TUBERCULOSE MILIAIBE CHRONIQUE, PHTHISIE PULMONAIRE

§ l*'^ — Patbojfénie et étiologie.

La formation de tubercules dans le poumon est le résultat d'un travail inflammatoire ou analogue à l'inflammation, d'une irritation. Ce n'est que dans un nombre limité de cas que l'on a pu constater l'action d'un agent irritant sur le poumon, ayant pour résultat une tuberculose. Dans ces cas la maladie constitue primitivement un mal local qui pins tard seulement est accompagné de troubles généraux. Le plus sonvenl une anomalie de la vie végétative , une diathèse tuberculeuse paratt former la base du développement des tubercules. Cette diathèse ne se laisse pas ramener avec certitude à une dyscrasie; nous ne connaissons pas de substance hétérogène mêlée au sang des individus tuberculeux et nous ne savons pas jusqu'à quel point la proportion des éléments normaux du sang a pu subir une modiflcation spécifique. La diminution des globules, l'augmentation de la fibrine du sang, telles que souvent nous les rencontrons chez les individus atteints de tuberculose, se rencontrent encore dans bien d'autres maladies et semblent dans beaucoup de cas être une conséquence, un eflet, et non la cause de la tuberculose.

Quelque inconnue que soit pour nous la cause immédiate de cette maladie, on peut cependant affirmer comme positif, que le mauvais étai de la nutrition, la faiblesse de la conslitulion entraînent une forte prédisposition au développement des tubercules. C'est là ce qui est cause que souvent nous rencontrons la maladie chez les individus qu pendant leur enfance avaient présenté les phénomènes connus sous le nom de scrofules. La question, si un malade soupçonné d'être tuberculeux a été atteint autrefois de scrofules, se renouvelle d'une façon telle-

ment journalière que nous devons en peu de mots seulement examiner le rapport qui existe entre la scrofulose et la tuberculose (1). Par scrofulose on entend ces inflammations de la peau (exanthèmes scrofuleux), et des muqueuses (optithalmies, otorrhées scrofuleuses, etc.), entin ces hypertrophies et ces inflammations chroniques des glandes lymphatiques qui se répètent d plusieurs reprises et persistent avec opiniâtreté sans qu'une influence nuisible du dehors ait joué un rôle appréciable dans leur production. Si Ton envisage de plus près l'état de la nutrition de ces enfants, on trouve si constamment chez eux des signes d'atrophie et de faiblesse, que l'usage s'est glissé parmi le public et les médecins d'appeler scrofuleux des enfants qui n'ont jamais souffert d'une tuméfaction des ganglions ni d'une ophthalmie, etc., pour peu qu'ils soient doués d'une peau mince, délicate, laissant paraître les veines, qu'ils soient maigres, faiblement musclés, qu'ils aient des os minces et un gros ventre, — en un mot qu'ils prësenUnt les symptômes d'une mauvaise nutrition (2). Ces en-

(1) La scrofule est certainement la cause la plus imporlante etla moins contestable de la phlhisie pulmonaire, soit que l'on admette que la maladie scrofuleuse en(;endre les tubercules dans l'une dci plus graves de ses formes viscérales, ou bien, comme le eroit Niemeyer, qu'elle y prédispose l'économie en l'appauvrissant. Lorsqu'on interroge, en effet, les nombreux phlhisiques des hôpitaux, on apprend, dans près de la moitié des cas, qu'ils ont eu des maux d'yeux, de l'eczéma des lèvres, des narines, des oreilles, du cuir chevelu, ou plus rarement des écrouelles. Mais est-ce à dire pour cela qu'on puisse, ainsi que l'ont avancé MM. Milcent et Baxin, distinguer la phthisie scrofuleuse par le manque de réac'ion, par l'absence de fièvre hectique coïncidant avec des lésions pulmonaires très-avancées, etc. , par un ensemble de symptômes donnant à cette forme une caractéristique spéciale ? Nous ne le croyons pas ; il est si fréquent de voir, surtout chez les enfants et leq adultes manifestement scrofuleux, avec des écrouelles et des caries osseuses, la mort arriver par la généralisation à tous les organes d'une tuberculisation miliaire, que cette dernière forme appartiendrait au même titre à la scrofule que la phthisie à marche lente ; d'un autre côté, la tuberculose à marche chronique n'est pas l'apanage exclusif de la scrofule, car on la rencontre très-souvent à l'hospice de la vieillesse (femmes) chez les malades qui n'ont dans leurs antécédents aucun accident de nature strumeuse. Aussi pensons-nous que l'âge des malades a une influence bien plus certaine sur la détermination des formes de la phthisie que les maladies antécédentes, que l'enfance et la jeunesse prédisposent tout particulièrement à la phthisie aiguë ou miliaire généralisée, et l'âge adulte et la vieilleise aux formes lentes : cela dit tout en réservant les excepUons, rares du reste, de phthisie miliaire chez les vieillards,. et de phthisie chronique chez les enfants. Mais ce qui nous paraît bien démontré et ce que nous tenons à établir, c'est que la phthisie des scrofuleux n'a rien de spécial dans ses symptômes locaux ou généraux. Y. G.

(2) Quand on ne trouve pas d'engorgement dans les glandes superficielles, on parle de glandes internes, surtout de glandes abdominales. Les glandes mésentériques n'ont presque jamais rien do commun avec le métcorismo du ventre ; ce dernier lient

206 MALADIES DU PÀRENCHTIIB PULMONAinE.

fantSy tant qu'ils sont petits, montrent une prédisposition toute particulière pour le croup, pour Thydrocéphale; devenus plus Agés, si la fai* blesse de la constitution est restée la même, ils tombent souvent en proie à la tuberculose. Ce n'est pas parce que l'enfant a souffert d'un gonflement des glandes lymphatiques, d'éruptions sur la tète, d'ophthalmie, qu'il est appelé à devenir plus tard tuberculeux ; non, une seule et même cause le prédispose à Vune comme à Vautre maladie : la faiblesse de la conslilutionf le mauvais état de la nutrition. Quelquefois, vers l'époque de la puberté, nous voyons survenir chex ces individus des épistaxis et des hémorrhagies du poumon, symptômes qui peut-être annoncent également un mauvais état de la nutrition des parois capillaires; très-souvent nous remarquons chez eux que les muscles du cou, faibles et mal nourris, qui s'insèrent au thorax, permettent à celui-ci de descendre, aupointque lecouparailtroplong, etgrâceàl'amaigrissementdes muscles intercostaux une longue distance sépare les côtes supérieures les unes des autres. Sous l'influence de cette cause le thorax s*aplatit et s'allonge. De pareils sujets ayant l'habitus dit tuberculeux ne sont pas nécessairement condamnés à être atteints de tuberculose, ils sont même loin de devenir tous phthisiques; de même les enfants mal nourris sont loin d'être tous appelés à contracter des éruptions cutanées ou des afltections ganglionaires; mais il est incontestable que ces siqets montrent une prédisposition à la tuberculose bien plus prononcée que les individus forts et bien nourris.

Quant à la disposition héréditaire pour la tuberculose, on ne peut pis nier que des parents tuberculeux donnent facilement le jour à des enfents qui, dans leur jeunesse» présentent des scrofules et plus tard des tubercules ; mais encore ici il faut se garder d'admettre, qu'une dyscrasie ait été transmise à ces enfants, qu'ils aient hérité des tubercules eux* mêmes ; ils n'apportent au monde qu'une faiblesse de constitution qui les prédispose à contracter le mal. D'une manière tout à fait analogue nous voyons une prédisposition à la tuberculose chez les enfants dont les parents n^étaient pas tuberculeux, mais d'une constitution ruinée parla débauche, la syphilis, etc., ou bien avancés en âge au moment de la procréation de ces enfants ; certainement dans ces cas la maladie n'a pas été transmise par hérédité.

La cause qui, après la faiblesse congénitale, prédispose le plus flréquemmentaux tubercules est une alimentation irrationnelle. Rien que l'ha-

tn peu de résistance que les parois intestinales mal nourries sont en état d'opposer à l^expansion de« gai contenus dans l'intestin. {Sole de Vauteur).

bitude d'élever les jeunes enfants à la bouillie, au pain, etc., an lieu de leur donner le sein* suffit pour jeter les bases de la maladie; souvent ce régime est continué pendant toute la durée de Tenrance, et de cette façon une faiblesse de constitution, lors même qu'elle n'est pas apportée en naissant, peut être acquise^ et le germe de la scrofulose et de la tuberculose être déposé dans le corps. C'est là ce qui explique encore pourquoi chez les pauvres gens réduits à un régime végétal et insuffisant la tuberculose se développe bien plus fréquemment que dans la classe aisée, pourquoi la fréquence du mal va grandissant avec la population des villes OU) ce qui revient au même, avec le nombre des prolétaires: on sait que la faim et la misère se font bien moins sentir dans les populations rurales que dans celles des villes. De même aussi nous pouvons cens* taler les ravages de la phthisie dans les maisons d'enfants trouvés, dans les prisons, dans les dépôts de mendicité.

Un fait très-intéressant et qui découle de ce qui précède, c'est que les maladies chroniques de VeêtomaCy surtout les ulcères simples qui ne permettent pas l'assimilation des aliments, finissent par être compliquées de tuberculose (Dittrich). Il en est de même des rétrécissements de ToBsophage et de certaines monomanies dans lesquelles les malades reftisent de prendre des aliments.

Nous voyons ensuite que chez des personnes nées avec une forte cens* titution et jusque-là bien nourries, il se développe une prédisposition aux tubercules dés qn'Me$ «onl fUleintes d'une maladie qui a pour tffeî de miner la constitution. Ces maladies sont principalement le diabète sucré, la chlorose (sans compter les cas dans lesquels une tuberculose survenue chez une jeune fille est confondue avec la chlorose), la syphilis tertiaire, etc. Très-souvent ce sont des maladies aiguës, débilitantes, qui laissent à leur suite une prédisposition aux tubercules, et parmi celles-ci on compte avant tout le typhus, les exanthèmes aigus, les pleurésies à épanchement abondant, etc. Rappelons ici la prédisposition que font naître des couches nombreuses, l'allaitement prolongé, enfin, citons encore la tuberculose des individus adonnés à l'onanisme ou aux grands excès vénériens. Chez ces individus c'est bien plus souvent la phthisie pulmonaire qui se développe que la maladie, tant redoutée par eux, de la moelle épinière ; nous citerons enfin certaines influences psychiques qui dépriment et usent l'organisme, des chagrins prolongés (1)^ le travail intellectuel poussé à l'excès.

(i) c'est avec raison que dans « Clatigo » GcKthe oe fait pas moarit Bfarie Beau-

Comme nous Tavons dit au commencement, la tuberculose ne se développe pas exclusivement chez les individus affaiblis, mais on voit, quai« que rarement, même des hommes robustes devenir victimes de cette maladie, qui, chez eux paraît avoir été une affection locale dans le principe, ruinant, il est vrai, promptement la constitution une fois qu'elle s*est enracinée. Dans quelques cas, on trouve dans les occupations et dans le genre de vie du malade une cause d*irritatiou continuelle de Tor* gane. A ce point de vue certains métiers prédisposent à la tuberculose; ainsi la maladie est très -fréquente chez les tailleurs de pierre, chez les tailleurs de limes, chez les chapeliers, chez les ouvriers employés à la fabrication des cigares, et chez d'autres qui travaillent dans une atmosphère remplie de poussière. Des catarrhes répétés et négligés prédisposent également à la tuberculose.

