CHAPITRE VI

Dans la plupart des cas où du sang est eipectoré en grande quantité, la source de Thémorrhagie est la muqueuse bronchique; mais comme les hémorrhagies des bronches accompagnent ou précèdent presque toujours des maladies du poumon, nous avons préféré de les décrire à côté des hémorrhagies du tissu pulmonaire proprement dit. Nous exposerons donc sous le titre i* hémorrhagies des organes de la respiration : V Y hémorrhagie bronchique (Andral), la cause de beaucoup la plus fréquente de l'hémoptysie ou simple crachement de sang, et de la pneumorrhagie, c'est-à-dire l'expulsion d'une quantité de sang plus forte; S*' les hémorrhagies capillaires dansles alvéoles sans destruction du tissu, infarctus hémorrhagique ; 3^ la destruction du tissu pulmonaire par une hémorrhagie, la formation d'une cavité apoplectique, V apoplexie pulmonaire proprement dite. — Les hémorrhagies qui proviennent des cavernes, de même que celles qui se produisent par suite de la rupture d'un anévrysme et de sa communication avec les voies respiratoires, seront traitées plus tard.

ARTICLE PREMIER

BÉM0RRBAGIB8 BRONCHIQUES; BRONCBO-HÉMORRHAGIES.

§ l*'. — Pathogénie et éliologie.

Toutes les hypérémies de la muqueuse bronchique ne conduisent pas à des hémorrhagies an même degré de fréquence ; on pourrait même soutenir que les hémorrhagies qui se produisent uniquement par la dilatation excessive et par la rupture finale des capillaires, atteignent rarement un degré intense. Les hémorrhagies qui accompagnent les catarrhes dans la période de crudité, les stases considérables par suite de maladies du cœur, les irritations directes de la muqueuse bronchique, donnent rarement lieu anx symptêmes qui constituent la forme grave de

lAO MALADIES DU PARENCHYME PCLMOKAIRE.

l'expectoralion sanguineet que l'on désigne sousle nom de fmeumorrkagie, V Dans la grande majorilé des cas, lorsque nous avons affaire à des bémorrhagies très-abondantes de la muqueuse bronchique, nou$ sommes forcés d'admettre, â côté de Thypérémie, un état anormal des parois capillaires comme cause de l'hémorrhagie. Comme le sang ne sort jamais des capillaires sans solution de continuitéy la « diathèse hémorrhagique » ne peut consister en autre chose que dans la ténuité et la fragilité des parois de ces vaisseaux. Une crase anormale du sang ne peut donner lieu aux bémorrhagies que lorsqu'elle entraîne à sa suite une disposition anormale des capillaires.

Les malades chez lesquels nous observons le plus fréquemment l'hémoptysie et la pneuniorrbagie, sont généralement des individus jeunes9 de l'âge de quinze à vingt ans; très-souvent ils étaient affectés d'épistaxis habituelles pendant leur enfance; très-souvent ils deviennent tuberculeux plus tard, même si leurs poumons étaient sains à Tépoquede l'hémorrhagie. Si Ton examine plus exactement les données anamnestiques, on trouvera que souvent ces malades étaient assez tôt orphelins, que leur père ou leur mère est mort phthisique, qu'ils ont été affectés pendant leur jeunesse des troubles de la nutrition, que l'on désigne ordinairement sous le nom de scrofulose et de rachitisme. Plus tard ils ont grandi rapidement et sans que la longueur de leur taille répondît au développement des différents organes et systèmes; leurs muscles sont peu développes, la peau est fîne et laisse apercevoir les vaisseaux à travers son tissu, les joues se couvrent facilemeqt de rougeur et Ton voit des veines bleues traverser les tempes et le dos du nez. Après des maladies qui ont épuisé les forces, après un appauvrissement du sang à la suite de suppurations prolongées) pendant la chlorose, le scorbut, nous voyons fréquemment survenir des hémorrhagies abondantes que nous sommes obligés de rattacher à la nutrition imparfaite des capillaires, coïncidant avec le mauvais état de nutrition de tout l'organisme; nous n'avons donc pas besoin d'aller bien loin pour chercher l'explication de l'état morbide en question, et nous pouvons admettre, comme cause de l'hémorrhagie, la mauvaise nutrition des capillaires par l'épuisement du corps pendant la croissance rapide et par les maladies pendant l'enfance. Cette hypothèse n'explique pas pourquoi la muqueuse du nez était d'abord le siège de l'hémorrhagie et que, maintenant, c'est la muqueuse des bronches, pourquoi chez ces sujets, on n'observe presque jamais des hémorrhagies dans le cerveau ou dans d'autres organes. Nous sommes réduits à constater le faitf que, très-souvent, les parois des capillaires des bronches présen-

HÉMORRHAOIES BROKCHIQUES. 1^1

tentune faible résistance dans les conditions indiquées plus haut, et que, chez les mêmes sujets, il se développe souvent plus tard une autre anomalie de la nutrition dans le poumon^ la tuberculose.

