CHAPITRE II

RÉTRÉCISSEMENTS ET OCCLUSIONS DE l'iNTESTIN.

Les accidents si variés qui entraînent le rétrécissement ou l'occlusion de l'infestin, seront traités le plus convenablement dans un seul chapitre, attendu que la plus grande partie des symptômes que ces accidents provoquent leur est commune à tous.

§ l"*. — Pathogénie et éliologîe.

Un rétrécissement ou une occluaon peut être la conséquence r 1*" d'une compreMwn subie par l'intestin. La compression la plus fréquente est celle qui atteint le reetum, et qui est due, soit à la rétroversion de l'utérusy soit à des tumeurs dans le bassin, par^ exemple des tumeurs fibreuses de l'uléms, des kystes de l'ovaire ayant pris une place inaccoutumée, soit à des tumeurs et i des abcès dont le point de départ est dans les 08 du bassin oudana une autre partiedu corps. Quelquefois une portion d'inleslia. trop rempila on atteinte de dégénérescence cancéreuse, corn-

CAO MALADIES DU TUBE INTESTMAL.

prime des anses intestinales situées au-dessous d'elle; oo bieo une parcion du mésentère tirée en bas par ses anses intestinales comprises djns un vaste sac herniaire, vient comprimer des parties d*intestiD qui le trouvent entre elle et la colonne vertébrale.

Les rétrécissements de l'intestin peuvent être délerminés, 2* par des altérations de texture de la paroi intestinale. Le plus fréquent de tous est celui qui a lieu après la cicatrisation d'ulcères inleslioaiix, soit catarrhaux, soit folliculaires, soit dysentériques. Il est plus rare que le rétrécissement soit le résultat de la cicatrisation d'ulcères tuberculeux, et jamais il n'arrive à la suite des ulcères typhiques. Dans le rectum oo trouve encore des coarctations cicatriciellas après la guérison d'ulcères syphilitiques ou blennorrhagiques, ou bien après la guérison de plaies ayant intéressé ce canal. — Il est bien plus rare que dans Tinteiliiioa trouve le rétrécissement simple provenant d'une hypertrophie des parois intestinales, telle qu'on peut la rencontrer dans l'oesophage ou le pylore. — Enfm, nous devons faire mention des coarctations dues à des néoplasmes, surtout aux carcinomes, sur lesquelles nous aurons à revenir plus tard.

L'intestin peut être oblitéré, 3" par une torsion. Une demi-torsion de rintestin sufTit déjà pour effacer sa lumière. L'occlusion peut alors s'efTectuer, soit par la rotation d'une portion d'intestin autour de ion axe propre, soit par le renversement autour d'elle-même d'une portion du mésentère ou du mésentère entier avec l'intestin qui y adhère, soit enfm par Tcnroulement autour d*une anse intestinale d'une partie d'intestin avec son mésentère. Un mésentère étendu et lÂche prédispose h ces sortes d'accidents dont le mécanisme est encore en'veloppé d'obscurité.

L'occlusion de l'intestin peut encore, A° résulter d'un éÊrangkment interne (incarceratio). Un pareil accident se produit, lorsqu'une partie de l'intestin pénètre dans une fente qui peut exister dans la cavité péritonéale, ou passe derrière un ligament tendu dans l'intérieur de cette cavité, et se trouve de la sorte étranglée. Ainsi une portion d'intestin peut se trouver incarcérée dans l'ouverture de Winslow ou bien dans dei fentes congénitales ou acquises du mésentère ou de l'épiploon. Les brides et les ponts qui font naître des étranglements internes sont ordi* nairement des résidus d'anciennes péritonites; on les trouve tendes entre les organes les plus divers, surtout entre l'utérus et les organes qui avoisinent cette cavité. Une anse intestinale peut encore Yenir coitourner l'épiploon fortement tendu et soudé en bas, ou bien Tappendice

RÉTRÉGISSBllElfTS ET OCCLUSIONS DE L*I1ITESTIN. 6Â1

vermiculaire adhérent par son extrémité libre, et se trouver étranglée Je cette façon.

L'intestin peut être oblitéré, S"" par la rentrée d'une portion du tube intestinal dans une autre qui fait suite à la première. Le glissement se fait ordinairement de haut en bas. C'est ce que l'on est convenu d'appeler une invagination ou une intussusception. Trois couches de l'intestin viennent ainsi s'appliquer les unes contrôles autres; la couche externe s'appelle la gatne ou l'intussuscipient, les deux internes Tintussusceptum. Les couches externe et moyenne se touchent par leurs surfaces muqueuses, la moyenne et l'interne par leurs surfaces séreuses. Entre ces deux dernières couches est logé le mésentère. Comme ce dernier a un point d'insertion fixe par son autre extrémité, il se trouve fortement tendu par le fait de l'invagination, et exerce à son tour une traction sur la partie du tube intestinal invaginé où il s'insère. Cette traction unilatérale doit communiquer une espèce d'incurvation à la partie invaginée dont l'orifice se trouve déjeté vers la paroi de la gatne et réduit à Tétat de fente étroite. Par l'arrivée de/juantités plus fortes de matières intestinales, la partie invaginée peut descendre de plus en plus bas, et la partie encore libre de l'intestin s'invaginer de plus en plus. Les intussusceptions s'observent aussi bien sur l'intestin grêle que sur le gros intestin. Il n'est pas rare que la portion inférieure de l'intestin grêle soit invaginée dans le gros intestin, et l'on a même vu des cas dans lesquels la valvule iléo-c»cale était située immédiatement au-dessus de l'anus dentelle pouvait même dépasser l'ouverture. — Les intussusceplions naissent ordinairement dans le cours des diarrhées chroniques ; leur mode de production le plus vraisemblable est le suivant : une portion d'intestin se contracte fortement et, comme elle doit en même temps s'allonger et s'avancer, elle peut pénétrer dans une autre portion non contractée et située plus bas*, en même temps, une partie de cette dernière est entraînée et rentre en elle-même. De nouveaux mouvements péristalliques poussent l'intestin invaginé de plus en plus en avant dans l'intérieur de la gaine jusqu'au moment où la résistance du mésentèfe, on bien les adhérences qui se forment entre les deux cylindres mettent fin au glissement du cylindre intérieur. — Quelquefois, principalement sur les cadavres d'enfants morts d'hydrocéphale, on trouve une ou plusieurs intussusceptions, ordinairement de peu de longueur; elles se sont développées pendant l'agonie, ce qui est prouvé facilement par l'absence de tout phénomène inflammatoire. Il parait que ce genre d'invaginations est produit également par des contractions forcées et inégales qui permettent le glisse-

