I. Nous obserrons les flvxions vers Je poumon

1* Dans Vaciivité augmentée du cœur. Nous voyons de jeunes individus vers l'âge delà puberté, surtout des sujets élancés à poitrine étroite, se plaindre de palpitations de cœur, souvent après les causes les plus futiles, après des efforts corporels modérés, après l'usage de boissons excitantes en faible quantité, etc., nous trouvons l'impulsion du cœor considérabletnent augmentée, et nous voyons s'ajouter à ces symptômes des phénomènes d'hypérémie pulmonaire. Mais sans éréthisme du cœur, et sans une disposition particulière, les efforts corporels exagérés, les excès de spiritueux, les agitations psychiques considérables, la colère, etc. , provoquent des hypérémies pulmonaires dangereuses en même temps que des contractions du cœur plus fréquentes et plus fortes. Il arrive trop souvent que les fous furieux oujes malades affectés de delirium tremen» sont brutalement jetés sur un lit de force, et abandonnés à un gardien barbare ^ trop souvent on les trouve le lendemain matin morts dans leur lit, la bouche couverte d'une écume sanglante ; à l'autopsie on découvre comme unique cause de la mort une hypérémie pulmonaire considérable et un œdème aigu du poumon. 11 est difficile d'expliquer ces accidents : dans la plupart des organes de la grande circulation une activité exagérée du cœur ne détermine pas par elle-même une hypérémie; si les artères sont remplies, si leurs parois sont tendues, les veines sont d'autant moins gorgées, et la tension de leurs parois est d'autant moindre. Si, par conséquent, l'afTlux vers les capillaires est augmenté, Técoulemenl du sang de ces vaisseaux est facilité au même degré ; la circulation est accélérée sans que la quantité absolue de sang renfermée dans les organes soit augmentée. Nous n'essayerons pas d'expliquer pourquoi dans le poumon ces conditions ne sont plus les mêmes, pourquoi l'activité augmentée du cœur suffit à elle seule pour y déterminer une hypérémie; car nous ne

(1) Si les fibres musculaires d'une petite veine se contractent, et si ce rétrécissement (évidemment de nature ctclivc) produit un trop-plein dans les capillaires, il sera peu logique de donner à cette hypérémie le nom de passive.

mrPÉRÉMlE DU POUMON. 127

connaissons pas même d'une manière suffisante l'état normal de la circulation dans le poumon, nous ne savons pas même quelle est la pression normale du sang dans l'artère pulmonaire, si le thorax n'est pas ouvert.

2° Nous comprenons plus facilement les cas de fluxion vers le poumon, qui sont déterminés par des irritations directes, par l'impression momentanée du froid sur la muqueuse pulmonaire, par la respiration d'un air très-chaud ou môle de substances irritantes. Dans ces cas, il paraît que les tissus, renfermant les capillaires, deviennent plus mous, et qu'ils offrent moins de résistance à la dilatation de ces vaisseaux. Les mêmes causes produisent des fluxions vers la peau, quand elle est soumise à leur influence : la peau devient rouge, quand elle a été exposée pendant peu de temps au froid, quand on y applique un cataplasme chaud ou un sinapisme. Probablement, les fluxions chroniques qui accompagnent la formation et le ramollissement des produits hétéro* plastiques, du cancer et surtout des tubercules du poumon, se sont développées de la même façon et doivent être rapportées à un état de mollesse anormal du tissu pulmonaire.

3"* Une troisième forme de fluxion vers des régions circonscrites du poumon, a été trop peu appréciée, nous en avons déjà fait mention en parlant de l'emphysème et de la compression : dans tous les cas où une stase dans les capillaires empêche la circulation, où les capillaires sont comprimés ou atrophiés, il se développe forcément une hypérémie dans les sections du poumon dans lesquelles la circulation ne rencontre pas d'obstacles. Il est impossible que cette fluxion collatérale ne se manifeste pas par ses symptômes dans la plupart des afTections pulmonaires ; c'est une nécessité physiologique, car si l'on fait la ligature d'un tronc vasculaire d'une certaine dimension, on retrouvera, on pourra même mesurer l'augmentation de la pression dans les vaisseaux non liés; cette pression collatérale seule nous explique de la manière la plus simple des symptômes qui, sans elle, seraient très-difliciles à comprendre; elle nous donne la clef de l'effet des saignées dans la pneumonie, dans les épanchements pleurétiques, etc.