2** Dans la plupart des cas, les hémon*hagies de la muqueuse bronchique ne précèdent pas, mais accompagnent la formation et le ramollissement des tubercules du poumon ; il n'y a pas de période dans la tuberculose où les hémorrhagies bronchiques ne se déclarent. Dans cette maladie le parenchyme pulmonaire devient plus lâche, de même que les parois bronchiques; les capillaires, environnés d'un (issu qui cède facilement et qui n'offre pas de résistance à leur dilatation, se laissent distendre d'une manière excessive, leurs parois s'amincissent, et nous avons ainsi une nouvelle cause de la facilité avec laquelle elles se déchirent. A cela vient s'ajouter un autre fait, c'est que des conglomérats de tubercules compriment les vaisseaux longtemps avant qu'ils puissent être constatés par l'examen physique, et produisent des stases devant la partie comprimée, et des fluxions dans tout leur pourtour.

§ 2. — Ànatomie pathologique.

A l'autopsie des individus morts par suite d'une hémorrhagie bronchique, on trouve les voies respiratoires remplies de sang caillé ou liquide sur une étendue variable et à des degrés différents. Quelquefois la muqueuse a une teinte uniforme d'un rouge foncé, lorsque du sang s'est épanché dans le tissu de cette membrane, elle est alors gonflée, d'une consistance plus molle, et saigne, si on la comprime. Dans d'autres cas, tout le contenu des capillaires semble s'être vidé, la muqueuse est pâle et exsangue. Une solution de continuité mécanique ou ulcéreuse, comme source de l'hémorrhagie, ne peut être retrouvée. Les poumons eux-mêmes présentent dans les parties correspondant à la bronche malade, des taches d'une couleur plus ou moins rouge dues au sang qui avait fusé vers les alvéoles, et comme le contenu sanguin des bronches empêche l'air de sortir, les parties correspondantes du poumon ne s'affaissent pas après l'ouverture du thorax. Les cadavres montrent une anémie considérable de tous les organes, si la mort est survenue par suite de la perte de sang.

§ 3. — Symptômes et marclie.

La présence d'une petite quantité de sang, de quelques stries rouges dans l'expectoration catarrhale est un symptôme très-fréquent, mais sans valeur.

1A2 MALADIES DU PARENCHTMB PULMIBAIRE.

Des quanlités plus fortes, soit de sang pur, soit de mucus sanguinolenl, sont quelquefois eipectorées après des commotions du poumon, des con» tusions du thorax, des efforts extraordinaires, après rinspiration de vapeurs irritantes et après d'autres formes d'hypérémie considérable du poumon et des bronches (voy. chap. Y). Cependant ces crachements de sang ne persistent d'ordinaire que peu de temps, et ils disparaissent, quand les causes dont nous Tenons de parier sont écartées, ib ne présentent pas de danger, — au moins par la perte de sang, — et récidivent rarement.

