout le cours de cet ouvrage, pour désigner une inflammation superficielle avec une irritation sécrétoire des membranes muqueuses. C'est par conséquent le synonyme des mots terminés en ite, comme laryu* gîte, bronchite, etc., dont nous nous servons habituellement. Les inflammations citarrhales diffèrent asses des inflammations profondes dont le type est le phlegmon» par la structure des parties envahies, aussi bien que par les prodais exsudés, pour

HiniITEl* 1

catarrhes de l*estomac et de Tintestin sont souvent la conséquence d^une compression de la veine-porte, et le catarrhe des bronches suit fréquemment le retour incomplet du sang des veines pulmonaires dans le cœur malade. On est donc en droit de décrire dans un seul et même chapitre Thfpérémie et le catarrhe du larynx, des bronches, etc., à moins qu'on ne veuille suivre les idées du public et ne désigner, comme catarrhe, que les inflammations des muqueuses qu'on est obligé de combattre par les infusions de sureau et la flanelle.

Nous observons que difl'érents individus, exposés aux mêmes agents nuisibles, montrent une prédisposition diflérente pour les hypérémies et les catarrhes, et que, sous Tinfluence des mêmes causes morbifiques, tantôt c'est telle surface muqueuse, tantôt telle autre qui est atteinte, selon la disposition individuelle. La prédisposition aux catarrhes, en général, semble coïncider dans quelques cas avec le peu d'épaisseur de répiderme et la grande tendance aux transpirations; dans d'autres cas, rien ne peut nous en donner la raison ; il semble encore que la disposition au catarrhe est augmentée par des habitudes trop molles, et nous voyons les gens de la campagne, les bergers, etc., qui sont exposés continuellement aux variations de température et aux intempéries de l'air, être affectés en proportion moins souvent de catarrhes que les personnes qui sont toujours renfermées dans les chambres et qui ne s'exposent à ces intempéries qu'exceptionnellement. Que les mêmes causes déterminent chez certaines personnes presque exclusivement un catarrhe du larjnx, tandis que chez d'autres elles donnent lieu au rhumatisme ou à une diarrhée catarrhale, c'est encore M un fait qui, dans la plupart des cas, ne peut pas être expliqué. Des ulcérations

jusiifler une dénomination différente. Nous croyons seulement qu'il est utile d'avertir 1b lecteur que, sous la plume de Niemeyer, le mot catarrhe est rexpretsion pure et ample du fait aoatomique, et qu'il n'a, par exemple, aucun rapport avec la signification que lui donnaient les épidermiograpbes du siècle dernier. Ceux-ci, dont M. Fuster (Monographie de Vaffeciion catarrhale, MontpeUier, 1861) a adopté et résumé les idées, faisaient rentrer dans l'affection catarrhale toutes les maladies nées dans une eoBstitulion médicale saisonnière, annuelle ou stationnaire, pendant laqueUe prédominait le fond humide. C'est ainsi que l'érysipèle et la majeure partie des rhumatismes et dm fièvres typhoïdes étaieot des maladies caUrrfaales. Od le voit, le larme catarrhe est défini dans cette école par l'étiolofie, tandis qu'au contraire Niemeyer et lat auteurs aUdmands le définissent par l'anatomie patholof ique. Noua adoptons pleinement cette manière de voir qui n'eanpéche pas de reconnaître l'importance du froid et de l'humidité, des saisons et des épidéoiet, dans la production des maladies catarrhalet.

HTPÉRtMIE ET CATARRHE DE LA MUQUEUSE DU LARYNX. 3

et d'autres maladies chroniques du larynx semblent augmenter la disposition au catarrhe de cet organe. Des inflammations répétées de cette muqueuse Texposent évidemment davantage aux récidives et en font une partie faible. Enfin, des dyscrasies chroniques, et surtout la syphilis et le mercurialisme , augmentent encore la dispoMtion au catarrhe laryngien, sans que ce dernier puisse être regardé, dans ces cas, comme un symptôme direct de la syphilis secondaire ou de Tempoisonnement hydrargyreux.

Parmi les causes occasionnelles ^ il faut mentionner, en premier lieu, les agents morbifiques locaux qui, en irritant la muqueuse, produisent le catarrhe. C'est à cette catégorie qu'appartiennent l'inspiration d'un air très-froid ou chargé de poussière, la respiration de vapeurs irritantes, ainsi que des cris trop forts, le commandement militaire^ le chant et la toux violente. Dans ces derniers cas l'air est poussé avec une grande force par la glotte rélrécie, il se fait un frottement violent aux bords libres de cet organe, ce qui donne lieu à une irritation aussi directe que les agents mentionnés plus haut peuvent la produire. Si des liquides irritants ou de l'eau chaude entrent dans le larynx, ils donnent lieu aux formes les plus violentes de la laryngite catarrhale.

En second lieu, les refroidissements de la peau, et surtout des pieds, du cou, donnent lieu au catarrhe du larynx. Le fait qu'une personne qui ôte aujourd'hui sa cravate ou ses bas de laine, souffre demain d'un catarrhe du larynx, s'observe tous les jours. On ne peut pas nier les rapports de cause à effet entre ces deux ordres de phénomènes, mais il est très-difficile d'en donner une explication physiologique qui puisse satisfaire l'esprit.

