CHAPITRE IV

INFARCTUS HÉM0RRHA6IQUE ET INFLAMMATION DE LA RATE. SPLÉNITB.

§ i*^ — Palhogénie et éliologie.

Dans aucun organe Yinfarctus kémorrhagique n'est plus commun que dans la rate et dans In plupart des cas il procède évidemment de l'obstruction de petites artères de l'organe par des emboles entraînés dans le torrent de la circulation. Le grand calibre de l'artère splénique et In rapidité du courant dans son intérieur, suite nécessaire du peu de résistance que le sang rencontre dans la rate, expliquent pourquoi les emboles sentie plus facilement entraînés de l'aorte dans l'artère splénique.

Les emboles proviennent ordinairement du cœur gauche et sont composés de caillots librineux qui s'étaient précipités sur les endroits rugueux des valvules dans Tendocardite et dans les maladies valvulaires et que le torrent sanguin a emportés plus tard. C'est pour ainsi dire une rareté de ne pas rencontrer dans la rate des infarctus anciens ou récents, chaque fois que l'autopsie a permis de constater des maladies valvulaires importantes avec rugosités ou déchirures des valvules et des cordages tendineux. Il est bien plus rare que les emboles proviennent de foyers gangreneux dans le poumon et qu'ils aient traversé les veines pulmo> naires et le cœur gauche avant de pénétrer dans l'aorte et dans l'artère splénique.

En outre, on rencontre exceptionnellement des infarctus hémorrhagiques de la rate dans les maladies qui ne produisent ordinairement qu'une hypérémie excessive de cet organe. Ainsi on peut les observer soit dans les infections de malaria, soit dans le typhus, soit dans la septicémie, soit dans les exanthèmes aigus. laschkowitz, après avoir divisé quelques-uns des nerfs de la raie, rencontrait quelquefois dans les parties de l'organe qui correspondaient aux nerfs divisés, les modifications patbo* logiques que l'on désigne du nom d'infarctus hémorrhagique.

Comme il est douteux que dans la rate il existe un parenchyme qui, dans les conditions normales, soit séparé du torrent sanguin par des parois vasculaires, on peut se demander si l'infarctus hémorrhagique de la T3U) dépend d'une extravasation sanguine, ou s'il ne s'agit pas simplement d'une coagulation du sang dans les vaisseaux et en dedans des espaces intertrabéculaires. De cette façon l'infarctus hémorrhagique représenterait en quelque sorte la thrombose de ces espaces et il serait comme d'autres thromboses le résultat d*un ralentissement du couraul sanguin.

Vinflammaûon primitive de la rate est une maladie éminemment rare. Même les influences traumatiques produisent la rupture plutôt que rintlammation de la rate. Il arrive plus souvent que des infarctus héroorrhagiques, surtout ceux qui se sont développés pendant la durée des maladies d'infection, entraînent une inflaihmation et une suppuration consécutives de la rate. Si l'infarctus représente une coagulation primitive du sang dans les vaisseaux et dans les espaces intertrabéculaires (ce qui est pour le moins aussi probable que l'opinion contraire), la splénite serait ili l'infarctus ce que la phlébite est à la thrombose veineuse.

INFARCTUS HÉMORIUIAGIQUE ET INFUMMATION DE LA RATE. 8 Al

§ 2. — Anatomie pathologique.

Les infarctus héinorrhagiques de la rate représentent des Toyers arrondis, ou plus souvent coniques, avec la base tournée en dehors et la pointe en dedans et qui vont de la grosseur d'un pois à celle d'un œuf de poule. Au commencement ils sont brun foncé ou brun rouge et montrent une consistance assez dense. La rate entière est gonflée par une hypéréroie fluxionnaire, l'enveloppe péritonéale fratchement enflammée au-dessus des infarctus. Plus tard les foyers se décolorent à partir du centre et prennent une teinte jaune sale. La terminaison varie : ou bien les masses, dégénérées en matière grasse, se résorbent et il se produit à la place de l'infarctus une cicatrice calleuse, rétractée, ou bien il reste un foyer jaune, caséeux, qui peut plus tard se crétifler, ou bien enfin l'infarctus se ramollit et il se produit un foyer rempli de détritus au milieu duquel les corpuscules purulents peuvent également se montrer plus tard. C'est cette terminaison que prennent surtout les infarctus hémorrhagiques, peu volumineux mais souvent très-nombreux, qui se développent dans le cours du typhus et d'autres maladies analogues.