Il en est tout autrement quand il s'agit de cette hémoptysie qui est due à la diminution de la résistance des capillaires bronchiques : daas ce cas, le médecin attentif peut prévoir le crachement de sang souveni longtemps avant qu'il arrive , en se fondant sur l'habitus du malade décrit plus haut, surtout si cet habitus est accompagné d'une tendance aux battements du cœur et à l'hypérémie pulmonaire. U est assez rare que l'accès lui-même soit précédé de prodromes véritables, tels que la sensation de constriction sur la poitrine ^ il arrive beaucoup plus souvent que le crachement de sang, redouté depuis si longtemps, arrive subitement et au moment où l'on s'y attend le moins : les malades éprouvent la sensation d'un liquide chaud qui remonterait derrière le sternum, ils perçoivent un goût particulier, douceâtre, dans la bouche, ils expectorent, et remarquent alors qu'ils rejettent du sang pur ou des mucosités sanguinolentes, < qu'ils crachent du sang. » Généralement cette découverte produit même sur les plus courageux une impression trèspénible. Quelque petite que soit la quantité de sang qu'ils ont perdue, on les trouve ordinairement pâles et tremblants, sur le point de tomber en défaillance. Bientôt après que cette partie du sang a été éloignée par l'expectoration, il se produit un chatouillement dans le cou, une envie de tousser; on entend dans la poitrine de gros râles humides, une espèce de bouillonnement; vient ensuite une toux brève, grasse, par suite de laquelle on voit sortir du sang écumeux d'un rouge clair, souvent par le nez en même temps que par la bouche. Entre les différents accès de toux il y a de courts intervalles, pendant lesquels le sang semble s'épancher et se réunir de nouveau, et c'est ainsi que dans peu de temps souvent de grandes quantités de ce liquide sont rejetces (il peut aller de quelques onces à une livre et plus). L'accès que nous venons de décrire cesse d'ordinaire au bout d'une demi-heure, quelquefois plus tôt, assez souvent après quelques heures seulement. Les mucosités qui viennent ensuite, sont encore teintes de rouge et mêlées

BÉMOSRHÀGIËS BROHGHIQUES. itS

de sang , mais les crachats ne sont plus conslitués par do sang pur. — Il arrive très-rarement que les malades n'aient qu*un seul accès d'hémoptysie, presque toujours il se répète après quelques heures ou le jour suivant, c malgré le traitement le plus rationnel » ; dans la grande majorité des cas on observe de nouvelles attaques le second ou le troisième jour ou même pendant toute une semaine, jusqu'à ce que le malade, devenu à la fin pâle et exsangue, finisse par être débarrassé de ses crachements de sang ^ souvent il reste libre de tout accès pendant des mois, Hième des années.

C'est de la façon indiquée que marche la broncho-hémorrhagie, qu'elle accompagne la tuberculose ou qu'elle existe seule (qu'elle soit c prirai<; tîve » ), et même, dans la plupart des cas, elle se présente d'une façon remarquablement uniforme. Rarement elle menace la vie, et ceci peut expliquer comment les accès graves de pneumorrhagie ont été interprétés de différentes façons, qu'un auteur a considéré cette maladie comme une hémorrhagie provenant d*une caverne non remarquée, et qu'un autre croit que la muqueuse bronchique est la source de l'hémorrhagie. Quelques rares autopsies rapportées par Ândral et d'autres, tendent à dire adopter cette dernière opinion, et il est peu vraisemblable de supposer que, dans tous les cas où de fortes hémorrhagies atteignent des personnes ayant les apparences de la santé, des casernes du poumon restent inaperçues. Enfin il n'y a rien d'extraordinaire d'admettre qu'une hémorrhagie de la muqueuse bronchique puisse épuiser le malade, qu'elle puisse même mettre la vie en danger, lorsqu'une simple épistaxis dont on ne peut se rendre maître, produit un effet identique. Il est important de savoir que rarement la mort arrive pendant l'accès même, malgré tous les symptômes d'une fin prochaine.

La marche ultérieure de la broncho-hémorrhagie rentre le plus souvent dans celle de la tuberculose qui succède bientôt au crachement de sang, ou qui dès ce moment fait de rapides progrès, si eMe existait dôjà. Un petit nombre d'observations très-frappantes me fait admettre avec une grande vraisemblance, que l'hémoptysie peut conduire à la phthisie ou la faire avancer rapidement, si cette affection existait déjà, par le mécanisme suivant : le sang caillé qui reste dans les bronches ou dans les alvéoles, subit une métamorphose caséeuse et provoque une inflammation destructive des bronches et des parois alvéolaires. Je suis occupé en ce moment à rassembler un plus grand nombre d'observations pour éclaircir ce point important. — Dans d'autres cas, les malades se rétablissent complètement, après avoir expectoré pendant quelque temps

ihh MALADIE^ 3C ?AXOu2tXE KIAXUUX.

encore de petites porvi^L^f^ i*t ^iw^ vjùït. Si. :« sji^ j à^fonnié dans une bronche qu*il 4 cenni^e >:-.ai0triU9idac <c -çiM > m&diie de cette i'uçon im^H^niMsibJe j k'jîr u l'ixrt y^à&'m»* jSixxe r:«fedaire. mais une couleur fonceif^ ivariov.

