CHAPITRE IV

§ 1"'. — Pathogéoie et étiologie.

La formation des calculs biliaires est encore enveloppée de beaucoup d'obscurités en dépit des nombreux travaux entrepris sur ce sujet. De petits amas de mucosités ou, ce qui arrive bien plus rarement, des corps étrangers dans les voies biliaires paraissent jouer, par cela même qu'ils constituent presque toujours le noyau des calculs, un rôle très-important dans leur formation, ou être au moins les points sur lesquels les <^léments solides de la bile viennent facilement se précipiter. Toutefois il est difficile de décider si de pareils précipités peuvent être formés avec une bile normale, ou s'il faut une certaine concentration ou une composition anormale de ce liquide pour y donner lieu. — Le noyau susnommé étant toujours enveloppé, d'abord, d'une couche de chaux combinée avec du pigment biliaire, et cette combinaison se retrouvant dans la plupart de ces calculs en quantité plus ou moins considérable, on s'est imaginé qu'une plus grande richesse de la bile en chaux, dépendant de l'usage d'eaux calcaires, ne devait pas être sans ipfluence sur là production des calculs biliaires. En outre, il est probable que la bile dans laquelle se forment des calculs riches en cholestérine a un pouvoir dissolvant assez faible sur cette substance, et comme on a trouvé que la cholestérine aussi bien que la chaux mêlée de pigment est dissoute par l'acide taurocholique et le taurocholate de soude, il n'est pas impossible que la pauvreté de la bile en acide taurocholique, ou la décomposition de cet acide dans la vésicule soit la cause de la formation des calculs biliaires. (Bramson, Lehmann.)

Les calculs biliaires existent plus souvent chez les femmes que chez les hommes, plus souvent chez les individus âgés que chez les individus jeunes, ils sont extrêmement fréquents chez les personnes atteintes d'un carcinome de l'estomac, du foie ou d'autres organes, sans que nous puissions nous expliquer ce fait.

§ 2. — Anatomie pathologique.

La grandeur des calculs biliaires varie entre celle d'un grain de millet et celle d'un œuf de poule. Les concrétions les plus petites se

foie. Au commencement le son de la percussion dans Tépigastre deneot extraordinairement clair, parce que Tatrophie commence dans le lobe ganche ; au bout de peu de jours déjà on ne peut plus constater aucune trace de la matité du foie. La disparition complète de cette matité tient en partie à ce que l'organe relftché s*est affaissé et a été poussé contre la colonne vertébrale par les intestins gonOés d'air. — Un fait utile pour le diagnostic c'est, à côté de la diminution de la matité du foie, Tétendue plus grande de la matité de la rate ; néanmoins le gonflement de cet organe n'acquiert pas toujours un degré assez fort pour pouvoir être constaté physiquement ; quelquefois môme il fait défaut d'une manière absolue.

§ A. — Trailement.

On ne peut évidemment rien dire de positif, rien qui soit fondé sur l'eipérience, lorsqu'il s'agit du traitement d'une maladie dont la terminaison par guérison est un fait encore incertain. Pendant la première période il faudrait employer des émissions sanguines, surtout des applications de sangsues aux environs de l'anus, des laxatifs salins, des compresses froides sur l'hypochondre droit, s'il était possible de distinguer cette première période d'un simple ictère catarrhal. Dans la seconde période les émissions sanguines, d'après toutes les expériences faites sur ee moyen de traitement, exercent une influence ftcheuse sur la marche de la maladie. Par contre les drastiques énergiques, l'aloès, l'extrait de coloquinte, l'huile de croton ont été recommandés surtout par les médecins anglais. Tant qu'il existe des phénomènes d'excitation du cùté du système nerveux, de l'agitation, du délire, des convulsions, on a l'habitude d'appliquer de la glace sur la tète ; dès que la paralysie arrive, on emploie les douches froides, traitement qu'à cause des résultats heureux qu'il a fait obtenir parfois dans les affections inflammatoires du cerveau, on a cru devoir appliquer également aux affections toxiques du même organe. Malgré le réveil momentané de presque tous les malades comateux pendant l'action de la d.ouche, il ne faut cependant pas que l'on espère obtenir par l'emploi de ce moyen un succès durable contre les progrès de TatropUie jaune aiguë du foie. On peut en dire autant de l'usage interne et externe des excitants que l'on a préconisés contre la paralysie, des acides minéraux dirigés contre les pétéchies et des pilules de glace que l'on recommande contre les vomissements violents et contre les hémorrhagies gastro-intestinales.