A° Enfin, nous avons déjà dit qu'wwe raréfaction de l'air dans les alvéoles donne lieu à une fluxion vers le poumon par le même mécanisme qu'une ventouse on la botte de Junod produit une fluxion vers la peau. L'abolition ou au moins la diminution de la pression que subissent les capillaires des alvéoles, quand un enfant dilate le thorax avec la glotte rétrécie, est la cause principale, comme nous l'avons vu, du peu de succès de la trachéotomie.

l2S MALADIES DU PARENCHYME PULMONAIRE.

II. La stase sanguine^ Vkypér émir passive y dont on sépare à tort celle de cause mécanique, se produit dans les cas, où les veines pulmonaires sont trop remplies, leurs parois trop distendues. Le sang ne peut s*écouIer que difficilement des capillaires, et les artères en amènent constamment même quand elles sont peu distendues, car les parois artérielles ont toujours une tension beaucoup plus forte que celle des capillaires. (Le sang passe des artères dans les capillaires, lorsque le cœur a déjà cessé de se contracter.) Il en résulte que la stase sanguine produit dans les capillaires une dilatation beaucoup plus grande que la fluxion; car, par suite d'obstacles considérables à la circulation veineuse, le sang se rendra dans. les capillaires, devenus, pour ainsi dire, des appendices borgnes des artères, jusqu'à ce que la tension des parois capillaires soit égale à celle des artères qui y aboutissent, ou bien jusqu'à ce que la membrane trop fine pour résister à cette pression, subisse une rupture.

Les stases dans les capillaires du poumon surviennent : l"" Spécialement par suite de rétrécissements à torifice auriculO" ventriculaire gauche et par suite di insuffisance de la valvule mitrale. Ces maladies du cœur sont accompagnées toutes les deux de l'hypérémie pulmonaire la plus considérable; les ruptures des capillaires dilatées produisent la coloration brune du poumon induré, hypertrophié, dont la cause est avant tout une maladie de la valvule mitrale (voy. chap. T'). Que l'oreillette ne puisse pas se vider complètement, que du sang soit rejeté dans l'oreillette pendant la systole, ces phénomènes doivent tous deux empêcher nécessairement la déplétion des veines pulmonaires, et donner lieu à une turgescence des capillaires.

2" Tout affaiblissement de l'action du cœur a pour conséquence une déplétion incomplète de ses cavités, et, partant, un écoulement imparfait du sang des veines. Ici, la quantité de sang qui arrive par les artères n'est pas diminuée en proportion de la difficulté qu'éprouvelesang de passer des capillaires dans les veines; de cette façon, nous voyons que les fièvres asthéniques, dans lesquelles les contractions du cœur sont fréquentes, mais incomplètes, comme dans le typhus, la fièvre puerpérale, la pyohémie, etc. , sont con^mment accompagnées de stases dans les capillaires du poumon. Avec la diminution de l'action du cœur, il se présente, dans les parties déclives du poumon, un nouvel élément qui s'oppose a l'écoulement régulier du sang par les capillaires, c*est la pesanteur. Cet obstacle est facilement vaincu par les contractions énergiques du cœur, mais si cet organe s'affaiblit, nous voyons se déve-

HYPÉRÉMIE DU POUMON. 120

lopper des phénomènes hypostaliques, el des hypérémies se déclarer dans les parties déclives. Un homme bien ponant peut rester couché des mois avant que cette forme d'hypérémie, Vhypostase^ se développe dans les capillaires du dos et amène Texcoriation, ou donne lieu, dans le poumon, aux différentes phases de Thypostase pulmonaire, tandis que l'excoriation et rhypostase du poumon accompagnent presque constamment un typhus de longue durée, etc.

Nous avons vu que le gonflement et Timbibition des muqueuses, que la sécrélion augmentée et modifiée des glandes qui s*y trouvent, sont les suites constantes de Thypérémie de ces membranes ; les mêmes phénomènes s'observent dans tous les cas d'iiypérémie considérable des alvéoles : ici aussi, les parois gonflent, deviennent plus humides, plus imbibées, mais la sécrétion ou, pour mieux dire, la transsudation qui se produit en môme temps dans les alvéoles, se distingue de celle de la muqueuse bronchique, en ce qu'elle est liquide, séreuse. Si l'on pense que les glandes muqueuses deviennent déjà plus rares dans les petites bronches, et qu'elles manquent dans les alvéoles, où un épithélium pavimenteux incomplet couvre seul la membrane amorphe, on comprendra que la sécrétion des alvéoles qui ne sont pas pourvus d'une vraie muqueuse, doit nécessairement se distinguer de celle delà muqueuse bronchique.