LV&aineu pbjii'^ue «k Li potocii** :*i*:a^ moâ Li 3U j'>rlti^ des cas un résultat uê^jiùk\ ec i< «ïî^c bna lu ynat^tic l i^àsr •f^ouLbie? en les auscultant et le> ^«•fnruUiic >i':s x-^ajii^iiii»: <!C j ijffrfiiLrs reprises. Il n*arri\e pn^^^oe jic^ji^ Jits^z :*i i^2z '^i.n .es ceilal<?!> polmonaires pour remplir d^ jinxi**? ..:••:■:■!< :•- : .•::1'îi ^: :iîarr*a:r* le son mat à la pervui<!>i?::. A I"i'Xs:î;i."jv:oa :a fûiimi. -x wJiîKtot* -ies bruits de râle, ouua br^t nfspirj:;{ir»* ^iic.-. -i . i;r ifr..f «i uoiadre quantité dans les aNèvVi^: ceï> ^][^^•ôaxe^ ici: L'^s s<dai:> vu joïssemX nous indiquer le ji^;îe ie .1 rxj-iif .

J — -Mi

â h^tcu^riti^ttii :roi>raa:i:>iff» li oiatia^us^ hrja»:ii>^ie 5ocl souvent codiin^ii't* ai*i: iiW -tçistaxii. ^^..inÀ i»** ■:«*ra:-efT< pD^ieciîenl de la p«rt> po-itfWiiiiir* les fi}î5=f» r^salrs. :a ht«Mi l:rs«;nje 1« z:.ilMes étaient «iHKn-*?* *aT f* îos p*»r.iijtnt /a^ïnorrtij^jîe. E»j::5 •:*» L'a*, !e siaj s^êcoule rttoH .< phânnx. parxi.»at jii3.j l'aii Ljrtti *c ^î<: j^jci^.-:: reje:è par la fiwt. i ..i ;rritii:e î.*rr-*ir «la aLk^dnie •*(. ie 5d :j:iii:e. Annt farriTéedu tni»^W,iA, '*r-i 1 i*>î * •i.ûr^'i ies 'Viantitifs «Cu^sirs àe 5el ce cuisine et de i«v.*v^-î. *'. ii irr.>;r*.ii v ^'^ mi-ieu «ie citte cossierciiioEi générale le m^i^/in *Mrrnr.-î crin.fiilUtnent, qu'il ir^sp^ie les ^noives et la gorge, #{1 »l i i.-.f-rrû^ «ictémol, ii ■* malj.lr n*a pjs <di^uê ou nez dans la v>,f*^ l^ti^.'-Atui^, p,;r qu'il ne t«jmbe psiici-mèxe Jans î'errenr.

^j-i^ni *î4 ►'îu^-rsoiti^ (liffi^renti^l des hêm jrrhapies bronchiques et des ti^fi'/nh^lie* ^tri parenchyme pulmonaire, ou bien de cel!^ provenant d« U rupture d'on dnéirysmeonde rulcération d'un vai>seaudans rint^ri^ur o*une caserne , nooà en parlerons lorsque nous aurons appris a r^/fiD4itre le.% ^«mpt^rfiea de ces différences maladies, ht diagnostic peut turjfTt préÀeril«:r des 'Ufiicultés dans les cas d'hémon hagie de Testomac, fturtout quan 1 il s'agit de déterminer la source du sang rendu il y a quelques années. Souvent la toux qui accompagne Thémoptysie, provoque de» envies de rendre ou des vomissements, ou bien du sang aétil aval<':, et a été vomi plus tard ; l'inverse a lieu aussi : les vomissements de sang énergiques sont presque toujours accompagnés de toux, parce qu'il v en a une petite quantité qui est entrée dans le larynx, et c'est

HÉMORRHÀGIE PULMONAIRE. 1^5

ainsi que les malades ne peuvent pas toujours dire exactement si le sang est venu en vomissant ou en toussant. Nous entrerons dans plus de détails sur la distinction de ces deux états en parlant de l'hémorrhagie stomacale, et nous ne ferons observer ici qu'une chose^ c'est que, d'abord, il faut s'informer si la touxs'estajoutéeau vomissement ou si le vomissement est venu après la toux ; en second lieu, il faut rechercher exactement si des symptômes de cardialgie ont précédé ou non l'hémorrhagie. £n troisième lieu^ on examinera avec soin si l'hémorrhagie a été suivie de selles noires et poisseuses, ou bien si dans les jours suivants le malade a expectoré des mucosités teintes de sang. Si l'on a l'occasion d'examiner le sang rendu, on trouvera que celui qui provient des voies aériennes est le plus souvent d'un rouge clair écumeux, d'une réaction alcaline ; s*il se forme un caillot, il est mou et d'un faible poids spécifique, parce qu'il renferme des bulles d'air. Le sang qui est vomi est, par contre , foncé, même noirâtre, à moins qu'une grosse artère de l'estomac n'ait été entamée; ce ne sont pas des bulles d'air qui s'y trouvent mêlées, mais des restes d'aliments, sa réaction est généralement acide; le caillot, s'il s'en forme un, est lourd et résistant.