CALCULS UlLIAiliES ET LEUKS SUITES. 817

cule ail eu le temps de coniracler des adhérences avec les parties circonvoiiiines, le contenu se déverse dans la cavité abdominale et il survient une péritonite générale. Si la vésicule n*est, au contraire, perforée qu'après avoir contracté des adhérences solides avec les organes environnants, il peut se produire des communications avec Tintestin ou avec le dehors pur suite d'une perforation de la paroi abdominale. Il est des cas dans lesquels l'inflammation de la vésicule, provoquée par la présence des calculs, prend un caractère moins destructeur. Les parois de ja vésicule sont épaissies et plus tard rétractées, leur contenu se dessèche et se transforme en matière crétacée. Finalement les calculs sont entourés de cette matière, et la vésicule racornie et désorganisée leur fournit une sorte d'enveloppe étroite.

Dans les voies biliaires du foie, les calculs biliaires peuvent donner lieu à une hépatite parenchymateuse. Enclavés dans les canaux excréteurs, les grands calculs donnent lieu ou à des ulcérations et à des perforalions, ou ù une occlusion complète de ces canaux, ce qui fait naître les itals pathologiques consécutifs, décrits au chapitre III, c'est-à-dire une stase biliaire excessive, ou bien, lorsque c'est le canal cystique qui se trouve oblitéré, Thydropisie de la vésicule biliaire. Dans certains cas, les i:anaux excréteurs se trouvent tellement distendus par la pression de plus en plus forte de la bile, que ce liquide se fraye un passage à côté xles calculs, ou bien que ces derniers arrivent au duodénum, quoique é;ant quelquefois d'une grosseur disproportionnée.

^ 3.^^ Symptômes et niarcbe.

A l'autopsie, on rencontre très-souvent dans la vésicule biliaire de grands calculs ou de nombreuses petites concrétions qui, pendant la vie, n'avaient en rien troublé la santé des individus; on peut même affirmer (lue ce n'est que d'une manière exceptionnelle que des calculs, logés dans la vésicule, occasionnent des troubles et se trahissent par des symptômes positifs. Il se peut même que des concrétions pierreuses d'un volume assez notable, traversent le canal cystique et le canal cholédoque, sans qu'il en résulte des douleurs ou d'autres symptômes. Les expériences recueillies près des sources thermales où l'on examine, comme par exemple à Karisbad, avec beaucoup d'attention les déjections des malades en vue d'y constater, s'il y a heu, la présence des calculs biliaires , nous fournissent des preuves nombreuses A l'appui de cette assertion.

MEllEYEft. — T. 1. 52

808 MALADIES DBS VOIES BILUIRKS.

propage sur les voies biljaires. Le catarrhe duodénal est presque toujours lié è un catarrhe de Testomac et c'est pour cette raison que Tictère auquel il donne lieu a reçu le nom d'ictère gastro-duodénal ou d*ictére simple, à cause de sa grande fréquence et de son caractère léger et eiempt de danger. Le catarrhe gastro-duodénal qui se propage aux voies biliaires jpeut être provoipié par les causes les plus variées, et nous devons renvoyer, pour l'étiologie de l'ictère qui en résulte, aux paragraphes consacrés à l'étiologie du catarrhe gastro-intestinal.

§ 2« — Anatomie pathologique.

Lorsque la muqueuse des voies biliaires est le siège d'une inflammation catarrhale aiguë, elle est rougie, relâchée et boursouflée. La surface est couverte de mucus et de masses épithéliales. Pour peu que la boursouflure de la muqueuse soit considérable, le canal cholédoque, surtout i l'endroit correspondant à son étroite embouchure dans le duodénum, devient presque entièrement imperméable ; en même temps les eanalir Gules bilifères du foie sont dihités et gorgés d'une bile plus ou moins mêlée de mucus. Le parenchyme hépatique laisse également apercevoir les caractères, décrits antérieurement, d'une stase modérée de la Inle. — > Lorsque la durée du catarrhe se prolonge, la boursouflure plus forte ai Thypertrophie de la muqueuse peuvent finir par rendre absolue l'occiasion du canal cholédoque. Dans ces sortes de cas les voies biliaires se trouvent souvent énormément dilatées et le foie agrandi offre les canetères d'une stase biliaire excessive. — Pour ce qui concerne l'état de li vésicule dans le rétrécissement ou roblitéralion des canaux excréteurs de la bile, voyez le chapitre III.