Les causes déterminantes, occasionnelles, pouvant donner lieu à un développement de tubercules chez des individus plus ou moins prédisposés, nous sont inconnues. On doit reléguer parmi les fables les prétendus effets d*un liquide froid bu au moment où le corps est échauffé.

Pour ce qui concerne enfin la fréquence de la tuberculose et son ex* tension géographique^ on admet que dans environ la moitié des cadavres on trouve des tubercules ou des restes de ces produits et que pour le moins un cinquième de tous les cas de mort doit être mis sur le compte de la tuberculose (Wunderlich) . Dans le fœtus et chez les tout petits enfants la tuberculose pulmonahre est très-rare, et même chez les enfants plus âgés la tuberculose intestinale et ce qu'on appelle l'infiltration tuberculeuse des glandes bronchiques et mésentériques sont plus fréquentes que les granulations tuberculeuses du poumon. Vers Tâgede la puberté et plus encore entre la vingtième et la trentième année, la tuberculose arrive à son plus haut degré de fréquence, ensuite la prédisposition décroit sans disparaître d'une mauière absolue même à Tige le plus avancé. Les femmes et les hommes montrent une disposition i peu près égale à contracter la maladie.

L'hypothèse qu'un climat chaud est peu favorable au développement de la maladie et qu'un climat froid y expose au contraire fortement, a été réfutée tout récemment par des recherches statistiques d'une grande exactitude; toutefois il est incontestable que des personnes qui quittent les régions méridionales pour habiter le nord deviennent

marchais t d*un cœur bri.ié, » mais que le pocte la laisse s'étioler, cracher du sang,

mourir de phlhisie.

(A'u/0 de Vavileur).

TUBERCULOSE DU POUMO^î. 209

facilement phthisiques, et que réciproquement le transport dans des contrées méridionales d'individus qui avaient contracté une tuberculose dans le Nord, exerce une influence favorable sur la marche de la maladie. Les contrées marécageuses infectées de malaria paraissent jusqu'à un certain point mettre à l'abri de la tuberculose.

Nous devons finalement mentionner que les maladies qui ont pour effet des stases sanguines dans le sysième veineux et dans lesquelles l'oxydation et la décarbonisation du sang se font d'une manière incomplète, prêtent à celui qui en est atteint une certaine immunité contre la tuberculose : rarement nous voyons survenir cette maladie chez les bossus, chez les individus atteints de maladies du cœur, d'emphysème et de cirrhose du poumon.

§ 2. — Anatomie pathologique.

Au début de la maladie nous voyons disséminés dans le parenchyme pulmonaire des corpuscules de la grosseur d'un grain de semoule à celle d'un grain de millet, grisâtres, opalins, possédant une certaine résistance, en un mot des tubercules miliaires crus. Ces produits sont isolés, discrets^ ou bien réunis par groupes, formant ce qu'on appelle des conglomérats granuleux. L'examen microscopique des tubercules crus laisse apercevoir un grand nombre de noyaux et de jeunes cellules, n'ayant nullement une forme spécifique, et ne différant sous aucun rapport d'autres jeunes cellules (1); on y découvre en outre des corpuscules de

(1) Le tubercule miliaire, ou granulation miliairesemi- transparente, regardé par Virchow comme un produit d'irritation, est constitué par une agglomération de noyaux et de très-petites cellules. Ces éléments dérivent pour Virchow d'une hyperplasie du tlMtt conjonctif ; pour M. Robin, ce sont des cytoMastions des deux variétés cellules et noyaux. Quelque soit lo mode de naissance qu'on admette pour ces éléments; qu'on les regarde comme une prolifération des cellules du tissu conjonctif préexistant (Virchow), ou comme une formation nouvelle (Robin), il est bien démontré par les travaux de MM. Virchow, Villemin (1), Martel (2), et par le grand nombre de préparations que j'en ai fait moi- môme, que le siège de ces granulations est uniquement le tissu cellulaire, la trame du poumon. Aussi les trouvc-t-on surtout autour des vaisseaux et des bronches, dans les cloisons inter-lobulaires et plus rarement dans les cloisons inter-alvéolairei dont l'épaisseur est moindre. Quand les granulations possèdent ce dernier siège, la cloison hypertrophiée d'une alvéole pulmonaire peut réduire la cavité alvéolaire primitive k un très-petit espace situé au centre de la granulation et contenant quelques cel-

(1) ViHcmin, Du tubercule. Paris, 1801, in-8, i.-D. Bnlllièrc. (i) Uartol. Tlicso, 1864.

MEXETER. ~ T. I. 1 i

pus, des globules sanguins blancs , etc. Quelques-uns de ces éléments atteignent quelquefois une dimension considérable, et l'on rencontre dans leur intérieur plusieurs noyaux, ce qui semblerait annoncer une multiplication endogène des éléments du tubercule. Cette circonstance suffit déjà pour donner du poids à l'opinion d'après laquelle les cellules épithéliales normales des alvéoles ou les cellules de tissu conjonctif du parenchyme seraient le point de départ des tubercules qui se produiraient par le fait d'une végétation de noyaux dans Vintérieur de ces éléments, et ne se développeraient pas d'un plasma libre. Toutefois cette supposition n'a pas encore été sanctionnée par une expérience positive.

Dans la tuberculose chronique les granulations tuberculeuses ne sont presque jamais également réparties dans le poumon, elles occupent an contraire de préférence le lobe supérieur et surtout le sommet. Les conglomérats tuberculeux deviennent là de plus en plus volumineux; plus tard, plusieurs d*entre eux se réunissent et des parties assez étendues du parenchyme finissent par être privées d'air et se transforment en une masse dense et résistante. Ces poussées subséquentes se trouvent ensuite pour la plupart à l'état de crudité, tandis que les premières ont déjà subi une métamorphose ultérieure. Les lobes inférieurs sont tout à fait libres ou ne contiennent que quelques rares conglomérats se trouvant généralement aux périodes initiales de leur développement.

Le tubercule miliaire cru qui ne possède ni stroma de tissu conjonctif (l), ni vaisseaux, n'est susceptible d'aucun développement ni d'aucune organisation ultérieure ; ses cellules et noyaux se détruisent graduellement, se mortifient, parce qu'ils ne sont pas nourris, ils se raccornissent, deviennent anguleux et dentelés (corpuscules tuberculeux de Lebert (2).

Iules épithéliales atrophiées et granuleuses ; mais jamais l'épithélium des alvéoles pulmonaires ne concourt activement à former les granulations tuberculeuses développées toujours en dehors des alvéoles. Lus granulations tuberculeuses jeunes et noo ramollies, ne contiennent pas de Icucocylhes ou globules de pus. V. C.

(1) Les granulations tuberculeuses du poumon possèdent quelquefois entre les noyaux et les cellules qui les constituent essentiellement des fibres élastiques parfaitement reconnaissables. (Robin.) V* G.,

(2) Les éléments que Lebert nommait corpuscules tuberculeux n'étaient pas leul»ment ceux des granulations tuberculeuses passes à la transformation granuleuse, mai* aussi des fragments inflllrés de graisse provenant des cellules épithéliales des alvéolei pulmonaires. 11 est aujourd'hui bien reconnu que les corpuscules tuberculeux que Lebeft donnait comme des Olômcrits spécifiques n'ont rien qui appartienne en propre au tubercule. Doux ordres de produits caractérisent la lubcrculisation ; les premiers sont les gra' uulations tuberculeuses i^ui se u'trouvcnt avec les mêmes caractères macroscopiques et

Des molécules de graisse se montrent par-ci par-là dans leur intérieur, et c'est ainsi que le tubercule -cru passe au tubercule jaune^ caséeux. La petite nodosité grise, demi- transparente est devenue, à partir de son centre, trouble, opaque, lactescente, enfin de plus en plus jaune et a fin^ par prendre la résistance d'un fromage dur.

Si la maladie n'avance pas, ilestp ossible que les éléments organiques disparaissent peu à peu de la masse jaune et caséeuse, tandis que les éléments inorganiques, surtout les sels calcaires, restent et prennent peut-être même de l'accroissement. Le tubercule jaune se transforme successivement en une bouillie calcaire grasse et onctueuse, et enfin en une concrétion solide, semblable au mortier : en un mot le tubercule se crétifie.

Dans d'autres cas le tubercule jaune passe petit à petit à une espèce de fonte purulente ou ichoreuse, il se ramollit. Dans ce cas, le blastème amorphe qui unissait entre eux les noyaux et les cellules tombés en détritus paraît se liquéfier ; le pu^ tuberculeux représente un fluide assez lié, homogène, crémeux, dans lequel le microscope permet de constater une masse très-finement ponctuée à laquelle se sont réduits les éléments du tubercule jaune, ou bien encore quelques cellules et noyaux irréguliers, rongés : en un mot un détritiUj mais plus de corpuscules de pus frais, ronds et réguliers. Lorsqu'un pareil foyer se rencontre dans le poumon, on l'appelle une vomique ou caverne tuberculeuse^ et tant que celle-ci ne communique pas avec une bronche, on l'appelle vomique fermée (le contenu de cette dernière , sous des conditions favorables, peut également être épaissi et crétifié). Lorsqu'une bronche s'ouvre dans la caverne, le pus tuberculeux est évacué; mais la caverne ne reste pas vide, sur ses parois se forment des corpuscules de pus, et il se produit un ramollissement et une fonte des nouvelles granulations tuberculeuses qui s'étaient déposées ultérieurement dans ses parois et qui, suspendues dans un liquide muqueux, remplissent au moins en partie la caverne.

Partout où se trouvent déposées de grandes masses tuberculeuses qui compriment les vaisseaux nourriciers du parenchyme pulmonaire, celuici participe à la destruction qu'éprouve le tubercule lui-même. Les cavernes tuberculeuses sont des lacunes creusées dans le parenchyme qui a

microscopiques dans tous les organes, parce qu'ils se développent au milieu du tissu coiijoDClif qui est la gangue commune, et les seconds qui consistent en inflammations spéciales particulières à chaque organe, et portant sur le système épilhélial (pneumonie tuberculeuse, bronchite, ulcérations intcsiinales, etc). V.C.

été détruit à ces endroits. Quelquefois on reconnaît manifestement dans la masse de détritus qui les remplit, lés fibres élastiques des cellules pulmonaires aux spirales qu'elles décrivent. Aux environs des cavernes ou du parenchyme mortifié en même temps que les tubercules, et transformé en une masse caséeuse, on trouve les lésions de la pneumonie interstitielle à ses différentes périodes ayant pour effet soit d'enkyster les cavernes, soit de produire à leur tour des cavités bronchectasiques. En s'agrandissant de plus en plus les vomiques formées les premières peuvent se réunir par plusieurs, d*où résultent à la fin des excavations irrégulières, anfractueuses, allant jusqu'à la grosseur du poing et au deli, ou un assemblage de cavernes communiquant entre elles par des ouvertures plus ou moins larges ; et de cette façon il est souvent difficile de décider quelle est la part que prend à ces excavations la tuberculose et quelle est celle qui revient à la dilatation des bronches. Les progrès de la destruction sont beaucoup plus rapides dans les c)sis où ce n'est pas h pneumonie interstitielle que nous avons déjà apprise à connaître, et qui se caractérise par une hyperplasie de tissu conjonctif, qui complique la tuberculose, mais une pneumonie qui nous reste à décrire dans l'article suivant et qui a pour résultat une métamorphose caséeuse dtt produit d'infiltration et une mortification du tissu pulmonaire. Enfin, ce qui peut encore contribuer à agrandir les cavernes, à hâter les progrès de la phthisie pulmonaire, c'est la transformation en eschanes des parois de ces cavernes , due à l'action corrosive de leur contenu ; nous avons vu au chapitre VIII, art. III, qu'une pareille modification peut s'opérer dans les cavernes bronchectasiques ; elle a lieu d'antaat plus facilement que le parenchyme qui environne la oaverne est plus calleux, plus inextensible.