En troisième lieu, les catarrhes se propagent souvent de la muqueuse des organes voisins sur celle du larynx. Très-souvent nous observons cette translation pour le catarrhe du nez et des bronches sans qu'une nouvelle cause morbifique soit venue s'y ajouter. Il est plus rare que des catarrhes du pharynx se propagent à la muqueuse laryngienne ; il n'y a que la pharyngite catarrhale due à l'irritation directe par les spiritueux pris en excès, qui se transmette facilement au larynx. Nous voyons les symptômes d'une laryngite catarrhale aiguë, et surtout la raucité de la voix succéder aux excès de boisson, même quand ceux qui s'y sont livrés n'ont ni chanté ni crié. Les buveurs sont presque toujours atteints d'un catarrhe chronique du pharynx, auquel participe aussi la muqueuse laryngienne.

En quatrième lieu, le catarrhe laryngien est souvent lé symptôme

à MALADIES DU LART?n[.

d'une affection générale constitutionnelle. Parmi les maladies constitutionnelles aiguës ce sont avant tout la rougeole, la variole, le typhus exanthémalique, plus rarement la scarlatine qui se < localisent > sur la muqueuse du larynx sous la forme d'un catarrhe aigu. Nous ne connaissons pas encore les rapports physiologiques qu'il y a entre les troubles de la nutrition que nous observons dans ces maladies sur la peau et les muqueuses, et entre les modifications du sang qui forment réléineiit principal de ces maladies.

C'est à cette catégorie qu'il faut rattacher le catarrhe laryngien qu'on observe dans la grippe {influenza) à côté d'autres catarrhes très-répandus et très-intenses. Cetïe maladie épidémique a une grande ressemblance avec les exanthèmes aigus par son début, son extension et l'état général si grave qui l'accompagne. Les catarrhes dans la grippe doivent aussi être regardés comme symptômes d'une maladie constitutionnelle.

§ 2. — Anatomie paUiologique.

Dans le catarrhe aigu du larynx la muqueuse ne présente pas toujours le degré de rougeur et d'hypérémie auquel on pouvait s'attendre d'après l'intensité des phénomènes observés pendant la vie. Cette particularité dépend de la richesse de cette muqueuse en fibres élastiques (Rheiner), qui distendues pendant la vie par l'afflux sanguin, se contractent après la mort et chassent le sang des capillaires. Cependant il arrive souvent dans des cas très-intenses que de petites apoplexies (ecchymoses) se forment dans le tissu de la muqueuse, et alors cette membrane peut présenter même après la mort une rougeur uniforme ou des taches rougeàtres. La surface de la muqueuse est souvent privée des cellules épithéliales cylindriques, garnies de cils vibratiles et qui forment la couche supérieure de l'épithélium du larynx. Dans la sécrétion légèrement trouble qui recouvre la muqueuse, uuus observons sous le microscope des cellules nombreuses, transparentes, la plupart à un seul noyau, ce sont déjeunes cellules épithéliales qui se sont détachées des couches inférieures, et qu'on désigne généralement sous le nom de c corpuscules rouqueux ». Le tissu de la muqueuse elle-même est gonflé, plus humide, relâché; le tissu sous-rouqueux n'est que dans des cas rares le siège d'une infiltration séreuse considérable, état que nous décrirons séparément sous le nom d'oedème de la glotte. Enfin, dans le catarrhe aigu déjà, on rencontre quelquefois sur le larynx des pertes de substance

HYrÉRÉMIE ET CATARRHE DE LA MUQUEUSE DU LARYNX. 5

petites y superficielles, irrégulières de la muqueuse, des ulcérations catarrhaUs aiguës.

Dans le catarrhe chronique la couleur de la muqueuse est plus ou moins Toncée, d'un aspect bleu-rougeâtre sale, ou brun (dépôt pigmentaire par suite d*ecchymoses formées antérieurement). Les vaisseaux présentent quelquefois une dilatation varii{ueuse et sont gorgés de sang, parce que la muqueuse relâchée a perdu son élasticité. Le tissu en est le plus souvent épaissi, plus dense, hypertrophié. La surfnce enfin est souvent inégale et granulée par le gonflement et l'augmentation du contenu des nombreux petits follicules muqueux qui se trouvent dans le larynx. Elle est couverte tantôt d'un mucus glaireux peu abondant, tantôt d'un produit de sécrétion jaune et copieux. Le trouble et la coloration jaune de celte sécrétion c mucoso-purul^nte > augmentent en raison de la quantité des jeunes cellules épitliéliales qui s'y mêlent. Celles-ci sont moins transparentes, granulées, leur noyau est souvent divisé; elles sont tout à fait identiques aux jeunes cellules qu'on observe dans les abcès; alors on ne les appelle plus corpuscules muqueux, mais corpuscules de pus , bien qu'il ne soit pas toujours possible d'indiquer dans un cas donné la différence exacte de ces deux formes. Si la maladie existe depuis longtemps, on trouve dans quelques cas, outre les modifications indiquées, d'autres lésions plus profondes; telles sont :

1° Les ulcérations calarrhales chroniques. Tantôt ce sont des pertes de substance superficielles qui se font aux dépens de la muqueuse privée de son épithélium ; au commencement elles ont une forme ronde ou allongée selon la direction des fibres élastiques qu'elles suivent, devien* nent plus tard confluentes et déterminent des ulcérations superficielles, étendues, irrégulières (érosions catarrhales). Tantôt ce sont de petits ulcères infundibuliformes de configuration ronde, irrégulière, qui ont pris naissance par la destruction de quelques follicules muqueux, gonflés et enflammés [ulcères foUiculeux), Ces derniers montrent une grande tendance à aller en profondeur, et peuvent donner lieu à des lésions des cartilages du larynx ; par contre, il est rare que ces ulcères se réunissent les uns aux autres pour conduire à des destructions diffuses de la muqueuse laryngienne, à la phlhisie laryngée caiarrhale.