S 3. — Symptômes et marche.

Le catarrhe des voies biliaires se trahit facilement dans la plupart des cas par les symptômes de la stase et de la résorption biliaires. Lorsque ces derniers symptômes se déclarent et progressent lentement, la grande fréquence de Tictére calarrhal, comparativement aux autres formes d'ictère, doit, avant tout, f^ire songer à l'existence d'un catarrhe des voies biliaires. Or comme ce dernier ne se manifeste pour ainsi dire jamais i l'état primitif, mais se joint presque toujours à un catarrhe gastro-intestinal, un fait presque caractéristique du catarrhe des voies biliaires, c'est que les symptômes du catarrhe gastro-duodénal précèdent de plusieurs

arrive plus fréquemment que les symptômes d'une occlusion détiniliveou bien ceux de Tintlammation et de 1 ulcération des canaux excréteurs soient la conséquence d*un accès de colique hépatique.

Les phénomènes ictériques ne constituent nullement un des symptômes constants de cette colique. L'étranglement du calcul dans le canal cystique ne peut donner lieu à aucune stase, à aucune résorption biliaire; mais il en est de même d'une occlusion de courte durée du canal cholédoque, qui n'est point suivie d'ictère, ainsi que cela a été dit dans un précédent chapitre. En général, un ictère léger, et de courte durée si le calcul ne reste pas très-longtemps enfermé dans le canal cholédoque, ne s'observe qu'après la cessation des phénomènes de l'étranglement. — Les calculs parvenus dans le duodénum ne sont que rarement évacués par le vomissement, il est bien plus commun qu'ils partent avec les selles ; ce départ n'est qu'exceptionnellement accompagné de coliques et de diarrhées muco-purulentes. Presque toujours l'évacuation se fait facilement et d'une manière inaperçue, et les calculs ne se découvrent qu'après un examen très-attentif des selles, il n'est pas rare qu'après la fin de l'accès on ne trouve aucun calcul, même en mettant les excréments sur un tamis et en les lavant à grande eau. Dans ces cas, il faut supposer que les concrétions enclavées sont retournées du canal cystique à la vésicule biliaire.

V inflammation et Vulcération de la vésicule biliaire provoquées par des calculs n'occasionnent des désordres que dans les cas où le péritoine prend part à l'inflammation. Ces désordres consistent dans les symptômes déjà mentionnés d'une péritonite partielle chronique. Le siège des douleurs dans la région de la vésicule, des accès de colique hépatique ayant précédé ces douleurs et dans quelques cas rares la preuve obtenue au moyen de la palpation d'une distension delà vésicule biliaire par des calculs (Oppolzer), tels sont les symptômes qui peuvent éveiller le soupçon d'une inflammation et d'un travail d'ulcération des parois de la vésicule biliaire provenant des calculs qu'elle renferme. Si la perforation de la vésicule a lieu avant qu'elle ait contracté des adhérences avec les parties qui Tenfourent, on voit naître les symptômes si souvent mentionnés et pour ainsi dire pathognomoniques d'une pénétration de substances hétérogènes dans la cavité péritonéale et les malades succombent en peu de jours à une péritonite diffuse. Lorsque les organes circonvoisins sont soudés avec la vésicule biliaire au moment de sa perforation, les douleurs restent plus ou moins confinées dans la région de la vésicule; elles se compliquent en outre d'un trouble des fondions intestinales et souvent le diagnostic reste

