HÉMORRHAGIES DE LA MUQUEUSE NASALE. — SAIGNEMENT DU NEZ

ÉPISTAXIS.

§ 1*^. — Pathogénie et étiologie.

Les capillaires de la muqueuse nasale subissent bien plus souvent des ruptures que les capillaires d'autres muqueuses et d'autres organes, lorsqu'ils sont dilatés par une pression plus forte sur leurs parois. La plupart des hommes ne souffrent jamais d*hémorrhagies spontanées autres que l'épistaxis; cet accident arrive plus souvent chez tel individu que chez tel autre, bien peu d'hommes en restent complètement exempts. S'il est vrai que les pertes de sang par la muqueuse nasale sont de toutes les hémorrhagies spontanées celles qui se rencontrent le plus souvent, nous ne devons pas nous étonner que dans certaines conditions favorables au développement des hémorrhagies en général, ce soient précisément les capillaires du nez qui éprouvent, de préférence ou même exclusivement, des solu* tiens de continuité. Probablement l'état pathologique des parois capillaires qui les rend faciles à déchirer, autrement dit ladiathèse hémorrhngique, est plus ou moins répandu sur tous les vaisseaux du corps ; mais dans le nez seul, par conséquent dans l'organe où, toutes choses égales d'ailleurs, les parois capillaires sont douées de peu de force de résistance, ce trouble de la nutrition des parois vasculaires répandu sur le corps entier, suffit pour amener la rupture par l'effet de la simple pression du sang.

Ldi prédisposition à l'épistaxis est en général beaucoup plus forte chez les jeunes sujets que chez les personnes âgées, mais en général, elle ne se manifeste qu'après la seconde dentition et n'existe pas chez les tout petits enfants. Ensuite, ce sont les constitutions grêles, distinguées par des os fluets, des muscles flasques, une peau délicate, qui sont affectées d*épistaxis, plutôt que les individus ayant les systèmes osseux et musculaire fortement développés. Ce qui tend à entraver d'une manière toute particulière la nutrition des parois capillaires, ce sont les maladies débilitantes, aiguës ou chroniques ; rien de plus commun par conséquent, que des épistaxis qui se déclarent comme symptômes d'un marasme aigu ou chronique dans le cours du typhus, des flèvres intermittentes rebelles, des exanthèmes aigus, de la pleurite, de la péritonite (surtout des inflammations insidieuses du bas-ventre partant du cœcum ou du côlon).

enfin dans le cours de la tuberculose et de la carie , etc. L'opinion exprimée plus haut, que les capillaires du nez sont plus sujets à se déchirer que ceux des autres organes, reçoit un appui essentiel de ce phénomène, que toute la série des maladies que nous venons dénommer et qui certainement altèrent la nutrition de tout Torganisme, et non exclusivement celle de la muqueuse nasale, produit neuf fois sur dix des saignements du nez plutôt que d'autres hémorrhagies. Nous devons enfin mentionner que dans le plus grand nombre des maladies de la rate répistaxis constitue un phénomène très-commun, et qu'aux yeux des anciens médecins une épistaxis répétée, surtout par la narine gauche, constituait, comme aujourd'hui encore pour le public, presque le signe palhognomonique d'une aiïeclion de la rate. Or, les afTeclions de la rateac* compagnent si fréquemment les maladies débilitantes, et celles-ci à leur tour, même lorsqu'elles ne sont compliquées d'aucune maladie de la rate, provoquent si fréquemment des épistaxis, que, dans un cas donné, k lien de causalité entre cette liémorrhagie et la maladie de la raie reste ordinairement douteux. Cela est vrai pour l'hypérémie, pour l'hjpertrophie simple, pour la dégénération lardacée de cet organe. Il n'y a qu'une affection de la rate, celle qui forme la base de la leukcmie, pour laquelle nous puissions admettre comme un fait constaté, que les épistaxis qui se déclarent pendant son évolution, dépendent de cette maladie elle-même, directement ou au moins indirectement, à raison de la perturbation générale que cette dégénération à fait subir à la nutrition.