2° Végétations polypeuses. Ce sont tantôi des excroissances en forme de verrue ou en forme de choux-flcurs (tumeurs papillaires) qui sont produites essentiellement par la végétation de l'épithélium vibratile, et qui malgré leur grande ressemblance extérieure avec les condylomes syphi-

Ktiques, n'ont rien de comman atec eox ; tmtôl ce sont de TéritaUes polypes muqueuXy des hypertrophies partielles de la iMqDCOsc pousie en dehors par un liqnide séreux oo colloide. Les pohpes flBsqoeax sont tantôt pédicules, tantôt ils s'insèrent par une bse piss om moios laife •t leur grosseur varie entre celle d^mie tête dPépia^ et ceDe d*iine noisette.

3** Êpaiêsissemeni et tii(fiirafùm du tissa soos-iiniqvevx, transfcR*mation de ce tissu en une masse fibro-lardacée, par laquelle le larynx est souvent considérablement rétréci, et par laquelle les cordes vocales deviennent roides et immobiles. Rokitanskj admet que celte allection est la conséquence d'un processus spécifique, d*ui catarrhe Meanor* rhagique.

Le emiarrhe aigu du imrymx débvte raremeat par mm frissoii ; même dans la plupart des cas, où il ne s'étend pas à la raiMpeose braocliiqae, la fièvre qu'on a rhabitnde d'appeler fièvre catarrbale, manqoe pen^nt tonte la maladie. L'étal général n'est pas modifié, et les sympUtanes de la maladie dépendent nniqnemenl dn trouUe fonctionnel de Torfane jdEedé. Les malades se plaignent d^abord d*nn sentiment de cbatonillement, et, dans les cas intenses d^nne sensation de brûlure et d*écircbnre dans le con, qni augmente par faction de parler, de tousser, etc. La sensibilité de la moquenae respiratoire ne s'éteint qne dans les bronches de second ordre.

D s'y joint nn symptôme pathognomoniqne des maladies du larynx, les altéraliotts de la voix ; elle devient plus grare, moins piffe, enronée, et peut devenir aphone. La formation de la voix, comme on le sait, se &it exclusivement dans le larynx, qni est analogue à nn instrument à anche, è languettes membraneuses. Les cordes vocales infitiienm se rap|;»«client leHement, quand on parle, qu'elles proéminent dans Tintérieur dn brynx ponr former des membranes vibrantes. Quand dies sont mises en vflwalion par le courant de l'air fortement expiré, il se produit nn ton dont b haulenr ehex le même individu, c'est-à-dire à longuenr égale des tordes vocales, dépend du degré de tendon de ces cordes. Hons avons vn dans le § 2, qne pendant le catarrhe du larynx la muqueuse est goniée et pins relâchée, qu'elle est recouverte d'une sécrétion pins on moins abondante ; si cet épaississement a Keo sur les cordas voeabs, b tension qni peut leur être donnée par les muscles dn larynx.

ne SQflSt pas pour arriver à un nombre de vibrations capable de produire la hauteur du ton qui se produisait à tension égale, lorsque les cordes vocales n'étaient pas gonflées : la voix devient plus grave. Par suite du gonflement plus fort à un point qu'à un autre, par suite des mucosités qui recouvrent les cordes vocales et qui rendent leur surface inégale, les tons deviennent impurs, voilés^ la voix s'enroue, par le môme mécanisme que le son d'une corde de violon devient impur, si on l'enduit d'une substance visqueuse. Enfin le relâchement et l'épaississement des cordes vocales deviennent parfois si considérables, que la plus forte tension dans laquelle elles peuvent être mises par les muscles laryngiens, ne suffit plus pour produire des vibrations sonores; la voix devient aphone, elle s'éteint. L'extinction de la voix peut aussi dépendre d'un gonflement considérable des cordes vocales supérieures, parce qu'elles peuvent s'appliquer sur les cordes inférieures et empêcher ces dernières d'entrer en vibration. La voix enrouée des malades prend quelquefois subitement le timbre de la voix de tête; cela provient de ce que les cordes vocales gonflées et couvertes de mucosités se touchent par instants, des nœuds de vibration se forment, le nombre de ces vibrations devient plus considérable, et par conséquent, le son plus aigu (Jean Mûller).

A la sensation de chatouillement, de brûlure, etc., à l'enrouement se joint encore une toux violente. A la suite de fortes irritations de la muqueuse laryngienne â l'état normal (par l'introduction de corps étrangers, par exemple), nous voyons se produire par un phénomène réflexe des accès de toux violents. Mais quand celte muqueuse est le siège d'une irritation catarrhale, des accès tout à fait semblables prennent naissance par la cause la plus légère, la plus futile, au point qu'ils paraissent se développer spontanément. Quelquefois, pendant ces accès, les muscles de la glotte entrent dans une contraction tétanique si considérable que l'air ne peut pénétrer que lentement, et avec un bruit de sifflement, à travers la glotte rétrécie pendant l'inspiration qui commence l'accès. L'expiration qui suit cette inspiration lente et sonore se fait par secousses successives, parce qu'elle ne peut ouvrir que momentanément la glotte rétrécie, et elle produit ainsi les intermittences brèves et éclatantes de la toux. Par suite de ces expirations pénibles, la glotte étant rétrécie, le même phénomène se produit que dans les épreintes ou dans l'acte de jouer d'un instrument à vent; les organes intra-thoraciques sont comprimés, la déplétion des veiliei qui entrent dans le thorax se fait difficilement; la foee des malades devient rouge, même bleue quand ils toussent, les