Les broncheB sont en partie comprimées et oblitérées, en même tempi que les vaisseaux, aussi bien par les tubercules eux-mêmes que parla pneumonie interstitielle, et c'est ainsi qu'il arrive que parfois ou trouve dans le poumon de grandes cavernes closes de toute part. Mais à la fia la destruction progressive du tissu ramollit une bronche qui avait résisté à la compression et à l'oblitération ; ses parois sont détruites, et c'est ainsi que nous voyons une, quelquefois plusieurs bronches de fort calibre s'ouvrir dans une caverne par un trou tantôt rond, tantôt ovale et rencontrer celte caverne dans une direction plus ou moins oblique; jamais celte communication ne se fait d'une manière insensible et de telle sorte que les parois de la bronche semblent n'être que la continuation de celles de la caverne. La muqueuse bronchique^ sur une étendue plus oe

moins grande, montre les lésions qui appartiennent au catarrhe brou* chique (1).

Les vaisseaux sanguins s*oblitèrent de môme que les bronches; on les retrouve dans les parois de la caverne sous forme de rebords saillants, ligamenteux, ou bien ce sont des trabécules et cordons qui forment des ponts allant d'un côté de la caverne à Tautre. Il est rare que les parois vasculâires prennent part à la mortification avant que les vaisseaux soient oblitérés, et alors des hémorrbagies dangereuses peuvent se déclarer. Nous devons enfin appeler Taltention sur une distribution particulière du sang que Ton retrouve très-souvent dans les poumons tuberculeux. En môme temps que beaucoup de branches de Tarière pulmonaire 8*oblitèrent, les divisions des arlères bronchiques se dilatent et amènent du sang artériel au poumon dans lequel de nouveaux capillaires prennent naissance; les artères intercostales deviennent également le point de départ de vaisseaux nouvellement formés qui, traversant les adhérences de la plèvre, se continuent dans le poumon — c*est ainsi que le poumon tuberculeux reçoit plus de sang artériel que le poumon sain; une partie de ce sang arrive dans les veines pulmonaires, une autre dans les veines bronchiques, une troisième enfin à travers les adhérences pleuréiiques dans les veines intercostales. Les veines de la peau, ne pouvant pas facilement se vider de cette manière dans les veines intercostales trop remplies, sont gorgées et dilatées, et Ton voit des réseaux bleuâtres se dessiner dans les téguments du thorax.

La plèvre montre presque toujours les lésions appartenant à la pieurite chronique pour peu que la tuberculose approche de la périphérie. Elle s'épaissit et les deux feuillets se réunissent entre eux. Cet épaississèment peut devenir si considérable que, surtout aux environs du sommet, le poumon est coiffé d*une espèce de couenne épaisse, compacte, fibreuse, et en général on ne réussit pas dans ce cas à séparer les deux lames de la plèvre Tune de l'autre sans déchirer en même temps le poumon. Dans beaucoup de cas, les deux feuillets adhèrent entre eux dans toute rétendue du poumon, la cavité pleurale a cessé d'exister, et lors même

(1) OuU'e les lésions du catarrhe chronique, les bronches peuvent présenter des ulcérations, et des granulations tuberculeuses, soit à la surrace de leur muqueuse, soit dans le tissu cellulaire qui les entoure. La présence des granulations tuberculeuses, a la surface, et au pourtourdes petites et des moyennes bronches est uu fait très -impor^ tant dans la production des cavernes pulmonaires dues souvent au ramollissement et à la fonte de ces néoplasmes. Dans ces cas, les foyers qui en résultent s'ouvrent à la tarCice de li bronche, el causent des cavernes qui lui sont latérales. V. G.

que la destruction vient s'emparer de la plèvre elle-même, il est impossible qu'il se produise un pneumo-thorax; il arrive plutôt que la destruction s'empare du périoste, des côtes, des muscles intercostaux, et qu'il se fasse une perforation de la peau. Si dans une tuberculose miliaire chronique il se produit un pneumo-thorax, cela est dû presque toujours à une complication de tuberculose inGItrée qui permet bien plus facilement à la destruction de s'avancer jusqu'à la plèvre avant que celle-ci soit solidement soudée.

Même après que la tuberculose pulmonaire est devenue une phthisie pulmonaire, la guérison est encore possible. Les cavernes tuberculeuses peuvent, comme cela a été dit plus haut à l'occasion des abcès du poumon, être enkystées par le développement d'une pneumonie interstitielle et se rétrécir petit à petit par l'affaissement du thorax et par la dilatation des bronches environnantes, à condition que la formation et le ramollissement de tubercules nouveaux viennent à cesser en même temps. Dans cette période delà tuberculose en voie de guérison, la mort peut arriver subitement par l'effet d'une hémorrhagie : si dans la paroi d'une semblable caverne serpente un vaisseau non-oblitéré , la partie qui ne se trouve pas enfermée dans le tissu calleux , inextensible, se dilate, s'amincit insensiblement et finit par être perforée sous l'impulsion du sang; en peu d'instants les cavernes et les bronches sont gorgées de sang ainsi épanché. Si un pareil accident n'a pas lieu, et si la caverne n'est pas trop vaste, ses parois se rapprochent de plus en plus et finissent par se toucher et se souder ensemble. On trouve dans ces cas i la place de l'ancienne caverne une lame fibro-celluleuse contre laquelle les bronches se terminent en cul-de-sac; la plèvre pulmonaire fait voir audessus de ces endroits des plis et des rétractions très-semblables à des cicatrices, le thorax est affaissé, et tout autour existent un emphysème vicariant et des bronchectasies. Au milieu de la cicatrice on retrouve quelquefois des restes de l'ancien contenu, consistant en bouillie crétacée ou en concrétion calcaire durcie.

Quant aux modifications que l'on rencontre dans les autres organes, nous trouvons presque toujours une tuméfaction des glandes 6roiichiques^ très-souvent une < infiltration tuberculeuse » de ces organes, c'est-à-dire une métamorphose caséeuse des nouveaux éléments celliilaires formés en très-grande abondance ; à une coupe pratiquée dans ces glandes, ces dernières sont jaunes , sèches, homogènes, dans d'autrei cas ramollies, même il se produit des vomiques qui peuvent se vider, en perforant surtout la trachée à sa bifurcation, ou bien une grosse

bronche ; enfin on trouve des glandes bronchiques qui conliennent une bouillie crétacée et des concrétions calcaires solides, principalement dans les cas où les résidus d'une tuberculose éteinte se montrent sous le scalpel. Cette dégénération tuberculeuse (et sous ce nom nous aussi nous désignerons la métamorphose caséeuse des glandes bronchiques hypertropliiées)suit, chez les enfants, une marche plus rapide et prend chez eux une plus haute signification que la maladie du parenchyme pulmonaire ; dans ce dernier, on ne trouve parfois que quelques conglomérats peu nombreux de granulations tuberculeuses crues et jaunes, tandis que les glandes sont gonflées jusqu'à atteindre le volume d'une cerise et sont dégénérées.

Très-souvent la tuberculose du larynx complique la tuberculose pal« monaire (voyez section I, chap. lY). Dans les dernières périodes de la tuberculose pulmonaire il se développe en outre assez facilement des alcères ronds, superficiels, catarrhaux (aphtheux), dans le larynx et dans la trachée. Ces ulcères ont leur siège autour des glandes muqueuses.

Dans un grand nombre de cas la tuberculose intestinale se joint à la tuberculose pulmonaire : on trouve, au commencement, surtout dans la partie inférieure de l'iléon et s'étendant de là sur le gros intestin, des ulcères tuberculeux primitifs, autrement dits, des pertes de substance rondes, dues à la fonte de granulations tuberculeuses isolées. Plus tard on voit des ulcères secondaires représentant de vastes destructions de la muqueuse, ayant une tendance à prendre une extension annulaire et accompagnés d'une tuberculose de l'enveloppe séreuse correspondant à l'endroit malade. Les ulcères tuberculeux secondaires proviennent d'une formation nouvelle de granulations tuberculeuses aux environs des ulcères primitifs. Presque toujours les gbndes mésentériques sont tuméfiées en môme temps et montrent la transformation de leurs éléments en matière tuberculeuse jaune et caséeuse (1) .

Le /bte, sans être considérablement agrandi, est le plus souvent jaune

(1) Presque toujours ce sont les vésicules closes de rintestin qui sont le point de départ des ulcères intestinaux dans la phthisie. Ces glandes deviennent grosses et saillantes, se remplissent d'un liquide purirorme, séreux ou opaque et jaunâtre, s'ulcèrent à leur centre, et il se forme ensuite à leur place un ulcère rond. Les granulations mi- Uafres se développent en môme temps ou consécutivement dans le tissu cellulaire sousmuqueux qui forme le fond de l'ulcèro précédent, à ses bords, entre les deux couches de fibres musculaires intestinales et dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Ici, comme dans le larynx et les bronches, on trouve à la fois ces deux processus diflërenls d'irritations glandulaires et de granulations miliaires développâmes au milieu du tissu conjonctif. V. C.

comme les feuilles mortes; il est d'une consistance pâteuse ; après l'avoir incisé on trouve un enduit de graisse sur le couteau ; l'examen microscopique fait voir des gouttelettes de graisse de diverse grandeur dans les cellules. Il est plus rare de trouver à la place du foie gras une dégénération lardacée, amyloîde de cet organe ; dans ce cas il est beaucoup plus grand, très-lourd, très-dur, se coupe comme lelard, et sa surlacede section, rouge pâle au lieu d'être jaunâtre, est d'un brillant très-analogue à celui du lard; les cellules hépatiques paraissent gonflées, rondes et renferment une substance opaque, amorphe.

Au commencement de la maladie le cceur droit est assez souvent dilaté et hypertrophié, l'écoulement du sang qu'il renferme étant rendu plus diflScile par la compression des capillaires pulmonaires et l'imperméabilité du parenchyme. Hais bientôt la masse du sang diminue, et dès ce moment le cœur s'atrophie, devient flasque et rapetissé.

Les reins^ dans beaucoup de cas, ofi'rent les signes d'une dégénération de Bright commençante ; ils ne sont pas considérablement tuméfiés, mais aux points de réunion des pyramides et de la substance corticale on trouve de petites stries d'un jaune blanc, qui sont dues à une dégénération graisseuse des cellules épithéliales de la muqueuse rénale aux endroits que nous venons de nommer.

Enfin, il n'est pas rare que sur la langue et le palais des phthisiques on trouve une pulpe blanchâtre, cailleboUée et qui, vue au microscope, est composée de filaments et de spores {oidium albicansj muguet).

Les cadavres des individus morts de phthisie montrent un grand amaigrissement; toute graisse a disparu ; la peau pâle, est souvent couverte de squames épidermiques. Très-fréquemment les pieds sont œdématiés, assez souvent l'une ou l'autre veino crurale est oblitérée par un coagulum adhésif, et alors toute la jambe correspondante est le siège d'un gonflement hydropique fort considérable. Tout le cadavre est exsangue; ce n'est que dans le cœur droit que l'on peut trouver des caillots assez considérables, mais mous, et seulement lorsque l'agonie a été longue.

8 3, — Symptômes et marche.

