ULCÈRE TUBERCULEUX DU LARYNX

§ 1*''. — Palhogénie et éliologie.

Dans la moitié des cas de tuberculose avancée du poumon, on trouve des ulcères dans le larynx, qui Jusque dans es derniers temps ont été consitérés généralement comme le résultat d'une tuberculose du larynx. Récemment on a hésité ^Rheifier) à désigner comme tuberculose laryngienne, les cas dans lesquels la maladie ne débute pas par de petites tumeurs isolées (tubercules), mais par une dégénérescence difluse de la muqueuse du larynx, qu^ou remarque, il est vrai, dans le plus grand nombre des cas. Nous aussi, iiou!< avons quelques scrupules de croire qu'une formation de cellules difluse et abondante entre les éléments des tissus, suivie de mort*fication de ces tissus (tuberculose pnr infiltration) puisse être identifiée avec la formation discrête d'atjrégatt^ d'ameu de noyaux et de cellules agglutinés (tuberculose miliare); mais nous ne pouvons pas nier qne ces deux formes de dégénérescence se rencontrent

hO MALADIES DU LARYNX.

dans la plupart des cas Vune à côté de Vautre^ et paraissent dépmidre de la même maladie. Nous désignerons dans la suite, jusqu'à ce qu'une nouvelle nomenclature soit adoptée, la première forme sous le nom de tuberculose par infiltration^ la dernière sous le nom de tuberculose miliaire. (Voy. section : Tuberculose pulmonaire.)

Le fait que Taflection en question ne se montre jamais, lorsque le poumon n*esl pas le siège d'une tuberculose, contredit l'opinion d'après laquelle elle serait la conséquence de Firritation que fait naître sur la place malade la toux ou l'accumulation d'une sécrétion acre. La toux qui d'ordinaire accompagne les cavernes bronchectasiques est souvent beaucoup plus violente que la toux chez les tuberculeux ; la sé^^rétion des cavernes bronchectasiques est souvent plus décomposée, plus acre, plus irritante que celle des cavernes tuberculeuses, et cependant l'ulcération en question ne se remarque jamais dans la bronchectasie, ni dans la gangrène pulmonaire. Nous ne douions pas que la tuberculose laryngienne, même la forme diffuse, ne tienne aux mêmes causes inconnues qui déterminent la tuberculose pulmonaire.

§ 2. — Anaiomie pathologique.

Le siège de la tuberculose du larynx est, dans la grande majorité des cas^ cet endroit de la muqueuse qui couvre le muscle arylhénoïdien et les cartilages du même nom; cependant assez souvent ces ulcères tuberculeux se trouvent encore à la- face inférieure de l'épiglotte et à d'autres endroits. On remarque dans quelques cas, aux places indiquées, des nodosités de la grosseur d'un grain de millet, de couleur grise, de forme ronde, qui plus tard deviennent jaunes, se ramollissent, se fondent et laissent après elles des ulcères ronds de la grosseur d'un grain de millet à celle d'un grain de chènevis (ulcère tuberculeux primitif de Rokilansky). Par suite d'un nouveau dépôt de petites tumeurs dans le voisinage, par suite de la fusion de plusieurs ulcères, il se forme plus tard une perte de substance irrégulière, à bords festonnés (ulcère tuberculeux secondaire de Rokilansky).

Beaucoup plus souvent on observe d'abord aux endroits indiqués une coloration jaune de la muqueuse, déterminée par l'infiltration de son tissu par de petites cellules très-nombreuses. Le tissu de la muqueuse perd peu à peu sa consistance, il se forme d'abord une perte de substance superficielle, qui plus tard devient souvent très-étendue en surface et en profondeur. Assez souvent cette destruction s'étend sur les cordes

ULCÈRE TUBERCULEUX BU LARYNX. il

vocales, dont la commissure postérieure est détruite, même dans quelques cas rares elles subissent des pertes de substance considérables. Plus tard le périchondre et enfin les cartilages eux-mêmes sont envahis par la destruction.

Avec la tuberculose du larynx on rencontre très-souvent l'ossification des cartilages; si l'ulcération s'étend jusqu'à ces derniers, s'ils se carient et se nécrosent, on voit assez souvent se détacher des fragments de cartilages ossifiés; les ulcérations tuberculeuses peuvent même traverser le larynx, et conduire à l'emphysème sous-cutané et aux fistules laryngiennes.

I 3. — Symptômes et marche.