8 MÈLàUÊ3 WK

fMief j«f«birei fMt forpftei. Imk 4*jfllref catf^ d svrlMt a 1b si; Ae 4aie 4e loeftemps b Ion ^eticat jhb phv ^nvr tameol 4ei air4« «Kaks , et eBo^osée par rîaéfiSlê ^ Amcz Mimreaty quand sa frcMf ^//«^rt if ezpmtÎM ponsse les cirdes vocjlef es hast et le» bombe, elles sonl H^es dass «■ eut de lession pkif forte, ia Umi noqae devient aboraale. oa biea elle ptead sabîtemeot le timbre de la roii de iète, quand les cordes vocales se toactait peod«nt la iom.

L'espeetoration est pea coDàiinMe^ qoaad le cafarrbe est liaûlê aa larjrnY. Au commeseeflieDt de la niabdie elle nuaqoe coaiplcteaieat, ou bien elle est claire et vitreuse. Ces c cracbats §laîreax >, spatau) erudufii des anciens, ne renferment que rarement de répitbélium vibratile détaché, il s'jr trouve mêlé beaucoup plus souvent une certaine quantité de jeunes cellules provenant des profondeurs de la coucbe êpitbéliale, ce sont les corpuscules muqueux. Dans le cours de la maladie et surtout quand elle rétrograde, Texpecturation devient plus épaisse, jaunâtre, les jeunes cellules s'y trouvent en plus grande quantité et se rapprochent des corpuscules purulents. Cette espèce d'expectoration, € crachats muco-purulents f, correspond au sputum coctum des anciens. Comme le tissu sous-muqueux n'est que rarement très-gonflé et infiltré, un ne voit jamais survenir chez l'adulte de la dyspnée pendant un simple catarrhe aigu du larynx. La glotte chez eux, surtout le tiers postérieur, parité retplratoire de Longel, qui, limité par la base des cartilages arythénoTdes, forme un espace triangulaire assez étendu, ne peut être rendue imperméable à l'air par le fait seul du gonflement de la muqueutfe. Même chez les enfants, il est rare de rencontrer la dyspnée dans le catarrhe laryngien simple. Il est vrai que chez eux la glotte est plus réirécie et forme dans toute son étendue une fente étroite; cependant si le fonctionnement des muscles crico-arythénoîdiens postérieurs qui entrent en action à chaque inspiration n'est pas troublé, les cordes vocales gonflées sont suffisamment écartées l'une de l'autre pour laisser un libre passage à l'entrée de l'air. On n'a qu'à se servir une fois du laryngoscope pour se convaincre que pendant l'activité normale des muscles de la glotte, la fente s'ouvre tellement pendant l'inspiration qu'un simple gonflement de la muqueuse ne peut pas rendre l'entrée de l'air sensiblement plus difficile, et produire des symptômes de dyspnée. Quelquefois on observo que des enfants, qui pendant le jour ont tousm\et étaient enroués sans se trouver malades, se réveillent tout d'un coup avec une dyspnée considérable. L'inspiration est pénible, prolongée;

les enfants effrayés, se jettent de côté et d'autre dans leur lit, ou se lèvent en sursaut, portant avec anxiété leurs mains au cou; la toux est enrouée, aboyante. Ces accès, qui sont souvent confondus avec le croup, ou qui sont décrits comme pseudocroup, disparaissent ordinairement après quelques heures, souvent plus tôt, sans laisser de traces. C'est à ces accès que le lait chaud, les éponges chaudes appliquées sur le cou, et « les vomitifs donnés en temps opportun » doivent la réputation d'ôtre des panacées contre le croup, et d'arrêter sûrement cette maladie quand ils sont présentés en temp>$ utile. On pourrait admettre que ces accès sont déterminés par un gonflement hors de toute proportion, mais passager de la muqueuse, et que le rétrécissement de la glotte ne peut pas être vaincu par l'action musculaire ; ce fitit serait semblable à celui que nous observons dans le coryza, où nous voyons souvent une occlusion complète et instantanée de Tune ou de l'autre des fosses nasales. On pourrait encore supposer, qu'à l'irritation de la muqueuse il s'ajoute par un mouvement réflexe une occlusion spasmodique de la glotte, que nous décrirons à part sous le nom de laryngite striduleuse. Mais une autre explication est plus vraisemblable : les accès dont nous venons de parler se déclarent presque exclusivement pendant le sommeil, et cessent dès que l'enfant est éveillé pendant quelque temps, qu'il a crié, toussé, rendu, et se reproduisent si l'enfant retombe dans un sommeil profond. D'après cela, il est plus naturel d'admettre qu'une sécrétion visqueuse s'accumule dans la glotte, qu'elle s'y dessèche peut-être et agglutine les deux lèvres, et donne ainsi lieu à ces accès de dyspnée. Dans tous les cas, cette hypothèse explique le mieux l'action des remèdes cités plus haut et vantés à juste titre. Assez souvent de pareils accès se répètent quelques nuits de suite, tandis que les enfants jouent gaiement le jour et paraissent bien se porter, à un léger enrouement près.

