CHAPITRE PREMIER

PÉKIClflMTX.

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Poor rinleliigeoce de la paikogtnie de la roDS DO» lecteurs à celle de la pleurésie. Djds beaucoup de cas de pcricardîle partielle, le trouble que rinOammatioD apporte à la DQtritioo m détermine ni eisodat interstitiel, ni épaocheiDeDl entre les feuillets de |j feéreuse; il ne»e pnJMluit, au contraire, qu*ane Té^étation uflammatoire qui donne lieu â un développement exubérant, à un é;ttississ€mcrt du tii>i»u normal île celte membrane, d*une manière analogue a rdle qw nouH avons décrite ailleurs. C'est de cette façon que prennent naissance les taches appelées tendineuses (taies, taches laiteuses, etc.). — Dais d'autres cas, la végétation inflammatoire du péricarde s^accompafme d'ia f x*u(lat libre. Ce dernier contient toujours de la fibrine, dont les proportions varient, sans qu'il soit permis d'en conclure à des différences dau:» la crase du bang, comme causes de ces modifications; on doit, m contraire, dans ces cas encore, considérer l'augmentation de fibrine dan le sang, plutôt comme un fait secondaire que comme an vice de pi«portions primordial.

Quant à Vctiologie de la péricardite, cette maladie peat être proia* quée, quoique rarement, par des influences traumatiques^ des [riaîtt pénétrantes de In poitrine, des coups, etc. — A ces cas se ratticheatb plus naturellement ceux dans lesquels l'inflammation se transmet ai péricarde d'un organe voisin, tel que le poumon, la plèvre. — Il estes* tr^nieuieut rare que la péricardite surprenne ^'emblée et isolément dtf individus sains aU|)aravant. Ceci peut arriver à des époques où lespnearnonics, les pleurésies, le croup et d'autres maladies inflammatoires sa^ abondent, quand règne le génie épidémique inflammatoire. L'inOoeiee de quelque refroidissement sur l'organisme est alors un fait asaei géai-

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ralement admis, mais le plus souvent difficile à prouver. — Bien plus fréquemment, la péricardile vient compliquer d'autres maladies^ aiguës ou chroniques. De ce nombre est avant tout le rhumatisme articulaire aigu, surtout lorsqu'il s'attaque successivement à un grand nombre d'articulations. Suivant les rapprochements statistiques faits avec beaucoup de soin par Bamberger, environ 30 pour i 00 des cas observés de cette maladie ne sont que des complications du rhumatisme articulaire aigu. — Après cela, la pcricardite complique le plus fréquemment la maZa(f/e de Brighty la tuberculose^ surtout celle du poumon, ou bien elle vient aggraver les maladies chroniques du cœur ou les anévrysmes de V aorte. Dans tous ces cas, comme nous l'avons dit ailleurs, il nous semble que la maladie première provoque une plus grande prédisposition à la péricardite ; la péricardite n'est pas, à vrai dire, une maladie consécutive, mais une complication de la maladie première, et Ton ne doit pas en faire une affection secondaire dans le sens restreint du mot. — Il en est autrement de ces péricardites qui accompagnent la septicémie et des états morbides analogues, la fièvre puerpérale, les formes graves de la scarlatine, la variole, etc. Dans ces cas, nous devons considérer la péricardite comme une suite immédiate de la maladie principale, et non comme une complication : l'infection se manifeste par une série d'accidents inflammatoires qui frappent la peau, les articulations, le péricarde.

§ 2. — Anatomie pathologique.

Dans beaucoup de cadavres, surtout d'individus âgés, on trouve sur le feuillet viscéral du péricarde de petites houppes très-fines qui consistent en tissu cellulaire, très-délicat et riche en vaisseaux; plus fréquemment encore, on rencontre des dépôts irréguliers, hlanchùlres, minces, d'apparence tendineuse, auxquels on a donné le nom de laies blanches, taches laiteuses, tendineuses. Ces taies consistent également en tissu cellulaire de nouvelle formation, qui se continue directement avec le tissu cellulaire normal du péricarde. On ne les sépare de ce dernier que par arrachement, et l'épithélium de celle séreuse les recouvre également. Si ces végétations du péricarde sont d'origine inflammatoire, ce qu'il s'agirait encore de prouver, elles paraissent uniquement produites, comme beaucoup d'hypertrophies et d'adhérences des feuillets de la plèvre, par une inflammation à exsudât nutritif, une péricardite sèche. — Conime il est impossible de reconnaître pendant la vie les végétations en houppes du péricarde et les taches tendineuses, et que ce ne sont que des lésions qu'on ren-

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contre accidentellement à Fautopsie, nous n'y reviendrons plus dans la suite de ce chapitre.

Dans l'appréciation de la péricardite exsudative nous devons nous occuper : 1° des modifications que subit le tissu du péricarde ^ 2" delà nature et de la quantité de Vexsudaî.

