CHAPITRE IIL

TUWBCULOSB DE L'INTESTM ET DES CUJUIBBft MÉSMTÉMQCVS.

§ l*'. — PaUiogéaie et élkAo^^.

Sous le nom de tuberculose de l'intestin on désigne ladévdappenettt de granulations tuberculeuses dans la paroi intastinale, tandis que sens le nom de tuber<:ulose méseniériqua on comprend en outre la transfor* malien caséeuse des glandes méseaiériques, tuméfiées par Taugmentatiaii de leurs éléments cellulaires.

La tuberculose intestinale est une maladia exeassiveruaBi finèqueste ; cependant elle constitue rarement un mal primitif ai ce n'est guère que dans l'enfance quelle prend ce caractère ; plus souvent elle vient, comme maladie secondaire, s'ajouter à la tuberculose d'autres organes, surtout du poumon .

La tuberculose mésentirique se montra quelquefois àt'éiat de maladie primitive, surtout pendant i'enrauce. Cependant cela arrive plus rareoMut qu'on ne l'admettait aulrafois« La tuberculose méseutérique se j4iiAi peur

ainsi dire constamment i la tuberculose intestinale, iortoai quand celte dernière est parvenue à une période avancée.

S 2. — Analomie patholofique.

Le siège ordinaire de la tuberculose inlettinale est Tiléon. Souvent la maladie se propage de là au côlon et assez fréquemment à l'appendice vermiculaire. Dans quelques cas le côlon est seul malade et Tiléon reste libre; rarement les tubercules et les ulcères tuberculeux se rencontrent dans le jéjunum, jamais, pour ainsi dire, dans le duodénum et dans Testomac. — Le point de départ de la tuberculose intestinale, que nous exposerons suivant la magnifique description qu*en a donnée Rokilansky, est dans les follicules isolés et dans les plaques de Peyer. Dans ces organes on trouve^ au commencement des nodules grisâtres, résistants, de la grosseur d'un grain de millet, proéminant légèrement au-dessus du niveau de la surface interne de l'intestin ; ces nodules se transforment peu â peu en une malière caséeuse, ils jaunissent et se résolvent en pus luberculeox. Si ce dernier perfore la couche muqueuse, il en résulte de petits *ulcèfes ronds, à bords laillés à pic, ulcères tuberculeux primitifs. Ces nlcèrei primitifs s'agrandissent par la fonte de nouvelles masses tuberculeotei accumulées sur leurs bords, et pir la réunion de plusieurs ulcères voisins, iroù résultent lesu/ceVes tuberculeux secondaires . L'ulcération en faisant ainsi des progrès, montre toujours une tendance à envahir sous forme d'an* neau h parui interne de Tintestin. Ces ulcères secondaires ont uneconliguration festonnée, irrégulière, des bords légèrement relevés, la base lUant formée ordinairement par le tissu sous-muqueux induré et épaissi. De nouvelles masses tuberculeuses peuvent se déposer également dans le fond lie ces ulcères tuberculeux, et entraîner dans leur destruction le tissu sous-muqueux et la couche musculaire, conduire même à la pcr* foration de Tintestin après le ramollissement et la déchirure de II séreuse.

Pendant que Tulcère tuberculeux avance vers la séreuse, la partie correspondante de cette dernière rougit et devient plus épaisse par l'effet de la végétation de son tissu conjonctif ; au milieu d'une hypertrophie diffuse on remarque généralement de petits nodules discrets. Dépareilles modilications du péritoine permettent ordinairement du dehors déjà, de reconnaître les endroits qui répondent aux ulcères intestinaux. La péritonite partielle détermine encore assez souvent des agglutinations et des adhérences de la partie malade de l'intestin avec des anses voisines oa

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avec d'autres organes; ces adhérences peuvent, en cas de perforation, prévenir répanchement des matières dans la cavité péritonéale, ou bien faire nattre une communication avec Tintérieur d'une anse intestinale ainsi soudée avec Tanse malade, si le travail d'ulcération fait des progrès. Il est rare que sans perforation préalable la péritonite et la dégénérescence tuberculeuse s'étendent à la totalité du péritoine. — Il arrive assez fréquemment des hémorrhagies par le fait de l'agrandissement des ulcères intestinaux; alors des suffusions sanguines se montrent dans les bords et la base des ulcères qui sont en outre couverts de caillots foncés. — Très-rarement les ulcères tuberculeux guérissent : dans ce cas, le tissu conjonctif de la base se fronce et rapproche les bords de la muqueuse, au point qu'ils se touchent et se réunissent entre eux complètement ou au moins pour la plus grande partie. Toujours il reste une rétraction cicatricielle de la paroi intestinale, rétraction qui sur la surface interne de cette paroi Ggure un bourrelet saillant et dur.

