CHAPITRE IL

CROtP, ANGIMB MSMMUIIBIISC, ULBTKGITS GBOSTiU (1).

§ l*^ — PHIitiéAie «I éâkakopm.

L'inflammation croupale est celte modification des tissus par laquelle un exsudai riche en fibrine et très-coa£;ulabIe se dépose à la suriace libre des muqueuses, n'enfermant en loi que répilbefiom. Si la membrane croupale qui prend naissance de cette façon, est éliminée» répitbéliiun se régénère immédiatement; il ne se fait jamais nne perte de sobsUace de la muqueuse même; le cronp ne laisse pas de cicatrice après loi. La diphlhérite, qu*on n'observe que rarement sur la miiqiieiise respiratoire, se caractérise aussi par Texsudation d'une matière riche en fibrine el se coagulant rapidement, mais elle se distingue du croup en ce queTexsu^ dal n*est pas déposé ^tir la muqueuse, mais imms la muqueuse, le tissu lui-même en est infiltré, ses vaisseaux sont comiNriméSy de sorte que la muqueuse malade se mortifie et est transfonnée en eschare. L'eecbare tombe, il reste une perte de substance et plus tard une cicatrice. Ce n'est que le croup secondaire, c'est- i-dire la laryngite croupale, sjmptomatique d*une afloction générale constitutionelle, d'une dyscrasie aiguë et qui accompagne quelquefois la rougeole, la variole, le typhus et avant tout la scarlatine ; ce n'est que ce croup, dis-je, qui nous montre des

(t) Les termes diphthérUû et cnmp possèdent, dans li kofue médicale des auteurs aUemands, une valeur bien différente de ceUe que nous leur atlnlMions. En France, noua désignons la diphthérite ou diphthérie, par sa nature, eomme une maladie générale, non inoculable, nuôs oootafieuse, spécifique par exceUenee (Trousseau), pou« vant envabir les muqueuses des voies rospiraloires et digustives, la tuIto, le prépaca, les conjonctives et la peau. Le mot de croup est uniquement employé pour déaignor la locafisatîon au larynx de la dipblhérie. En Allemagne, au contraire, on applique les mots ofoup et inflammation croupale k la production k la surface des muqueuses d*un exsudai riche en fibrine. C'est ainsi que la pneumonie aiguë flranebe, qui est le type des inflammations avec exsudât fibiineaz, est appelée pneiimoiMS croufMiis dans tous les livres de patbologie.'Le mot de diphthérite sert à désigner les cas dans lesquels l'exsudation Ûbrineuse se fait non-seulement à la surface, mais aussi dans la profondeur de la muqueuse. Les inflammations diphtbéritiques s'accompagnent ordinairement d'ulcérations et de mortification des parties, ce qui n'a pas lieu dans les inflammations croupales*

Mais il y a là, dans U valeur si diflérente assignée aux mentes termes en France et en AUemagne, plus qu'une diff'érence de définition ; on y voit la teadanee opposée de

GROUP, ANGINE MEMBRAMEUSEy LABSIIGITE GROUPALE. i9

passages de la forme croupale A la forme dipliiliérîtiqiie de rinHammalmi muqueuse, el qu*on observe très-souveDi au pkarynx dans les cas malîoa de scarlatine.

Le croup, qu'on observe beaucoup plus rarement sur les antres muqueuses que sur celle des organes delà respiration, montre cette partico* larité qu'il atteint dans l'eniance presque exclusivement le larynx et la trachée, et très-rarement les alvéoles pnlnonaires^ tandis que la pne»* monie croupale, le vrai croup des alvéoles, est une des maladies les plna fréquentes de l'âge adulte, pendant lequel le larynx et la trachée ne sooi presque jamais atteints de cette affection.