Taniiis que dans d'autres organes on désigne par œdème une transsudation séreuse dans l'intérieur des tissus seulement, on entend par aJême pulmonaire les seuls cas où le produit transsudé dans les mailles des parois est associé à un exsudât sur les surfaces libres, c'est-à-dire à un épanchement dans les alvéoles.

L'œdème pulmonaire n'est pas toujours la conséquence d'une hypérémie considérable, d'une augmentation de la pression que le contenu des capillaires exerce sur les parois de ces vaisseaux, mais il arrive dans le poumon, comme dans d'autres organes, que, même sous une pression faible, le sérum filtre à travers les parois capilhires dans le tissu et les alvéoles, lorsque ce sérum renferme une très-faible proportion d'albumine, — lorsqu'il s'est développé une crase hydropique. Nous entrerons dans plus de détails sur ce sujet en traitant la maladie de Brigbt.

Si, par suite d'une hypérémie hypostatique, il se développe un œdème, on V appelle œdème hyposlatique. Pour l'hypérémie hypostatique, nous avons appris à connaître une double cause delà trop grande quantitéde sang dans les vaisseaux, il est donc facile à comprendre que, précisément dans cette forme, les capillaires sont le plus fortement remplis, quêteurs parois sont le plus distendues* En conséquence, il peut arriver que, dans

MEMETEI. — T. 1. 9

cette forme âLyp^rànie* zM-seoiexDiML rcissdatîon d*iine solnlion éle&dne d'aibomioe soit a«piie&iêe« ouê qae toutes les parties du sêmra «an^uiB. Kri&e la ùLrioe. tnTer^eat les parois capillaires devenues poreuses; on dêâpie ces cas soasle mmb de pmeumonie kypoilm^ tiqmej état qui âe développe uniquement à b suite d'une stase sanguine, et qui n a rien de commun avec l'inâammation propment dite.

Lorsque Vk^ptr^mie esi à «« àt^rt w^oderé^ le pouonm est boorsou- Qê, rouge foncé, les vaisseaux sont fortement porpês« le tissu est imbibé, plus lâche, peu crépitant ; si oa Tincise. il s'écoule une grande quantité de sang, les bronches nenfeimeat un liquide sanpiinolent et écomeux. Si celte hypérémie a persisté longtemps ou qu'eUe a atteint une plui grande intetuûé^ le parenchyme pulmocaire est foncé, d*un rouge bleu ou noir, le tissu inlersiitiel et les par\>i5 j^rolaires sont gonâés i un tel d«^é» que le poumon, devenu plus dense, offre à peine qudques iaibles indices de sa structure cellulaire. Le poumon, devenu de cette fafoo plus consistant,! une certaine ressemblince avec le tissu de la raie, et est appelé pouuK^» splénifié.

Si de r«rii/ me s>>t déveioppé dans le poumon, cet organe est gonflé, il ne s'aiïaisse pas quand on ouvre le thorax, il est redondanL S'il n'existe que depuis peu. la pression du doi^t laisse une empreinte i peine perceptible; niais s'il dure depuis quelque temps, le parenchvme a perdu son élasticité, et rempreîote $> mani)ue plus dtstinctement et persiste plus longtemps. Si fiYdème est la conséquence d'une forte hypérémie, le poumon est coloré eu rousse ; s'il est un symptôme d'une hydropisie générale, il peut étn^ cv^mpléteinent p4le. Si Ton incise les parties œdém^tiées , il s*écoule \^r les surfaces de section un liquide tantôt clair, tantôt lé|!èivment rou^eàtre. tantôt mélangé avec plus ou moins de sang liquide, qui s.^uvent est en quantité énorme. Ce liquide est ccumeux lorsque les alvéoles, non complètement remplis par le se* rum, renferment encore de Tair. Dans d'autres cas. on voit à peine quelques bulles, provenant des grosses bronches, se mêler au liquide; dans ces circonstances, le sérum a chassé tout Pair des alvéoles.