Dans la tuberculose méientérique (carreau) on trouve souvent les glandes mésentériques tuméfiées jusqu'au volume d'un œuf de pigeon et même d'un œuf de poule et davantage. Cet agrandissement n'est, dans certains cas, que le résultat d'une simple hypertrophie, et ce n'est alors que par endroits isolés que l'on trouve des tubercules gris ou jaunes, ou des agrégats tuberculeux disséminés dans la glande hypertrophiée ; dans d'autres cas, la glande augmentée de volume est transformée tout entière en une masse jaune et caséeuse. Il est très-rare que la tuberculose mésentérique conduise à une fonte purulente tuberculeuse et à une pénétration du pus tuberculeux dans le péritoine ou dans l'intestin; mais, par contre, on rencontre souvent sur le cadavre les résidus d'une tuberculose mésentérique éteinte sous la forme de concrétions crétacées, à surface inégale, souvent ramifiées, et qui se trouvent entourées d'un parenchyme glandulaire normal ou atrophié.

§ s. — Symptômes et marche.

Le tableau qu'offre la marche d'une luberculoêe intestinale est le plus souvent facile à reconnaître : un malade, qui depuis un certain temps présente les signes de la tuberculose pulmonaire, est pris de diarrhée qui revient surtout le matin et qui, donnant lieu à des selles tantôt molles, tantôt liquides, épuise extrêmement le malade. Les déjections ont, il est vrai, le même aspect que celles du catarrhe intestinal simple, et le microscope, de même que l'analyse chimique, ne fournit aucun éclaireisse-

NreHETEK. — T. l A2

GM MÂLABIES DU TUBE OmflTIlIiL.

ment sur la maladie principale ; mais la coexistence si fréquente de là tuberculose intestinale et de la tuberculose pulmonaire, le manque de toute condition étioiogique pouvant expliquer la présence d'un caterrhe simple de l'intestin , enQn, l'opiniâtreté de la diarrhée donnent une grande fnisemblance à l'existence d'une tuberculose intestinale. — Jusque4à le diagnostic n'a rien de certain, attendu que dans la tuberculose pulmonaire avancée on remarque des diarrhées très-opiniAtres, qui ne peuvent être nissi sur le compte d'une tuberculose intestinale, ni, en général, d'aocma maladie de texture appréciable de l'intestin, et cependant rien ne les di^ tingne de la diarrhée provenant de tubercules intestinaux. (Ces diairhéai, dites colUquatiTes, paraissent dépendre de la transsudation plai facile et pins abondante du sérum des capillaires intestinaux devenu pins panne en albumine; et l'on pourrait les comparer A l'augmentation de la Imsndation du sérum dans le tissu conjonctif sous-cutané chei les tubercalsn et les individus atteints d'autres maladies épuisantes. Dans la malitic de Bright, où le sang est encore plus dépourvu d'albumine, et où l'aBisarque est encore plus tréquente que dans la phthisie pulmonaire, ce diarrhées colliquatives se montrent aussi plus communément cbcqr que dans cette dernière maladie. ) — A une période ultérieure de raCEecliii, les selles diarrhéiques sont ordinairement précédées de coliques, et Tab* domen, surtout vers la région iléo-cœcale, devient sensible i la prenios. Si ces symptômes, qui dénotent une participation du péritoine i la niladie, se présentent, il est permis d'exclure la diarrhée coUiquative simiiie. Si la maladie du péritoine, dont nous avons décrit les caractères aoatomiques au paragraphe précédent, prend de l'extension, les douleurs fui précèdent la diarrhée deviennent plus violentes, et la sensibilité k ventre ù la pression atteint un degré très-élevé. Plus tard il arrive souvent que la paralysie de la membrane musculaire détermine des siipalions, et, de temps en temps seulement, une bouillie plus ou mm épaisse ou un simple liquide part en Irès-grande abondance et an milieu des plus vives douleurs. Cet ensemble de symptômes peut rendre très-pénibles les dernières semaines ou les derniers mois des pblbisiques. S'il se fait une perforation, il est rare qu'elle donne Heu i des phénomènes pareils h ceux de la perforation consécutive i un ulcéit de l'estomac; la péritonite qui en résulte est ici circonscrite; l'eissdit est bridé par des anses intestinales agglutinées. Si, chex un tel maUe, pris subitement de vives douleurs daus le bas-ventre, on vient à rencontrer dans cette région un endroit résistant qui, à la pilpatioo, iait croire à l'existence d'une tumeur irrégulière, en même temps qa'i la

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perenssion il fait étendre un son mat, on doit penser quMl t'est déclaré une perforation.