La laryngite croupale appartient donc presque exclusivemeni à l'enfance; cependant la dùposilion à contracter cette maladie est moia» dre pendant la période de l'allaitement, de même la maladie devient pfa» rare après la seconde dentition ; et ainsi la plus forte disposition povr le croup tombe entre la deuxième et la septième année. Les garçons tombent plus souvent malades que les filles, mais c'est une erreor da croire que les enfants robustes, bien nourris et d'une santé florissante, sont le plus prédisposés à contracter cette maladie ; au contraire, les enfants faibles, délicats, qui proviennent de parents tuberculeux, qui sont mal nourris, dont les veines se voient facilement à travers la pean (mauvais signe pour le public aussi), qui sont disposés à contracter des dartres humides, des engorgements ganglionnaires ou l'hydrocéphale aiguë : ces enfants tombent plus facilement malades du croup. Un lait qu'on peut observer journellement c'est que dans certaines ûimilles rav*»

la médecûM dam les deux pays et la dhersité du point de départ. Nos Toisint se basent sur ranatomie pathologique qu'ils |dacent au premier plan ; ils donnent le non commun ù' inflammation croupalô à la laryngite pseudo-membraneuse et à la pneumonie aiguë franche, parce que l'exsudat qu'ils trouvent à la surface du larynx ci dans les alvéoles pulmonaires est le même. Nous fondant au contraire sur l'étiologie, nous constatons que dans la première de ces maladies, la cause est une épidémie ou la contagion ; tandis que dans la pneumonie, ta cause évidente est Timpressien du firoid. Plaçant en première ligne l'étîologie de la maladie pour déterminer sa nature, nous faisons du croup une maladie générale, spécifique, et de la pneumonie une inflammation localisée. Nous pensons que l'interprétation donnée en France à l'observation des faits est la meilleure, pour ne pas dire la seule qui soit conforme à la vérité. La clinique nous apprend, en effet, que dans le croup, la surfisice dénudée des vésicatoires se recouvre bientôt de pseudo-membranes, que celles-ci se généralisent souvent aux orifices muquevL, tels que les parties génitales, la coiqonetive, etc., tandis qu'en ae voit rien de semblable dans la pneumonie. Aussi noua crayons qn'oa deit consenFer une distinction si justement établie par les médecins français. V. C.

M VALADIE8 DU LARYNX,

gies par une grande mortalUé, une partie des enfants succombent à Thydrocéphale, une autre au croup, tandis que chez les survivants il se développe plus tard une tuberculose pulmonaire (voy. chap. Tuberculose du poumon). Assez souvent le croup parait se développer peu de temps après la disparition d'une dartre humide de la tête ou de la face.

Le croup s'observe plus fréquemment dans les endroits situés au nord, au bord de l'eau, exposés à l'humidité et aux vents, que dans les contrées plus chaudes, situées plus au sud et protégées contre les vents. Souvent il se déclare d'une manière épidémique; alors beaucoup d'enfants tom* bent malades, même dans de petites localités, et assez souvent plusieurs enfants de la même famille, en peu de temps, et en présentant les formes les plus intenses et les plus pernicieuses. C'est précisément le croup épldémique du larynx qui paraît le plus souvent être compliqué du croup du pharynx.

Les causes occasionnelles de la laryngite croupale ne peuvent pas être indiquées dans la plupart des cas; dans d'autres cas, des irritations directes de la muqueuse laryngienne ou des refroidissements semblent provoquer la maladie. C'est surtout un vent fort venant du nord ou du nord* est qui a la réputation de le faire nattre. Enfin, nous avons déjà fait mention du croup qui accompagne la fièvre scarlatine, etc.

§ 2. — Anatomie pathologique.

La muqueuse malade nous montre différents degrés de rougeur dae en partie à l'injection, en partie à des ecchymoses. On prétend que cette ougeu r diminue si l'exsudat augmente ; on a fondé même sur l'absence de rougeur inflammatoire dans le croup, l'hypothèse que le croup représente une forme particulière d'inflammation qui peut se développer sans hypérémie. Nous avons déjà indiqué plus haut qu'après la mort, la pâleur des muqueuses qui, pendant la vie, étaient hypérémiées, dépendait principalement de la richesse de ces tissus en fibres élastiques.

