EMPHYSÈME PULMONAIRE

Nous comprenons sous le nom S emphysème du poumon la dilatation pathologique d'un certain nombre d'alvéoles pulmonaires et la fusion de plusieurs d'entre eux pour former des vessies plus ou moins grandes : emphysème vésiculaire, — et le passage de l'air dans le tissu cellulaire interstitiel et sous-pleural : emphysème interlohulaire.

§ l*»". — Palhogénie et étiologie.

V emphysème vésiculaxre se trouve circonscrit à certaines parties du poanoB, il se renoontre constamment alentour du tissu pulmonaire devenu imperméable. La grandeur des alvéoles dépend évidemment de leur nombre, en supposant que la dimension du thorax reste la même. Si une partie des alvéoles disparaît, si le tissn pulmonaire se resserre à cet endroit, le vide qui se fait sera rempli par la dilatation des alvédes avoisinantes. C'est celle forme d'emphysème qu'on désigne sous le nom i* emphysème viceaiant. U serait beaucoup plus considérable, si la dis-

paritioD du parenchyme ne coïncidait pas d*ordinaire avec raffaîssement du thorax, et la diminution de sa cavité. En dehors de cet emphysème vicariant chronique^ nous trouvons sur le cadavre des personnes qui sont mortes de pneumonie et surtout d'œdème hypostatique, les bords antérieurs du poumon comme insufiOés, les alvéoles correspondants énormément dilatés, état que Ton désigne sous le nom (Temphysème vicariant aigu. De pareils malades, éprouvant une grande dyspnée, n'ont pu introduire Tair pendant les derniers jours ou les dernières heures de leur vie, que dans une partie de leur poumon. Le vide qui se faisait par la dilatation du thorax, devait être rempli par la dilatation de ces quelques alvéoh s. Si cet état se retrouve encore sur le cadavre, si Tair n'a pas été chassé de ces endroits par la dernière expiration, si par l'ouverture du thorax l'élasticité du tissu pulmonaire n'exprime pas ce gaz, c'est que les bronches sont remplies d'une sécrétion, obstacle dont la résistance est plus forte que l'élasticité du poumon.

De cet emphysème vicariant chronique et aigu, on distingue l'emphysème idiopathique (emphysemasubstanlxvum) qui, d'une importance beaucoup plus grande, représente une maladie pulmonaire plus indépendante, et est d'un intérêt clinique beaucoup plus considérable. Laennec, Rokitansky et autres croient que cet emphysème se produit de cette façon : Il y aurait dans les petites bronches un obstacle au passage de l'air (le plus souvent un gonflement catarrhal de la muqueuse, ou une sécrétion visqueuse), cet obstacle serait vaincu par l'action musculaire considérable qui accompagne l'inspiration, mais l'expiration ayant à sa disposition des moyens plus faibles, se faisant principalement par l'élasticité du poumon, du thorax et des organes abdominaux comprimés pendant l'inspiration, ne pourrait pas triompher de cet obstacle* Il arriverait qu'une partie de l'air serait retenue dans les alvéoles ; l'inspiration suivante y ajouterait une nouvelle quantité qui ne pourrait pas s'échapper davantage, et les alvéoles se rempliraient et se dilateraient de plus en plus. Le fait, que, même sans obstacle dans les petites bronches à l'entrée de l'air, par le jeu d'instruments à vent, par suite d'un ténesme prolongé, etc., il se développe très-souvent de l'emphysème, ce fait d'expérience avait besoin d'une seconde explication; et Rokilanf ky croit que les inspirations très-profondes qui doivent nécessairement succéder dans les actes précités à Tarrêt prolongé de la respiration, dilatent les alvéoles d'une façon si considérable, qu'ils perdent leur élasticité et restent dilatés.

On ne pourrait rien dire contre ces deux théories, si les cellules pnU

EMPUYSÉME PULMONAIRE. 109

monaires n'avaient dans l'emphysème que le degré de dilatation que les cellules d'un poumon sain atteignent à la limite extrême de l'inspiration; mais elles ne suiDsent pas pour faire comprendre une dilatation des cellules dépassant de beaucoup le plus fort volume normal.