Parmi les prodromes de la tuberculose on compte ù tort les affections scrofuleuses de l'enfance, les épistaxis habituelles, l'habitus dit tuberculeux. Il s'en faut que tous les enfants scrofuleux ou disposés i saigner du nez deviennent tubercuirux parla suite; le cou long, le thorax affaissé (paralytique), voilà des symptômes qui annoncent un défaut

de nulrilion des muscles du cou et du Iborax, mais biea des hommes dont le thcrax présente cet aspect au plus haut degré restent également exempts de cette maladie pendant toute la durée de leur existence.

Un phénomène plus sérieux c'est Vhémoptysiej abstraction faite des cas dans lesquels le crachement de sang est le symptôme d'une tuberculose conGrmée ou commençante. Plus la cause morbifiquequi a provoqué l'hémoptysie est insignifiante, plus on est forcé d'admettre que c'est un défaut de nutrition des parois capillaires qui a provoqué l'hémoptysie, et que cette altération de la nutrition dans l'étendue des artères bronchiques sera suivie plus tard d'une autre, à savoir, de la tuberculose pulmonaire (1). Qu'un malade se rétablisse en apparence complètement d'une pareille hémoptysie, il n'en est pas moins vrai qu'il courra le plus grand danger de devenir tuberculeux.

Quant au (/^6u< de la maladie elle-même, les premiers symptômes, suivant la description classique d'Andral, sont généralement ceux d'un ca-* tarrhe des voies aériennes, et souvent d'un catarrhe du larynx et de la trachée plutôt que des petites bronches. Les malades sont légèrement enroués, ils se plaignent d'un chatouillement dans la gorge, plus tard d'une sensation de chaleur ou d'écorclmresous le sternum, et petit à petit seulement le catarrhe semble se propager aux divisions les plus fines de l'arbre bronchique. La maladie étant arrivée à ce point, le pouls commence à s'accélérer, la nutrition souffre, et bientôt les symptômes physiques de la tuberculose pulmonaire se dessinent.

Dans d'autres cas, on se trouve dès le commencement eu présence des symptômes d'un catarrhe bronchique; mais après que celui-ci, malgré les soins les plus attentifs a duré un temps assez long, la dyspnée, l'iimaigrissement, les sueurs nocturnes abondantes se déclarent, et bientôt le doute disparaît comme dans le cas précédent.

Plus fréquemment encore on observe que des individus, pendant une série d'années, s'attirent avec une remarquable fréquence des catarrhes en apparence légers. A peine un accès est-il passé qu'il en revient un autre. Andral distingue deux catégories de semblables malades et les dépeint sous des traits frappants que nous chercherons à reproduire dans ce qui suit. Les premiers conservent, malgré des accès répétés de catarrhe bronchique , pendant longtemps une santé bonne en apparence, la respiration surtout reste libre, la nutrition normale ; mais enfin le catarrhe bronchique récidive avec plus de violence et dure plus longtemps

(1) Les vaisseaux nourriciers du poumon appartiennent, comme on le sait, aux ar'.ères bronchiques . (Xote de Vauteur.)

que les accès précédents; dès ce moment Tétat général s'en ressent, le catarrhe ne cesse plus, et après un temps plus ou moins long les symptômes de la tuberculose sont arrivés à leur complet développement. Une deuxième catégorie est formée par des individus d'une constitution délicate qui , également tourmentés par des catarrhes bronchiques répétés, ressentent de bonne heure une perturbation de l'état général. Le moindre effort les fatigue, les échauffe, les dérange ; ils ont généralement le système nerveux très-irritable, le pouls accéléré, la paame de la main brûlante; la respiration paraît libre quand ils gardent le repos et le silence; ils prétendent n'éprouver aucune dyspnée; mais dès qu'ils parlent vite ou qu'ils engagent une conversation animée, ou bien lorsqu'ils marchent vite, qu'ils montent, ils sont hors d'haleine. Ândral fait observer avec raison qu'on est étonné de voir que ce trouble de la respiration si facile à reconnaître pour un observateur attentif, semble échapper au malade, soit qu'il en ait pris l'habitude, soit qu'il veuille se tromper luimême. D'autres sujets plus attentifs ou plus sensibles se plaignent, il est vrai, d'une gène de la respiration, qui se présente par intervalles oo d'une manière continue, ils prétendent être asthmatiques, etc. De bonne heure on observe chez ces individus un amaigrissement très-suspect, mais beaucoup d'entre eux se maintiennent dans cet état pendant des années sans quitter leurs affaires, jusqu'à ce. que le mal ait empiré de plus en plus et qu'il s'y soit joint encore d'autres symptômes de tuberculose.

Lorsque nous remarquons chez un malade une petite toux opiniâtre^ un pouls fréquent, de l'amaigrissement y de la pâleur ^ une respiration accélérée , cet ensemble de symptômes est fait pour nous inspirer les plus vives inquiétudes. Qu'un pareil malade soit le fils de parents tuberculeux, qu'il ait présenté dans son enfance des symptômes de scrofules, qu'il ait craché du sang quelques années auparavant, que nous loi trouvions enfin un thorax paralytique, alors il ne peut plus guère y avoir de doute sur la nature tuberculeuse de la maladie.

Il n'arrive pas toujours que la formation des tubercules dans le poumon coïncide avec une fréquence du pouls modérée au commencement et ne devant s'exagérer que plus tard ; au contraire, dès le principe la fièvre peut être violente. En même temps se déclare une toux extrêmement fatigante, et si la faible excitation fébrile qui accompagne le développement lent des tubercules suffit déjà pour altérer la digestion, à plus forte raison trouvera- t-on ici des troubles digestifs graves, comme ils ne manquent pour ainsi dire jamais de se présenter dans les fièvres intenses : la langue est chargée, la bouche pâteuse, l'appétit nul, l'estomac rem-

pli de gaz. C'est de ces cas qu'on a l'habitude de dire que la tuberculose s'est présentée sous le masque d'une fièvre catarrhale, d'une fièvre gas< trique, d'une grippe.

Enfin, dans quelques cas, rares il est vrai, la formation des tubercules commence avec un accès d'hémoptysie. Si l'on se bornait A ajouter foi aux dires des malades, sans les examiner plus attentivement, on se laisserait aller à considérer ces cas comme beaucoup plus communs qu'ils ne sont réellement : il n'arrive que trop facilement que l'expectoration d'une grande quantité de sang soit pour le malade un événement tellement important qu'il garde difficilement le souvenir des indispositions antérieures. Si on l'interroge avec plus de soin, on finit par apprendre que sans doute il avait souffert d'une toux légère déjà quelques mois auparavant, qu'il avait pftii, maigri, et qu'il s*était senti un peu plus de chaleur vers le soir. Dans des cas semblables, l'hémorrhagie s'est ajoutée purement et simplement à une tuberculose déjà existante. Toutefois, quoique bien plus rarement que cela n'est cru par le public, on observe des cas dans lesquels il ne peut y avoir aucun doute sur la santé antérieure des malades, et sur la coïncidence frappante entre les premiers symptômes de la tuberculose et l'hémoptysie. Ce sont là des cas dans lesquels l'hémoptysie doit être considérée comme le symptôme d'invasion de la maladie.

On peut soutenir, en général, que chez les sujets âgés la tuberculose se développe lentement ; qu'au contraire, chez les jeunes sujets elle débute plus brusquement, et qu'elle est plus fréquemment inaugurée par des hémoptysies.

La marche ultérieure de la maladie montre des différences analogues. Quelquefois elle traîne pendant un grand nombre d'années ; dans d'autres cas, que Ton désigne du nom iephthisie aiguë ou galopante^ elle ne dure que peu de mois ou quelques semaines. C'est encore à un âge plus avancé que la maladie suit de préférence la première de ces deux marches ; cependant il existe encore des exceptions à cette règle, et même dans cette condition d'âge la maladie peut suivre une marche aiguë, surtout si elle survient à la suite d'une couche, ou, comme cela arrive également souvent, d'une pneumonie, d'une pleurite ou d'une rougeole. Enfin , nous devons faire mention d'une troisième forme dans laquelle une tuberculose jusque-là caractérisée par une marche chronique devient tout à coup envahissante, allume une fièvre violente et emporte en peu de temps le malade.

Lorsque la maladie suit une marche chronique la toux devient de plus en plus fatigante, l'expectoration augmente et devient pathogno-

monique (voyez plus bas) ^ dans les sommels on reconnaît une aagmentation de densité du parenchyme qui s*étend lentement ; souvent toutefois les malades se trouvent dans un état supportable en été, ils toussent moins, ils rejettent des crachats peu abondants, sans que la nutrition s'améliore pendant cette rémission des autres phénomènes. En automne et en hiver la maladie s'exaspère, les crachats et Texamen physique ne permettent plus de révoquer en doute la destruction du tissu pulmonaire, la respiration devient plus courte, la voix assez souvent enrouée, parce qu'à ce momeAt le larynx commence à prendre part à Taflection, il se manifeste des diarrhées passagères ou continues et opiniâtres dues à leur tour au développement de la tuberculose intestinale, le pouls devient plus fréquent surtout vers le soir, les malades transpirent pendant la nuit, Tamaigrissemenl arrive à un très*>haut degré. De cette manière la maladie offre. souvent, pendant des années, des exacerbations et des rémissions jusqu'à ce que le malade finisse par succomber.

Si la maladie doit suivre dès le principe une marche plus aiguë y cela se reconnaît le mieux à la grande fréquence du pouls. (Celle-ci offre toujours le meilleur point de repère pour l'appréciation de la durée de la maladie.) La fièvre offre vers le soir des exacerbations très-frappantes qui peuvent même rappeler les paroxysmes d'une fièvre intermittente; d'abord des horripilations ou des frissons véritables, ensuite une sensation de chaleur sèche, une forte coloration des joues; le malade se sent extrêmement souffrant, inquiet, cherche en vain à dormir et se réveille le matin, baigné de sueur, si toutefois il a pu trouver le sommeil après minuit. Ces symptômes, qui se développent tardivement et annoncent une fin prochaine lorsqu'ils surviennent dans une tuberculose à marche chro* nique, succèdent ici rapidement à la première hémoptysie ou à la grave perturbation de l'état général due à la fièvre, et par laquelle peut s'annoncer la première formation des tubercules. Très-souvent l'hémoptysie se renouvelle, très-souvent aussi des accès de fièvre intercurrents et violents dans lesquels la dyspnée et la toux augmentent rapidement, annoncent un développement aigu de tubercules nouveaux ; à la violence de la fièvre correspond le rapide amaigrissement des malades, la toux est excessivement fatigante et à peine supportable, la dyspnée devient très-forte, souvent des points pleuréliques se manifestent dans les côtés, et rendent la respiration et la toux encore plus pénibles; l'examen physique de la poitrine montre de bonne heure des épaississements étendus du parenchyme et une formation de cavernes dans le poumon. De même on trouve de bonne heure dans les crachats des traces de tissu désorga-

nisé. Le plus souvent enfin la luberculose du larynx et de Tintestin survient à une période peu avancée; les malades s'enrouent et sont pris de diarrhée. Il arrive ici bien plus rarement que dans la forme précédente qu'un temps d'arrêt s'établisse dans la marche de la maladie, qu'il y ait en un mot des périodes où le malade se trouve mieux. Ordinairement la maladie, après peu de mois, se termine par la mort.

Enfin, comme nous venons de le dire, il n'est pas rare que la maladie se maintienne pendant des années de la manière que nous avons décrite en premier lieu ; ensuite une ou plusieurs hémoptysies surviennent, ou bien le mal prend de l'extension avec un ensemble de phénomènes fébriles violents, des destructions de tissu se font en peu de temps, et le malade succombe rapidement en présentant les symptômes de la phthisie aiguë.