Dans Vhypastase. nous rencontrons les états déjà décrits: hvpérémie considérable allant jusqu'à la splénincation, ou bien œdème plus ou moins mêlé d'air, s'observant, le plus souvent, au même degré dans les parties postérieurs des deux poumons, à cM de la cotonne

HTPÉRÉMIE DU POUVOR. 131

vertébrale. Si le malade était couché contimieUement sur Tan on Tautre cAtéy rhypostaae se trouve souvent limitée à ce côté et y prend une grande extension, tandis que l'autre poumon est sain. Si le contenu des alvéoles ne se laisse pas exprimer complètement aux endroits épaissis da parenchyme pulmonaire, si la section nous montre une surface confusément granulée, si le liquide qui s'écoule est légèrement troublé par de très-petits coagulums fibrineux, nous avons afiEsire à la pneumonie hypostatique.

§ 3. — Symptômes et marche. •

Les degrés modérés de fluxion dans le poumon ne produisent pas de symptômes particuliers ; les capillaires dilatés offrent à l'air une surface plus grande, la circulation est accélérée et, par cette accélération, le renouvellement du sang se fait plus vivement dans le poumon , double condition qui favorise et facilite l'échange des gaz. Si la fluxion devient plus considérable, la dilatation du réseau capillaire si serré des parois alvéolaires, peut suffire, à elle seule, pour diminuer la lumière des alvéoles, mais cet effet se produit mieux encore par le gonflement de ces parois et par l'augmentation de la transsudation ; dès ce moment, il y a obstacle à la respiration, le poumon ne peut plus recevoir la inème quantité d'air. Aussi, les personnes, à poitrine étroite, dont nous avons parlé dans le paragraphe 1*', se plaignent de dyspnée dans leur accès de palpitation et désignent très-exactement les sensations qu'elles éprouvent sur la poitrine, en disant que la poitrine leur semble trop remplie, ou le thorax trop resserré. Il s'y ajoute une toux brève, sèche; plus rarement on observe une expectoration écumeuse, mêlée de quelques stries sanguinolentes ; les douleurs sur la poitrine manquent, l'examen physique ne fournit rien d'anormal. Nous pouvons déjà noter ici que ces congestions habituelles vers la poitrine sont quelquefois le prélude de la tuberculose, quoique cependant cela n'arrive pas aussi souvent qu'on le croie d'ordinaire.

Les hypérémies violentes dont nous avons déjà parlé dans la pathogénie, et qui doivent être considérées comme une conséquence d'une activité extraordinaire du cœur, se développent quelquefois très-rapidement et mettent la vie en danger d'un instant à l'autre. C'est pour cette raison qu'on les appelle ordinairement apoplexies pulmonaires. La dyspnée s'élève, en peu de temps, à un degré dangereux ; la respiration est trèsprécipitée, on peut à peine la compter; la sensation d'un trop-plein»

d'une constriclion de la poitrine, augmente jusqu*à la suffocation et aux angoisses de la mort ; à chaque accès de toux, même faible, la bouche se remplit d'une quantité abondante d'une écume sanglante; les palpitations du cœur sont visibles, le pouls radial et les carotides trahissent une surabondance de sang dans les artères, la face est rouge. Bientôt ou voit survenir les symptômes de l'œdème qui vient s'ajouter à cette forme d'hypérémie grave : les alvéoles, remplies de sérum, ne reçoivent plus d'air, et un empoisonnement aigu du sang par l'acide carbonique modifie le tableau : les malades, d*abord trèsagités, deviennent tranquilles, ils tombent dans un état de somnolence, la face pâlit, les muscles des bronches, paralysés comme ceux des autres organes, ne peuvent plus éloigner les sérosités qui s'y trouvent renfermées ; de gros râles , qu'on perçoit même dans la trachée, annoncent une fin prochaine, l'imminence de la suffocation.

Les symptômes de la fluxion aigué, produite par la respiration de gaz irritants par exemple, sont modifiés par l'irritation simultanée de la muqueuse laryngienne et bronchique, et sont accompagnés d'accès de toux violents. Les hypérémies qui sont provoquées par la tuberculose, le cancer du poumon, etc., et qui conduisent principalement à des hémorrhagies bronchiques et pulmonaires, seront traitées dans le chapitre suivant.