mEHETEn. — T. 1. ^1

6&2 MALADIES DU TOBE INTESTIIIAIi.

ment des parties rétrécies daas celles qui ne lei oai pat. Ua ùk tiè*remarquable, c'est que sur les animaux on a pu obsenrer desiiiMiT«Miii périslailiques renrorcés, visibles à travers les tégumenU, feu de Itmfs avant la mort, quand déjà la paralysie s*était emparée du sfetëne eWbro-spinal.

6° Enfin l'intestin peut être oblitéré par um accummiaiiom de wMièn fécales dures et desséchées ou par des eoncriiiam pierreuseê en matières fécales durcies, mêlées de phosphate amnoaiee^nai et de sels calcaires. Une occlusion ainsi produite peul être lool ansÉ eoaplète et accompagnée de symptAnnes tout aussi menaçants que cen fà résultent des torsions, des étranglements internes et des iavapnetiens. Im cas dans lesquels on a pu réussira vaincre par de haaies doees àtmÊt* cure métallique et d'autres moyens héroïques des conslipaliona opiaiUns accompagnées de vomissements stercoraux, ne doivenl pas être prissHS contrôle pour des exemples de guérison d'étranglements inlemes, els.; ils prouvent au contraire, pour la plupart, qu'une rétention de matièns fécales peut également faire naître un ensemble de phénoosènes idi qoes à ceux do l'iléus ou du miserere. L'occlusion absolue de Tii des matières fécales se fait quelquefois à un endroit où quelque mécanique avait gêné et ralenti d'une maniàDe continue la des malières intestinales, ainsi partioulièremeni au-dessus de et des adhérences dont nous avons parlé au chapitre précédent on au-dessus d'un endroit comprimé, enfin au-dessus des diflérenles de rétrùcissement. Dans d'autres cas l'accumulation de analièffes féi 8eml)le favorisée par un état semi-paralytique ou une diminution daasis sécrélion de la muqueuse. Enfin, quelquefois l'usage d'aliments qui fU' duiserit des excréments abondants et solides, tels que les légumes secs M le p:iiu (|ui contient beaucoup de son, déterminent ce dernier genre d-aeclusion intestinale.

§ 2. — Anatoiiiie paibologiqua.

Parler eu détail des diverses tumeurs qni peuvent comprimer l'ioleslia, nous m^n irait Irj}» loin. — L'anatjinie pathologique des rélrécissemaali de rinleilin sera expose à l'occaâioa des états morbides qui les engas* drent. — Au paragrjplie précédent nous avons décrit les ciiangeoMaUde eilualijn de rialeâlia ((ui onlrainenl son occlusion.

Au-dessus d*un endroit rétréci, l'intestin est généralement lortdiialé et, coiume il est devenu en même temps plus long, ildéerift des drconvo-

RÉTRÉCISSEMENTS ET OCCLUSIONS DE L*»TESTIN. QèS)

beaucoup plus étendues en cet endroit. Les patois et cêMb pertien d'intestin sont généralement hypertrophiées; la cnièé «et remplie de gaz et de matières fécales. Ân-dessoiis da rélrédsiemeBt l'inieelûi. parait vide et affaissé. La moqueuse, partout où les matières ontséjwumi «n certain' temps, présente généralement les lésiom du catarrhe chwMii<|»e ayant parfois passé à l'état aigu (voyez le chapitre précédeni).

Far roc«4ti5ion, les vmsBeaax de rioteMin et selon le cas, ceui du Baé-< sentère, sont comprimés et tendus : d*où résulte une stase extraordinaire' dans les captilaires, stase qui ealraine une twaé&ction considérable >de la paroi intestinale, un catarrhe intense de la muqueuae, des iranMaudatms et de petites héroori4iargies dfina la séreuse* Le plus aourcni une péritonite plus ou moins étendue s- ajoute bèentâHà ees modificatieas. Sik compresE9on et la tensiuo des vaisseaux nesooA pas levées, la stase devient ai>solue dans les capillabes et la parai inlestiBale est déiruile pw la gangrène. Sans ce dernier cas il peut arriver une perforation de FioteS' tin qui entraîne presque toujours la mort par une pèrileuîte grave. Dans des cas très-rares, la parM perforée avait eu le temps de contracter auparvf ait une adhérence avec les téguments abdomiaaiix, et de k sorte peut sallre une Oslule stercorale ou un anus conive nature,, étaès pathologiques qui rentrent dans le domaine de la chirurgie. Dans lesintussusceptioas la mort, par gangrène, de la partie invaginée et son expakion (ur Tenus peuvent provoquer une guérison velalive, à condition qu'une adbé- Knce solide entre le bord de la gaine et le tube intestinal qui est veui se glisser dans son intérieur ait eu le temps de s'effectuer avant FéUoûantion du fragment mortifié ; néanmoins cet endroit reste ordinairement pour toujours rétréci. C'est ce qoi a lieu d'une manière encore bien plus éividente dans les cas où la partie inférieure du fragment invaginé est seule éliminée, tandis que la supérieure adhère solidement i la gahoie, d*oè il résulte qu*en cet endroit la paroi ialestinaleesttoajottra formée de trois couches superposées et adhérentes entre elles.

