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dilater le thorax, les ailes du nez battent, les contours des muscles du cou font une saillie considérable à chaque inspiration; ces muscles s*hypertrophient même par suite de leurs efforts continus, et contribuent beaucoup à donner au thorax la forme que nous décrirons plus tard comme propre aux emphysémateux. Enfin, au défaut d'oxydation et de décarbonisation du sang sont dues la faiblesse musculaire, la lenteur, l'apathie, que nous observons chez tous ces malades.

Si à ces obstacles permanents u l'échange des gaz, il s'en ajoute un autre : si les intestins remplis empêchent le diaphragme de s'abaisser et le thorax de se dilater, si surtout les bronches sont considérablement rétrécies par rexacerbalioii du catarrhe, la dyspnée prend une intensité extrême; les malades passent des nuits entières sur le fauteuil, parce qu'ils croient suffoquer dans leur lit ; leur visage prend une teinte terreuse, sale, les yeux expriment la fatigue, le sensorium se prend, les battements du cœur et des artères deviennent petits et irrcguliers, les extrémités se refroidissent ; les symptômes de la présence d'une trop grande quantité d'acide carbonique dans le sang augmentent et prennent le caractère de Tempoisonnemeut aigu par ce gaz pernicieux. De pareils accès qui fe répètent chez les emphysémateux plus ou moins fréquemment et avec plus ou moins d'intensité, ont le plus souvent été considérés et décrits avant Laennec comme asthme nerveux.

Une seconde série de phénomènes se présente chez les emphysémateux dans les troubles de la circulation qui sont produits par les modifications anatomiques du parenchyme pulmonaire. Avec la disparition des cloisons intercellulaires et, par suite, avec la diminution des capillaires, les débouchés pour le sang du cœur droit ont diminué, comme dans l'atrophie sénile. Les capillaires qui restent ne peuvent pas recevoir complètement le contenu du ventricule droit ; le ventricule droit et, par suite, Toreilletle droite sont remplis outre mesure et se dilatent, et bientôt il s'y ajoute des phénomènes de stase dans les veines caves supérieures et inférieures. Les veines jugulaires se gonflent et présentent quelquefois un mouvement ondulatoire à chaque systole ventriculaire, parce que les vibrations qu'exécute la valvule tricuspide, pendant la systole du ventricule droit, se communiquent à la colonne sanguine qui repose sur elle (voy. le chap.. Insuffisance de la valvule mitrale). La face devient cyanosée, les lèvres se gonflent et bleuissent, les joues et les ailes du nez deviennent variqueuses; la déplétion incomplète des veines cérébrales fait que les malades se plaignent de vertiges et de céphalalgie. — Tous ces phénomènes atteignent le dernier degré, quand

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il A MALADIFS DU PABENCHYME PULMONAIRE.

les malades toussent. — Dnns le domaine de la veine cave inférieure, on remarque également des symplômcs de stase sanguine. Le foie augmente de volume, parce que récouloment du san^^ éprouve des obstacles, et au delà de la veine porte cet embarras de la circulation s^étend aux veines de Testomac et des intestins, et donne lieu au catarrhe de ces deux organes. Par le mi^me mécanisme, les veines du gros intestin sont souvent gonflées et deviennent variqueus^cs (tumeurs hémorrhoïdales). Ce dernier étal est presque toujours accepté des malades avec joie; ils croient avoir reconnu le foyer véritable, la cause principale de leurs maux, et espèrent tout d*un écoulement hémorrlioïdale critique ; il en est de même lorsqu*iIs soutirent d'un catarrhe de l'estomac accompagné de manque d'appétit, c'est alors cet organe qu'ils accusent comme la source de leurs maux, et ils dé.«iignent leur toux sous le nom de c toux de l'estomac » .

Avec la déplétion incomplète des gros troncs veineux, on voit survenir une stase dans le canal Ihoracique. Si la sous-clavière est gorgée de sang, l'écoulement de la lymphe et du chyle doit se faire aussi difficilement que l'écoulement du sang des vaisseaux qui se rendent dans la sous-clavière ; et si la lymphe est la source de la fibrine du sang, comme le prouve Virchow jusqu'à l'évidence, si elle lui amène les matériaux fibrinogùnes, on comprendra facilement pourquoi le sang des emphysémateux est pauvre en fibrine, pourquoi « la crase veineuse exclut l'hypérinose, l'au^imentation de fibrine dans le sang. > — L'obstacle apporté à l'écoulement du chyle doit entraver la régénération du sang et la nutrition de tout rop,;anismc; cet obstacle est encore une des causes qui expliquent l'amaigrissement général, le marasme prématuré des emphysémateux et peut-être la pauvreté du sérum sanguin en albumine, pauvreté qui favorise la production des phénomènes hydropiques.

Nous avons vu que l'emphysème empêche la déplétion du cœur droit par suite de l'atrophie d'un grand nombre de capillaires; par la mfime raison, il fait que le cœur gauche ne se remplit pas complètement, parce que les sources d*oii lui vient le sang s^ont taries en partie. Cette trop faible quantité de sang dans le cœnr gauche produit la petitesse dn pouls, la teinte terne de la peau, enfin, lu diminution souvent très-sensible de la sécrétion urinaire (Traube) (I).

(1) Nous verrons plus tard quo la quantité âe l'urine dépend en grande partie, mftme uniquement, de U quanlilé de sang renfermé dans rortèrc rénale et les glomérulat de Malptghi.