Les fluxions collatérales du poumon prennent une part considérable aux symptômes que nous décrirons à Tarticle pneumonie^ pleurésie^ pneumothorax y etc. Une grande partie de la dyspnée revient â la turgescence des capillaires, au gonflement des alvéoles dans les sections de poumon non atteintes de la maladie; sans cette complication , ou ^•lutôt sans cette conséquence de l'embarras de la circulation, les alvéoles restés sains suffiraient beaucoup plus souvent aux besoins de la respiration. Si la pression du sang est diminuée dans le cœur par une saignée, la dyspnée disparaît souvent d'une manière complète, quoique la maladie principale persiste : la fluxion collatérale est modérée. — Si les malades meurent dans la première période d'une pneumonie, d'une pleurésie, ou peu de temps après que l'air est entré dans une cavité pleurale et a comprimé l'un des poumons, ils succombent à une hypérémie collatérale, à un œdème collatéral. Qu'on relise des rapports d'autopsie, et l'on trouvera les signes de cette forme d'hypérémie, quoiqu'ils soient rarement pris en considération dans l'interprétation des symptômes.

La stase sanguine produit une dyspnée plus considérable que la fluxion, même sans que l'œdème s'y ajoute. Les malades affectés d'in-

HYPÉRÉMIE DU POGMON. 13S

suffisance et de rétrécissement de la valvule niitrale souffrent ordinairement d'une dyspnée très-pénible, augmentée par le moindre mouvement, même sans qu'ils soient affectés d'un catarrhe bronchique, sans que la stase des capillaires alvéolaires s'étende à leurs anastomoses en produisant un gonflement de la muqueuse bronchique et un rétrécissement des bronches. Ce phénomène se comprend facilement, quand on pense que, dans la stase sanguine^ la circulation est ralentie au même degré qu'elle est accélérée dans la/7tmon;dansce dernier cas, il n'y a qu'une cause qui produit la dyspnée, tandis que dans le premier cas il y en a deux. A l'asthme continu des personnes affectées de maladies du cœur, asthme dont nous avons déjà donné l'explication, il s'ajoute, et souvent d'une manière subite, inattendue, une dyspnée considérable et tous les symptômes que nous avons écrits dans Tapoplexie pulmonaire et la suffocation. Un épanchement dans les alvéoles s'est ajouté au gonflement de leurs parois, la respiration, qui n'était qu'entravée, est devenue insuffisante. Un grand nombre d'individus, atteints de maladie du cœur, meurent d'une stase sanguine aiguë, d'un œdème aigu, et souvent sans qu'on puisse reconnaître à l'autopsie les causes qui ont augmenté d'une manière si subite les obstacles de la circulation. Dans d'autres cas on voit, chez ces sortes de malades, se développer peu à peu les symptômes de l'épanchement séreux dans les alvéoles et de l'insuffisance de la respiration, jusqu'à ce qu'enfin la mort survienne.

Si dans le cours d*une fièvre asthénique (qu'elle soit symptomatique d'un typhus ou d*une pyrémie, etc.), on voit survenir une respiration incomplète, superficielle ; si la percussion nous indique un épaississement du parenchyme pulmonaire le long de la colonne vertébrale, si l'expectoration fournit quelques crachats séreux plus ou moins mêlés de sang, nous avons affaire à une hypostase pulmonaire ou à l'une de ses terminaisons. Vouloir séparer les symptômes de Vœdème de ceux de Yhypérémie, ce serait faire une division qui n'est pas fondée en nature. L'œdème est un des symptômes les plus importants qui s'ajoutent aux hypérémies, quand elles deviennent considérables. C'est le degré de la dyspnée^ d'abord, qui nous fait conclure que cette complication, ordinaire et pour ainsi dire forcée, s'est déclarée, car le gonflement seul des parois alvéolaires ne donne jamais lieu à une dyspnée aussi considérable que lorsque cette complication existe. Chaque fois que l'hypérémie amène la mort, il y a un épanchement de sérosité dans lesalvéoles. En second lieu, nous avons les crachats caractéristiques^ il n'arrive jamais ou il est trèsrare qu'une sécrétion d'une nature aussi liquide soit éliminée par la

ISA KALADIES DU PARENCHTME PULMONAIRE.