L'explication suivante, donnée par Mendeissohn et autres, sur la manière dont l'emphysème se développe, me paraît beaucoup plus admissible : Pendant les accès de toux, qui accompagnent la coqueluche, le catarrhe chronique des bronches, etc., la glotte est rétrécîe, la fuite de l'air éprouve ainsi un obstacle, pendant que le volume du thorax est diminué. Par les efforts, par le jeu d'instruments à vent, nous empêchons également la libre sortie de l'air, en même temps que nous rétrécissons le thorax. La diminution de volume du thorax se fait par les muscles abdominaux, mais ce n'est que la partie inférieure du thorax qui est rélrécie par la contraction de ces muscles ; si l'air ne peut pas s'échapper par la glotte, il est fortement poussé vers les parties du poumon qui ne sont pas rétrécies par l'action musculaire, vers les sommets et les lobes supérieurs, c'est-à dire vers les parties du poumon où l'on rencontre toujours l'emphysème idiopathique. Â ces endroits les alvéoles sont dilatés à un degré excessif par la compression des parties inférieures. Leurs parois subissent, par suite des pressions répétées qu'elles éprouvent de la part de l'uir poussé vers elles par saccades, des modifications dans la nutrition, elles perdent leur élasticité, deviennent roides. Sur un homme robuste, soumis à notre observation, et chez lequel le petit pectoral et la plus grande partie du grand pectoral manquaient sur le côté gauche, on pouvait voir clairement que pendant la toux et les efforts il entrait tant d'air dans les parties supérieures du poumon, que les espaces intercostaux supérieurs bombaient en dehors (1).

Si, enfin, l'air poussé avec violence dans les parties supérieures du poumon déchire les parois alvéolaires, il entrera dans le tissu cellulaire interstitiel et sous-pleural, et Vemphysème interstitiel se formera.

Étiologie, — L'emphysème s'observe souvent dans l'enfance, et est dû soil au catarrhe chronique, par exemple chez les enfants rachiliques, soit à la coqueluche, qui se voit presque exclusivement chez les enfants. La disposition à l'emphysème est augmentée par un âge avancé, car à cette période de la vie le catarrhe chronique des bronches, la cause la

(1) Les muscles intercostaux ne manquaient pas et n'étaient pas atropliiés, au contraire, un courant induit les contractait énergiquement.

(NotedeVauteur.)

110 MALADIES DU PADENCHTME PULMOhÀIRE.

plus fréquente de l'emphysème, est une des maladies les pins répandues. De violentes quintes de toux, des efforts habituels soit pour aller à la selle, soit pour d'autres raisons, doivent être considérés, d'après ce qse nous avons dit, comme des causes déterminantes de l'emphysèoie Miopalhique ; l'imperméabilité de quelques parties du parenchyme pulmonaire est la cause déterminante de l'emphysème vicariant chronique; enfin, l'imperméabilité de grandes partions du poumon pendant les maladies aiguës sera la cause déterminante de l'emphysème vicariant aigu.

§ 2. — loatomie pathologique.

L'emphysème vicariant chronique alentour des parties pulmonairts cullabées, devenues imperméables, nous montre les différents alvéoles sous la forme de petites vessies transparentes, de \h grosseur d'une léte d'épingle à celle d'un grain de chènevis; cet emphysème a rareanant une grande extension. Dans Vemphysème vicariant aigu qui s'est développé pendant l'agonie, les bords antérieurs du poumon reuferaemt des places rouge pâle, quelquefois blanches, constituées par de petites vessies, souvent d'une étendue assez considérable, qui tranchent fortement sur la substance pulmonaire saine, remplie de sang, foncée ; ces places sont douces au toucher, s'affaissent rapidement, quand on les incise; les alvéoles sont agrandis, leurs parois sont amincies, quelquefois leurs cloisons ont disparu, et plusieurs se sont confondus pour former des vessies plus ou moins grandes. L'affaissement rapide de ces parties qui sont comme insufflées, prouve que leur élasticité persiste, et que cet état d'insufflation dépendait, avant l'ouverture du thorai, de l'obstruction des bronches : c'est ce qui distingue essentiellement cette forme de la suivante.

V emphysème idiopathique a, comme nous l'avons dit, son siège principal au sommet du poumon et dans les lobes supérieurs. Quelque^ fois il est plus développé et plus étendu dans un des poumons que dans l'autre. La dimension du lobe malade est souvent considérablement agrandie, et par cela tout le poumon parait si volumineux, qu'on dirait qu'il n'a pas assez de place dans le thorax; il fait saillie, si on enlève le sternum. Le poumon a perdu sa rétraction aux endroits emphysémateux, il ne s'affaisse pas, quand par suite de l'ouverture du thorax, la pression de l'air atmosphérique devient la même en dedans et en dehors du poumon. Même quand on incise les parties emphysémateuses l'air ne s'échappe que lentement, sans qu'on entende ce bruit crépitant spécial

EMPHTSÈHe FUUIOKAIRE. Hl

qa'Mi perçoit en incisant un poumon sain. Les ponmons se touchent presque partout par leurs bords anlérieurs, le gauche recouvre souvent tout le péricarde, et le droit descend fréquemment jusqu'au rebord des côtes. Les alvéoles eux-mêmes vont jusqu'à la grossenr d'un pois, ont une forme irrégulièrement bosselée ; souvent les parois inlercellulaires sont atrophiées et ii reste des séparations incomplètes, ou bien les alvéoles, atteignant à la fin la grosseur d'une fève, n'oiïrent plus sur leurs parois que éts bandes saillantes. Le tissu pulmonaire est très-sec et vide de sang aux endroits emphysémateux, parce qu'un grand nombre de capillaires ont disparu avec les parois ; il n'a pas l'aspect rose clair ou blanchâtre comme dans la forme précédente, il est plus ou moins pigmenté, par suite de l'imperméabilité des capillaires et de la transformation de leur contenu en pigment. Dans les parties du poumon restées saines, le tissu est riche en sang, humide, œdémateux.