Quant à la marche, à la durée et à la terminaûon du catarrhe laryngien aigu, on voit la sensibilité du larynx, l'enrouement, la toux, diminuer après peu de jours déjà, en même temps que l'expectoration devient plus colorée ; la maladie se termine par la guérison après une durée de tout au plus huit jours. Dans d'autres cas, la maladie se prolonge peu* dant plusieurs semaines ; pendant le jour, le malade est un peu enroué, mais bien portant du reste, ce n'est que le matin et le soir qu'il est accablé d'accès de toux longs et violents ; l'expectoration reste à l'état de crudité, jusqu'à ce qu'enfin la maladie s'épuise, souvent par suite d'un changement de température. Dans d'autres cas encore, après des récidives répétées, il reste un catarrhe chronique du larynx. Il est très-

rare d'observer une terminaison fatale sans une complication qui puisse rendre compte de la mort.

Catarrhe chronique du larynx, — Nous atons vu qu'avec Tappari* tion de Texpectoration purulente la sensibilité de la muqueuse laryngienne diminue dans le catarrhe aigu; dans le catarrhe chronique nous ne rencontrons presque jamais cette sensation anormale de chatouille* menty de brûlure et d'écorchure. Par contre, l'hypertrophie de la muqueuse et l'épaississement permanent des cordes vocales que nous avons décrits dans le § 2^ entraînent nécessairement une modiûcation permanente de la voix qui devient creuse et enrouée. Cet enroyement chronique qui est resté après des catarrhes aigus répétés est le signe le plus important et dans beaucoup de cas, le seul qui nous indique l'existence d'un catarrhe laryngien chronique. Chez les malades qui sont affectés d'enrouement pendant des années, nous observons encore ce changement de timbre dans la voix qui passe instantanément d'un son trèsbas à une note aiguë. Une aggravation légère, une forte excitation intercurrente de la muqueuse du larynx épaissit les cordes vocales au point que les malades perdent totalement de temps en temps l'usage de la parole, qu'ils parlent presque sans voix. A ces symptômes vient s'ajouter quelquefois une toux convulsive périodique telle que nous l'avons déjà décrite pour le catarrhe aigu ; seulement les accès paraissent, dans ce cas, être provoqués plutôt par une accumulation de sécrétion dans les ventricules du larynx, et ils cessent après l'expectoration d'une petite quantité d'une mucosité jaun&tre et pelotonnée d'une manière spéciale. Dans cette affection, la toux peut devenir rauque et aboyante dans les paroxysmes par les raisons déjà indiquées.

Il peut s'y joindre une inspiration et une expiration sifflantes et comme certainement ce symptôme ne dépend pas uniquement d'un gonflement et d'une hypertrophie de la muqueuse, nous y voyons la preuve que nous avons affaire à une complication, et on peut soupçonner l'existence d'un néoplasme rétrécissant la lumière de la glotte : d'une laryngite syphilitique (voy. chap. III) ou de l'hypertrophie et de l'induration du tissu cellulaire sous-muqueux, dont nous avons parlé plus haut. Si aux symptômes décrits du catarrhe laryngien chronique il venait se joindre de l'amaigrissement et des sueurs nocturnes, nous devons soupçonner une affection pulmonaire qui nous a échappé, et examiner la poitrine à plusieurs reprises, car la phthisie laryngée catarrhale est excessivement rare, comme maladie isolée.

La durée de la laryngite catarrhale chronique est d'ordinaire longue ;

HTPÉRÉMIE ET CÂTAIUMB ME LÀ KUQVEUSE DU LARYNX. il

et ce n'est que par un traitement prudent et bien suivi qu'on peut parvenir à rétablir lentement les malades, et même alors il persiste une grande prédisposition aux récidives.

Les ukéraiiofiê catarrkales du larynx peuvent être soupçonnées avec une certaine vraisemblance, si le catarrhe chronique existe depuis {on; (empa. Quelquefois un examen attentif de Farriére-gorge fournit des données plus exactes pour le diagnostic : l'expérience apprend que les ulcères folliculeux du larynx coexistent avec des ulcères de même nature dans le pharynx ; si Ton trouve, comme cela arrive fréquemment cbei les prédicateurs, les chanteurs, etc., que la muqueuse rougie du voile du palais est couverte de petites ulcérations rondes, jaunâtres, on peut supposer que des ulcères folliculeux se trouvent dans le larynx, comme conséquence du catarrhe chronique. Si des symptômes de dysphagie s'ajoutent au catarrhe, on peut encore soupçonner des ulcérations dans le larynx. Ces difficultés dans la déglutition et surtout la tendance «à avaler de travers, » dépendent au moins en partie de la rigidité de l'épiglotte, et c*est un fait anatomique que la rigidité et l'ossificalion des cartilages du larynx coexist^al souvent avec des ulcérations de la muqueuse laryngienne.

Les végitaitons papiUaira et polypeuses se distinguent peu par leurs symptômes du catarrhe chronique simple, à moins qu'elles ne rétrécissent la glotte par leurs dimensions. Hais par leur extension au voisinage de la glotte, elles donnent lieu à une grande dyspnée et à cette respiration prolongée, pénible et sifflante, si caractéristique pour la la laryngostenose. Les variations dans la quantité du sang qui se trouve dans ces productions pathologiques donnent aux symptômes qui en dérivent le caractère de la rémission et de l'exacerba tion. Si elles sont pédiculées, des changements subits dans leur position peuvent donner lieu au rétrécissement ou à l'occlusion de la glotte et à des accès de suffocation, dont le retour périodique a été considéré, à bon droit, comme un symptôme pathognomonique.