Si aux symptômes d'une tuberculose pulmonaire qui dure depuis longtemps, il s'ajoute une disposition à devenir enroué, on peut coQclure avec une certaine vraisemblance, que la tuberculose du larynx s'est développée. Dans ce cas encore, l'enrouement n'est pas la conséquence immédiate de ces destructions qui se font à la paroi postérieure du larynx, mais il est causé par l'imbibition et l'augmentation de volume des cordes vocales, et par la sécrétion qui les recouvre. C'est ce qui explique pourquoi l'enrouement apparaît et disparaît tandis que les ulcères persistent et se développent sans cesse. La muqueuse du larynx malade est plus sensible que la muqueuse saine ; il suilTit d'une cause beaucoup plus insignifiante pour provoquer une aiïection catarrhale de cette membrane. Nous voyons que de temps en temps les contours d'un ulcère chronique de la peau se congestionnent sans cause connue, qu'ils enflent, deviennent plus sensibles; le même fait semble se produire sur la muqueuse laryngienne quand un ulcère chronique s'y trouve, elle gonfle et se dégonfle alternativement. Plus la destruction s'approche des cordes vocales, plus l'enrouement devient persistant et opiniâtre. Si les progrès de l'ulcération détachent les insertions postérieures, il n'est plus possible que les cordes vocales soient tendues et entrent en vibration sonore : la voix s'éteint complètement, la parole devient aphone, et ne se fait plus que des lèvres.

Dans d'autres cas, et surtout dans ceux où la maladie a une marche plus aiguë, il s'y ajoute les symptômes d'une hypérémie considérable de la muqueuse laryngienne, hypérémie caractérisée par une grande excitabilité et par des phénomènes réflexes d'une grande intensité ; des accès de toux violents provoqués par des causes insignifiantes, souvent inaperçues, des accès de suffocation semblables à ceux de la coqueluche, et

qui se terminent souvent par des efforts suivis de vomissement, à côté de cela l'enrouement ou l'aphonie; tous ces symptômes si frappants, si douloureux, apparaissent avec une telle intensité, que la tuberculose pulmonaire, quand elle n'est pas encore trop avancée, est un peu perdue de vue. Les malades prétendent que la poitrine est saine ; « ils rient de nous voir ausculter et percuter ; » la phthisie laryngée est le seul mal dont ils croient souffrir et dont ils craignent le développement. Il est rare que la douleur brûlante ou lancinante dans le larynx soit assez considérable pour que les malades s'en plaignent d'eux-mêmes; d'ordinaire cet organe est peu sensible à la pression, même quand on le presse contre la colonne vertébrale. La sensation de crépitation qu'on éprouve pendant cette manœuvre se rencontre aussi chez l'homme sain et n'a pas de valeur pour le diagnostic. Enfin l'expectoration ne nous fournit pas des données plus importantes pour te diagnostic (à moins que des fragments de cartilage soient rejetés), car il n'y a qu'une faible partie de l'expectoration qui provienne du larynx. La dyspnée, la fièvre hectique, les sueurs nocturnes, l'amaigrissement dépendent aussi en grande partie de la tuberculose coexistante du poumon.

Presque toujours l'examen du pharynx nous révèle l'existence d'un catarrhe chronique de cet organe; on y trouve des vaisseaux variqueux, on voit de petites vésicules jaunes, des phlvctènes, ou bien de petites érosions superficielles, rondes; les malades, à tout moment, tâchent de détacher des mucosités de l'arrière gorge, la déglutition est plus difficile. Souvent il est impossible au malade de prendre des choses liquides sans avaler de travers, t:m<iis que les substances solides passent plus facilement. Dans ces cas l'occlusion de la glotte se fait incomplétf*ment. Dans quelques cas rares c'est une coinmunic«)tion fistuleuse entre le larynx et l'œsophage qui est la cause de ce que les malades avalent de travers.

Tous les symptômes susnommés ne permettent nullement de diagnostiquer une tuberculose du larynx, avant qu'on ne parvienne à décoU"> vrir l'affection du poumon; ils peuvent tous être le résultat d'autres maladies du larynx. On a donc parfaitement raison, dans chaque affection chronique du larynx, de procéder à un examen physique exact de la poitrine, et de ne poser le diagnostic que si les résultats de la percussion et de l'auscultation nous y autorisent. Les symptômes subjectifs de la tuberculose ne nous fournissent rien de sûr, parce que les symptômes communs à toute irritation du larynx les rendent obscurs; ce n'est que la fièvre hectique et l'amaigrissement qui peuvent nous