§ 5. — Pronostic.

Le pronostic, quant au danger immédiat, est, comme nous avons vu, en général favorable, malgré les phénomènes en apparence si dangereux. Mais le pronostic quoad valeiudinem completam est très-défavorable. Dans les trois quarts des cas, ou bien la tuberculose existe, ou bien elle est imminente. Le crachement de sang a une signification d'autant plus grave, que les causes morbifiques qui ont agi sur le malade ont été moins intenses, que les causes occasionnelles y ont pris une part moins importante. Le pronostic est plus favorable, quand des lésions directes de la muqueuse bronchique, ou une activité exagérée du cœur, ou d'autres causes intenses ont provoqué une hypérémie considérable de la muqueuse bronchique avec rupture des capillaires, et quand ces causes morbifiques peuvent être éloignées. La suppression des menstrues ou des hémorrhoîdes ne doit être comptée parmi ces causes qu'avec beaucoup de précaution, quoique les malades soient toujours disposés de mettre leur crachement de sang sur le compte de ces anomalies, et qu'ils soient tranquillisés quand le médecin partage leur opinion. Dans la grande majorité des cas, la suppression des règles n'est pas la cause, mais la conséquence de la maladie, et cela est encore vrai du flux

K1EMETEB« — T. I. 10

)&6 MALADIES DU PARERCHTKE nUXOIfAIRE.

ti^moirljoldal qui, existant avant l'accès, a cessé de paraître penda aprësl'attaqne.

I G. — Trailemeot.

I ndiration cautok. — Siractivilé augmentée du cœur, sidesSi collatérales ont pris une part enniidérable h lu produclion de l'hi rbagic bronchique, dans ce cas seul Yindicalion cauâale peut < une siiignée. Dans la plupart de» cas, l'augmentation -de la pressio les parois contribue pea à produire l'hëmoirbagie ; celle-ci ne ccbm quand la pression a été diminuée dans tes vaisseaux, quand ces dei sont presque vides et qne le malade est prés de mourir d'anémie, i songe aux malades dont la figure a la blancheur de la cire par soile ëpistaiis, et auxquels on tamponne les deux narines pour se r mallre deThémorrhagie, et l'on n'aura pas recours à la lancette, ( l'activilé du caur aura Taiblement augmenté ; qu'on restreigne la si aux cas où des sympidmes d'une liypcrénûe pulmonaire trèsexistent à câti- d'une liémorrhagie et persistent malgré elle. Dans les autres cas, où pendant le crachcnienl de sang le pouls est pi dur, où l'impulslou du cœur est augmentée, où des dépôts étend tubercules, la compression d'un des poumons, elc, font suppose: augmentation de la pression dans les capillaires qui saignent; dai cas, on donnera une inhision de digitale, 1 à 2 grammes sur 1 prendre une cuillerée à bouclie toutes les deux heures. Le plus so on ajoute î* cette infusion 8 grammes de nitrate de potasse ou de s Mais aussi longtemps que nous ne sommes pas parrenus à expliqi cause de la minceur et de la fragilité des capillaires, conditions p pales de l'hémorrhagie bronchique, nous devons avouer que la p du tvmps l'indication causale ne peut i^tro remplie, que nous ao impuissants d'opposer i la dialhësc liémorrhagique des moyens i tiques rationnels. Il est toujours impossible de modifier cet état mal des parois capillaires d'une manière subite et pendant le ci ment de sang; il faut plutCl recommander aux malïides qui menacés d'une broncho-licmorrhagie, ou qui ont traversé heureus un premier accès, de te garantir contre toute cause qui pourrait i ver la nulrilion normale. Un régime simple, analeptique, non éi faut, des exercices modérés à l'air libre, des soins à porter à la n rite des fonctions intestinales, défense de tout excès m Baei Vtnere, éviter toute excitation psychique, et si le sang est pain corpuscules ronges, l'usage des préparations légères do fer, de l't