Quant à Vinduraîion et à Vépaississement du tis9u sous-muqueux, ils peuvent conduire à des rétrécissements considérables et persistants de la glotte avec inspiration et expiration sifflantes. Comme les cordes vocales deviennent rigides et immobiles par suite de ces modifications, une aphonie persistante, une voix éteinte doivent se joindre aux autres symptômes.

Le diagnostic des ulcérations catarrhales du larynx, des végétations papillaîres et polypeuses, des indurations et des épaississements du tissu

soQS-moqaeux ne devient certain que par Vexamen au moyen du laryngoicope. Il est temps qu'un plus grand nombre de médecins s'occupent de larjngoscopie, et qu'ils n'abandonnent pas cet art si utile pour le diagnostic des maladies du larynx, et du reste si facile à apprendre, aux mains de quelques spécialistes. Avec l'aide des excellents ouvrages de Czermak, de Tûrk, de Bruns, on acquiert par un exercice assidu et en peu de temps, l'habileté nécessaire pour appliquer cet instrument et pour réussir à poser le diagnostic dans les cas douteux. Il est inutile d'examiner au laryngoscope chaque malade qui présente les symptômes d'un catarrhe aigu du larynx. C'est presque de la cruauté que de soumettre à cet examen toujours désagréable des personnes atteintes d'une phthisie pulmonaire avancée qui sont en même temps enrouées et aphones, et qui, dans leur triste position, s'adressent le plus souvent aux spécialistes. Mais si l'enrouement, la toux rauque et d'autres symptômes qu'on croyait dépendants d'un simple catarrhe laryngien, traînent en longueur malgré un traitement bien suivi, il ne faut pas négliger de s'assurer au moyen du laryngoscope, s'il n'y a pas des ulcérations ou un néoplasme ne rétrécissant pas encore la lumière de la glotte, qui déterminent les symptômes précités. Hais l'examen laryngoscopique est absolument nécessaire dans tous les cas, où à côté de la voix et de la toux enrouées ou de l'aphonie complète on entend, pendant la respiration, ce bruit prolongé, sifflant, si caractéristique de la laryngostenose. Il est vrai que dans ces cas on peut exclure, sans avoir recours à ce moyen d'exploration, le simple catarrhe et les ulcérations catarrhales et tuberculeuses, parce qu'elles ne rétrécissent jamais la lumière du larynx; mais la connaissance exacte des maladies diverses qui rétrécissent la glotte ne peut ôtre obtenue qu'au moyeu de l'examen au laryngoscope.

S A. — Diagnostic.

Il est facile de distinguer le catarrhe du larynx des catarrhes du nez et du pharynx qui peuvent modifier également la voix. Dans ces derniers c'est la résonnance dans les cavités nasales et buccales rétrécies, le timbre de la voix, qui est modifié, la parole devient nasillarde, gutturale. Dans le premier c'est le ton lui-môme qui est modifié, la voix devient plus basse, impure, enrouée.

On confond plus fréquemment le catarrhe aigu du larynx et rm/Iammation croupale de la muqueuse laryngienne : pour des mères peureuses, la raucité de la voix et la toux aboyante, môme quand les enfants

sont bien portants du reste, sont les symptômes .redoutés de cette dernière maladie. Si les accès nocturnes de dyspnée viennent s'y ajouter, des médecins mêmes croient dans beaucoup de cas à l'existence de la forme croupale de l'inflammation, et ainsi nous pouvons nous expliquer cette phrase que nous entendons journellement : que des enfants ont eu le croup huit, dix fois et plus. L'inflammation croupale de la muqueuse du larynx est une maladie ni assez fréquente ni assez bénigne, pour nous permettre de rapporter à son existence ces nombreuses guérisons. Dans ces cas il faut admettre de fréquentes erreurs de diagnostic. Nous renvoyons, pour la distinction de ces deux formes d'inflammation muqueuse, au chapitre de l'inflammation croupale, et nous voulons encore attirer l'attention sur un points auquel les personnes étrangères à la médecine accordent habituellement une plus grande valeur diagnostique que les médecins eux-mêmes. La coexistence d'un catarrhe nasal nous annonce la forme catarrhale de l'inflammation laryngienne presque aussi sûrement que le croup du pharynx nous fait admettre l'inflammation croupale du larynx. La joie que la mère éprouve en voyant « couler le nez > de son enfant est justifiée, et l'immunité que l'inflammation catarrhale d'une seule et même expansion muqueuse oppose à l'invasion du croup à d'autres endroits de cette muqueuse, peut motiver les félicitations d'usage en étemuant.

Nous parlerons plus tard du diagnostic différentiel de Y inflammation catarrhale chronique^ simple, primitive^ et des affections tuberculeuses et syphilitiques du larynx.

§ 5. — Pronostic.

Le pronostic du catarrhe laryngien aigu et chronique, de même que celui des affections secondaires qu'il détermine, découle de In description de la marche de ces affections. Presque jamais la maladie en elle-même n'a une terminaison fatale. Ce ne sont que les polypes et les tumeurs papillaires qui par un rétrécissement successif de la glotte peuvent mettre la vie en danger, ou peuvent même donner lieu à une suffocation très-rapide si par leur changement de position ils produisent l'occlusion instantanée de la glotte.