obscur jusqu*au départ d'un gros calcul qui ne peut, de toute impossibilité, avoir traversé le canal cholédoque et qui dissipe les incertitudes. Les Concrétions pénétrant dans Tintestin par une communication qui s'est établie entre ce dernier et la vésicule peuvent avoir un volume te qu'elles ont de la peine à traverser même le canal intestinal , et que les symptômes du rétrécissement et de l'occlusion de ce canal peuvent en être la conséquence. Je possède un calcul de cholestérine dont la grosseur dépasse celle d'un œuf de pigeon, qui m'a été remis sous le nom d'une concrétion intestinale et qui a été péniblement expulsé du rectum d'une dame « atteinte », comme on le prétendait, < d'accès répétés d'hépntite > . — Lorsque la vésicule enflammée se soude à In paroi abdominale antérieure, on la sent quelquefois sous forme d'une tumeur dure et circonscrite; plus tard les téguments s'enflamment à leur tour et il s'y développe un abcès d'où s'échappent finalement du pus, de la bile, et souvent une grande quantité de calculs biliaires. L'abcès ne s'ouvre pas toujours au point qui correspond à la vésicule, mais quelquefois bien loin de là, après que des trajets fistuleux se sont formés dans la paroi abdominale. Il est rare que la fistule se ferme bientôt après avoir donné issue à un ou à plusieurs calculs ; il arrive plus souvent qu'elle persiste longtemps et même toujours, et qu'il s'en écoule ou constamment ou par intervalles de la bile, ou bien un liquide limpide, si le canal cystique est fermé.

h* inflammation el Yulcéralion des canaux excréteurs par des concrétions pierreuses sont précédées par les symptômes d'une colique hépatique; mais celle-ci ne se termine pas comme d'habitude par une sensation de bien-être absolu; elle laisse, au contraire, à sa suite des douleurs dans la région du foie et une grande sensibilité de cette région à la pression. Bientôt, si le calcul a son siège dans le canal cholédoque, si l'étranglement dure pendant un certain temps et produit l'inflammation, il s'ajoute à ces symptômes un ictère intense accompagné des autres phénomènes d'une stase biliaire excessive. Il est bien plus rare que le calcul, à raison de sa forme anguleuse, n'obstrue qu'incomplélemeol le canal excréteur en sorte que de faibles quantités de bile peuvent toujours encore arriver dans l'intestin. Dans ces cas, les excréments ne sont pas entièrement décolorés et l'ictère arrive à un degré moins élevé. Alors aussi les perforations peuvent finir par avoir lieu et par engendrer une péritonite (Andral). Mais il arrive plus souvent que les malades succombent aux suites d'une stase biliaire après avoir présenté les s}mptômes du marasme ou de l'acholio.

S 4. — Traitement.

Il faut que Ton cherche à préserver de nouveaux accès les malades qui ont passé par uu ou plusieurs accès de colique hépatique et k les garantir des autres suites que les calculs peuvent entraîner. Plus les accès se sont répétés^ plus les surfaces, les arêtes el les facettes des calculs évacués nous autorisent à supposer que d'autres calculs doivent encore être restés dans la vésicule, plus aussi Tindication est pressante (le prendre les mesures qui oiïrent une pareille garantie. L'expérience nous apprend que par rusage des eaux de Karisbad des quantités souvent énormes de calculs biliaires sont évacuées sans même produire ordinairement de bien vives souffrances. On peut en dire autant des autres sources riches en carbonates alcalins, telles que Marienbad, Kissingen, Vichy, etc. Nous ne sommes pas en état de fournir Texplicalion de ce fait. L'absorption de ces eaux ne peut ni dissoudre la chaux pigmentée ni modifier la choleslérine. Leur eflicucilé repose-t-elle uniquement sur Tabondante formation d'une bile diluée et très-liquide, capable d'entraîner les calculs, c'est ce que nous ignorons; mdi> dans ces cas encore il ne nous est pas permis d'attendre, pour prescrire le traitement, que nous soyons à même d'eu expliquer les effets. — Un médicament qui jouit encore d'une réputation hors ligne dans le traitement des accidents dus aux calculs biliaires c'est le remède de Durande: il consiste en éther (12 grammes) et en essence de térébenthine (8 grammes). On donne ce remède d'après la «prescription primitive, à la dose de 2 grammes le malin et en augmentant petit à petit jusqu'à ce qu'un demi-kilogramme environ du mélange soit épuisé. S'il est vrai que l'élher et l'essence de térébenthine dissolvent des calculs biliaires qu'on plonge dans ces liquides, il ne s'ensuit pas nécessairement que ces subilunces, introduites dans l'estomac, dis* sol vent les concrétions contenues dans la vésicule biliaire. Si, par conséquent le remède de Durande exerce une influence favorable sur les accidents provoqués par les calculs biliaires, comme cela est prouvé à l'évidence par la recommandation de nombreux et de consciencieux observateurs, le succès de ce remède ne peut être dû qu'à un mode d'ac* lion inconnu pour nous et qui dans tous les cas diffère de celui que nous venons de mentionner. Dans ces derniers temps, on a proposé plusieurs succédanés du remède de Durande, et ce dernier à des doses qui s'éloignent delà prescription primitive. Un médicament très-répandu c*est le