Les causes déterminantes des saignements du nez sont le plus souvent de peu d'importance, en sorte que généralement il est impossible de les constater. Il est vrai que des coups ou des contusions ou d'autres lésiom venant atteindre le nez, peuvent y provoquer des pertes de sang, de même il n'est pas rare que des hémorrhagies symptomatiques accompagnent la catarrhe, l'ulcération, les néoplasmes dans l'intérieur de cette cavité; mais chez les individus exempts de prédisposition morbide, ces bémor^ rhagies ne deviennent jamais très- intenses, et c'est à peine si elles réclament une intervention thérapeutique.

Au contraire, chez les personnes prédisposées, l'état de pléibore qui s'empare de l'organisme après un repas copieux, peut suffire pour provoquer une épistaxis ; dans d'autres cas, il suffit qu'un individu ait Im des spiritueux ou qu'il ait pris une tasse de thé, de café ou d'une autre boisson chaude, pour être pris d'un saignement de nez; un eflet seni* blable peut être produit par des exercices violents, de fortes émotions el d'autres causes qui augmentent l'action du cœur; dans d'autres cas en-

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core un léger obstacle opposé au relour du sang de la tète peut suffire pour provoquer une rupture des capillaires; mais, comme nous Tavons déjà fait remarquer, dans la plupart des cas il n'est pas possible de constater les causes déterminantes chez les individus prédisposés, et s*il y a lieu de distinguer théoriquement pour Tépistaxis une forme pléthorique, une forme fluxionnaire et une forme par stase sanguine, il n'en est pas moins très-diûicile de juger, dans un cas donné, à laquelle de ces trois catégories le saignement appartient.

§ 2. — Anatomie pathologique.

Les cadavres d'individus morts d'épistaxis se décomposent rapidement et offrent, à l'autopsie, les signes d'une suprême anémie. Pour le reste, les résultats de l'autopsie sont négatifs, c'est-à-dire que l'on ne parvient ni ù découvrir la lumière béante des vaisseaux comme véritable source de l'hémorrhagie, ni à constater au microscope les modifications anatomiques des parois vasculaires d'où dépend cette tendance aux ruptures.

$ 3. — symptômes et marclie.

Des prodromes précèdent dans certains cas le commencement de l'épistaxis. Ces prodromes peuvent ne consister que dans les phénomènes qui appartiennent â l'hypérémie et au boursouflement de la muqueuse nasale, d'où il résulte que les malades se plaignent d'avoir le nez bouché et de sentir une pression dans la région des sinus frontaux quelque temps avant le début de l'hémorrhagie, ou bien les phénomènes sontceux d'une hypérémie par fluxion ou par stase sanguine du cerveau ou d'une pléthore générale. Dans l'un et l'autre cas, les symptômes prodromiques s'amendent bientôt après l'apparition de l'épistaxis, et, comme ils sont en général plus pénibles que la perte elle-même, on a pris l'habitude de considérer celle-ci comme un phénomène critique.

Il est inutile de donner une longue description des symptômes de l'épistaxis, une fois déclarée. Le sang sort des deux narines ou, ce qui est plus fréquent, d'une seule, tantôt par gouttes, tantôt par filet continu et en quantité plus ou moins abondante.

Si l'accident a lieu pendant que les malades sont endormis et couchés sur le dos, le sang arrive facilement par les fosses nasales postérieures dans le pharynx, entre en partie dans le larynx, y provoque la toux; puis les malades, en se réveillant, s'imaginent à leur plus grand effroi qu'ils

