INFLAMMATION DU PÉRITOINE. PÉRITONITE

§ l'*". — Patho^énie et étiologie.

Pour exposer la pathogénie de la péritonite, nous pouvons noiu appuyer sur la palhogénie de la pleurésie et de la péricardite. Les mêmes modifications que nous avons observées sur la plèvre et le péricarde, quand nous avons étudié révolution des maladies qui atteignent ces membranes, se passent également dans le péritoine atteint d'inflammation : d'un côté, formation nouvelle de jeune tissu cellulaire, véritable végétation dans le péritoine; de Tautre, épanchement à sa surface d'un exsodtt fibrineux auquel se mêlent, en nombre plus ou moins considérable, de jeunes cellules caduques, ou corpuscules de pus. Cependant, dans quelques cas de péritonite chronique, le travail inflammatoire semble se borner à la végétation du tissu cellulaire périlonéal, avec exclusion de répanchement liquide. C'est ainsi que naissent très-probablement les épaississements et les adhérences du péritoine qui se rattachent sous tous les rapports à ceux de la plèvre et se développent comme ces derniers sans donner lieu à des symptômes.

La prédisposition pour la péritonite, au moins pour la forme aiguë et diffuse, n'est pas grande chez les individus sains et robustes. Les causes de peu d'importcince qui suffisent souvent pour occasionner une inflammation d'autres membranes séreuses et des membranes muqueuses, n'occasionnent, pour ainsi dire, jamais la péritonite. Il faut donc avoir pour principe, lorsqu'un homme, jusque-là sain, tombe subitement milade de péritonite, de songer, avant tout, à l'action d'une des causes graves que nous allons indiquer plus loin, et de ne croire à l'existence de la péritonite dite rhumatismale, qu'après être parvenu à exclure ces dernières causes à la suite d'un examen consciencieux, ce qui, pour le

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dire en passant, n'est pas toujours chose facile. — Si la prédisposition à la péritonite est peu prononcée chez les hommes sains, elle Test bien plus ches les individus atteints de tuberculose, de maladie de Bright et d'autres maladies dont Teffet est d'épuiser les forces ; cette prédisposition existe également à un plus haut degré chez les femmes, à l'époque de la menstruation. Chez ces personnes, il suffit souvent de la moindre cause pour provoquer une péritonite. A plusieurs reprises, nous avons donné les raisons qui nous empêchent de comprendre ces cas de péritonite ainsi que les pleurésies et les pneumonies qui se présentent fréquemment dans des conditions analogues, parmi les inflammations secondaires. — Dans des cas assez nombreux enfin, la péritonite est la conséquence immédiate d'une affection aiguë du sang et doit être mise sur la même ligne que les intlammations de la peau dans les exanthèmes aigus. Cette forme sera décrite à l'occasion de la fièvre puerpérale et d'autres maladies d'infection qui « se localisent sur le péritoine ».

Au nombre des causes déterminantes de la péritonite, nous devons mentionner 1* les contusions graves et les plaies pénétrantes de Vabclofiien. Parmi les opérations chirurgicales, la paracentèse détermine rarement rinflammation diffuse du péritoine, l'opération de la hernie étranglée l'entratne plus souvent et la laparotomie toujours. — A ces causes se rattachent, 2* les ruptures et les perforations des organes tapisêis par le péritoine et la pénétration de substances hétérogènes dans la cavité abdominale. Ainsi les ulcères perforants ou le cancer de l'estomac, les ulcérations de l'appendice vermiculaire ou du cascum, les ulcères tjphiques ou tuberculeux de l'intestin, la perfoxntion de la vésicule biliaire ou de la vessie, la rupture d'un abcès du foie ou de la rate et d'autres faits semblables peuvent occasionner la péritonite.