La muqueuse est privée de son épithélium, elle est tuméfiée et rellchée de même que le tissu sous-muqueux ; les muscles du larynx noua apparaissent humides , pâles et plus mous. Très-souvent, mais p<u toujours^ la surface de la muqueuse est encore couverte sur le cadavre d'un exsudât croupal. L'absence de ce dépôt membraneux sur le cadavre de beaucoup de malades morts avec les symptômes du croup a donné lieu à la distinction artificielle du vrai et du faux croup, et beaucoup de médecins prétendent encore aujourd'hui, que dans les cas nombreux, où l'autopsie n'a pas découvert de membranes dans le larynx, le malade

CROUP, ANGINE MBIlBRANEUSEï LARYNGITE CROUPALE. 21

ii*était pas mort du «vrai > croup. Il s'entend de soi-même, que dans le croup aussi, le plasma est liquide en s'exsudant, et qu'il ne se coagule qu'après l'exsudation. S'il se coagule avant la mort ou s'il est rejeté dans sa forme liquide, on n'en trouve pas de traces à l'autopsie, et, malgré cela, on a aflTaire à la même maladie que dans les cas où la muqueuse est encore recouverte d'un exsudât coagulé. L'exsudat croupal nous montre tantôt la consistance d'une crème visqueuse, tantôt il forme des membranes compactes, tenaces, tantôt il revêt sous forme d'une peau continue la surface inférieure du larynx, se continue quelquefois dans la trachée et les bronches, en formant des coagulums tubulés, ramifiés ; tantôt on ne voit que des flocons isolés, de petits lambeaux qui adhèrent par-ci par-là à la muqueuse. Les pseudomembranes molles et minces se laissent d'ordinaire séparer facilement de la muqueuse ; celles qui sont plus denses, plus cohérentes adhèrent plus solidement. A la surface externe des pseudo-membranes denses, solides, souvent épaisses de 2 millimètres et plus, on voit fréquemment de nombreux points et des stries rouges provenant d'un peu de sang adhérent et qui correspondent à de petites places saignantes de la muqueuse, sur la couche fibreuse de laquelle l'exsudat est immédiatement déposé. Après un temps plus ou moins long les pseudomembranes sont détachées peu à peu par une exsudation séreuse qui se fait sur la surface de la muqueuse et sont rejetées sous forme de tubes, de membranes et dans d'autres cas, sous forme de petits fragments et de flocons. Si l'issue est favorable, l'épithélium vibratile se reconstitue bientôt, et la muqueuse laryngienne revient à son état normal. Dans d'autres cas, après l'élimination des premières fausses membranes il se fait une nouvelle exsudation, et de cette façon, ces phénomènes peuvent se reproduire souvent, jusqu'à ce que cette formation réitérée cesse, ou que le malade succombe.

La fausse membrane, examinée sous le microscope, consiste en fibrine amorphe ou finement striée, dans laquelle se trouvent renfermées de jeunes cellules très-nombreuses que l'exsudat a englobées pendant sa formation.

La fréquente complication de cette maladie avec le croup du pharynx est très-importante, autant pour le diapostic du croup que pour l'explication physiologique de ses symptômes. Les Français n'appellent vrai croup que celui où cette complication peut être constatée, et tous les autres cas sont appelés faux croup (1). Hais aussi, en Allemagne, on a

(1) Nous rectifions ici une erreur que commet Niemeyer, lorsqu'il dit que les médecins français ne donnent à la laryngite croupale le nom de vrai croup, que lorsqu'on

22 MALADIES DU LâRTHX,

constaCé U fréquence de l'apparition simnltanée de ces deux affections, depuis que l'attention a été attirée sur ce sujet.

Presque toujours on trouve sur les cadavres d'enfants morts du croup une très-grande hypérémie de la muqueuse bronchique et du tissu pulmonaire^ très-souvent on rencontre le croup des bronches et des foyers de pneumonie. Nous tâcherons d'expliqué* comment ces modifications sont les conséquences forcées du croup laryngien.

§ s. — Symptômes et marche.