sont atteints d'une hémorrhagie pulmonaire. Dans d*autres cas de ce genre le sang est avalé, parvient dans l'estomac et peut donner lieu ensuite, s'il est rejeté par vomissement, à une conrusion avec la gaslrorrhagie. Presque toujours le sang qui s'écoule au commencement est d'une couleur assez foncée et montre une grande tendance à se coaguler dans le vase où il est reçu ou môme sur les lèvres et dans le nez lui-même. Cette coagulation, soit qu'elle fasse l'office d'un tamponnement spontané, soit qu'elle se propage du sang sorti des vaisseaux sur celui qui demeure encore dans les capillaires, arrête le plus souvent en peu de temps Thémorrhagie; dans d'autres cas, où le sang montre dès le commencement peu de tendance à lu coagulation ou dans lesquels cette tendance dimi* nue petit à petit pendant l'écoulement, la perte dure plus longtemps et épuise le malade, surtout si ce dernier était déjà affiaibli avant cet accident. L'expérience qu'une épistaxis devient d'autant plus tenace qu'elle a duré plus longtemps, et que souvent au bout de trois ou quatre joon on ne réussit à l'arrêter qu'au moyen du tamponnement, se renouvelle à tout moment. Dans quelques cas^ on reconnaît positivement que la perte de sang, plus que touteautre cause dedébilitation, augmente le développement de la dialbèse hémorrbagique, parce que l'épistaxis ayant d^i duré depuis plusieurs jours, et ayant épuisé le corps, se complique souvent d'hémorrhagies qui se produisent sur d'autres muqueuses et d'extravisations sanguines dans le tissu cutané (pétéchies). Dans les cas cités en dernier lieu d'épistaxis abondante et de longue durée, les muqueuses viables, surtout celles des lèvres et de la conjonctive, deviennent remarquablement pâles, les téguments externes prennent une teinle d'un blanc sale, couleur de cire ; les malades sont extrêmement faibles, accusent des douleurs dans la tête et dans la nuque, des angoisses, des battements de cœur et tombent facilement en syncope ; si l'on ne réussit pas à arrêter le sang, ce qui n'est ordinairement possible qu'à l'aide de moyens énergiques, la mort par hémorrhagie peut en être la conséquence.

§ à. — Traitement.

Un saignement d'une abondance modérée, survenant chez un individu robuste, surtout s'il a été précédé d'un molimen qui se perd après Thémorrhagie, peut rester abandonné à lui-même, attendu qu'ordinairement il ne tarde pas à s'arrêter tout seul. Si la perte devient plus abondante, si elle affaiblit le sujet, ou bien si celui-ci était déjà faible auparavant au point qu'il faille redouter les conséquences d'une perte, même minime,

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»ii lai recommandera de ne pas favoriser l'écoulement en se mouchant ^ en s*es8uyant trop fréquemment. On emploiera le froid sous forme de compresses appliquées sur le front et le nez, ou bien on fera renifler avec précaution un mélange d'eau froide et de vinaigre, ou d'alun. On défen- Ira en même temps, aussi longtemps que dure l'épistaxis, tout mouvement, ainsi que l'usage de café, de thé, de soupes chaudes et d'autres iubstances échauffantes, à la place desquels on fera prendre des boisions fraîches, acidulées. Si cette manière d'agir n'est pas couronnée le succès, si les malades n'en continuent pas moins à s'affaiblir par la persistance de l'hémorrhagie, si le sang devient plus clair et ne se MMgule que lentement et d'une manière incomplète, on doit se garder le perdre du temps en insistant trop longtemps sur l'emploi d'autres moyens styptiques, tels que les solutions de sulfate de zinc, de créosote, ie perchlorure de fer, mais on aura recours le plus tôt possible au tam- ^nnement simple, et, en cas de besoin, double, par la sonde de Belloc. L'application de compresses froides sur le scrotum et chez les femmes mr les mamelles, de ventouses sèches ou scarifiées sur la nuque, la ligature des extrémités, le maintien des bras au-dessus de la tête : voilà BDCore des procédés qui ont été suivis d'un succès décisif dans certains cas, mais qu'il ne faut également mettre en usage qu'autant que la perte de sang n'a pas pris un caractère dangereux. Il en est de même de Tusage interne des acides, de Tergot de seigle, de l'acide gallique. nus on retarde le tamponnement, plus il devient difficile, non-seuleneul d'arrêter l'épistaxis, mais encore d'éviter, à raison du développeneol plus grand de la diathèse hémorrhagique par les progrès mêmes de rfeoulement, que l'hémorrhagie nasale soit compliquée par d'autres hémorrhagies, contre lesquelles nous possédons des remèdes moins sûrs que le tamponnement. Je connais plusieurs cas qui se sont terminés par la mort, et cela presque indubitablement, à raison des retards mis à ropérationdu tamponnement.

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PRE3IIERE SECTION.

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