Il est à remarquer qu'à mesure que les signes de la mahidie de l'abdomen se prononcent plus fortement, ceui et la maladie de poitrine s'effacent au point que le malade tousse et expectore ttwins qu'auparavant. Il faut dont que dans ces cas on s'attache arant tout, pour le diagnostic de la tuberculose intestinale, fiox symplômes pliysiques de Taffection du poumon, et si ces derniers font ég*alément défaut, le diagnoslSc peut rester complètement douteux. Lorsqtie chez fes enfants la tuberculose intestinale se déclare comme maladie prfmitiye, ou qu'elle se }o!nt à une ttiberculose des glandes bronchiques, qui peut tester facilement inaperçue, nous sommes privés du point d'appui le plus solide pour le diagnostic de la tuberculose intestinale; et, dans ce cas, l'endolorisment dn ventre, Tinsuccès du traitement et les phénomènes fébriles permettent seuls de distingner, avec quelque apparence de vérité, la phtbisie intestinale tuberculeuse de la phthisie intestinale catarrhaie.

Cependant on risquerait de se tromper A l'on considérait la diarrhée comme le symptôme obligé et constant de la tuberculose intestinale, et si dans les cas, où dans une phthisie pulmonaire prononcée ce symptôme Tiendrait à manquer, on voulait exclure irrévocaUement la présence des tubercules dans fintestin. Il existe des cas oA tes malades, malgré la présence d*olcéres tuherculeut étendus, conservent néanmoins desselles ceniSttanies et régulières ; et c'est ce qni a Keu 'principalement lorsque le gros intestin ^t resté libre de l'atteinte tnbercûlcruse et qu^il n^est d'ailleurs le siège d'aucune autre affection; alors les matières diarrhéiques de l'intestin grêle, arrivées dans ht fras intestin, laissent résorber leurs éléments li(|uides et prennent ainsi de la consistance. Hème lorsque les tuhercules s'étendent au gros iritestîn, la (fiarrhée peut faire défaut, et cette circonstance parait annoncer que le manque de consistance des déjections dépend moins de la sécrétion des ulcères eux-mêmes qfre de la franssudation des parties eAriTomiantes. L'intensité du calarrfie de ces farties varie tout autanft que «elle 'de la rougeut et de llnfiltraiion de la peau aux environs des ulcères cutanés; si le -cafirrrhe est raoMré, les excréments peuvent être d'une consistance nownale ; s'il est riolent, il <)onne lieu à la diarrhée. Hais comme les douleurs dans Tabdomen et la sensibilité à la firession munquent généralement jusqu'au moment où le péritoine participe àraflecilibn, il doit exister bien des exemples de tubèlr- Qulose pulmonrfre «t întestinale oà la maladie de l'intestin ne se révèle par aucun symptôme qui 4ui appartienne en propre; d'tm asftreéMéi la

^'rande fréquence d'une affection secondaire de rintestin et robsemtion que les symptômes de cette aff^ection peuvent manquer ne nous permettent pas, môme dans les cas que nous venons d*indiquer, d*aller plasloin que celte simple déclaration, c qu*il nous est impossible de coiiâtater Texistence d*une tuberculose intestinale. »

Quant aux symptômes du carreau ou de la tuberculose mi$enUriipu, on prétendait autrefois que les glandes mésentériques dégénérées étaient devenues imperméables au chyle et que cette circonstance enlrataait dans la plupart des cas la consomption des enfants (tabès mesaraica) ; cependant on a reconnu, d'une part, que les glandes dégénérées nesoot nullement imperméables et qu*au contraire il est facile de les injecter complètement, et de l'autre, on a vu souvent, en disséquant des cidaires d'individus morts par accident au milieu d'une santé florissante, qu'ils présentaient les signes d'une affection tuberculeuse avancée deaglandci mésentériques. Le carreau primitif et :\ existence isolée ne se laisse pour ainsi dire jamais reconnaître avec certitude, et Timage que Ton a tracée de la phtliisie mésentérique répond tout au plus à une corotinaison de la tuberculose mésentérique avec la tuberculose inlestioib. Même dans les cas où les différents symptômes : diarrhée, tumébcliofl du ventre, (ièvre, émaciation, existent, on doit être réservé quant ao diaprnostic, d'après ce qui a été dit plus haut. Il est tiès-rare que l'onpiiiiae reconnaître à la palpation les glandes tuméûées, et même alors qoel'oa (Toit les avoir suus la main, il est difficile d'éviter les erreurs, denepK confondre, par exemple, des scybales avec des paquets de glandes.

S 4. — Traitement.

Le traitement de la tuberculose intestinale se confond avec celai de la tuberculose pulmonaire, à cela près qu'il faudra renoncer à tous les médicaments susceptibles d'irriter la muqueuse intestinale et de invoquer la diarrhée; le lait est supporté rarement, Thuile de foie de morue plus rarement encore. Presque jamais on n'obtient des guérisois radicales, et tout ce qu'il est permis d'espérer c'est de réussir I oo- (lerer la diarrhée au moyen d*un traitement symptoroatique. Le remède le plus actif est encore ici l'opium, cependant, avant d'y avoir reeom, on fera bien de chercher à atteindre le but par les astringents et les men qui ont été recommandés précédemment pour le traitement des diairUes ratarrhales, au nombre desquelles il faut également compter celle qni accompagne les tubercules intestinaux. — Aiissitôl que TabdonNo de-