Le pronostic quoad valetudinem completam est favorable pour le catarrhe aigu, bien qu'il persiste une tendance aux récidives. Il est plus défavorable dans le catarrhe chronique et dans les ulcérations du larynx.

lA VALABIES DU LARTlfX.

L'induration chronique du tissu sous-muqueux n*est pas susceptible d'une évolution régressive.

S 6. — Traitement.

Prophylaxie. — Il vaut mieux s'habituer avec prudence aux agents nuisibles qui provoquent le catarrhe laryngien, que de prendre des précautions exagérées qui disposent le corps à contracter la maladie par les causes les plus légères. On ne doit pas retenir dans la chambre les petits enfants même quand ils ont été affectés de catarrhe laryngien, on doit les envoyer dehors journellement, on les habillera chaudement par un temps froid, mais on n'exagérera pas ces précautions en leur entortillant le cou par d'épais châles de laine. (Un ruban de soie porté autour du cou a la réputation d'être un prophylactique jouissant d'une vertu sympathique!) Quand il y a disposition à contracter celte maladie, on ne

eut pas assez recommander les lotions froides sur le cou, des bains froids de rivière et de mer ; ce sont les meilleurs prophylactiques. Hais il faut faire des prescriptions précises et sévères, on déterminera exactement le temps, la durée et la température. Les malades suivent vos ordonnances d'autant plus exactement, qu'elles sont plus précises.

Indication causale. — Si des irritants directs sont la cause du catarrhe laryngien, on tâchera d'éloigner des malades l'influence ultérieure de ces agents. Pour écarter toute cause d'irritation de la muqueuse laryngienne malade, on aura soin de maintenir dans la chambre une température égale, réglée par le thermomètre. On défendra de chanter, de parler trop haut et trop longtemps; avant tout, on recommandera au malade de combattre l'envie de tousser. Si cela ne réussit pas toujours, on peut cependant attendre beaucoup d'une ferme volonté du patient. On ne doit pas se laisser arrêter par ces paroles du malade : Il faut que je tousse ; on lui répétera de nouveau, qu'il faut ne pas tousser. Contre les accès de toux violents, qui sont la conséquence du catarrhe et qui deviennent la cause de sa persistance, les sirops chauds, si habituellement employés, et les loochs au soufre doré, etc., sont sans effet. Si les mesures indiquées plus haut ne suffisent pas, on prescrira les narcotiques. Évidemment chez les enfants il faut être très-prudent dans leur emploi *, mais chez les adultes on est loin de les ordonner assez souvent et avec assez de hardiesse. Il est beaucoup plus rationnel et plus utile de donner le soir 0^,50 de poudre de Dower, ou de temps en temps de petites doses de morphine (morphine 0'',0ô dans eau de

laarier-cerise 8 grammes; à prendre 10 gouttes toutes les trois beureâ) à des hommes affectés du catarrhe laryngien et toussant beaucoup, que de les traiter avec des pâtes pectorales, du réglisse, du soufre doré et du sel ammoniac.

Si des refroidissements de la peau, des pieds, du coa ont été la cause du catarrhe laryngien, l'indication causale exige une médication diaphorétique générale. Ce qu'il y a de mieux et de plus simple, c'est une infusion de sureau et la chaleur du lit. On pourra employer des bains de pieds chauds, on pourra couvrir le cou avec un linge de laine, on appliquera des sinapismes répétés de temps en temps, ou bien un cataplasme dont on évitera soigneusement le refroidissement. L'enveloppement du corps dans des draps froids, mouillés, mais bien tordus, l'emploi de bains de pieds froids, mais de courte durée, l'application de compresses froides sur le cou, ont un effet tout à fait semblable à celui des remèdes indiqués plus haut; ils doivent être considérés comme des remèdes réchauffants et des excitants de la peau. Les avantages que cette méthode doit avoir ont été exagérés de beaucoup par les bydropathes ; cependant on peut la mettre en usage chez les personnes qui ont assez d'habileté et d'exercice pour l'employer méthodiquement, et ensuite, comme c'est le cas le plus fréquent, chez ceux qui sont fanatiques de cette manière d'agir.

Enfin, dans les cas où un catarrhe du pharynx s'est transmis au larynx, l'indication causale commande l'emploi de gargarismes astringents, ou Tapplication au pinceau d'une solution de pierre infernale ou d'alun sur l'arrière -gorge.

Vindicalion morbide dans le catarrhe aigu du larynx, non compliqué d'oedème de la glotte n'exige presque jamais les antiphlogistiques généraux ni locaux, pour l'emploi desquels les manuels renferment des conseils très-circonstanciés. Dans la plupart des cas, il suffit de provoquer, au moyen des excitants de la peau déjà indiqués, une fluxion vers la peau, par laquelle on modère Thypérémie de la muqueuse; d'ordinaire, la maladie se termine favorablement sans traitement, et quelquefois malgré le traitement. On peut employer la teinture de boucage (tiiict. pimpinel.) vantée comme spécifique; mais il ne faut pas trop en espérer. — Comme boisson, on donnera de préférence l'eau de Selts pure ou mélangée avee parties égales de lait chaud. L'expérience vulgaire a démontré qoe les substances huileuses ont un mauvais effet, et que les substances salées ont une influence favorable sur le catarrhe aigu du larynx. Un hareng salé est un remède populaire bien connu, et il produit peut-être une

aussi forte dérivation sur la muqueuse plianngienne, que le sinapisme sur la peau du cou.