§ 3. — Symptômes et marche.

Le symptôme le plus importent do réIrécissenMnt intestinal consiste

g dttK les difficulnés et le retard apportés à* la défécation, liais comme il

g arrive à bien des personnes d'avoir des selles naturellement retardées

sans qu*aucun obstacle mécanique s'oppose à la progression des matières

I intestinales, il n'est peut-être pas hors de propos de dire ki quelques

I de k ciMUfHpatien kaiitudk en générai*

6hh MALADIES DU TUDE

Henochy qui dans sa clinique de$maladie$ de rabdomen défeloppe d'une manière très-eiplicile les causes de la conalipatioD babitaelie et qui donne un tableau très-fidèle et plein de ?ie des malaises que cette constipation entraîne, fait remarquer avec beaucoup de raison que le bmC constipation ne peut avoir qu'une signification relative. Tel individu a l'habitude de n'aller à la selle qu'une fois tous les deux ou trois jours ; et cependant cet individu se trouvera très-bien portant et pourra mêaie éprouver des malaises quand les selles par hasard deviendront plus ftiquentes ; tel autre sera malade dès qu'il n'aura pas une on deux sdki par jour. La cause de ces différences tient en partie i celle drcaa* stance que les premiers produisent peu de matières excrémentitieikSi parce qu'ils se nourrissent d'aliments contenant peu de substances ith propres à la digestion, et que les principes nutritifs sont chez eux psrfaitement assimilés, tandis que les autres produisent des ezcrémenU pis abondants, parce qu'ils se nourrissent de substances qui contienaert Aieaucoup de matières impropres a la digestion, ou bien parce que d» eux le pouvoir digestif est troublé. Mais il peut arriver encore que to individus qui se nourrissent des mêmes aliments et qui digèrent paiement bien, montrent les mêmes différences sous le rapport du wmkt des évacuations nécessaires pour leur santé respective. Expliquer ces faits d'une manière qui ne laisse plus rien à désirer est chose dildle. Néanmoins la raison de ces différences parait dans la plupart dci en être la suivante : c'est que chex beaucoup d'individus l'irritation de h muqueuse intestinale par les matières fécales arrêtées dans leur oircbe et par les produits de décomposition de ces matières entraîne le catirriie de l'intestin (voyez chapitre 1), tandis que chez d*autres, dont la muqMse est moins délicate, l'intestin reste sain. Chez ces derniers, aux bolsenrémentitiels retenus dans l'intestin il ne s'ajoute qu'une faible quaolilê è gaz, l'abdomen n'est pas ballonné, le diaphragme n'est pas poussé ea bal) lors même que les selles restent en retard pendant un ou deux joarm même davantage. Chez les premiers, au contraire, sous Tiofluence es mucosités qui tapissent la paroi interne de Tintestin et qui agissent i h manière d'un ferment sur le contenu de ce canal, la décomposition seM plus vite et les gaz se dégagent en plus grande quantité ; le venin 9t ballonne, et après une rétention d'une courte durée naissent ki ^ barras que nous avons décrits au chapitre précédent. — Nousile«>s encore ajouter à celexposé quelques symptômes qui dépendent pioflnctement d'une accumulation de matières fécales dans les parties infériesni ue l'intestin, surtout dans la courbure et dans le rectum. QndqacfMi

RÉTRÉCI SSEMEKTS ET OCCLUSIONS DE L'INTESTIN. 6A&

les malades, comine Henoch le dit avec beaucoup de justesse, n'ont que la sensation d'un besoin non entièrement satisfait par la garderobe; ils sentent que Tintestîn a retenu des masses qui auraient dû partir avec le reste. Cette sensation suffit pour leur occasionner un grand malaise et pour leur donner beaucoup d'bumeur. Mais il faut encore souvent ajouter à cet inconvénient des symptômes qui dérivent de la pression que Tintestin par trop chargé exerce sur les vaisseaux et les nerfs circonvoisins. Rarement, il est vrai^ la pression sur 1rs veines iliaques provoque qn gonflement œdémateux des pieds ; ce qui arrive plus souvent aux individus atteints de constipation habituelle, c'est d'avoir les pieds froids, phénomène très-pénible qui s'explique le mieux par la gêne qu'éprouve le sang veineux pour retourner des pieds vers le tronc. La pression que subit la veine hypogastriqoe fait naître le plus souvent des dilatations Tasculaires dans les parois du rectum, et de temps à autre la rupture de quelques-uns des vaisseaux dilatés. Le public accorde à ces tumeurs variqueuses et à ces saignements (hémorrholdes lluentes et non fluentes) une trop grande valeur, et les considère généralement comme la cause et non comme l'effet du mal. De la même manière il peut se produire un arrêt dans la circulation du plexus honteux ou, chet les femmes, du plexus utérin. Par suite de cet arrêt nous trouvons chez presque toutes les femmes atteintes de constipation habituelle une hypérémie de l'utérus qui se trahit par la surabondance des règles et des catarrhes utérins, et qui plus tard peut donner lieu à des troubles très-importants de la nutrition de l'utérus. Ainsi on comprend facilement que ce n'est pas tout à fait à tort que l'on vante l'effet favorable des fameuses pilules de Morrison sur les anomalies menstruelles et les flueurs blanches. Les hommes atteints de constipations habituelles peuvent, par suite de l'arrêt de la circulation dans le plexus honteux, souffrir de fréquentes érections et des perles séminales, circonstance qui jette de nouvelles terreurs dans Tàme de ces individus déjà trop inquiets par le fait de leur indisposition. Enfin la pression des intestins trop remplis sur le plexus sacré, peut occasionner das douleurs névralgiques dans les jambes, ou ce qui est plus fréquent, l'engourdissement des extrémités inférieures. — Les causes de la constipation habituelle qui ne dépend ni de flexions, ni d'adhérences des intestins, ni des différentes espèces de rétrécissement du canal intestinal sont assez obscures. Cette affection existe plus souTent chez les femmes que chez les hommes, et il n'est pas rare de la rencontrer même chez les enfants d'un âge avancé. Le ralentissement des mouvements de l'intestin parait, il est vrai, en être la cause la plus fréquente; mais ilfautcon«