mélange d'essence de lérébenlhine (2 grammes) avec la liqueur de Hoffmann (30 grammes). Rademacher el ses élèves prescrivent ce mélange par gouUes, non-seulement contre les calculs biliaires, mais encore conlre toute espèce de maladies du foie patentes ou latentes.

Le traitement des coliques hépatiques consistera à prescrire de bonnes doses d'opium. Ainsi on donnera la teinture d'opium simple (1) à la dose de 12 gouttes ou l'acétate de morphine à la dose d'un demi centigramme à prendre toutes les heures ou toutes les deux heures jusqu'à production d'un léger narcotisme. Si les vomissements continuels empêchent les malades de garder les médicaments pris à l'intérieur, ou peut recourir à l'emploi de la morphine par la méthode endermique, ou bien on donnera des lavements avec la teinture d'opium. Les bains tièdes, les fomentations chaudes el narcotiques sur la région du foie semblent quelquefois modérer les douleurs et abréger l'accès. Si malgré ces moyens ce dernier se prolonge, et si la région du foie devient sensible ù la pression, on peut appliquer ù l'hypochondre droit un certain nombre de sangsues qui produisent généralement un effet favorable, du reste difticile à expUquer. — Le collapsus souvent devient tellement considérable que l'on est obligé de prescrire des analeptiques en même temps que les moyens que nous venons de nommer. Le remède le plus efficace contre les vomissements violents et parfois extrêmement opiniâtres, ce sont les pilules de glace. Les vomitifs et les purgatifs augmentent les douleurs pendant l'accès et doivent être d'autant plus évités que leur emploi n'est pas exempt de dangers. Par contre, il est utile de donner après l'nccè>. pendant quelque temps, des laxatifs doux, aûn de chasser le plus tôt possible les concrétions qui ont pénétré dans l'intestin.

Pour le traitement des inflammations et ulcérations des voies biliaires provoquées par des calculs biliaires^ nous sommes forcés de nous en tenir à une médication symptomatique, parce que nous ne sommes pas en état d'^^loigner la cause toujours agissante de l'inflammation. Les abcès fluctuants sous les téguments abdominaux doivent être percés de bonne heure ; conlre les fistules qui persistent, il faut recourir aux moyens chirurgicaux. Les obstructions du canal intestinal par de grands calculs biliaires réclament les mesures indiquées précédemment. Si ces obstrue-

(i) La teinture d'opium simple de la pharmacopée prussienne conlienl à peu pn-^ la même quantité d'opium que le laudanum liquide de Sydenbam.

(Note dex traducteurs.)

lions font nallre des douleurs trës-vi?es et épuisantes, oPâ doit avoir recours aux narcoliques (1).

(1) Ajoutons, pour compléter les maladies des voies biliaires, le cancer primitif de la vésicule et des conduits, qui n'est pas très -fréquent et dont nous n'avons observe personnellement que deux faits. Il présente les mêmes formes anatomiques que le cancer de l'intestin, c'est-à-dire qu'il est souvent colloïde et qu'on peut y voir prédominer la formation nouvelle de cellules cylindriques analogues à celles qui existent normalement sur la muqueuse des voies biliaires. Une antre particularité anatomique est qu'on trouve toujours des calculs biliaires dans la vésicule. Quant ù ses symptômes, l'ictère y est constant, et les autres signes sont les mêmes que dans le cancer du foie, auquel je renvoie pour les autres détails (V. C.)