Dans beaucoup de cas la maladie est précédée de prodrùmes; les enflants sont maussades, ont une fièvre légère, sont enroués et leur toux a un timbre suspect. Ces symptômes peuvent appartenir à un léger catarrhe du larynx et être sans conséquences, de même qu'ils peuvent être les précurseurs d'une des maladies les plus pernicieuses de l'enfance. Hais le médecin attentif saura déjà à cette époque distinguer les deux cas. Il faut toujours examiner Varrière-gorge^ même quand les enfants n'accusent pas de difficultés dans la déglutition. Si l'on trouve le fond de la gorge rouge, les tonsilles augmentées de volume, si ces derniers organes sont couverts par-ci par-là de petites plaques blanchâtres, résistantes, c'est un ensemble de symptômes aussi pathognomonique pour le croup commençant, que le sont pour le catarrhe du larynx un éternûment fréquent, un écoulement abondant du nez à côté des symptômes communs aux deux cas. Le diagnostic du catarrhe laryngien et des prodromes du croup peut encore s'appuyer sur les dispositions morbides des individus. Quand on voit des enfants qui après chaque refroidissement sont devenus enroués, qui ont eu une toux aboyante, sans que jamais le croup se soit développé à la suite de ces symptômes, dont les frères et sœurs n'ont jamais montré de disposition pour avoir cette maladie, on peut être plus tranquille que dans les cas dans lesquels l'enfant malade a déjà eu des attaques de croup violentes, ou bien des frères ou des sœurs morts de cette maladie.

Ces symptômes précurseurs peuvent précéder de un ou plusieurs jours l'attaque véiitable du croup; mais dans un égal nombre de cas les

peut voir des fausses membranes dans le pharynx. Cela n*est pas : nous appelons vrai croup toute laryngite pseudo-membraneuse, que le pliarynx soit ou non envahi par la môme lésion. Aussi ne désignons-nous pas sous le nom de fimx croup la laryngite croupale isolée, mais bien la laryngite striduleuse que Miemeyer a décrite prècédemmant tous le titre de catarrhe aigu du larynx, V. C

CROUP, ÀNGnnS MKWBAltgP», tLiMMGITE CROUPALE. 98

ppodrÂKoaa iiMii<iuwif At la maladia m 4éelATe Mfaîtameiit anec iom ms sgxofUmô$ effrayioitei. L# {dus aouneot ilea enfanU se oégnUiwi dant la soikâa oa m ipUieii 4le la outt ajwot la arok voilée) .enrouAe oa rayaat perdue conpléteme^t» quelfttefius ié^i elle paaae aobitement d'oa ton bas à uo k)Q aig« 4iéchina»t, panoe fue les oerdea vooalea genflées et et aouvenl déjà coavertes d'un exsudât ee touchent monentaiiément pendant qu'ils f^rteot. La teHx^ d'abord brève et éclatante, demnt bienlét enrouée, et ce n'est que pendant les quintes violcmlae fMdaatieaqtteUes l'iniiulsion de J'air bombe et tend les 4kerdes vocales, qu'elle devient aboyaAte; à la iia la toux aussi devient aphone, on eait les enfants tousser et parler^ mais on ne les entend pas.

Ces symptAmes, qui sont déterminés par le relàcbemenl «t l'épaisaissèment des cordes vocales et par l'exsudat qui les recouvre, sont et doivent nécessairement être ies mêmes que ceux 40e nous avons décrits dans le caitamhe du Jarynx; jnais Âl Vy aijoute la dyapoée, HUe dyspnée «entioue, menaçante, qui est patbognomonîque pour le croup, et qui ne se remarque dans le catarrhe du larynx que narement et d'une oianîèBe passagèce. (Voy. p. ii«) Cette dyspnée, qui provient d'un rétrécissement 4e la glotte, et dont nous indiquerons la cause dans les cas où les fausses jnembranes manquent, est tout à fait spéciale, et peut diftcilement ètare ^sonfondoe iivec d'autres formes de dyspnée. D'abord la respiration est tnéa-pémUe, on voit les efforts que reniant est «ablif é de (aire. Tous les muscies qui sont susceptibles 4e dilater le thorax sont en action ; les entEmts ae redaesseot, tendent la colonne vertébrale pour rendre la dilatation du thorax plus efficace en soulevant les cétes. Malgré ces efforts pénèUes, l'air ao s'iAtrodiût que lentement par la (^otte rétrécie ; les îttspîmiMine sont ainguUènemeat fmûUmféei^ enfin le passage violent de l'air par la glelte rétréeâe donne lieu à un brêût sifflât^ irèê-tarae" térii^ique (fu'il suffit d'avoir entendu une aeule fois pour le isetenir. Pear dant ces inspirations pénibles et fatigantes les muscles élévateurs de l'aile du nés aa contracteai et dilatent les narines (sans cette contractien instÎACinie les narines tendraient à se fermer , p«rce que l'air des OMisaes nasales est subitement dilaté) ; aï ce va-et-vient des ailes du nés ne peut (las àtne ^considéré «eomme pathegnomonique de la dyspnée «roupale, nous ^diaervons dans (cette maladie un signe particulier et caraeiérîatiqiie, Démarque faeileaaeat même par eaux qui ne sont pas habilnés i voir des midades, et qui repose sur la raréfaction de Véx dans le tbocax, teUe qu'elle se produit quand cette cage se dilate et que la jglotia «et rétréôe. JMons fOfans q^i chaque inspiration l'épigaalre et