616 lULABIES DU TDBE fBTEBTWHl^

venir que nous ne possédons pour akiai dire aucune donnée suiBianle pev expliquer la raiaen de cette paresse des ibres msculaires de rinlealîii La mauvaise habitude qu'ont certains individue de ae retenir, feol aionner dans quelques cas une conslîpalion habituelle. Un genre de flédeniaîre, tel qve le mènent les hooaraes de cabinet «t classes d*onvriers, est certainement considéré ayec raÎMio comase ■» des causes déterminantes de ce mal. Cependant il est étonnant quaési fromenades assidues n'exercent pas è beaneonp prés une influence mm décisive sur la défécation qne Ton devrait le supposer. Les indinÉn atteints de Tinfirmité en question sont souvent des pvomeneun finatifasi^ sans que la promenade seule soffise à les conduire ae but ifii est Vûfâ de toutes leurs préoccupations (Henoch). Dans certains cas le catairti intestinal chronique détermine la constipation bsbitnelle; eous aioasen effet remarqué que, semblable au catarrhe de Testomac, celui de TiaMB entraîne un état de paralysie incomplète des fibres nauscBlaires, mtiffi répaississement de la paroi. Les personnes qui ont abnsé des plaîsindi la table souffrent pour celte raison très-souvent de constipatioB hskt tuelle. Tel individu que nous avons connn à TUniversité peer nnbsieBr des plus forcenés et pour un bout-en-train des plus infotigaUes, nossli retrouvons quelques années plus tard, devenu le bourgeois le pins sade, et n'ajant qn*un souci, celui de savoir si la journée se sans amener cette garderobe si ardemment désirée. Dans ces donicii tempe, on^i fait jouer un rôle à l'inaction des muscles abdominaux daai la production de la constipation, et l'on a cité des cas dans lesqoeb l'exercice de ces muscles a rendu aux individus in force nécessaire posr faire des efforts, et se trouver ainsi guéris de leur infirnaité. Une inflaraw plus nuisible que celle de Taffaiblissement des muscles abdominaaxan paraît consister dans la distension extrême des téguments suivie de rcllchement, comme cela arrive chez les femmes qui ont eu plusieurs ssEmé, notamment des jumeaux. Ces femmes, dont on peut éprouver nne cv* taine répugnance et même de la crainte è palper les nfiiaces parois aUiminales, parce qu'on croirait, en quelque sorte, plonger la maia dm l'inférieur du ventre, souffrent presque toujours de constipation habituelle , et il leur est presque impossible de fhire de grands efforts de défr cation ; mais aussi ce sont là précisément les femmes qui présentent mr slmnment. les symptômes de la pléthore abdominale (1) et dn catink

(1) La racilité avec laquelle, dans les condilions que nous venoDi de citer, une dîlitation des vaisseaux contenus dans la cavité abdominale pieut se produire, se ccaçoit,

RÉTRÉGisflRNnirrs «T ocoLusioim mi ^'intestih. 4Mi7

dtfoni^iiie de Thiteàliiiy qai seol tiiflk à eipHfiier les 'ietorèi fpportés 4M» émiomlioDS.

La conalîpalion hâbituellepoiivani donc remonter è des ctnsesri miriéis» ^•e ce symptôme à hii senl ne suffit pas poar fixer ledîagnoAic d^n rrfliNfciiêenwnt de Vin(e$iiny on se demande de 4(Qelte manière nous powrons reconnaître si c'est bien vn rétrécissement qui a causé la-conslipaiion. Un jyremier renaeignement peut ici nous élre fourni par Taspect des excré- «nents. Dans les autres formes de la constipation, souvent il part des bob -excrémentitiels d'un calibre énorme; au contraire, dans les rétréeiie^ «lents de Tinlestin, surtout quand ils ont leur siège dans la partie inttrieore, les matières ont généralement un petit calibre, et consistent soit •en petits cylindres ayant à peine Tépaisseur du doigt, soit en globules semblables aux excréments des brebis. Quelle que soit Timportance de ce symptôme pour le diagnostic du rétrécissement intestinal, il faut néanmoins se rapprier qu'on le retrouve également chez les individus -qui ont longtemps souffert de la faim et plus encore chez ceux qui ont traversé de longues nnladies. L'intestin vide et revenu sur lui-même pendant celte époque, ne parait susceptible de retourner que petit à «petit à son premier calibre. Il se peut méaoe que des contractions spas- •modiques du sphincter donnent lieu à la configuration susmentionnée des eoBcréments. Avant de fonder sur elle le diagnostic d'«n rétrécissement 4e rinteslin, il faut donc que l'on ait pu d'abord exclure la double con- ^tîon que nous venons de signaler en dernier lieu. — Un nouveau peint •d'appui pour le diagnoatic des rétrécissements, est souvent fourni par •les anamnestiqaes. Déjà nous avons tait voir que les rétrécissements las fins fréquents sont ceux qui proviennent d'une rétraction cicatricielle : sî par conséquent une constipation habituelle, accompagnée d'une foraae entraordinaire des excréments, survient à la suite d'une dysenterie 4e éaogue durée ou de diarrhées qui permettent de conclure à l'existence •d'ttkérations intestinales, la présomption d'un réirécissement vieat «atorellement;^ s'offrir à l'esprit. De même encore, ce sont les renseî- ^neaMuts commémoratifs qui nous permettent dans certains cas, de supposer qu'urne rétroversion de l'uléms ou une tumeur du bassin exerce me

ak l'on M rapiMUo qu'à TèUit normal les Tsisicaiix lont non^nuleaieDt soamii à la proMios do ralmotphère, mais encore à celle «let ptrois icndiaco do raMoBwa, -que par conséquent ces vaisseaux se trouvent privés d'un secours essentiel à la cousciTation de leur état normal, dés que les téguments sont relâchés, el que la pression venant de ce celé, se trouve ainsi extrêmement diminuée on annulée.