La terminaison la plus fréquente de la tuberculose, c'est la mort; et quoique celle-ci puisse survenir d'une autre manière, elle est le plus souvent le résultat de la consompiiony de Vépuisementj en un mot de la phthisie. L'amaigrissement arrive à un degré extrême, Tépiderme se desquame, les cheveux tombent, tout le pannicule graisseux souscutané est disparu, les arcades zygomatiques font saillie au-dessus des joues enfoncées, le nez parait plus long et plus effilé, les orbites privées de toute leur graisse paraissent trop vastes pour les yeux ; même la courbure des ongles, que l'on remarque presque toujours dans les dernières périodes de la phthisie, dépend de la fonte du coussinet graisseux de la dernière phalange des doigts. De même tout le système musculaire s'atrophie, le malade est privé de toute force, les apophyses épineuses proéminent fortement le long du rachis, les muscles fessiers eux-mêmes peuvent être atrophiés à un tel point que l'on reconnaît distinctement la configuration du bassin. Tandis qu'au commencement l'humeur du malade était maussade et acariâtre, nous la voyons maintenant s'améliorer, le patient prend courage et forge souvent des plans d'avenir. Peu de temps avant la mort, à mesure que la fièvre prend davantage le caractère de l'asthénie, le sensorium se prend, le malade délire ou tombe dans un état de somnolence et souvent s'éteint sans agonie.

Hais il peut aussi arriver que la mort, lors même qu'elle est due à l'épuisement, survienne au milieu do souffrances assez vives et souvent très-cruelles. Parmi celles-ci il faut compter la toux continuelle qui prive les malades du repos de la nuit, surtout lorsqu'il existe en même temps une tuberculose du larynx. Dans d'autres cas, le muguet, qui se manifeste dans la bouche et le pharynx, rend la mastication et la déglutition

très -difficiles. Dans d'autres cas encore, il se développe des eschares de décubilus qui font éprouver au malade les plus pénibles souffrances. Enfin un œdème très-douloureux peut se manifester dans l'une ou l'autre jambe lorsqu'un thrombus obturateur (dû au ralentissement de la circulation), s'est formé dans une desveines crurales et empêche ainsi le sang de retourner au cœur. Par contre, les œdèmes dus exclusivement à Thydrémie deviennent rarement intenses et douloureux (à moins que la maladie de Bright ne vienne compliquer la tuberculose), et cela sans doute parce que la masse du sang elle-même a subi une diminution directe.

Il est assez singulier que la consomption finale ait lieu rapidement, même dans les cas où la maladie a suivi une marche chronique et quand peu de semaines auparavant les malades, en dépit des plus terribles destructions, s'étaient trouvés dans une situation supportable et avaient pu vaquer à leurs afilaires. Lorsque ces malades se décident enGn à garder la maison, la consomption se poursuit souvent avec une extrême rapidité (1). Dans d'autres cas cette dernière période dure à la vérité trop longtemps pour le médecin, pour les parenls et même pour le malade ; ce dernier appelle de tous ses vœux la délivrance, surtout lorsqu'il est empêché par la toux de dormir, par le décubitus de rester couché tranquillement et par le muguet d'avaler ses aliments.

Il est bien plus rare que pendant la durée de la tuberculose la mort arrive par le fait des hémorrhagies. Cela peut avoir lieu dans les cas où un vaisseau rampe sans être oblitéré comme d'habitude le long de la paroi d'une caverne et finit par être ulcéré. Dans ces cas, la pneumorrhagie est accompagnée d'un coUapsus instantané, ou bien le malade succombe avant qu'il ait perdu tout son sang, et même avant d'en avoir expectoré, par le fait de l'asphyxie; car, la trachée et les bronches étant gorgées de sang, l'air ne peut plus arriver au poumon.

La mort ftiV pneumothorax est tout aussi rare, parce que dans la taberculose miliaire chronique les feuillets de la plèvre sont en général fortement adhérents entre eux avant qu'une caverne ait eu le temps d'arriver jusqu'à cette enveloppe et de la perforer. Lorsqu'un pneumothorax s'ajoute à la tuberculose miliaire chronique, celle-ci est presque tou<-

(1) A Halle, j*ai vu un crieur de nuit faire son service jusque huit jours tvant h mort. L'autopsie permit de constater une vaste désorganisation du parenchyme pulmonaire, mais aucune maladie aiguë intercurrente. La mort avait eu lieu par épuisement.

(Note de Vautêur.)

jours compliquée d*une tuberculose infiltrée ; car dans cette dernière maladie, la destruction se propage bien plus souvent avec rapidité sur la plèvre et avant que des adhérences aient eu le temps de se former. (Voyez chap. X, article II.)

Les maladies intercurrentes ou les complications enlèvent de bonne heure les personnes tuberculeuses, bien plus souvent que les hémorrhagies et le pneumothorax : telles sont la pleurite, la pneumonie, la maladie de Brighl et avant tout la tuberculose intestinale; et souvent on est étonné de voir les phénomènes de TaiTection pulmonaire rétrograder pendant que la tuberculose intestinale fait des progrès.

La terminaison par guérison est en général rare; on doit se garder de considérer le temps d* arrêt que la tuberculose montre de temps à autre comme un signe d*extinction de la maladie. La toux et Texpectoration peuvent disparaître pour longtemps sans que Ton puisse fonder là-dessus des espérances positives; souvent la maladie reprend au milieu d^une pareille rémission une recrudescence subite, et le malade, qui semblait en voie de guérison, succombe dans un temps très-court. Plus la tuberculose est avancée, plus la destruction du parenchyme est vaste, moins il y a d'espoir de guérison* De même aussi les chances de guérison sont faibles lorsque le malade est jeune, que la marche est aiguë et la fièvre inlense. La plupart des cas où la tuberculose s'éteint sont ceux où elle n'avait pas encore pu être reconnue. Les meilleurs signes d'un arrêt définitif de la maladie consistent dans le ralentissement du pouls et dans une amélioration de la nutrition , et c'est par le pesage que cette amélioration doit être constatée ; il faut même que l'augmentation du poids du corps soit de plusieurs livres.

Quant aux crachats expectorés dans le cours de la tuberculose, ils proviennent en grande partie des bronches qui sont constamment le giége d'un catarrhe chronique.

On est frappé, tout d'abord, de ce que le catarrhe qui accompagne la première formation des tubercules, montre des crachats pauvres en éléments organisés et par conséquent transparents. C'est donc avec raison que l'on tient pour suspect un catarrhe dans lequel pendant longtemps il n'y a qu'une expectoration de ces « crachais purement muqueax », crachats crus.

Les éléments organisés augmentent dans les périodes ultérieures, les crachats deviennent moins transparents, a muco-purulents ». Traube appelle l'attention sur un caractère de ces crachats muco-purulents. C'est qu'on remarque quelquefois de bonne heure déjà dans les crachats des

224 MALADIES DU PAREiNCHYME PULMONAIAE.

tuberculeux des stries d*un jaune intense, qui tranchent Tortement sur les masses moins troubles et plus transparentes qu'elles traversent. Ces crachats sont excessivement suspects ; presque jamais on ne les voit dans le catarrhe bronchique simple. L*examen microscopique fait voir dans ces stries jaunes, au lieu de cellules régulières et rondes, un grand nombre de cellules atrophiées, ratatinées, et un détritus finement granulé, phénomènes qui annoncent que les éléments constitutifs des crachats ne sont pas de formation récente, mais qu'ils ont longtemps séjourné dans le poumon, qu'ils y ont subi une désorganisation. Il est évident que Ton ne peut pas reconnaître si ces cellules ratatinées et ces masses de détritus sont des cellules de pus ou des cellules de tubercules, toutes deux en voie dedestruction, pour la raison très-simple qu'au point de vue morphologique ces deux productions ne diffèrent pas l'une de l'autre. Le soupçon éveillé par ces produits se change en certitude, si dès ce moment déjà on peut reconnaître dans les matières expectorées les fibres élastiques à leurs contours nets, à leur aspect contourné, à leurs divisions dichotomiques. II se peut même que quelques-unes de ces fibres soient réunies et que l'on reconnaisse à leur disposition et à leur direction lor-* tueuse qu'elles appartenaient aux parois des alvéoles. Cet état des crachats est le signe certain d'une phthisie commencée.

Lorsqu'il s'est forme dans le poumon des cavernes d'une certaine étendue, l'expectoration prend un caractère que l'on a considéré de tout temps comme pathognomonique de la phthisie pulmonaire : on trouve des crachats arrondis, nummulaires, grisâtres. Les produits occupent le fond du vase, séparés les uns des autres par des quantités plus ou moins considérables d'un mucus bronchique plus clair, ou bien, si l'expecto* ration est très-abondante et si on la reçoit dans un verre étroit, on voit des amas irrégulièrement pelotonnés, opaques, arrondis, à surface inégale, comme déchirée, qui descendent lentement au toniy sputa glohosa fundumpetentia des anciens médecins. C'est Id le signepresqueindubi' table delà formation des cavernes tuberculeuses. Vus au microscope, ces crachats consistent partie en jeunes cellules granulées offrant des signes de métamorphose graisseuse, et partie en quantités considérables de corpuscules irréguliers, anguleux, et de détritus finement granulé; très-souvent enfin ils contiennent des fibres élastiques provenant des parois alvéolaires. Le manque de transparence et la coloration gris-verdâtre sont dus à la grande quantité d'éléments organiques qu'ils con» tiennent et qui s'y trouvent mêlés à raison de leur long séjour dans les cavernes ; la forme arrondie tient ù ce fait que, môme expectorés» les

crachats tendent à conserver la forme des cavités qui les renfermaient dans le poumon. La tendance à gagner le fond en se séparant du pr(h duit de la sécrétion bronchique tient au peu d'air qui s'y trouve mêlé dans les cavernes, tandis que la sécrétion bronchique battue par Tair inspiré et Tair expiré renferme plus de bulles d'air et se trouve par conséquent être plus légère.

Les petits grumeaux arrondis, caséeux, fétides, que l'on trouve quelquefois dans les crachats et que les gens du monde prennent pour les tubercules eux-mêmes, ne sont rien autre chose que le produit épaissi de la sécrétion tonsillaire ; dans des cas très-rares ce sont des débris de petites eschares diphthéritiques formées sur les parois des cavernes.

L'analyse chimique des crachats nous fournit encore bien moins d'élé* inents de diagnostic que leur examen à l'œil nu ou au microscope. Ella ne peut en effet nous faire constater aucune différence entre les crachats des phthisiques et ceux des individus affectés d'un simple catarrhe bronchique.

Symptômes physiques,

Vaspecl exlérieurnous révèle d'abord, dans un grand nombre de cas, rhabitus dit tuberculeux que nous avons vu se produire essentiellement sous l'influence de l'atrophie des muscles cervicaux et thoraciques. Nous savons que la forme particulière du thorax que nous avons appelée paralytique a existé dans bien des cas avant le développement de la tuberculose ; mais dans d'autres, cette atrophie des muscles n'est qu'une conséquence du marasme général qui lui-même est un effet de la tuberculose et se déclare pendant la maladie et par son fait.

Mais la forme du thorax subit encore d'autres modifications, consistant en ce qu'aux endroits où une pneumonie interstitielle est venue diminuer le volume du poumon, la capacité du thorax se trouve diminuée également. C'est ce qui fait que les clavicules proéminent fortement parce qu'il se produit un affaissement des régions sus et sous-claviculaires ; il en est de même des omoplates qui font saillie à raison de l'aplatissement des parois latérales du thorax. Le diamètre antéro-postérieur de la région supérieure de la cage thoracique est diminué, la fourchette du sternum quelquefois enfoncée. Dans d'autres cas où le thorax est aplati sur les côtés, tout le sternum parait en quelque sorte brisé dans le sens de la longueur et sa ligne médiane enfoncée.