lA kàladies du larynx.

même la partie inférieure du sternum sont fortement attirés &ï dedans. Par la raréfaction de l'air du thorax, la résistance du diaphragme est vainouOi ce muscle est violemment tiré en haut, parce que la pression exercée sur sa face supérieure est beaucoup moindre que cdle qui agit sur sa face inférieure. En même temps les cêtes inférieures sont attirées |>eudant Tinspiration vers le centre phrénîque par suite de la contraction du diaphragme qui ne peut pas s'aplatir, et ainsi louverture inférieure du thorax est rétrécie.

Tout, dans Tenfant, exprime le besoin d'avoir de l'air, et les efforts pour atteindre ce but, et le désespoir que produisent ces peines inutiles. Lfi$ enfants demandent à sortir du lit, veulent être portés par leur gardemalade, redemandent à se coucher ; le plus grand effroi se peint sur li^uni traits, ils se débattent, se jettent de côté et d'autre, portent leurs niainii au cou, saisissent leur langue pour éloigner tout ce qu'ils croient capable d'empêcher la respiration; leur face est couverte de sueur et diHIgurtto. L'aspect d'un enfant atteint du croup est un des spectacles les plus triples et les plus douloureux.

Houvent des enfants morts du croup, et qui pendant la vie ont eu les ayniptôines de la plus forte dyspnée, n'ont présenté à l'autopsie ni hiUMas membranes sur la muqueuse, ni gonflement considérable de cette manihrane et du tissu sous-muqueux ; c'est ce qui a fait natire l'hypolhi\«0 t|Uti dans de pareils cas une contraction spasmodique des muscles du laryiu avait rétréci la glotte. Cependant cette assertion est en con- Iradiutiun avec les données de la physiologie pathologique. Partout où liuii4 voyons une inflammation intense des membranes muqueuses ou M^riiuiiaii, ce n'ait pas seulement le tissu cellulaire sous-muqueux ou auus-séreux, mais encore les muscles recouverts par ces membranes «lUlNnuiiées qui sont plus humides, infiltrés de sérosités, plus pâles. A priori, on ne peut déjà pas admettre que des muscles dans cet état aiiiiikui susceptibles de contractions spasmodiques, et Rokitansky dit wxiiïM eu parlant c du tissu musculaire infiltré, pâli, relâché > dans les iullauuuations croupales, « qu'il est paralysé. > Le fait que les muscles ^^t iMi trouvent dans cet état ont perdu réellement la faculté de se coniruc^lur, nous est prouvé par ce que nous remarquons dans la pleurésie aur \i^ muscles intercostaux, qui se bombent en dehors, parce qu'ils ^iUài^fufyji^; nous voyons le même fait sur les muscles intestinaux dau:i la péritonite et la dysenterie ; dans ces maladies les mouvements piWuUlù^ues cessent dans les parties où la membrane séreuse ou muqui^uaa ^t itti&amméei parce que les muscles intestinaux recouverts par