Dans tous ces cas, l'inflammation s'étend avec rapidité sur le péritoine entier; rarement des végétations anciennes ou des adhérences récentes entre les intestins la limitent et mettent ainsi le reste du péritoine à l'abri du contact des substances épanchées. — La péritonite peut être S* le riêuUai du progrès de Vinflammation d*un organe voisin. Le péritoine participe aux inflammations des organes qu'il recouvre tout aussi souvent que la plèvre peut participer aux inflammations du poumon. Tels sont les cas dans lesquels la péritonite s'ajoute à la typhlite stercorale, aux hernies étranglées, aux étranglements internes, aux torsions et aux intussnsceptions. Très-fréquemment, l'inflammation part des organes sexuels de la femme pour gagner le péritoine. De la même manière, les

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ihlliiuinations du foie ou de la rate peuvent se communiquer à cette seitMi.sc. Dans tous CCS cas, l'inflammation du péritoine reste driiiijcrite au cumincncemeni, souvent elle le reste encore plus tard, (jUL-iiiuiïluis, surtout lorsque la péritonite est due à un étranglement ou ù u!i acrificnt semblable, elle devient diffuse par la suite. — Très-rareluv.iii, el, comme nous l'avons dit plus haut, presque jamais chez des iridividiis i^aiiis auparavant, la péritonite est une conséquence i* de tv/roidisscments ou i'influencet atmoiphiriquei inconnues; on a Tha- Litu Je de désigner cette dernière forme sous le nom de péritonite rlmmutismale.

f 2. — Aaatomie pathologique.

Nuus parlerons d'abord des modifications anatomiques delà péritmk aiyuë diffuse.

Au début, le péritoine est rougi par l'hypérémie capillaire et eo partie iiussi par Textravasation sanguine dans l'épaisseur du tissu. Touteloii, pour découvrir cette rougeur, il faut d'abord enlever du péritoine lei dépôts qui le couvrent et que nous décrirons plus loin. Plus tard, cette teinte s'efface, les capillaires étant, selon toute apparence, compriméi par l'œdème qui se développe dans le tissu du péritoine. La surface de la membrane se ternit de bonne heure par la chute de Tépithélium, et bientôt on reconnaît cet aspect velouté dépendant, comme nousTiToos dit explicitement à l'occasion de la pleurésie, de la végétation des jeunef celluL*s qui s'élèvent de la surface.

Un fait bien plus remarquable que ces modifications de structure do péritoine lui-même, ce sont les exsudats que l'on retrouve toujours, alors inémc que la maladie n'avait été que de courte durée. La nature et la quantité de ces exsudats varient beaucoup» Quelquefois, rien qu'une conclie mince et transparente de fibrine coagulée, qui se laisse enlever avec le manche du scalpel sous forme de membrane ténue, tapisse le péritoine enflammé et forme des adhérences lâches entre les anses inleitinules; un exsudât liquide n'existe alors nulle part. Dans d'autres cas, le dépôt coagulé est plus épais, moins transparent, plus jaune, semblablei une membrane croupale, et dans les endroits déclives de la cavité abdeminnle, on trouve une quantité plus on moins grande d*une sérosité kache, floconneuse. Enfin, dans d'autres cas encore, l'ezsudat esisteei quantité excessivement forte; un liquide trouble el floconneux aorttt énorme abondance de Tabdomen ouvert, et il en reste encore une p irtio (|ui baigne les intestins, le petit baaain ou les côtés de It

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vertébrale. Indépendamment des dépôts membraneux qui recourrent le péritoine, on trouve encore des amas jaunes de fibrine coagnlée, nageant dans le liquide ou descendus au fond et accumulés dans les parties déclives de la cavité abdominale.

Un exsudât peu abondant, mais très-riche en fibrine, se rencontre principalement dans les péritonites dues à des causes traumalif]ues ou à Textension de rinflamqfialion d'un organe voisin. Les exsudais s/ro-fibrineux considérables sont, au contraire, plus communs dans la péritonite due à une perforation ou bien dans celle qui reconnaît poui cause une infection, surtout la péritonite puerpérale, enfin dans les cas rares de péritonite dite rhumatismale.

Toutes les enveloppes de l'intestin, surtout dans la péritonite accomptgnée d'une exsudation abondante, sont le siège d'un œdème collatéral. La paroi intestinale paraît plus épaissepar suite de cet œdème. I/œdème de la muqueuse entraîne une transsudation séreuse dans l'intérieur du eantl, l'œdème et la paralysie de la musculeuse, l'accumulatiuii souvent énorme de gax dans les intestins (1), mécne les couches superficielles du foie, de la rate, de la paroi abdominale sont le siège d'une infiltration séreuse et paraissent décolorées ; enfin nous devons mentionner et même y insister, attendu que celte circonstance explique en partie la rapidité de la terminaison mortelle, que par Texsudat -et [)lus encore pâi ladistenatOB des intestins, le diaphragme peut être refoulé en haut jusqu'au iiiveau de la troisième ou de la deuxième céte et qu'ainsi une grande partie des deux poumons peut se Irouver com))riméè.