Un signe avant tout précieux consiste dans Taffainsement d'un côté

NlEMr.YER. — r. t. IT)

seulement de la région sous-claviculaire, el dans la diminution, danscei endroit, des mouvements respiratoires.

Il résulte de ce qui précède que l'aspect extérieur nous fournit des signes appartenant en partie à Tatrophie des muscles et en partie i U diminution de la circonférence du thorax au niveau du sommet des poumons.

La palpation permet souvent de très-bonne heure et dans un moment où la percussion et Tauscultation ne fournissent guère de signes, de reconnaître dans Tune ou l'autre région sous-claviculaire unrenforcemeni des vibrations vocales (1). Au commencement de la maladie l'impulsion du cœur est généralement renforcée et l'on aperçoit un ébranlement du thorax qui s'étend tout le long du bord sternal gauche, signe de dilata^ lion et d'hypertrophie du ventricule droit ; plus tard, quand surneol Tatrophie du cœur et la diminution de la masse du sang, ces symptômes disparaissent.

La percussion souvent n'offre aucune modification et cela dans nn moment où déjà les symptômes subjectifs et la longue durée d'un catarrhe occupant l'un des sommets ne permettent plus de douter que le ma* lade soit tuberculeux, ou bien lorsque la présence de fibres élastiques dans les crachats prouve que la phthisie est commencée. Mais petit i petit et à mesure que l'air s'éloigne des alvéoles, le son de la percussion devient plus vide (plus aigu) et, parce qu'en même temps le parenchyme se relâche et perd de son élasticité, il est plus ou moins tympanitipm. Enfin, une fois qu'un parenchyme privé d'air touche la paroi thoradqae sur une grande étendue, le son de la percussion devient eniiiren%enifHdê et tris'fnat.

Lorsqu'une caverne A'une certaine étendue ^ à parois denses^ eonemUi et lissesj se trouve située très-près de la paroi thoracique, le son de II percussion peut prendre un timbre analogue à celui que l'on obtimt m frappant contre un tonneau vide ; le son de la percussion devient mitaUi' gue. Comme le tintement métallique ne se produit pas au niTeiu des cavernes qui n'offrent pas toutes ces conditions réunies, il constitue i li vérité un signe très-précieux pour le diagnostic des cavernes, sans UwUh fois que son absence nous permette d'exclure des excavations quelqaifois même très-vastes du parenchyme pulmonaire.

i) Le parenchyme relâché, privé de son élasticité, permet, comme noot Ta antérieurement, a la paroi thoracique de vibrer plus librement que cela n'arrive, le poumon est sain et qu'il a conservé son claslicilé.

{Noie â$ Tanfenr.}

Le son de la percussion est parfois accompagné d*un bruit particulier, sifflant, qu'on appelle le bruit de pot fêlé. Ce bruit se produit dans les eas où une caverne s'appuie si directement contre la paroi thoracique, qu'une forte percussion peut chasserune partie de l'air qui se trouve dans son intérieur ; si une pareille caverne communique avec une grosse bronche ou avec une autre caverne par une ouverture étroite, l'air s'en échappe avec un bruit sifflant que l'on entend concurremment avec le son de la percussion, et c'est ainsi que prend naissance le phénomène en question, qui n'est pas des plus fréquents.

L'auscultation fournit très-souvent des symptômes pathognomoniqueSi pourvu que comme tels on ne considère pas exclusivement la respiration bronchique, la bronchophonie, ou les bruils amphoriques, mais encore les symptAmeê d'un catarrhe gui, pendant des iemainee ou des mois^ reste borné à Vun ou à Vautre sommet du poumon. Comme cela a été dit antérieurement, on n'entend que rarement en ces endroits desrhonchus; un signe bien plus fréquent consiste en ce que le bruit vésiculaire y est devenu faible et indistinct y ce qui tient au rétrécissement et A l'obUtération d'un certain nombre de petites bronches. Quelquefois aussi la respiration est plus rude^ le bruit d'expiration prolongé^ ce qui lient à un frottement plus fort, éprouvé par l'air inspiré et surtout par l'air eipiré le long des bronches rétrécies ou comprimées par suite du catarrhe, la muqueuse de ces bronches ayant en outre perdu son poli* La durée de l'expiration est souvent plus longue dans ces cas que celle de l'inspiration, et il arrive même assez souvent que l'on observe une respiration saccadée. Ce qu'il y a de plus suspect enfin, ce sont des râles fins dans l'un ou l'autre sommet, qui ne disparaissent que d'une oianière passagère après quelques accès de toux violents*

Ces résultats suffisent à eux seuls pour rendre le diagnostic presque ecrtain, cependant il survient encore des phénomènes nouveaux et confirmant les premiers, lorsque des cavernes ou des bronches d'un fort calibre viennent A être séparées de la paroi thoracique par du parenchyme |irivé d'air : nous voulons parler de la respiration bronchique et de la hronchophonie. Il faut néanmoins bien se pénétrer de deux (aits : 1"* La re$pirat%on bronchique manque et l'on n'entend que de faibles râles ou une respiration indéterminée, malgré des épaississements étendus du parenchyme pulmonaire et de vastes cavernes dans son intérieur, lorsque les cavernes et les bronches sont remplies d'un produit de sécrétion. Conclure à l'absence des cavernes par l'absence de la respiration bronchique, ce serait donc un jugement beaucoup trop précipité. 2° La respi-»

ration bronchique telle qu*on l'entend en appliquant l'oreille sur le thorax reste la même, qu'elle se produise dans l'intérieur d'une caverne ou dans une bronche. La respiration bronchique seule ne permet pa$ de prononcer le diagnostic d'une caverne.

Dans des cas rares seulement, nous entendons dans l'intérieur du thorax des individus tuberculeux des bruits qui suffisent à eux seuls pour autoriser le diagnostic d'excavations formées dans l'intérieur du poumon. On les appelle pour cette raison bruits caverneux^ et l'on désigne du nom àerespiration amphorique le bruit respiratoire dans l'intérieur d'une caverne,et du nom de râles métalliques les râles qui se produisent dans ces cavités; par tintement métallique on entend le son métallique que paraissent rendre quelques bulles isolées en crevant. On peut produire ces bruits artificiellement en soufflant au-dessus de l'orifice d'une bouteille débouchée, en agitant cette bouteille au devant de l'oreille après y avoir introduit un liquide, enfin en laissant tomber une goutte dans son intérieur et en la tenant pendant ce temps près de l'oreille. Les bruits caverneux prennent naissance exclusivement dans les cas où le poumon offre des conditions semblables, c'est-à-dire lorsqu'une caverne est entourée de parois lisses qui se comportent d'une manière analogue aux parois d'une bouteille et se trouvent par conséquent plus évasées vers le milieu. Ces bruits doivent leur origine aux ondes sonores réfléchies par des parois régulières.

Ce n'est que dans quelques cas rares que l'emploi du spiromètre^ i l'aide duquel on mesure la capacité du poumon, c'est-à-dire la quantité d'air qui est expirée après l'inspiration la plus profonde possible, offre un intérêt diagnostique pour la tuberculose du poumon. Ce sont prind|ialement les cas dans lesquels la percussion et l'auscultation foumisseol des résultats négatifs, tandis qu'une toux opiniâtre, telle que nous la rencontrons quelquefois chez les chlorotiques, même en l'absence des ta* hercules, éveille des soupçons. La capacité physiologique du poumoB s'élève chez l'adulte sain à environ 3800 centimètres cubes en Angletene, à 3300 centimètres cubes en Allemagne. Hais elle offre des différences selon le sexe, l'âge, le poids, la taille, dételle sorte que pour une comprise entre 5 et 6 pieds chaque pouce de plus correspond à augmentation d'environ 130 centimètres cubes de la capacité physiologique. Mais même en tenant compte de ces variations on trouve toiyomi encore des différences très-notables suivant que l'on opère sur des sajels exercés et habiles ou sur des sujets qui ne sont ni l'un ni l'antre. De là il résulte qu'une capacité normale ou exlraordinairemeni grùsiii

prouve bien que les poumons sont sains^que des diminutions peu considérables de la capacité physiologique n'ont aucune valeur pour le diagnostic^ et que^ seule^ une diminution de quelques centaines de centimètres cubes^ que ron ne peut pas meltre sur le compte de la maladresse ni de la faiblesse des muscles inspirateurs, peut^ après Texclusion des autres obstacles à la respiration , apporter un nouvel élément au diagnostic de la tuberculose du poumon.

§ à, — Diagnostic.

S'il arrive si fréquemment que la tuberculose soit méconnue au début, la faute en est souvent aux malades. On remarquera assez souvent que ceux-ci apprécient au-dessous de leur valeur la toux et la dyspnée qui, réunies à l'amaigrissement et à la fréquence du pouls, suffiraient pour faire sauter aux yeux la maladie. Il leur arrive même denier l'exis* tence de ces symptômes et de n'accuser que de légers troubles digestifs^ comme causes de leur faiblesse et de leur dépérissement. Us affirment que leur estomac seul est malade et que leur poitrine est saine ; môme ils se formalisent qu'on veuille les percuter et les ausculter, et cependant le doute sera immédiatement levé par l'examen physique, lors même que par cet examen on ne constaterait que le catarrhe du sommet décrit plus haut.

Dans d'autres cas, surtout chez les jeunes filles, à l'âge de la puberté, il n'arrive que trop souvent qu'une tuberculose à son début soitconfondueavecla chlorose, et cela d'autant plus que dans la chlorose également les malades sont prises de dyspnée à raison de la pauvreté du sang en globules rouges. Si l'usage des ferrugineux à haute dose ne rend pas la couleur naturelle à la peau et aux muqueuses, on doit soumettre la poitrine à l'examen physique qui bien des fois jettera un triste jour sur la soi-disant opiniâtreté de la chlorose.

Enfin, il peut arriver, comme nous l'avons dit plus haut, que la tuberculose à son début soit confondue avec un violent catarrhe fébrile, avec la grippe, lorsqu'elle s'annonce avec une fièvre intense, des symptômes généraux graves, et des troubles digestifs. La fréquence remarquable du pouls, l'amaigrissement rapide, la durée de la maladie, le rétablissement lent et incomplet, préviennent dans ces cas toute confusion, lors même que les signes physiques font défaut.

A une période ultérieure il n'est pas facile de méconnaître la tuberculose. Sans compter que les signes physiques rendent facile la distinction

entre une tuberculose et un catarrhe chronique^ on peut même, à défaoi de ces sig^nes^ reconnaître la maladie à la fréquence du pouls avec exacerbations du soir, à ramaigrissement du malade, aux accès d'bémopljaie, i l'enrouement et i la diarrhée qui presque toujours accompagnent la tuberculose *, ces symptômes n'accompagnent pour ainsi dire jamais la catarrhe chronique des bronches. Les fibres élastiques dans les crachats lèvent tous les doutes, c'est-à-dire dans les cas seulement où elles montrent la disposition particulière aux fibres élastiques des cellules pulmonaires.