{\otû de Vauteur,}

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L'urine, sécrétée en faible quantité, est coDcentrée, épaisse, Irooble ; par cette raison, les «raies, qui ont besoin de beaucoup d'ea« pour se dissoudre, se précipitent souvent sous la forme d'un sédiment rouf^ebriqueté. Mais la précipitation des urates ne dépend pas uniquement de k concentration de l'urine, d'une augmentation relabve de ces seb^ dit peut eacorc être due à une augmentation absolue de ces composés, i la formation d'acide urique aux dépens de l'urée, si l'oxygène, absoriié en trop petite quantité, n'oxyde pas les produits azotés du corps, jusqu'au point d'en former de Turée, mais seulement de l'acide urique qui est ui degré d'oxydation inférieur.

£nân, nous devons encore faire mention d'un trouble de la circalatÎMi dans le poumon emphysémateux lui-même. L'obstacle apporté à la ckculalion dans les portions du poumon malade, augmente la pression dft sang dans les vaisseaux des parties saines, c'est-à-dire des lobes ioftrieurs. L'appareil circulatoire de ces régions est traversé par une trop grande quantité de sang, la lumière des vaisseaux s'agrandit, et le catarrhe des bronches, souvent même l'œdème chronique des lobes inférieurs en est une conséquence forcée.

Tous les autres symptômes attribués à l'emphysème appartiennent aux complications de cette maladie, par exemple, la toux, qui est un symptôme de la bronchite chronique, et qui disparaît souvent complètement en été, tandis que l'emphysème persiste.

L'examen physique du thorax ne fournit des résultats que lorsque Tem* physème est étendu, et que le poumon est sensiblement agrandi. Danslom les autres cas, on ne peut pas reconnaître physiquement l'emphysème.

Vaspecl extérieur nous révèle d'abord cette forme particulière du thorax, connue sous le nom de < thorax emphysémateux », mais seulement, lorsque l'emphysème s'est produit, pendant que cette cage était encore flexible. C'est une forme toute spéciale, lo thorax est visiblement bombé, surtout jusqu'à la sixième côte ; le diamètre antéro-postérienr est considérablement agrandi, le sternum décrit une courbure antérieure, souvent la colonne vertébrale est voûtée. Jamais les espaces intercostaux ne s'effacent pour contribuer à l'agrandissement du thorax, au contraire, ils forment, chez tous les malades, des sillons bien visibles. Les fosses sus et sous-claviculaires se montrent remplies, le cou parait plus court, parce que le thorax est tiré en haut par les muscles sterno-cléido-masloîdiens et les scalènes, cette cage se trouve, d'après la juste observation de Traube, dans la position de l'inspiration, même pendant l'expiration. La base du thorax, l'endroit où s'insèrent les muscles abdominaux, ne

prend naturellement aucune part à la dilatation; et, de cette manière, la forme ressemble, jusqu'à un certain point, à celle d'un tonneau. Pendant rinspiration«les côtes se soulèvent peu, la cage monte en totalité, elle descend de même pendant l'expiration sans qu'elle soit agrandie ou rétrécie sensiblement.

Les données les plus importantes nous sont fournies par \9^ percussion^ parce qu'elle nous indique que le parenchyme pulmonaire s'est introduit entre le cœur et la paroi thoracique, entre cette dernière et le foie. La matilé normale du cœur, c'est-à-dire l'endroit où le cœur touche le thorax, forme un angle aigu; 16 sommet se trouve à la jonction delà quatrième côte gauche au sternum, l'un des côtés est le bord sternal gauche, le second est formé par une ligne qu'on tire à partir de la réunion de la quatrième côte au bord sternal gauche jusqu'à l'endroit où frappe la pointe du cœur, et qui est situé à peu près à 1 centimètre et demi au dessous du mamelon, ou bien un peu plus en dedans. Sur le côté droit du thorax, la percussion donne, à l'état normal, un son mat depuis la sixième côte jusqu'en bas, parce qu'à cet endroit le foie touche la paroi Ihoracique. 5t la matiié du foie est diminuée ou qu'elle ait disparu^ c'est un signe que le poumon droit est agrandi; si la matitédu cœur est diminuée ou qu'elle ait disparu^ c'est un signe que le poumon gauche est agrandi.

La force plus ou moins grande du son pendant la percussion est moins significative pour l'emphysème. Qu'on admette que ce soit la paroi par ses vibrations, que ce soit l'air dans le thorax, ou l'élasticité du tissu pulmonaire qui résonne pendant la percussion, dans tous les cas, l'élasticité de la paroi thoracique qui est ébranlée en premier lieu, doit avoir la plus grande influence sur l'intensité du son ; le son doit être d'autant moins fort que la paroi thoracique est plus difficile à ébranler; dans l'emphysème, la paroi est quelquefois tellement tendue, qu'elle est difficile à mettre en vibration, et le son de la percussion ne sera peu plus clair qu'à Vétat normal. Un son tympanitique ne se rencontre pas davantage dans l'emphysème. Ce sont les vibrations régulières qui rendent un son tympanitique. Une vessie ne rend pas un son tympanitique quand, par suite d'une forte insufflation, la tension de sa paroi est poussée aa plus haut degré ; de même la percussion ne donne pas un son tympanitique quand la paroi thoracique est fortement tendue sur le poumon, ou que les parois alvéolaires le sont sur leur contenu. La compression de Vair, qui est diminuée et augmentée à chaque instant parles vibrations, empêche la régularité de ces vibrations.