{Note â$ Vtmt$^.)

0^8 MALADIES VV TUSE lATEGTINU..

compression sur l'inlestin. — I/eismen physique eit encore d'nn fnod poids pourlediagooslic. Ainsi, un ballonnement partiel du ventre ftnne grande sonorité à la percussion correspondant à l'endroit ballonai.doÎTenl faire admettre, si les symplAmes se reproduisent d'itae manière condanie dans une série d'eianiens répétés de la même manière, que Voa te Inmte en présence d'une portion dilatée de riuleatin située su-desM» d'an rétrécissement. Ënlin on ne négligera jamais, chaque fois que l'on loapçonnera un rétrécissement intestinal, d'eiplorer attentivement le rectm. S'il est impossible d'atteindre un rétrécissement avec le doigt, on «K^ vira d'une sonde élastique. Une circonstance qui, (Unn ce dernier cm, pourrait faire naître une illusion, sérail que Is sonde vlnl arc-bgalrr conlre te promontoire, ou qu'un pli de la muqueuoe vtni remptcbtr de pénétrer plus avant. Des explorateurs peu eiercés peuvent encore l'cn laisser imposer par les contractions spasmodiques du rectum qnisaproduisent pendant l'invcsliKation. Il n'est pas moins essentiel de s'amnr cliez les femmes par le toucher vaginal, de la position, du volume et dr la forme de l'utérus, et de constater par le même moyeu s'il n'eiiile ps quelque tumeur dans le bassin.

Les syniplAmes de Voccluiion intettinaft, qui devlennenl meni^aali et bideux par la suite, paraissent insignifîanis et iaofTensirs an coantecernent. Les malades en sentent f gonllés >; ils éprouvent des coliques qui apparaissent et disparaissent périodiquement; ils s'imaginnt avoir commis un ccarl de régime, et prennent d'eux-mêmes dk infusion de camomille ou un léger laxatif. Le médecin n'est {éoénlement consulté que si ces remèdes domestiques sont restés impaitsauts, si les douleurs ne ressent pas de s'accroître, si les •elleifbil défaut, ou si à ces symplômcs s'ajoutent des nausées et des voniwments. Aux yeux d'un médecin circonspect etexpérimenti, cetenaeniUï de symptilmes aura toujours un caractère inquiétant et digne de Ihc toute son attention. Son premier devoir est alors de procéder aaoa nbri et sans ménagement à l'exaiaen le plus scrupuleux de toutes hs parlia du corps qui peuvent élre le siège d'une beniie. Hatbeur i loi s'ïlaMifll sur une déclaration spontanée du malade ou s'il sn coolenle de sa i^ ponse négative lorsqu'il l'a questionné è ce sujet! Le même soin dellArr mis ù l'exploration du rectum et du vagin, à l'eiïel de sivoir s'il n'eu* pas de oe côté un obstacle à réloignemcnt du contenu tie l'îiiliMa. A celte période, le médecin, malgré 1« soncis état, s'abandonne toujours encore à l'eipi' pliïmes il n'y ait qu'une rétention opinilu

BÉTR^CIBSENENTS ET OCCttSIONS DE L'IKTESTIN. 64Vt

encore, des metièrea fécales. Il ordonne des lavemenls, fail prendre de l'huile de ricin à haules doses, y ajoute même quelques gouUeg d'huile de croton. Mais d^Jà au bout de quelques heures, sans ; être appelé, et poussé par ses seules inquiétudes, il retourne au lit du malade. QoelqueFois dans cet intervalle, les lavements ont fait évacuer quelques matières de la partie inférieure de l'inleslin ; mais, dans la plupart des cas, ili: sont restés sans produire le moindre effet, ou il a même été impossible dt> les faire pénétrer. L'huile de ricin qui a éié ordonnée n'a rien produit malgré l'addition de l'huile de croton. Les douleurs en ont été, au contraire, exaspérées, et à plusieurs reprîmes des malières verdâlres ont été rejetées par le vomissement. L'aspect du malade a changé; il est devenu pâle et défiguré, la peau, surtout aux mains, est fraîche, le pouls petit. Dès à présent s'impose de plus en plus la trisle conviction que l'inleslin est oblitéré, et oblitéré par un obstacle que peut-être l'art ne sera pas en état de vaincre. Le ventre se ballonne de plus en plus, il survient par intervalles des douleurs violentes, eipullrices, semblables au\ douleurs de l'enfanlemenl, et que le malade désigne sous le nom de crampes. A ces paroxysmes douloureux succèdent les nausées, et, au grand effroi du malade lui-même el des personnes qui l'entourent, les masses rejetées brunissent de plus en plus et prennent un aspect et une odeur de plus en plus sinisires. On a beaucoup débattu la question de savoir si le vomissement slercoral peut se manifester dans les occlusions de l'inteslin grêle ou simplement dans celles du gros intestin, siège exclusif de l'élaboration des matières fécales proprement dites. Hais il faut bien se rappeler que le contenu de l'iléon, surtout après un long séjour, présente déjà l'odeur stercorale, et que le soi-disant vomissement stercoral ne met au jour que rarement ou jamais de véritables excréments. 11 me semble, pour ma part, peu probable que le contenu du gros intestin puisse Granchir la barrière de la valvule pour arriver dans l'intestin grêle et l'esténue. Les manières de voir sont également divergentes sur la cause du aHBTraientrétrogndedesDiatièreicontenuesdansrinlestin,Ain>iBetioie BOB'SeBlement toute inflaence dti contraclioni de l'inteatia sur le mouve- OMBt rétrocnde de, ion eoata>a, «uù encore il vr juaqu'l dire que ces iiiisenl pliilfli (jn 'elles ne sont miles rt la prupression même lormale des matières de l'eslomuc au rectum. Dnos l'acte du vomissement , 1 est évident que la pres»oa alxlMUttiale joue le [irîndpal rèle; c'est elle