La distinction entre les cavernes tuberculeuses et les cavernes bronr ehectasiques est impossible lorsque la tuberculose a eu pour résultat une formation de bronchectasies dans les sommets pulmonaires. N'avona-noos pas vu en effet que, même sur le cadavre, il peut devenir difficile de distinguer entre elles ces deux formes d'excavations? Par contre, la distinction devient plus facile lorsqu'il s'agit de ces sortes de bronchectasiei qui se développent ft la suite d'un catarrhe chronique ou d'une pneumonie. Le siège des cavernes bronchectasiques formées dans ces conditions, n'est pas, comme celui des cavernes tuberculeuses, de préférence et pour ainsi dire exclusivement le sommet du poumon. L'expectoration provenant d'une cavité bronchectasique devient, presque dans tous les eu, fétide, au moins de temps à autre ; elle est en même temps très-fluide, en sorte que tout ce qu'elle renferme d'éléments solides tombe au foad ; l'expectoration des cavernes tuberculeuses peut, il est vrai, prendre également ces caractères, mais c'est beaucoup plus rare. En outre, la fièvre et l'amaigrissement se montrent bien plus tôt lorsqu'il se forme des cavernes tuberculeuses que dans les cas où il ne s'agit que de cavomes bronchectasiques. Enfin, les symptômes de la tuberculose de l'intestin et du larynx compliquent celle du poumon, tandis que l'intestin et le larynx restent sains en cas de bronchectasie.

Finalement, nous ferons observer que l'on doit se garder de fonder le diagnostic de la tuberculose sur une matité légère du sommet ou sur le bruit d'expiration prolongent rude, lorsqu'il se présente en cet endroit. Ces signes, surtout chez les personnes âgées, s'observent assex souvent sans que Tautopsie prouve l'existence d'une tuberculose , ou au m<»as d'une tuberculose récente ; il est plus commun de trouver ft la place de cette dernière un tissu calleux ft rétractions cicatricielles, reafermant des masses tuberculeuses plus ou moins crétifiées, ou bien une simple induration sans tubercules ; dans quelques cas même on trouve le parenchyme sain el l'on ne doit point perdre de vue que des modiflcatkMis

TUBERGULOSK DU POUMON. 231

légères du son de la percussion peuvent être déterminées par la structure des côtes et avant tout par des différences dans leur courbure, conditions que pendant la vie on ne parvient jamais à apprécier et qu'à Taulopsie même on ne constate qu'avec une grande difQculté.

§ 5. — Pronostic.

Nous avons dit au paragraphe 2 que dans des cas qui ne sont pas très-rares la tuberculose peut s'éteindre, et nous y avons exposé en détail les modifioGtions anatomiques, qui dans le poumon, se rapportent à une tuberculose éteinte. Malgré cela il est rare qu'une tuberculose reconnue puisse guérir ; ce fait est même tellement rare que dans ces derniers temps on a prétendu que les résultats susmentionnés de l'autopsie ont été en partie mal interprétés, et que c'est une exagération de croire à une extinction de la tuberculose dans tous les cas ou l'on a pu rencontrer des rétractions cicatricielles et des concrétions calcaires. Effectivement la plupart des individus reconnus phthisiques meurent et une trèsfaible minorité guérit en réalité. Le pronostic est d'autant plus fâcheux que la fièvre est plus intense, et, réciproquement, c'est dans les cas où la maladie suit une marche lente avec une fréquence peu augmentée du pouls, que l'on doit compter plus particulièrement sur la guérison. A raison de cette circonstance, le traitement des jeunes sujets est généralement une tâche plus ingrate que celui des individus d'un âge plus avancé. Une formation bien reconnue de cavernes, et surtout une tuberculose intestinale ou laryngienne concomitantes rendent le pronostic presque absolument mortel.

Malgré ce peu de chances de guérison absolue, il existe à peine une maladie sur la marche de laquelle les conditions extérieures, les soins et le traitement médical exercent une plus grande influence que sur celle de la tuberculose.

5 6. — Traitement.

Vindication causale doit avoir en vue les conditions que nous avons étudiées au paragraphe 1 : la nutrition doit être mise dans le meilleur état possible et l'on doit faire éviter ou combattre avec le plus grand soin toute irritation du poumon. Nous ne séparerons pas l'exposé de la prophylaxie de celui de l'indication causale, attendu que les mesures restent les mêmes, qu'il s'agisse de prévenir une tuberculose ou de la combattre immédiatement après son apparition.

232 MALADIES DU PARENGHTlfE PULMONAIRE.

Si nous apercevons que des enfants qui descendent de parents tuberculeux ou atteints d'autres maladies tendent à montrer une faiblesse de constitution qui les prédispose à la tuberculose, il est de toute nécessité, et dans Tintérét de la prophylaxie, que nous ne les laissions pas allaiter par leur mère, abstraction faite même du danger qui en résulterait pour cette dernière. Il est tout aussi nécessaire que Ton ne permette pas que ces enfants soient allaités artificiellement. On doit au contraire leur donner une bonne nourrice. Aussitôt que ces enfants sont sevrés, il faut leur donner presque exclusivement du bouillon et du lait de vache au lien des panades habituelles ; de bonne heure, aussitôt après la fiif de la première dentition, on leur donnera de la viande rôtie. Le même régime doit être suivi pendant toute la durée de l'enfance, que les enfants mootrent des affections scrofuleuses, une tuméfaction des ganglions, etc., ou simplement l'habilus scrofuleux.La diète antiscrofuleuse consiste, comme on le sait, dans la défense de manger des pommes de terre, du pain, des légumes, en un mot des aliments riches en amidon et en cellulose végétale, mais pauvres en azote, tandis que le lait, la viande, les œufs sont permis. Il est bon de prescrire exactement la quantité de lait que l'aifant doit prendre et de permettre qu'après l'avoir prise l'enfant mange du pain, etc., plutôt que de se renfermer dans quelques phrases générales sur les dangers du pain et des pommes de terre mangés en trop grande quantité : une fois que l'enfant a pris sa ration de lait, il n'y a pas d'inconvénient à lui accorder du pain. La prescription habituelle que l'enfant ne doit rien prendre de sec, est absurde : il vaut au contraire mieux que le pain mangé par l'enfant soit pris à l'état sec, parce qu'i cette condition l'amidon suffisamment mêlé de salive se transforme plus complètement en sucre et s'assimile plus facilement. D'un autre côté, l'enfant boira plus de lait s'il prend ce liquide seul plutôt que mêlé de pain. Si ce régime ne suffit pas pour améliorer la nutrition on peut faire prendre l'huile de foie de morue dont on a vanté les vertus antiscrobleuses, aussi longtemps que la digestion n'en sera pas altérée (vojn plus bas). — La même médication convient naturellement pour les enfants chez lesquels la faiblesse de constitution qui se manifeste de bonne heure sous la forme des scrofules et qui prédispose aux tubercules, est acquise au lieu d'être congénitale.

Que, d'un autre côté, on s'abstienne d'envoyer des enfants nés de parents tuberculeux ou prédisposés à contracter la tuberculose pour quelque autre raison, qu'on s'abstienne, dis-je, d'envoyer ces enfants dans des écoles où on les force de se priver de sommeil pour satisfaire aux eiigen-

ces de renseignement, qu*on en Tasse plutôt des agronomes, etc., si les circonstances le permettent. Bien certainement on rencontrera des résistances, on verra des parents qui se déclareront prêts à < n'importe quel sacrifices dans l'intérêt de la santé de leur enfant, mais qui se décideront difficilement à c laisser dormir ses brillantes aptitudes » ; c'est alors un devoir pour le médecin de tenir un langage sévère et énergique pour obtenir que Ton suive ses conseils, les enfants de parents moins aisés ne se feront pas tailleurs, cordonniers, ou ouvriers de fabrique, mais autant que possible, menuisiers, tonneliers, ou mieux encore bouchers ou tanneurs.

Dans le cas où chez un adulte le mauvais état de la nutrition avec pâleur de la peau et des muqueuses, avec disposition aux épistaxis, etc., continue d'exister, la prophylaxie de la tuberculose demande l'usage des eaux ferrugineuses, surtout de Pyrmont et de Dribourg; et ces localités sont trop peu fréquentées pour ce motif.

Hais, comme nous avons vu d'un autre côté que le développement des tubercules, en cas de prédisposition, est favorisé par l'action de causes irritantes venant frapper le poumon, que même une irritation répétée du poumon à elle seule suffit pour donner lieu à une formation de tu* hercules, sans qu'une prédisposition ait préexisté, nous devons rattacher aux précautions que nous venons d'énumérer une deuxième catégorie de préceptes que l'indication causale réclame à leur tour. C'est ainsi que d'autres métiers encore que ceux que nous venons de citer sont i éviter ou à quitter, principalement ceux de meunier, de boulanger, de tailleur de pierre. C'est pour cette raison encore que l'imminence ou l'existence réelle d'un commencement de tuberculose réclame toutes les mesures que nous avons préconisées contre Thypérémie pulmonaire. On maintiendra avec une sévérité inflexible vis-à-vis des mères les plus vaines la défense de danser faite à leurs ûlles menacées, on défendra les courses forcées, le chant, les boissons spiritueuses, le café cbaud, le thé ; lorsque des individus sont prédisposés à un éréthisme du cœur ou à une hypérémie pulmonaire, et il est bon, comme prophylaxie, pour répondre à l'indication causale, de les envoyer prendre le petit-lait à Interlaken, à Soden, à Salzbrunn et àlschl, ou de leur faire suivre une cure de raisins à Meran et à Montreux. Dans les périodes ultérieures ces mesures sont inutiles, souvent nuisibles.

Des catarrhes bronchiques sujets à récidives nombreuses, exigent des soins tout particuliers quand ils précèdent la tuberculose ou accompagnent son premier développement. C'est pourquoi, en cas d'imminence

SSi MALADIES m: PABESCBn£ PTLBOIKAIRE.

OU d'existence réelle àe tobermloscy h prophylaxie et rindkalioa sale réciameot tOQies les précaution? que nous afoos dil éCre nécessaires pour prévenir les catarrhes bronchiques : aiaa on babitaera doocement les malades aux changements ae tempérainre. on teurrufwnmandffi de fréquentes ablutions h Teau firoide, des bains de rivière oa des bani de mer peu prolongés. Lorsque les catarrhes deviennent plus opiniâtres, il est bon de faire porter de la flanelle sur la poitrine et d'envoyer ks malades à Ems, à Obersalzbrunn et à Reinerz ; dans les périodes nltérieures de la maladie, dans la phthisie avancée, ces eaux font beaocoap plus de mal que de bien.

En définitive, il n*est pas possible de répondre à l'indication mariiie. Tous les spécifiques vantés contre la tabereulose restent, on entièrement inefficaces, parce qu'ils s'appuient sur de fausses théories, on bien« lorsqu'ils sont réellement utiles, leur effet n'est dû qu'à Yamélioraiian fut en résulte pour la nutrition générale, ou à leur efficacité comtrc Isa hypérémies pulmonaireê^ par conséquent à l'action de ces remèdes dans le sens de l'indication causale.

A celte catégorie appartiennent avant tout les cureê de laii. On lait prendre cet aliment, aussi simple que fortifiant, à des intenralles réguliers, en quantité aussi forte que le malade peut la supporter; le mieux c'est de choisir du lait sortant du pis de la vache. Comme on le sait, le lait ne constitue nullement un aliment de ai facile digtêtùm^ et il est essentiel, en faisant suivre ce régime, de préserver la muqueuse stomacale de l'action de toute cause morbifique, de soumettre le malade à un régime sévère pour tout le reste, afin que l'aliment fortifiant bien digéré profitai l'organisme. Il est surtout indispensable que l'on défende l'usage, i c6té du lait, d'aliments piquants, fortement épicés, car dans ce cas le kit exercerait une excitation trop faible sur la muqueuse habituée i une stimulation plus forte, et l'ingestion du lait ne serait pas suivie de k sécrétion d'une suffisante quantité de suc gastrique (1).