Le péricarde, par l'elTet d'une forte injection des capillaires, s'avançant de la profondeur jusqu'à la surface, paraît plus ou moins rouge au début de la maladie ; par-ci par-là, on voit des extravasats sanguins qui prennent le caractère de taches rouges, foncées, irrégulières, homogènes. Le tissu du péricarde, par suite d'une infiltration séreuse, est plus relâché et se déchire facilement ; sa surface privée d'épithélium a perdu son brillant. De très-bonne heure il prend un aspect feutré ; il s*y développe des houppes, des papilles, des plis fins qui dépendent de la végétation de jeunes cellules de tissu conjonctif et qui représentent le germe de ces fausses membranes, de ces brides entre les feuillets du péricarde que l'inflammation laisse à sa suite.

Les épanchements dus à la péricardite montrent toutes les modifications que nous avons reconnues aux épanchements pleurétiques. Dès les premiers temps de la maladie, l'exsudat se divise en une partie liquide et en une partie solide. Quant à la première, elle est parfois peu considérable, comme elle peut aussi s'élever à un kilogramme et plus. Lorsque le liquide épanché est en faible quantité, il se réunit dans la partie antérieure et supérieure de la poche auprès du point d'émergence des gros vaisseaux, tandis que le cœur, plus lourd, prend la place la plus déclive; lorsqu'il est épanché en plus grande abondance, le liquide enveloppe tout le cœur, distend la poche, comprime le poumon surtout le lobe inférienr du poumon gauche, et quelquefois même il en résulte une dilatation de la région correspondante du thorax.

Quoique l'exsudat renferme toujours des cellules de nouvelle fomution, des corpuscules de pus, néanmoins la quantité de ces éléraenlsest ordinairement très-f.iible, et alors la partie liquide est représentée paruoe sérosité assez limpide, incolore ou jaune. Lorsque à côté de cette sénh site, on rencontre en même temps dans la poche du péricarde une quantité plus ou moins grande de fibrine coagulée, l'exsudat est dit séf fibrineux. De faibles quantités de fibrine déterminent dans le liquide u léger trouble floconneux, ou bien elles se réunissent sous forme d'un enduit muqueux et opaque sur la surface de la membrane. Parfois, des filaments et des membranes délicates s'étendent d'un des feuillets à l'autre comme des toiles d'araignée. Cette disposition s'observe surtout

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dans les cas où Tinflammalion est venue des organes voisins se jeter sur le péricarde. — D*autres fois l'exsudat est bien plus riche en fibrine; celle-ci se précipite en masse sur les feuillets de la séreuse pour y former des dépôts tomenteux, réticulés. La surface du cœur prend Taspect de la surface de section d'une éponge coupée, ou d'une tranche de pain enduit de beurre dont on aurait arraché subitement une autre tranche en contact avec elle. Un cœur sur lequel se sont formés ces sortes de dépôts lacérés et tomenteux, est appelé par les auteurs, cœur villeux ou hérissé {cor villosum seu hirsutum). Cette forme de Texsudat se rencontre principalement dans la péricardite qui complique le rhumatisme articulaire aigu.

Quelquefois Texsudat est accompagné de sang extravasé qui s'échappe des capillaires déchirés. Ainsi se forme Vexsudat hémorrhagique. Quand le mélange de sang est peu considérable, la sérosité a une légère teinte rosée; quand Textravasatiou sanguine est au contraire plus forte, répanchement prend les caractères du sang pur et se distingue par une couleur presque noirâtre. Môme les dépôts fibrineux, qui sont ordinairement d'un blanc jaunâtre, sont colorés par le mélange de sang, tantôt en rouge clair, tantôt en rouge foncé. L'exsudat hémorrhagique se rencontre parfois dans la péricardite récente, quand cette maladie vient à atteindre des sujets cachectiques, tels que des buveurs ou des individus atteints de tuberculose, de maladie de Bright avancée, etc.; la même chose s'observe plus souvent encore, lorsque ce n'est pas le péricarde proprement dit, mais le tissu cellulaire nouveau, développé sur cette membrane, que l'inflammation vient d'envahir. Dans ce tissu nouveau se sont formés des capillaires très-larges et en même temps très-délicats, à parois ténues, pouvant facilement se déchirer. Dans les cas que nous venons de citer, on remarque souvent simultanément avec l'exsudat hémorrhagique des fausses membranes renfermant des tubercules miliaircs, et ce double produit : exsudât hémorrhagique et tubercules dans les fausses membranes, se rencontre très-communément dans ces formes de la péricardite désignées sous le nom de chroniques, et qui permettent déjà, pendant la vie, de reconnaître les recrudescences répétées de l'inflammation.

