CHAPITRE VIL

ÉCHINOCOQUES (hTDATIDES) DU FOIE.

§ 1*^. — Patho^nie et étiologie.

Les échinocoques sont pour le Tœnia echinocoeeiUf Siebold, ceque le Cy sticercus cellulosœ esifouT le Tœnia sotium; ce sont les jeunes produits insexés de ce taenia arrivé à maturité (voyez page 681). Des essais faits sur des animaux, dans la nourriture desquels entraient des échinocoques retirés du corps de l'homme, n'ont donné, il est vrai, aucaa résultat satisfaisant, mais on a bien réussi à retrouver le Tœnia echinococau dans l'intestin d'animaux que l'on avait nourris avec les échinocoques d'autres animaux.

La manière dont les œufs et les embryons du Tœnia echinococeui arrivent dans le foie humain pour s'y développer en vessies d'écbinocoques est assez obscure. En Islande, ces-entozoaires sont tellement répandus que d'après ce que rapportent les médecins de cettetle, un huitième des cas de maladie qui s'y présentent sont dus à la présence de ces animaux et qu'un individu sur sept loge des échinocoques dans son corps (Kûchenmeister) . Par analogie, on doit supposer que leur introduction se fait de U manière suivante : les animaux dont le corps est habité par le Tœnia echinocoecus expulsent de temps à autre des anneaux mûrs avec les excréments ; les œufs ou les embryons que ces proglottis contieBnent arrivent d'une manière ou d'une autre dans l'eau potable oi se mêlent aux aliments que l'on consomme à l'état cru. Arrivés avec ces

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derniers dans le tube digestif, les jeunes embryons se cramponnent avec leur six petits crochets à la paroi de Testomac ou de l'intestin et arrivent en cheminant à travers les organes jusque dans le foie. LàTembryon de taille microscopique se gonfle et se développe en une grosse vessie sur la paroi interne de laquelle pullule toute une couvée de jeunes ténias rudimentaireSy autrement dit, des scolex. Ordinairement il se produit dans la première vessie, indépendamment des scolex, des vessies secondaires et dans celles-ci des vessies tertiaires dont la paroi interne est également couverte de scolex comme celle des premières.

La présence endémique des échinocoques sur l'Ile dislande tient surtout, d'après Kûchenmeister, au grand nombre de chiens que l'on élève dans cette contrée et à la température tiède de l'eau de rivière qui sert généralement d'eau potable. Les chiens avalent probablement les vessies évacuées par la bouche, par l'anus ou par les poches suppurées, ces déjections étant abandonnées sur la voie publique ou ailleurs. D'un autre côté, la tiédeur de l'eau de rivière serait favorable aux embryons des échinocoques comme à tous les animaux d'une organisation inférieure. Kûchenmeister considère comme vraisemblable que ces vers vésiculaires, arrivés dans l'intestin de l'individu dont le corps est habité par eux, s'y développent en taenias, et réciproquement que les embryons éclos dans l'intestin peuvent se transformer en vers vésiculaires dans le corps de l'individu même qui loge le tsenia.

§ 2. — Anatomie pathologique*

Les kystes d'échinocoques se trouvent dans le foie tantôt isolés, tantôt en grand nombre, et plus souvent dans le lobe droit que dans le lobe gauche. Leur grosseur varie entre celle d'un pois et celle du poing ou d'une tête d'enfant. Lorsqu'ils deviennent grands et nombreux, le volume du foie s'en trouve considérablement augmenté. Les kystes situés dans la profondeur de l'organe et entourés de parenchyme modifient peu la forme du foie. Les poches très-grandes ou placées près de la surface proéminent généralement au-dessus de celle-ci sous forme d'un segment de sphère plus ou moins grand, et occasionnent une difformité considérable de la glande. Les kystes périphériques sont entourés d'une enveloppe péritonéale généralement épaissie et soudée aux organes voisins par de fortes adhérences. Le parenchyme du foie cède la place aux parasites et ceux ci en devenant plus nombreux et plus étendus le détruisent en grande partie. Le parenchyme encore conservé montre souvent, par