muqueuse des bronches, et c'est avec raison qu'on considère comme d'un mauvais pronostic, une expectoration abondante, liquide, transparente, plus ou moins mêlée de stries sanguines, lorsqu'elle remplace les crachats visqueux et rares des malades atteints depneomonie. L'otijciiltation aussi nous fournit des renseignements sur le développement de l'œdème ; avec un peu d'exercice on peut facilement reconnaître des râles secs, c'est-à-dire des râles qui se forment dans un liquide visqueux, et les distinguer des râles humides, c'est-à-dire des râles qui se produisent dans un milieu moins dense. Très-rarement la sécrétion de la muqueuse bronchique donne lien à des bruits de râles aussi humides que ceux qui se forment, quand la transsudation séreuse des alvéoles remplit les bronches. Dans d'autres cas, on n'entend pas de bruit respiratoire nmi endroits où l'œdème remplit les alvéoles, et où l'air ne peut pas péni- ^er; ce n'est que dans les cas exceptionels qu'on perçoit la respiratitm Ironchique (1). Enfin, \2l percussion qui n'est pas modifiée par l'hyper^ émie seule, nous fournit quelquefois des renseignements sur l'oMième qui s'ajoute à l'hypérémie. Le son est souvent distinctement tympanitique dans le cas où les parois alvéolaires ont perdu leur élasticité par suite de l'œdème, et sont peu tendues sur leur contenu. Hais si tout l'air a été chassé des alvéoles par l'œdème, si le poumon n'en renferme plus, le son devient mat et vide, comme dans toute autre maladie où le poumon est devenu compacte.

Si les phénomènes que nous venons d'indiquer se rencontrent aux endroits où riiypostase s'observe de préférence, nous avons affaire à cette forme d'hypérémie ou à ses terminaisons.

Enfin, quant à l'œdème pulmonaire dépendant d'une hydropisie générale, les phénomènes d'œdématie du tissu cellulaire sous-cutané ou d'épanchements dans les cavités séreuses, donnent le meilleur point de repère pour l'explication de la dyspnée, qui s'ajoute aux symptômes précités. Si l'on observe en même temps une expectoration séreuse, des bruits de râles humides, un son tympanitique ou mat à la percussion, on est en droit de considérer l'œdème pulmonaire comme la cause de tous ces symptômes.

(1) La respiration bronchique se fait quand les alvéoles, remplis de sérosité, nèmerment pas d'air, à condition que les bronches qui communiquent avec rendrait plus dense, ne soient pas remplies en môme temps de produits de sécrétions. U ait facile à comprendre que cette dernière condition de la respiration bronchique maaquc presque toujours dans Tœdème. Nous reviendrons , du reste , en pariant de 11 pneumonie, sur la cause de cette modification du bruit respiratoire.

HTPÉRÉnE DU PonroK. i86

§ A. — DUgnostic.

L'hypérémie et l'œdème pulmonaires se distinguent facilement des autres maladies du poumon, si Ton fait attention aux symptômes que nous venons de décrire. Hais il peut être difficile , quelque simple que cela paraisse dans les livres, de distinguer au lit du malade Thypérémie active, la fluxion, de l'hypérémie passive, la stase; et c'est surtout dans ces cas que l'erreur a les conséquences les plus fâcheuses et conduit à des méprises qui souvent mettent la vie du malade en danger. On confond, avant tout, les fluxions collatérales qui se développent dans le cours d'une pneumonie ou d'une pleurésie avec les hypérémies passives, dues à la diminution de l'action du cœur ou à la fièvre asthénique. On observe si souvent que, dans l'épuisement final, le pouls devenant petit, le malade délirant, la langue étant sèche, il se développe des hypérémies passives et de l'œdème dans le poumon, qu'on est tenté de croire à des hypérémies passives, à la stase par suite d'une paralysie commençante du cœur, lorsque dans une pneumonie récente le pouls devient petit et que les malades ont le délire, etc. On n'oubliera pas que, par suite de la stase dans un grand nombre de capillaires ou de la compression des vaisseaux, \e ventricule gauche se remplit incomplètement ^ que ce fait peut être la cause de la petitesse du pouls, et que les délires et la langue sèche ne sont nullement des symptômes pathognomoniques de l'asthénie. Dans la majorité des cas, lorsque la maladie est récente, nous avons affaire à des fluxions collatérales; le choc intense du cœur, les stases de la grande circulation, l'absence des sueurs, si caractéristiques pour l'asthénie considérable, l'étal du sujet peu de jours avant la maladie, nous fournissent les meilleurs points de repère pour distinguer cette forme d'avec l'hypérémie pulmonaire dans les fièvres asthéniques.