Si le malade ne meurt point au moment même où rinflaiiHiiatioh est aimée à son point culminant, les conditions anatomo-patliologiques ehangent. Dans les cas les plus heureux la partie liquide del'exsudat se résorbe promptement. Plus tard les masses coagulées disparaissent également ainsi que les corpuscules de pus qui sont en partie enfermés dans ees masses et en partie suspendus dans le liquide. Poiir disparaître, il fMit que ces matières subissent d'abord tinè métamorphose graisseuse

(1) Nous afons même tu plusieurs fois, dans des périlooites punileules conséculives soit au cancer de l'utérus , soit à une perforaiion mîestinale dans la fièYre ljpiMiU«« de petits abcès métastaiiques du foie et des reins. Dèns c*s observations qui ont beaucoup d'apalogie avec les accidents des péritonites {(Mierpéralet, la première idée qui vienne à Tesprit est celle de lésions des vaisseau^ MUguijis uu lymphatijwi; mais ces altérations sont plus faciles à supposer qu'à constater iMf yisp^ et le mécanisme de la production de pareils abcès métastatiques est encore» dans certains ftllts firtieuUers, impossible i découvrir. (V. T.)

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qui les rend liquides et susceptibles de résorption; mais tuajoiin il reste des hypertrophies partielles et des adhérences da périloine.^ Dans des cas moins heureux la résorption de la partie liquide de l'emdat ne se fait que d'une manière incomplète. Les corpusculea de posqM n*y étaient mélangés qu'en faible quantité au début deviennent pins nombreuXy ce qui donne au liquide un aspect purulent et aux dépôts fibrineux une coloration plus jaune et une mollesse plus grande. Sur ce^ taines places les intestins s'agglutinent assez solidement et finissent pv réunir le liquide, de plus en plus gôné dans ses déplacements, dans quelques foyers isolés. — Si les patients survivent encore à la période dek maladie correspondant aux altérations anatomiques que nous venons di décrire, et que Ton rencontre ordinairement chez les individus morts di péritonite entre la quatrième et la sixième semaine, le liquide pumleot enkysté peut enGn se résorber, s'épaissir et se transformer en une muie jaune, caséeuse et même crétacée, masse qui, enfermée dans un tissa cellulaire induré, resle déposée dans la cavité abdominale. Dans d'antres eu la iuriiialion excessivement abondante de cellules qui a lieu sur la sar&œ libre du péritoine envahit même le tissu de cette séreuse ; il se lait use ulcération et une perforation du péritoine, et l'exsudat enkysté arrive, suivant le lieu de la perforation, dans l'intestin, dans la vessie, .péaèUe à travers la paroi abdominale ou bien se réunit en foyer dans le tissa cellulaire du bassin et se fraye un chemin au dehors par un point aitoé plus bas.

Dans hpériloniu aigtië partielle la modiflcation décrite reste limitée ù l'enveloppe péritonéale du foie, de la rate, d'une portion d'intestin m de quelques anses voisines et aux points les plus rapprochés de ces organes ou parties d'organes. Si Texsudat est peu abondant et riche eo librine, le processus morbide se termine par l'adhérence des parties eaflommoes entre elles. Si l'exsudat est au contraire plus abondant et ién>iibrineux, il peut se former, comme dans la péritonite diffuse, des fojai isolés, limités par les parties enflammées, et ces foyers entraioenMl l'une ou l'autre des terminaisons signalées plus haut.

Par péritonite chronique on entend avant tout cette forme de la mi* ladie qui, ayant débuté comme péritonite aiguë diffuse, suit une marche plus lente et donne enfin lieu à la formation des foyers purulents que nous venons de décrire. Hais indépendamment de ce genre de péritoaita chronique on remarque, surtout chez les enfants, en coïncidence aiec la tuberculose intestinale et mésentérique, des affections inflammatoires du péritoine, qui dès le début prennent un caractère chroniqae et se propi-