suite de stases partielles, une grande richesse en sang. La vessie proprement dite des échinocoques est entourée d*un kyste fibreux, épais, provenant d'une végétation de tissu conjonctif, d*oû il est cependant facile de l'énucléer. — La membrane qui forme la vessie est très-délicate, demi -transparente, semblable au blanc d'œuf coagulé; au microscope, elle paraît formée par une série de lamelles concentriques plus délicates encore. En ouvrant la vessie, on donne issue à un liquide limpide, séreux, dans lequel nagent presque toujours un grand nombre de vessies secondaires. Le liquide ne contient qu'environ i5 pour 1000 d'élémeots solides, pas d'albumine, mais des sels, principalement du chlorure de sodium, et d'après Heintz, environ 3 pour 4000 de succinate de soude. Les vessies secondaires ont une conformation semblable à celle de la vessie mère et leur grosseur varie entre celle d'un grain de miBet et celle d'une forte noisette ; les plus grosses nagent librement dans le liquide qui les entoure, les plus petites adhèrent à la paroi interne de la vessie mère. Les vessies tertiaires, qui ne se trouvent que dans les grandes vessies secondaires, ont ordinairement la grosseur d'une tète d'épingle. A la face interne de ces trois ordres de vessies, on remarque, en les examinant de plus près, une sorte de poussière blanchâtre dans laquelle Texamen microscopique permet de reconnaître une couvée de jeunes taenias rudimentaires, de scolex. Chacun de ces animaux est long d'environ 1/& de millimètre et large de 1/8 ; ils possèdent une tèleasses forte, quatre ventouses et une trompe entourée d'une double couronne de crochets. La tête est séparée par une rainure du tronc relativement court qui renferme de nombreuses concrétions calcaires rondes ou ovalaires. Ordinairement la tète est rentrée dans le corps; les animaux ont alors une forme arrondie ou semblable à un cœur, la couronne de crochets occupe le milieu ; à la partie postérieure s'insère un court pédicule qui fixe l'animal, jusqu'à ce que plus tard il se détache et nage librement dans le liquide.

Les échinocoques meurent dans beaucoup de cas. La vessie mère et les vessies secondaires et tertiaires s'affaissent alors, leur contenu se trouble et finit par se transformer en une matière onctueuse ou semblable au mastic. Cette matière consiste en sels calcaires, en graisse, en cholestérine, et il ne reste plus pour trahir l'existence passée des échinocoques, que quelques crochets isolés comparés par Budd aux dents et aux os qui persistent après la mort d'animaux plus grands.

Dans d'autres cas, le kyste est distendu de plus en plus jusqu*à ce qu'enfin il finisse par éclater. Si Tenveloppe péritonéale distendue et

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amincie crève en inéme temps, le contenu pénètre dans la cavité abdominale et il se déclare une violente péritonite. De la même manière, le sac adhérent aux organes voisins peut se vider dans l'estomac, l'intestin, les voies biliaires, dans des vaisseaux sanguins ou même dans la plèvre après que le diaphragme a été peu à peu aminci et finalement rompu par la pression du kyste, enfin le contenu peut communiquer avec le poumon si la plèvre est soudée avec cet organe. Dans d'autres cas encore le kyste provoque dans ses environs et avant tout dans son enveloppe fibreuse appartenant au foie, une violente inflammation. C'est ce qui a lieu surtout, lorsque le sac s'ouvre dans l'intérieur du foie et que son oontenu, ainsi mis en contact direct avec le parenchyme de cet organe, y provoque une forte irritation. Alors le kyste, outre quelques lambeaux de la vessie mère et quelques vessies secondaires parfois encore intactes, contient des masses purulentes d'une coloration verdàtre. Il va sans dire que dans ces cas on n'a pa^ affaire à un kyste d'échinocoques enflammé, autrement dit à une inflammation ayant son siège dans la vessie mère d'un tasnia, mais que le pus n'a pénétré dans cette cavité qu'en venant du dehors. L'abcès du foie né de cette manière peut prendre tontes les terminaisons énumérées au chap. II, art. I. S'il s'ouvre au dehors, on voit les débris des vessies mêlés au pus qui s'écoule.

L'observation journalière nous apprend que les échinocoques peuvent demeurer dans le foie pendant des années avant d'attirer l'attention et avant que la maladie éveille le plus léger soupçon. La lenteur de l'accroissement de ces enlozoaires explique suflUsamment l'absence des symptômes ou leur tardive apparition, et dans la plupart des cas où la maladie se reconnaît, ce ne sont pas des symptômes subjectifs mais la découverte tout accidentelle d'une proéminence de l'hypochondre droit et d'une tumeur dans sa cavité, découverte faite par les malades eux-mêmes ou par leurs médecins, qui appelle pour la première fois l'attention sur la maladie en question. Si les kystes et avec eux le foie atteignent un volume irès-considérable, il peut bien en résulter cette sensation si souvent mentionnée de tension et de pression au côté droit. Le diaphragme poussé en haut peut alors être gêné dans son action. La compression du lobe inférieur droit du poumon et Thypérémie collatérale des parties non comprimées de cet organe, peuvent avoir pour effet la dyspnée et le catarrhe bronchique; de même encore une asciteet un ictère d'intensité variée

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peavent se présenter par suite de la compression des branches de la veine porte ou de la veine porte elle-même, des conduits biliaires de petit calibre ou des canaux excréteurs de la bile; cependant tous ces phénomènes sont toujours des faits exceptionnels.