, siecondéa par les uintractiiios mentionnées plus haut de la régie nlorique de rcelocnac eipotsa le contenu de ce dernier. Hais les matières ■leslinales d

660 MALADIES BU TUBE IHTBSTflfAL.

Auenee des contractkH» de la parei du canal, conlrtctimis qui rcpo«

sent Ters le haut toot ce qm se peat s*échapper par le bes. Hmis dois

abstiendrons de discuter la quesilien de savoir si ces fiits s*acconipliseal

avec régularité, si la contraction d'une partie située plus bas est suivie

de celle de la partie située immédiatement au-dessus, si par conséqoeaC

il y a là un mouvement antipéristallique proprement dit. Toojoufs eSt-i

que toot drastique, tant que Tobstacle n'est pas levé, augmentera le

vomissement par le fait même du renforcement des contracttoos de Ynh

testin. — Dans quelques cas la maladie, avec tons les symptômes décrili,

qui de temps à autre peuvent offrir des rémissions, se protooge peadait

huit à quinze jears, et même davantage. Pendant les accès qui précèdeat

le vomissement, on voit et l'on sent dans le ventre, soivant le saisisfat

tableau de Watson, k des parties d'intestin pelotonnées, grosses oomne

le bras d'un homme qui, semblables à des serpents, se soulèvent et ae

roulent avec fracas dans toutes les directions. L'intestin distendo lotie

de toutes ses forces centre la barrière qui se dresse dans son inlérienr,

mais la lutte est vaine >. Les malades à présent, horriblement défigurés,

ressemblent à des spectres au teint terrenx; la face est couverte d'aoe

sueur froide, les mains sont gbcées, le ponls insensible, mab peatat

longtemps Tintelligeuce conserve ses droits ; enfin la paralysie géaénie

saivie de mort termine la scène.

Le tableau n'est plus absohimenl le même lorsqu'une péritonite étei-

dae s'ajoute de bonne heure à Tocclosion intestinale. Le ventre alors se

météorise bien plus vHe, il devient excessivement tendu et doulooreoi,ii

point que hi moindre pression cause des douleurs insupportables. L*ef*

sudat étant répandu presque exclusivement entre les intestins distends,

il est rare que l'on parvienne à en constater la présence, p«ir la malli

à la percussion des parties déclives. Les malades ne s'agitent pas daa

leur Ht comme ceux dont il vient d*étre question, ils sont au contraiif

étendus sur le dos, conservent le silence et évitent avee anxiélf h

moindre mouvement, de crainte d*exugérer leurs souOrances. Le foêi

est très-fréquent, la température très-élevée; le diaphragme, relbaléiB

haut, comprime le .poumon, la respiration s'accélère; les fiaactioiiséi

cœur droit ne pouvant s'accomplir librement, les malades preanent ai

aspect cyanose. Il n'est pas rare que les symptômes de la pfritaJi

prennent tellement le dessus, comparativement h ceux que aaus f«*i

signalas précédemment, et qui d'ailleurs ne manquent pas ici, qof fiB

n'accorde point à ces derniers une attention safDsante, et qoeToaii

contente d'avoir pu reconnaître la périlonile, tandis que i'étr«|l^

RÉTRÉG1S68HS1ITS £T «OCLUaiOnB UL £*INTEST1M. 6Si

ment ou ToccliiHoa intestiaaie ^t Ta prtvêquée veièe kaperçu. On dûU en frinôpe <e refuser le fies pessîUe à croire i reiieteftce d*iuie < périieaile rlMMBaliemek w^ ei dans les eu oi la péritoBile te BuiuiCBaàe en dehors Ae Tétat puerpéral, il £aat aunger evant tout è une poiferalioa, surtout à la perforation de Tesiomac par un ukère, et -en lieu à XLue ebliiérâtion aiguë de rinleslin. La maladie s'est-dle fealiée tout d*an coup, sans être accompagnée de voaaissementSy dors on -a de Cartes raisons po«r croire à une perforation. S'est-elle, an contraire} dén^eloppée Jentement, kvonnsenentétaii-il un ées paemiers sysaptènus e4 «■ des pkis perastants, et à plus forte raison s*ï se présente des «onifiaenents stercoraui, alors il ne peut phis y a?oir de doute sur l'eBstenoe d'une occlnsion de i'intestm. — La marche est heancoup plus paromple dans roccluaîan compliquée de péritonite que dans celle oà cette compUcaiien manque; au kMi4 de très*pen de jours déjà arrivent le coUafsus et la paralysie générale et une mort presque itévitaUe*