Vempkysèime inUrlobuiairt forme sous la plèvre de petites vésicules, remplies d'air, donnant à cette séreuse l'aspect d'une membrane soulevée par de l'écume. Ces vésicules se laissent déplacer par la pression, et par cela on distingue facilement l'emphysème interlobulaire du vésiculaire. Souvent l'nir extravasé se trouve dans le tissu cellulaire interstitiel entre les lobules du poumon et les circonscrit complètement. Plus rarement on trouve de grandes vessies, par lesquelles la p4èvre est séparée du poumon sur une large surface, et il n'arrive presque jamais que la plèvre eiie-méme se déchire et que l'air entre dans la cavité pleurale, ou bien que l'air, ayant cheminé sous la plèvre le long de la racine des poumons, se répande dans le tissu cellulaire du médiastin et enfin dans le tissu cellulaire de la peau et forme ainsi un emphysème souscutané.

S a. — Syoïptôines et marcke.

Vemphysème vicariant chronique, vu son peu d'étendue, ne peut être diagnostiqué que très-rarement ; tout au plus peut-on le soupçonner, si le son mat qu'on entendait par la percussion à l'un ou l'autre des sommets du poumon devient peu à peu clair, et si Ton ne peut pas admettre que Tépaississement du parenchyme qui avait donné lieu a la matité, ait disparu. Nous rappellerons qu'à une certaine époque^ lorsque pendant une phthiàie pulmonaire on observait ce changement dans le son de la percussion, non-seulement on le rattachait au développement d'un emphysème vicariant, mais on lui attribuait encore une influence

curative sur ia tuberculose, et Ton s'efforçait même (damadge) de produire artiGciellement cet emphysème (1).

Si Tagonie du malade était longue, si les signes d'une hypostase étendue ont été très-prononcés, si pendant les derniers instants le thorax a été violemment dilaté, si les bronches étaient remplies de mucosités, on peut s'attendre sûrement à retrouver Vemphysème vicariant aigu sur le cadavre.

Les symptômes de Vemphysème chronique idiopalhique se déduisent facilement, comme conséquences physiologiques nécessaires, des modifications anatomiques du parenchyme pulmonaire, modifications dont nous avons parlé dans le paragraphe 2.

Si les parois des alvéoles pulmonaires ont perdu leur élasticité, si elles sont devenues rigides, il ne s'échappera qu'une faible partie de l'air qu'elles renferment; la plus grande partie reste dans les alvéoles; l'inspiration suivante ne pourra ajouter qu'une minime partie d'air atmosphérique, à celui qui s'y trouvait déjà. — Ce renouvellement incomplet du contenu des cellules pulmonaires doit nécessairement mettre obstacle à l'arrivée de l'oxygène dans le sang et au départ de l'acide carbonique, car l'oxygène ne peut se mêler au sang, l'acide carbonique ne peut s'en dégager, que si le contenu des alvéoles est plus riche en oxygène et plus pauvre en acide carbonique que le sang. Si l'air des alvéoles n'est pas renouvelé, l'échange des gaz cesse complètement; si ce renouvellement est incomplet, comme dans l'emphysème, le sang doit être surchargé d'acide carbonique et pauvre en oxygène. — En outre, nous avons vu que dans les poumons emphysémateux les parois des alvéoles ont disparu en partie et avec elles les capillaires qui s'y trouvaient. Plus le nombre des points de contact entre l'air et le sang est considé* rable, plus l'échange des gaz est facile; la disparition des capillaires est donc nécessairement un second obstacle essentiel pour la respiration. — Nous avons donc affaire chez les emphysémateux à une vénosité augmentée du sang.

Tout, dans Textérieur des malades, indique la gêne dans la respiration, trahit la dyspnée, la soif d'air ; ils emploient toutes leurs forces pour

(1) La phlhisie pulmonaire repose, disait-on, sur la crase artérielle du sang, sur un

excès d'oxygène dans ce liquide; une crase veineuse, un manque d'oxygène, peut

Tempêcher et en arrêter le développement ; en produisant un emphysème artificiel on

diminuerait Tarrivée de Toxygène ; et c*est de ce raisonnement qu'est rcssortie la

recommandation de cette méthode.

{Note de Vauteur.^