L'élément de diagnostic le plus important et le seul même dans la plupart des cas c'est Vexamen physique. Tout comme les tumeurs cancéreuses grandes et multiples, les poches d*bydatides, lorsqu'elles sont considérables et nombreuses, se trahissent souvent à la simple inspection. Dans ces cas Thypochondre droit est également très-saillant et la saillie se prolonge sous le nombril et jusqu'à l'hypochondre gauche; et tandis qoela forme de la tumeur rappelle dans son ensemble celle du foie, on peot re> marquer à sa surface des protubérances peu proéminentes de diverse grandeur. En même temps le côté droit du thorax peut être dilaté et les cêUs inférieures soulevées peuvent être déjetées en dehors. — A la palpatioi on reconnaît plus distinctement encore l'agrandissement du foie et Tétat mamelonné de sa surface. Les protubérances paraissent plus llexiblesqne les bosselures que produisent les carcinomes même les plus mous ; parfois on trouve une fluctuation manifeste. — Le son de la percussion est d'une matité absolue sur toute retendue du foie agrandi; en percutant les poches elles-mêmes on sent quelquefois un frémissement sut generis, le frémissement hydatique de Piorry, frémissement analogue a celui que Ton resfïent en frappant du doigt une masse de gelée un peu compacte.

Parmi les symptômes terminaux de la maladie on ne peut citer celui de l'afTaissement lent de la poche et de la transformation de sod contenu, cette terminaison ne se rencontrant que sur les kystes de petite dimension, inaccessibles à l'observation clinique. — Lorsque le kyste se vide dans la cavité abdominale, on voit naître des symptômes en tout point semblables à ceux de la perforation d'un ulcère de l'estomac. Si les échinocoques n'étaient pas diagnostiqués auparavant, on ne peol pas savoir après cette perforation, quelles sont les substances qui ont pénétré dans la cavité abdominale. Les malades succombent après peu de jours à la péritonite à marche suraiguê. Ce n'est que dans le cas où des parcelles d'hydatides ont été vomies ou rejetées par les selles, ou expectorées avec la toux, que l'on est à même de diagnostiquer une perforation qui s'est faite dans l'estomac, dans l'intestin ou dans le poumon. — Lorsque le kysie provoque l'inflammation dans son voisinage, le gonflement jusqu'alors indolent du foie devient très^douloureux et surtout sensible à la pression. Il survient des frissons et une fièvre intense et c'est ainsi que l'on peut assister au développement d'une hépatite parencby-

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mateuse avec ses terminaisons telles que nous les avons décrites au chapitre II, art. I. Si l'abcès du foie s'ouvre au dehors on peut retrouver dans le pus les traces des membranes disposées par couches caractéristiques ou bien quelques crochets détachés des couronnes.

§ 4. — Traitement.

On a préconisé contre les échinocoques du foie des fomentations avec une solution concentrée de sel de cuisine , et Budd suppose que peut-être à raison de la force d'attraction particulière et de l'afiSnité si grande des hydatides pour le chlorure de sodium, l'accumulation excessive de ce dernier dans le liquide, obtenu par le moyen indiqué, pourrait bien empêcher le développement et la multiplication des échinocoques et même détruire ceux qui existent. D'autre part on a vanté les préparations iodées ainsi que les mercuriaux, ces derniers à raison de leur vertu parasiticide et, dans une intention semblable, les anthelminthiques. Ces moyens méritent peu de confiance, leur recommandation se fondant sur des raisonnements à priori et non sur des résultats authentiques. Si l'on veut y avoir recours, que l'on choisisse au moins ceux d'entre eux qui exercent l'influence la moins fâcheuse sur Torganisme. — En Islande il parait que Ton procède très-hardiment à l'ouverture des kystes; dans nos pays on a vu l'opération, faite d'une manière imprudente, suivie de très-mauvais résultats, et il faut que l'on prenne pour ouvrir ces kystes toutes les précautions qu'exige l'ouverture des abcès du foie (voy. p. 7A5) .