U n'est peur ainsi dire jamais possible de reconnaltpe avec eentitnde pendant la vie, si les symptômes dérivent d'une torsion de rîa^sIÂn, d'un étranglement interne, d'une intussusception ou d'une oblitération de rànieatin par des escrémenés durs ou des concrétions pierrenses. Le diagnostic de la torsion de Tinlestin «st de ions le pkis dépourvu de signes propres. Une ciixonstance quelque peu fovorable «n diagnostic de VétranglcmetU interne, est l'ioxistence d'une péritonite antérieure^ attendu que las brides ea les ponts qni sent les canaes ordinaires des éAranf^ ments internes sont pnesque toujours des résidus d'anciennes péritoniteB. L'iniuisuBeefiiwn montre quelque&uB dans ses ^nptômes des particularités qui permettent de la diaiingner aases fiicilement des autres formes de l'ooekiaion intestinale. De ce nombre est avant tout une tumeur de forme cylindrique, d'une résistance oriUnaireroent peu considérable, et que l'on sent dans certains cas dans le ventre, surtaist quand la tension des téguments n'est pas trop forte. Cette tumeur est immobile ou très-peu mobile, elle est douloureuse, et donne à la percussion un son qui n'est pas absolument mat. De plus, dans l'inlussusception, l'occlusion de l'intestin n'est pm toojo>ors enssi complète qve dans les autres formes, en sorte qne de temps à anlre it peut se faire me évacuation de petites qtNntités 4e matières solides ou ganences. Il fcnt ajouter à ceta qnn la compression des veines du mésentère, également invaginé, produit une stase sanguine excessive dnns ia portion invoginée de rintestin, qu'ainsi ont lieu Aes ruptures de quelques tmeseaux de la mnqûense et l'eipuMon par Tanns de matières sangutnoientes ou mncoflOHianguino-

652 MALADIES DU TUBE INTESTIflAU

lentes. Ce phénomène est surtout imporlant pour le diagnostic de l*invapnation chez les petits enfants parmi lesquels la maladie esl retatiTeoieni plus fréquente. Dans ces cas ce sont presque toujours le cacum et le côlon ascendant qui se renversent dans la partie inférieure di grw intestin et dans le rectum; la constipation n'est pas loujoars absolue; le vomissement va rarement jusqu'au vomissement stercorai; même le ballonnement du ventre est modéré, parce que rarement il se développe une péritonile. Par contre, ce qui ne manque pour ainsi dire jamais, ce sont les déjections sanguinolentes ou mucoso-sanguinolentes. — Le diagnostic de l'intussusception acquiert une certitude absolue, lorsqu'on peut atteindre par le rectum le fragment invaginé avec son orifice semUaUa à une fente et dirigé le plus souvent vers la paroi du reclum, ou bien lorsque ce fragment se détache et se laisse expulser, modifié, mais non méconnaissable par la destruction gangreneuse. — Vohliiéraiian de TUh teilin par des matières fécales durcies est facile à reconnaître dans les cas où ces dernières peuvent être senties dans le rectum. Dans d'antres cas, une tumeur dure et mobile dans le ventre ne laisse guère exûler de doute sur son origine fécale on pierreuse, ni, par conséquent^ sur h cause de l'obstruction intestinale. Si un malade a été aDtérieurement atteint d'un rétrécissement de l'intestin, et que celui-ci ait pris loat é coup les proportions d'une occlusion complète, il devient également trèsvraisemblable, d'après ce que nous avons dit plus haut, que cette occlision subite est due à la présence de matières dures dans l'intestin. Ce sont, avant tout, la marche heureuse de la maladie, la rapide disparition des symptômes après une évacuation abondante, qui donnent lien de croire à ce dernier genre d'oblitération.

Le diagnostic et le pronostic de l'occlusion intestinale ressorteol de tout ce que nous avons dit des symptômes et de la marche de cette maladie.

§ 4. — Traitement.

Le traitement de la constipation habituelle a été développé au chapitre précédent à l'occasion de l'indication causale, avec autant de détail que le plan de ce Jivre en admettait. Notre tâche n'est pas ici de faire ressortir explicitement les avantages et les inconvénients de chaque laxatif en particulier. Quant aux résultats de la gymnastique médicale suédoise, dans les cas de constipation habituelle, je manque à cet égard d'expériences propres. A côté de la gymnastique, il faut encore citer l'emploi.

nÉTRÉCISSEMBNTS ET OCCLUSIONS DE L'iNTESTIN. 653

également conseillé, de réiectricité. Par Tapplicatioa des électrodes sur les parois abdominales, on peut provoquer la contraction des muscles abdominaux, et, en revenant assez souvent sur cette application, on fortiiiera ces muscles. Hais cette application des électrodes sur le ventre n'exerce aucune influence sur les mouvements des intestins. Quant à la proposition (Pintroduire une électrode dans la bouche, l'autre dans l'anus, pour lever ainsi la constipation, tout ce qu'on peut en dire, c'est qu'elle ne manque pas de naïveté.

Le traitement des rétrécissements de l'intestin consiste, si ces derniers ont leur siège dans le rectum, à éloigner les tumeurs, à dilater les coarclaiions, à faire un anus artificiel dans les cas où les pre* miers moyens ne réussiraient pas; il rentre donc dans le domaine de la chirurgie. Les rétrécissements situés dans les régions supérieures de l'intestin ne peuvent jamais être guéris radicalement. On doit se borner à soumettre le malade à un régime qui lui fasse élaborer aussi peu d'excréments que possible. Plus les symptômes du rétrécissement deviennent menaçants, plus il est essentiel que le patient ne se nourrisse que d'œufs, de bouillons concentrés, de chair musculaire pure et à fibres délicates. En même temps, on avisera au moyen de vider l'intestin régulièrement, soit par des lavements, soit par des laxatifs.