Contre le catarrhe chronique du larynx on vantait autrefois les poudres de Plummer (calomel avec soufre doré), associées à la belladone ou à la jusquiame, comme un remède spécifique. L'addition de ces dernières substances peut être utile, en ce qu'elles modèrent les accès de toux. Il est douteux qu'elles soient plus actives que les préparations opiacées. Le soufre doré est superflu, et le calomel doit être rejeté dans l'inflammation catarrhale. Au lieu des excitants légers de la peau, comme le sinapisme, etc., on a recours, dans le catarrhe chronique, à des dérivations plus fortes. Le plus souvent on emploie l'huile de croton (soit seule, soit mélangée avec 5 parties d*huile de térébenthine), avec laquelle on frictionne, plusieurs fois par jour, la peau qui recouvre le laryui jusqu'à production de vésicules uu de pustules.

Quand le catarrhe chronique du larynx n'est pas très-invctéré, surtout quand il est accompagné d'une toux opiniâtre, on recommandera encore l'eau de Seitz, avec du lait, comme moyen hygiénique, ou bien l'on suivra la méihode usitée aux eaux et on prescrira l'eau de Ober-Salzbrunnen^ d'Ems (source Krânchen) ou l'eau de Seltz avec du lait, à prendre 5 ou 6 verres le matin à jeun. L'influence de ces eaux, si manifestement favorable dans beaucoup de cas, ne peut pas être expliquée d'une manière suffisante par la physiologie.

Dans les catarrhes opiniâtres et invétérés le traitement local de la muqueuse laryngienne, au moyen des astringents, mérite une large application ; on fera respirer des vapeurs balsamiques, et surtout on insufflera du sucre seul ou additionné d'une petite quantité de nitrate d'argent (nitr. arg. 0'%10 sur sucre de lait 8 grammes). On met, dans un tuyau de plume, coupé aux deux bouts et assez long, (H%20 de cette poudre, on l'introduit au fond de la bouche après avoir abaissé la langue, et, pendant qu'on pince le nez du malade, on engage ce dernier à faire une inspiration rapide et forte, ou bien on souffle dans le bout extérieur du tuyau. Si ce moyen provoque des accès de toux violents, on est sûr que le remède a été appliqué sur la place malade. C'est d'un effet encore plus sûr, si Ton imbibe une petite éponge fixée à l'extrémité d'une tige en baleine avec une solution de nitrate d'argent (1 gramme sur 30 grammes), et qu'on l'exprime à l'ouverture supérieure du larynx. Le succès de ce traitement est souvent presque instantané et très-brillant, et il a une analogie frappante avec l'heureuse application des solutions de nitrate d'argent dans les conjonctivites catarrhales. Celui qui a l'habitude

du laryngoscope, a le grand avantage de pouvoir vérifier par l'inspection directe, s'il porte l'éponge derrière l'épiglotte.

Le régime doit être le même dans le catarrhe chronique du larynx que dans le catarrhe aigu ; les choses salées, et surtout la laitance de hareng prise le malin à jeun, ont, dans les cas chroniques, une plus grande réputation encore quant à leur action spécifique, que dans les cas aigus.

Vindicatian symptomatique exige de combattre les accès de toux^ mais surtout d'intervenir rapidement contre ces accès de dyspnée qui se présentent la nuit, subitement, et dont nous avons déji parlé. L^application de sangsues au cou, moyen employé très-souvent, est superflue. L'application d'une éponge trempée dans l'eau chaude, qu'on répète, jusqu'à ce que la peau soit rouge, des boissons chaudes en grande quan* titéy et avant tout un émétique, sont indiqués dans beaucoup de cas et sont d'un effet surprenant. Comme vomitif, en emploie de préférence l'ipécacuanha et le tartre stibié , mais non le sulfate de cuivre, et l'on donne ces remèdes i des doses assez fortes pour agir sûrement ; on prescrira le mieux le vomitif de Hufeland (1).

Si l'accès se renouvelle, on reprendra le vomitif. Il est utile de ne pas laisser les enfants s'endormir trop profondément, mais de les asseoir de temps en temps pour les faire boire. D'ordinaire ils toussent, et on évite ainsi que les mucosités s'accumulent et se dessèchent sur les bords de la glotte.

Le traitement des ulcérations du larynx est le même que celui du catarrhe chronique. Les spécialistes se font une gloire de toucher avec une solution de nitrate d'argent chaque ulcération en particulier, en se servant du laryngoscope ; cependant cette pratique s'acquiert facilement avec un peu d'exercice, et ensuite elle n'a pas un avantage essentiel sur l'application des médicaments au moyen de l'éponge, car dans ce cas on touche en même temps la muqueuse malade qui entoure les ulcérations.

Les polypes et les tumeurs papillaires, mettant la vie en danger, peuvent nécessiter l'intervention chirurgicale, et c'est dans ces cas que la laryngoscopie a rendu des services signalés.

(1) Prenez : Poudre de racine d'ipéca 1 gram.

Tartre Mibié 5 centi^^am.

Oxymel scillitique 12 gram.

Eau distillée. A5 gram.

M. s. a. Rien agiter la bouteille et prendre toutes les quinze minutes une cuillerée è café jusqu'à effet vomitif.

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