Les modifications anatomiques qui appartiennent à la splénite primitive ne nous sont connues que dans la période où déjà la formation d'abcès a eu lieu. Quelquefois on trouve l'abcès de la rate enkysté par reflet d'une végétation de tissu conjonctif ; dans d'autres cas il est entouré (l'un tissu conjonctif tombant en détritus, ou bien la rate entière se désagrège à Texception de la capsule, au point que cette dernière représente une poche colossale remplie d'un liquide purulent. Enfin la capsule est perforée, et le contenu de l'abcès arrive, ou dans la cavité abdominale, ou bien dans les organes circonvoisins, si, avant la perforation, la cap* suie splénique adhérait avec eux. On a décrit des cas dans lesquels le pus d'un abcès de la rate s'était fait jour dans Testomac, dans le côlon, dans la cavité pleurale à travers le diaphragme, ou en dehors à Iravers les téguments abdominaux. — Ce n'est que dans les cas les plus rares que l'abcès de la rate s'isole par l'épaississement de son contenu et la transformation de ce dernier en une masse crétacée, ou qu'il se cicatrise après avoir perforé la capsule splénique et s'être vidé en dehors.

§ 3. -^ Symptômes et marche.

Vinfarciu» hémorrhagique^ dans presque lous les cas où il se développe dans le cours d'une maladie d'infection, ne se découvre qu'à l'autopsie. Lorsque, au contraire, il s'ajoute à une maladie du cœur, il n'est pas rare qu'on le reconnaisse déjà pendant la vie. Supposons que chez un malade on ait diagnostiqué une endocardite ou une anomalie valvulaire, que ce malade accuse des douleurs dans l'hypocliondre gauche, douleurs qui s'exaspèrent à la pression, que le vomissement vienne s'y ajouter, et qu'à l'examen physique on trouve un agrandissement de larate qui n'existait pas peu de jours auparavant, alors on peut porter le diagnostic d'un infarctus hémorrhagique de la rate. Les douleurs tiennent à la péritonite partielle, qui complique presque toujours l'infarctus. Le vomissement est un phénomène sympathique (voy. p. 61 A). L'augmentation de volume delà rate, enfin, est la suite d'une hypérémie fluxionnaire. Dans presque tous les cas soumis à mon observation, l'ensemble des symptômes susnommés était précédé et accompagné de frissons répétés. Déjà antérieurement (voyez p. SAS), nous avons dit qu'il n'est nullement permis de voir, dans ces frissons, un symptôme d'infection septicémique.

La plupart des abcès de la rate qui ont été décrits avaient suivi une marche latente et n'avaient pas été reconnus pendant la vie. Les frissons, la fièvre hectique, le teint cachectique, l'amaigrissement rapide, les phénomènes d'hydropisie, tout cela dénotait bien une souffrance profonde, sans toutefois qu'il fût possible d'en reconnaître la nature. Quand a ces phénomènes il s'ajoutait des douleurs dans l'hypochondre gauche, et si Ton pouvait constater un gonflement de la rate, il était quelquefois possible de poser un diagnostic de probabilité. Dans des cas très-rares , une fluctuation manifeste permettait de reconnatlre avec certitude un abcès de la raie. — Lorsque cet abcès perfore la capsule et déverse son contenu dans la cavité abdominale, on voit naître les symlômes d'une péritonite diffuse; lorsque l'épanchement se fait dans un espace limité de la cavité abdominale, les symptômes sont ceux d'une péritonite circonscrite; lorsque, enfin, le contenu de Tabcès se déverse dans l'estomac ou dans le côlon, les vomissements ou les selles donnent issue à un pus mêlé de sang. L'ouverture de l'abcès dans la plèvre» dans le poumon, ou en dehors, donne lieu à des phénomènes qui ressemblent a ceux que nous avons décrits à propos de l'ouverture des abcès du foie dans ces différentes directions.