Des diverses formes de Yocclusion inlesUnale celles qui proviennent de matières fécales dures ou de concrétions pierreuses sont beaucoup plus susceptibles d'être traitées que celles dues à un changement de situation de l'intestin. Ceci s'applique avant tout à l'obstruction du rectum par des matières dures, qui souvent s'y trouvent accumulées eu quantité prodigieuse au-dessus du sphincter. Un médecin qui, poussé par un sentiment de fausse délicatesse, n'osera pas insister sur l'examen local^ perdra dans ces cas bien des jours à prescrire laxatifs sur laxatifs sans approcher de son but; celui, au contraire, qui sait s'affranchir de tout égard et qui ne tolère aucune résistance, dès qu'il s'agit de connaître à fond l'objet dont il doit poursuivre la guérison, obtiendra les plus brillants résultats. Souvent, il est vrai, ce n'est qu'à force d'efforts et de patience que l'on réussit à l'aide des doigts, d'un manche de cuiller ou de tenettes à se frayer un passage pour faire pénétrer des lavements qui ne pouvaient passer au commencementet pour faire des injections émollientes au moyen d'un tuyau élastique que l'on conduit h travers toutes ces masses accumulées. — La tâche devient plus difficile lorsque les matières ont un siège plus élevé. Nous renvoyons ici, pour le fond du traitement, à ce qui a été dit au sujet des matières accumulées dans la typhlile stercorale. Au corn-

6&A VÂLABieS Br ITBE INTETrniAL.

mencement on essayera de |Ht>carerdefl selles an iiiojvn.de qoelqm cmllerées d'huile de ririn on de doses életées ée eatemel; on peii nème ajouter au premier de ces deoi moyens une demi-govlle d'hvih de croton par cuillerée (1). Si ces roédieamnts restent aamprodain d'«0bl et s'ils augmentent le Yornissement, atore on s'en tiendra de prMrence à remploi du elysopompe, i Taide duquel on aura le plus de diaaee de ramollir les masfses dures ef accumolées dans le reetm. On ne dail pas se laisser décourager si les premières injections restent nnf effet, m y reviendra, an contraire, deux et trois fois psr jonr. Il m'est arrrvé de ne Toîr qu'après quatre jours, pendant lesquels on n'arnil pas cerné d*n^ ployer le clysopompe, de petits fragments grumeleux décolorés, kuiililament fétides, mêlés au liquide évacué. Les jours suinnts seutementil par* tait des masses plus abondantes de même nature. Dans les cas désaspéris 00 pent recourir à remploi do mercure coulant; on en fera prendre de 100 à 600 grammes et même davantage. Il est iucoiite8taA>Ie que dans quelques cas oA les autres moyens STaient échoué m a^«it pu réeanr à rompre Tobstruction par le poids de cette substance. — Les torsioni et les étranglements internes ne sont guère susceptibles d*êlre diagnottiqués avec le degré de certitude nécessaire pour justifier le receurr I b gastrotomie, qu'il faudrait entreprendre aussi rite que possiMe peur obtenir un'résuUat. Il n'est pas impossible que le mercure coulant rëosisissepar sa pesanteur à redresser une torsion, ni qu'arrivé devant cme enseinfestinale étranglée il parvienne à en opérer la réduction par la traction qu'il exerce sur elle; toutefois les cas dans lesquels on prétend avoir obtena un pareil résultat permettent d'élever un doute sur la justesse du ditgnostic. Comme les intussusceptions ont pour effet, h peu près sav exceptions, le glissement de la partie supérieure de l'intestin dans une partie infôrieure, radministralibn à\ss faxatîfs qui ne feraient entrer que plus profondément dans sa gaine le fragment invaginé, est eorrlre-infiquée dans cette affection. S'appujant sur quelques résultats heureux oa

(1) Dsmi certains cas de distension tympanitique exagérée des intestins» comme j'si pa en vuir à la Salpôlricre dans le service de N. Charcot, lorsque le ventre énorme résonne comme un tambour, lorsque les Tiscères fhoraciqnes, les pteumimt et le oov sont refoulés, il peut devenir BéceesairB de se eerfir d*iM> moée de tNii iiuBiiqui ew* sullé par M. Labric {Tkèie de doctorat, iS52). U GonMtte i Caire eae fnnctioe* l'intestin avec un trocart explorateur. Suivant M. Labric, les toni(|uef musculeuMi de l'intcslin paralysées par la distension reprendraient, après l'évacuatioa deffu, leur propriété contractile et pourraient chasser alors les matières accumulées,

TUBERCULOSE DE L'UCXSSTIA ET BfiS 6LANDB8 MÉSENTÉRIQUES. 665

peut, si riutussusceplioD est recoimue à tempe, ouYrir Tabdoinen pour y remédier. S'il est possible d'alteiodre par le rectom le fragnenl d*iiiteslin invaginé, on peut essayer de le remettre à sa place au moyen d'une sonde œsophagienne au bout de laquelle on a adapté une éponge et qu'il faut introduire en usant de grandes précautions. Ce procédé a surtout réussi dans quelques cas d'intussusceptian ches les enfants. S'il est impossible d'atteindre l'iatestin invaginé, on peui recMurûr à de larges injec* tiens liquides^ ou bien insuffler de l'air dans le rectuA au iBojeo d'n soufflet, clans le but de repousser de cette bçoa autant que possible, le Gravent engagé* Aussitôt qu'il se présente ane violente périlenite, ces différents procédés ne peavent plus èlre d'aaeune utilité, vu qu'jders ka diverses parties de l'intestin sont agglutinées et adtièreiil eulre ailes ; dans ces conditions ces moyens ne pourraient donc qu'augmenler la danger. Que l'on se borna diNic alors à donner de fortes dose» d'opiuM et à couvrir le ventre de compresses froides. C'est là uae méthode à laquelle on doit même recourir dans les cas aA une péritonite étendue est ipenue s'ajouter aux autres formes da rocclusia» htastinala.