§ 5. — Pronostic.

Le pronostic de l'hypérémie et de l'œdème pulmonaires dépend essentiellement des causes déterminantes. En général, les fluxions qui ne sont pas dues à des produits hétéroplastiques dans le poumon, sont moins graves et plus susceptibles de guérison que les stases, dont les causes sont le plus souvent difiiciles à écarter. Le pronostic de chaque forme en particulier peut être déduit de la description de la marche.

iSft MALADIES DU PARENCHYME PULMONAIRE.

.^6. — Traitement.

Indication causale. — Nous savons que l'activité augmentée du cœur est une cause fréquente de fluxions vers le poumon, que chez les jeunes sujets les battements de cœur habituels, accompagnés d*hypérémie du poumon, sont souvent les précurseurs de la tuberculose ; ces états exigent donc un rrgime strictement suivi et un traitement rationnel. On défendra sévèrement Tusage des spiritueux, du café, du Ihé, et Ton recommandera spécialement de laisser refroidir un peu les aliments et les boissons avant de les prendre. On défendra, de la manière la plus absolue, de danser, de monter h cheval ou de faire d'autres mouvements corporels fatigants ; mais on engagera ces personnes à se donner du mouvement d'une manière modérée et régulière; autant qu'on pourra, on éloignera des malades toute excitation psychique. A ces mesures de précaution il faut joindre des prescriptions par lesquelles on protégera la muqueuse pulmonaire contre toute irritation ; on éloignera les malades des chambres trop chauffées, de celles oii il y a beaucoup de poussière et beaucoup de fumée de tabac ; on ne leur permettra pas de respirer un air froid. Ensuite on leur recommandera de prendre des boissons acidulées, des limonades, de la crème de tartre. Les cures de petit-lait à Interlaken, Soden, Wiesbaden, produisent un effet excellent; il en est de même des cures de raisins aMeron, Montreux,etc. Il est trèsrare que, dans la tuberculose prononcée ou même avancée, les cures de petit-lait ou de raisins aient du succès, mais nous les recommandons vivement contre les formes d'hypérémies pulmonaires dont nous venons de parler, et l'habitude de voir dans ces cures des panacées contre la tuberculose elle-même, se fonde principalement sur l'pffet admirable que ce traitement a souvent contre les prodromes de cette maladie.

Dans les formes collatérales de Thypérémie pulmonaire> l'indication causale exige le même traitement que la maladie fondamentale. Dans les stases sanguines du poumon, on ne peut pas, la plupart du temps, remplir l'indication causale. Seulement, dans le rétrécissement de l'oriGce auriculo-ventriculaire gauche, on emploiera, comme traitement palliatif, la digitale, jusqu'à ce que les contractions du cœur soient ralenties. Dans ce cas, l'oreillette gagne du temps pour verser son contenu dans le ventricule, les veines pulmonaires se vident plus facilement, la stase est diminuée. Plus l'activité du cœur s'affaiblit dans le cours d'une Oèvre asthénique, plus les excitants et une nourriture substantielle sont indi-

HYPÉRÉMIE DU POUMON. 137

qués. Si riiyposlase menace de se déclarer, on fera changer, de temps en temps, la position des malades pour éviter des stases.

Quant à Yindicalion morbide^ elle exige une large saignée dans les cas de fluxion vers le poumon, produits par une activité du cœur très* exagérée et menaçant la vie. Le succès, dans ces cas, est surprenant; dès que la quantité de sang est moindre, la pression diminue dans les artères, car elle dépend d*une double cause : en premier lieu, de l'énergie des contractions du cœur ; en second lieu, du degré de plénitude des cavités de cet organe. Les malades peuvent inspirer plus profondément, souvent pendant la saignée déjà, Técume sanguinolente qu'ils expectoraient disparait, et la vie qui peu d'instants auparavant était menacée, peut réellement être sauvée, dans ce cas, par les soins du médecin. Nous avons désigné cette forme de maladie par le terme d'apoplexie pulmo^ naire, car, le plus souvent, la mort arrive si vite, que le médecin appelé vient trop tard.