Le malade ne consommera, à côté du lait dont il peut prendre plusieurs litres par jour, que du pain blanc, du bouillon et de k viande rôtie. Le lait des animaux qui broutent Tberbe des montagnes, surtout le lait de chèvre et avant tout le lait d'ânesse, jouissent d'une vogue toute particulière, et il est utile d'envoyer les individus atteints d'une tubercu-

(1) C'cBl là une expérience que chacun peut faire sur sa personne: le lait sera toléré irnutant moins que les aliments pris en dehors de lui seront plus irritants; le laitpat- Bf'ra nu contraire d'autant mieux qu'on se restreindra davantage à son usage seuloa accompagne de quelques aliments doux et anodins . (\oM de Vavocur,)

tose avancée dans des localités où existent, comme à Interlaken, è Wiesbaden, à Soden, à Obersalzbrunn, des établissements de petil-lait et où il est facile de se procurer du lait frais et de bonne qualité. Les individus atteints d'une tuberculose avancée se trouvent bien mieux d'une cure de ce genre que d'une cure de petit-lait ou d'eau minérale, i moins qu'une indication spéciale ne réclame cette dernière (voyez plus haut). Lorsque les circonstances ne permettent pas d'envoyer les malades dans des lo* calités du genre de celles que nous venons de nommer, on leur fait suivre à domicile la cure de lait (c'est le nom qu'il faut donner à la prescription afin que le malade l'accepte et la suive régulièrement). J'ai traité un grand nombre de malades qui consentaient à boire sans résistancOi pendant des six mois, un et demi ft deux litres de lait par jour, surtout lorsqu'ils s'apercevaient que leur nutrition subissait une amélioration appréciable au poids.

Aux cures de lait se rattache immédiatement l'administration de Vhuile de foie de morues que Ton peut associer à l'usage du lait quand les malades la supportent. Il est plus que douteux que l'huile de foie de morue possède une vertu spéciflque quelconque contre la tuberculose du poumon. Son contenu d'iode est tellement faible que l'on ne peut en tenir aucun compte, et il est probable que cette huile n'agit qu'en fai* sant proflter davantage le corps de l'alimentation azotée par l'ingestion simultanée de la graisse, c'est-à-dire que la consomption du corps est retardée lorsqu'on y introduit une substance susceptible d'être brûlée à la place des éléments de l'organisme (1). Généralement l'huile de foie de morue est tolérée bien mieux et plus longtemps qu'on ne devrait le supposer, pourvu que de temps à autre, quand la répugnance du malade est devenue irrésistible, on suspende l'administration du médicament. Un fait qui vient bien à l'appui de l'explication que nous avons donnée sur la manière d'agir de l'huile de foie de morue, c'est cette circonstance que la graisse de chien constitue un remède populaire aussi ancien qu'éprouvé contre la phthisie pulmonaire. Dans les cas où l'huile de foie de morue donnée intérieurement n'est pas tolérée, on peut y suppléer par des frictions è l'aide de cette huile ou de lard faites sur la poitrine ou le corps entier.

(1) La preuve que la désassimilation de Tazote devient moindre lorsque Ton introduit de la graisse dans le corps, est fournie par les expériences de BischofT, qui trouve moins d'urée dans l'urine d'un chien nourri avec de la viande et une certaine' quantité de graisse, que dans celle d'un autre chien nourri avec une égale quantité de viande, BiDi graisse. (Note de l'auteur») .

236 MALilDIES DU PARENCHTME PULMONAIRE.

Des soupes faites avec de la farine de seigle grossière ^ contenanti indépendamment de l'aroidoo, de Talbumine végétale et du gluten, constituent encore un aliment convenable et sont renommées depuis longtemps pour leur efficacité dans le traitement de la tuberculose. Les potages de farines de lentilles et de fèves (ervalenta arabica)^ voilà encore un aliment très-recommandable, à raison d'une substance azotée très-nourrissante que ces farines renferment, la iégumine.

Des médicaments beaucoup moins dignes de recommandation sont les gelées également fort en vogue, que Ton obtient à l'aide de substances animales ^t végétales; telles sont : les bouillons d'escargots et surtout la gelée si connue de lichen d'Islande.

Bien que les moyens que nous venons d'énumérer ne soient au fond qu'une manière de remplir l'indication causale, ayant pour but de réparer la mauvaise nutrition du corps par laquelle la prédisposition aux tubercules est favorisée, il fallait cependant en faire mention en parlant de rindication morbide, attendu que toute maladie contre laquelle nous ne possédons pas de remède spécifique, mais qui, comme la tuberculose, est susceptible de s'éteindre, réclame de notre part les efforts les plus énergiques pour soutenir l'organisme jusqu'au moment où cette heureuse éventualité pourra se présenter.

Incontestablement des catarrhes intercurrents et des hypérémies pulmonaires, de même qu'ils peuvent faire naître la tuberculose, favorise* ront le passage de la tuberculose à laphthisie ; Reinhardt est même allé jusqu'à croire que la fon(e de masses tuberculeuses jaunes, casieuses^ dépend toujours d'une ulcération lente des bronches qui les traversent f et c'est ainsi que l'indication morbide réclame également le soin de prévenir les catarrhes et de les traiter avec sollicitude une fois déclarés. On est revenu avec raison de l'habitude de faire faire aux tuberculeux un long séjour à Nice , à Madère, etc.; bientôt on en dira autant du Caire. Par contre, il est bon de faire suivre la cure de lait dans des endroits qui sont à l'abri des vents froids; ce qui vaut encore mieux, [c'est d'épargner aux malades les rigueurs d'une saison d'hiver en leur faisant passer l'automne à Wiesbaden, à Soden ou à Méran, le commencement de l'hiver à Venise, le fort de l'hiver à Rome ou à Palerme, ou mieux encore au Caire, à Alger ou sur l'île de Madère. Il est très-rationnel de recommander aux malades qui ne peuvent pas jouir de ces avantages, da faire usage du respirateur de Jeffrey, appareil qui consiste à faire respirer à travers un tissu métallique échauffé par l'air expiré.

Parmi les remèdes réputés spécifiques, nous avons déjà fait mention

de l'huile de foie de morue, qui n'est pas plus spécifique que le chlorhydrate d'ammoniaque, que les sources riches en carbonates alcalins et en chlorure de sodium, telles que Selters, Ems, Obersalzbrunn , que la phellandre, le jus de concombres, l'acétone et d'autres moyens dont on a voulu faire par-ci par-là des panacées. Les tuberculeux de nos jours sont généralement à l'abri des traitements par les nauséeux, le mercure, les saignées méthodiques; l'application d'un cautère ou d'un séton, c pour détourner le mal de la poitrine >, n'est malheureusement pas encore discréditée d'une manière aussi générale. Plusieurs observateurs dignes de foi ont mis en usage et préconisé le procédé de Ramadge, qui consiste à provoquer artificiellement des inspirations profondes.

Indication symptomatique. — Le symptôme de beaucoup le plus important de la tuberculose, c'est la fièvre. C'est elle qui avant tout, est la cause de la phthisie, c'est-à-dire de la consomption, mais malheureusement aussi c'est contre ce symptôme que nous sommes le plus impuissants. Il faut rejeter d'une manière absolue l'emploi des saignées, du calomel, du nitre, même au point de vue de la médication symptomatique. La digitale mérite au moins que l'on en fasse l'essai, lorsque la fièvre se manifeste de bonne heure et avec une grande violence. Elle forme l'élément essentiel des pilules si répandues de Heim. (Pr. : poudre de digitale, 60 centigrammes; poudre d'ipéca, poudre d'opium, aa 26 centigrammes; extrait d'hélénium, q. s. pour 20 pilules saupoudrées de poudre d'iris. S. une pilule trois fois par jour.) Lorsque la fièvre prend un* caractère typique, que les exacerbations du soir deviennent plus prononcées et surtout lorsque ces exacerbations commencent très-manifestement par de légers frissons, l'emploi de la quinine devient très-utile et l'on peut en ajouter l»"^ 20 à la masse pilulaire ci-dessus. Par ce moyen , on réussit en effet quelquefois à enrayer la fièvre pour un temps plus ou moins long. Contre les sueurs nocturnes il n'y a pas de mal à prescrire de faibles doses d'élixir d'acide de Haller, ou à faire prendre le soir une infusion froide de feuilles de sauge, ces moyens jouissant d'une réputation, peu fondée il est vrai, contre ce symptôme qui est pénible à un tel point qu'il serait cruel d'avouer à un malade qu'il n'existe aucune substance capable d'y remédier. Il faut rejeter d'une manière absolue l'emploi de l'agaric blanc, médicament aussi inutile que dangereux.

Quant à la toux et à V expectoration, nous pouvons renvoyer à ce qui en a été dit a Toccasion du catarrhe chronique des brohches. Il est tout aussi irrationnel, dans le catarrhe chronique des bronches qui accompagne la tuberculose, d'employer sans choix rigoureux les soi-disant

. expectorants les uds après les autres, que d'y recourir dans n'importa quelle autre forme du catarrhe bronchique. Il faut rejeter absolument les substances douces, délayantes, mucilagineuses. Dans les conditions citées antérieurement on peut recourir tantôt aux eaux acidulées, tantôt au sénéka, à la scille et à d'autres excitants, tantôt aux médicamenta qui limitent la sécrétion. Si auparavant déjà nous nous sommes prononce en faveur des balsamiques et des résineux en vue de ce dernier but, nous devons de même, dans la circonstance présente, recommander le saccharure de myrrhe et la mixture de Griflith (voyez page 85), mais nous ajouterons qu'un grand nombre d'observateurs exaltent surtout l'acélate de plomb comme un médicament précieux dans ces conditions. Pour calmer la toux, on doit avant tout prescrire les narcotiques dont l'emploi est tout à fait indispensable dans la phthisie. Comme nous l'avons fait remarquer antérieurement, ce n'est pas Teffet sédatif, soporifique, dont les malades se félicitent, surtout après les premières doses d'opium ou de morphine; ils se réjouissent au contraire de tousser moins et plus facilement, et de sentir que leur toux se détache mieux ; en effet, si nous songeons que la toux est une cause d'irritation pour la muqueuse malade des bronches, siège principal de la sécrétion, il ne paraîtra pas étonnant que celte sécrétion elle-même soit diminuée en même temps que la toux (1)« Toutefois on doit se garder d*employer trop tôt les naf" cotiques ; on en prescrira de faibles doses au commencement, par exemple, au lieu d'opium, l'extrait de laitue vireuse à la dose de 2 centi* grammes et demi à 6 centigrammes sous forme de poudre ou de looch. Si l'on se hâte trop d'administrer les narcotiques, il se peut que plus tard, peut-être au moment même où Ton en a le plus besoin, et quand la toux fatigante d'une laryngophthisie ne laisse reposer le malade ni jour ni nuit, ils ne produisent plus d'effet. Il semble d'ailleurs qu'à partir du moment où l'on est forcé d'augmenter les doses d'opium les progrès de la consomption sont plus rapides, ce qui doit nous engager en généni à nous abstenir de prescrire l'opium aussi longtemps qu'un lempi d'arrêt parait surveipu dans la marche de la tuberculose.

On doit diriger une attention toute particulière sur la complication de la tuberculose par la pleurésie. Il convient surtout, aussitôt que de vives douleurs et des bruits de frottement se manifestent dans la poitrine^

(i) Dans presque tous les cas où Ton ordonne de l'acélale de plomb on \t prescrit associé à ropium, et plus d'un effet allribué au plomb revient de droit à l'opiam.

{fiole dsVaiuimsr. )