Les fluxions collatérales aussi exigent la saignée si elles menacent la vie. Si, par les raisons que nous avons indiquées plus haut, cette opération diminue la pression dans le cœur, la pression dans les artères des parties hypérémiées sera aussi moins forte ; les capillaires se désemplissent, la transsudation séreuse qui s'est déjà faite, ou qui est sur le point de se faire, cesse de se produire ou n'arrive pas, et nous voyons encore, dans ces cas, les malades respirer plus librement et plus profondément, souvent déjà pendant que le sang coule. Mais, dans la majorité des cas, la saignée a une influence défavorable sur la maladie elle-même ; elle augmente le danger de l'épuisement des forces, de l'appauvrissement du sang ; on ne se laissera donc pas séduire par ces succès d'une rapidité si frappante, pour saigner les malades sans nécessité, c'està-dire sans un danger imminent. Si dans le cours d'une pneumonie, d'une pleurésie ou d'un pneumothorax récent, il s'ajoute u une dyspnée considérable des râles humides dans la poitrine, si l'expectoration devient séreuse, etc., alors il y a danger, alors on ne se dirigera pas d'après la petitesse du pouls, mais on verra dans ce dernier symptôme une nouvelle raison pour saigner (voy. § A). Plus le cas est récent^ plus il sera facile de reconnaître la fluxion collatérale comme telle, et plus on pourra être sûr du succès.

Si dans le cours des maladies du cteur sus-nommées on voit survenir les symptômes d'un œdème menaçant, le danger immédiat peut également exiger une diminution de la masse sanguine, et le soulagement qui survient après la saignée répond, ici encore, le plus souvent, à notre at-

tente. Mais dans ces cas aussi il est de la dernière importance de reftreindre la saignée aux cas les plus pressants. Les personnes affectées d'une maladie du cœur supportent mal les saignées; si leur affection date de longtemps, leur sang est, comme celui des emphysémateux, et parla même raison, pauvre en fibrine et en albumine, et montre une grande tendance à former des transsudations séreuses. L^ saignée, en diminuant la masse du sang, produit une diminution de densitédec e liquide; bientôt la quantité première s'est de nouveau formée par l'absorption de l'eau de nos tissus et du contenu de l'intestin , mais la disposition aux transsudations hydropiques, même à l'œdème pulmonaire, est augmentée.

Dans les autres formes d'hypérémie pulmonaire que nous avons décrites, la saignée est tout bonnement nuisible. Gela est surtout vrai pour les hypérémies qui se déclarent dans le cours d'une fièvre astbénîque ; quelque considérables qu'elles soient, quelque dangereux que soit l'œdème qui les accompagne, il faut s'abstenir de prendre du sang. Dans ces cas, tout doit tendre à relever l'énergie affaiblie du cœur, de cette façon seule on parviendra à en vider les cavités et à faire écouler le sang des veines pulmonaires; une saignée diminue l'énergie du cœur et augmente le danger. Gomme les cas cités en dernier lieu sont de beaucoup les plus fréquents, comme ce genre d'hypérémie est le dénoûment de presque toutes les maladies longues et épuisantes, les bouillons forts, les vins généreux, le camphre, le musc, sont indiqués beaucoup plus sonvent que les déplétions sanguines. Nous avons exposé, dans le paragraphe à y les difficultés qu'on éprouve à distinguer le commencement d'une paralysie du cœur d'avec les (luxions collatérales dans le coors des pneumonies; ces dernières conduisent aussi, finalement, à un affiûblissement des contractions du cœur, par suite d'une exsudation considérable et d'une fièvre intense.

L'œdème du poumon peut exiger, à côté de la méthode de traitement indiquée plus haut, l'emploi des vomitifs, lorsque la toux ne se produit pas avec assez d'énergie et que les muscles paralysés des bronches ne peuvent plus aider à l'expectoration du contenu séreux de ces canaui. Si donc les crachats ne peuvent plus être rejetés, si les râles continnent à se faire entendre dans la poitrine, même lorsque le malade a toussé, on donnera le sulfate de cuivre, ou bien l'ipécacuanha avec le tartre stibié, mais seulement dans les cas ou il y a encore de l'espoir de sauver la ne du malade.

Enfin l'œdème pulmonaire dépendant d'une hydropisie générale, exige

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le même traitemeiit que la maladie fondamentale ; dans ces cas encore, un émétiqae peni être indiqué, lorsqne les circonstances dont nous avons si soQvent parlé se représentent.