Si de jeunes cellules et des corpuscules de pus sont mêlés en grand nombre à l'exsudat, le liquide épanché devient jaune et opaque et prend l'aspect d'un pus peu consistant : les dépôts fibrineux deviennent égale* ment très-jaunes, moins élastiques, plus frialdes et même crémeux. Cette forme de l'exsudat s'appelle exsudât purulent (pyopéricarde). 11 noit de

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la même Hiçon que reinpyciiie^ soit que la péricardite â épau^heiuent séro-fibrineux ait duré un certain temps, soit qu'elle ail nnontré dès le principe une grande disposition à produire des cellules de pus, en sorte que Texsudat môme récent est purulent. La péricardite se comporte ordinairement de cette dernière manière quand elle survient dans le cours d'une septicémie, d'une fièvre puerpérale, etc. Dans le pyopéricarde, il peut se former, quoique plus rarement que dans l'empyème, des corpuscules de pus au milieu du tissu même de la séreuse, et, par consé* quent, des ulcérations peuvent se produire sur le péricarde.

Dans quelques cas excessivement rares, il arrive que 1 exsudai se décompose, qu'il prend une mauvaise odeur, une couleur terne; des gaz s'en échappent, et dans ce cas encore on observe des érosions du péricarde. C'est cette décomposition de l'exsudat péricardique qui donne lieu à Vexsudat ichoreux.'

La substance tnusculaire du cœur ne subit souvent aucune modification essentielle dans les péricardiles récentesf; mais lorsque la maladie a duré longtemps, les parois de Torgane sont imbibées de sérosité : ce phénomène se produit, à ce qu'il parait, d'assez bonne heure, lorsque II maladie a eu une grande intensité; les parois sont devenues plus molles, plus flasques, en sorte que des dilatations môme considérables du cœur peuvent se joindre â la péricardite. Les exsudais hémorrhagiques et purulents rendent le cœur excessivement flasque, en altèrent la couleur et le ramollissent. ËnHn, il n'est pas rare que dans la péricardite le cœur soit en même temps le siège d'une myocardite.

Les terminaisons de la péricardite dépendent essentiellement da degré d'épaississement du péricarde, et de la quantité des éléments coagulés dans l'exsudat. Lorsque l'épaississement est insignifiant et que l'épanchement est pauvre en fibrine, l'exsudat ordinairement se résorbe complètement, d'abord dans ses parties liquides, plus tard dans ses parties solides ; pour cela, la fibrine et les cellules de pus doivent anparavant subir une métamorphose graisseuse qui les rende aptes à la résorption. Les épaississements du péricarde persistent à l'état de plaqaen tendineuses étendues et épaisses, ou bien il se fait une adhérence enM les deux feuillets, phénomène qui n'a pas une haute importance lorsqM rhypertrophie du péricarde n'est pas très-considérable; cette terminit* son peut doue encore être considérée comme une terminaison heureuse. — Lorsque la péricardite a duré un temps assez long, le travail de végétation est devenu le plus souvent tellement considérable, que, dans le cas même où la résorption se fait, il n'en subsiste pas moins des

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troubles fonctionnels graves et persistants : le tissu cellulaire de nouvelle fonnalion se clian[;e en une matière fibreuse et solide, elle feuillet viscéral forme en fin de compte un étui épais, couenneux, enveloppant le cœur. Le feuillet pariétal est ordinairement moins épaissi ; il peut encore, lorsque la résorption de Texsudat a eu lieu d'une manière complète, se réunir intimement et sur tous les points avec le feuillet viscéral. Mais il arrive assez souvent que la résorption n*a lieu que d'une manière incomplète : les feuillets du péricarde n'adhèrent alors que partiellement entre eux; dans quelques endroits se rencontrent des résidus de Texsudât sous forme de matières puriformes ou caséeuses, qui plus tard peuvent se transformer en une bouillie crétacée ou en concrétions calcaires solides. Ces concrétions peuvent être logées dans la paroi du cœur ou s'y trouver en quehfue sorte incrustées.

Lorsque la mort arrive au summum de l'intensité de la péricardite aiguë ou dans le cours d'une péricardite chronique , on trouve sur le cadavre les restes de la cyanose et assez souvent des épanchements hydropiques.

§ 3. — Symptômes et marclie.

Comme la péricardite n'atteint presque jamais un homme jusque-Ia sain, sous forme d'une maladie isolée et idiopathique, il est difficile d'en tracer une image bien nette et à traits saillants. Ajoutez ci cela <)uc la péricardite, quand elle se joint à une maladie déjà existante, en modifie ordinairement si peu les symptômes, que l'on peut très-facilement la laisser passer inaperçue. Lorsqu'une pleurésie ou une pneumonie se propage jusque sur h péricarde, le diagnostic, même le soupçon de cette complication, est souvent impossible à moins d'un examen physique, et comme très-souvent, précisément dans ces cas, même l'examen physique nous laisse sans ressource, il arrive qu'une faible participation du péricarde à l'inflammation n'est reconnue souvent qu'à l'autopsie.

Lorsque la péricardite survient dans le cours d*un rhumatisme articulaire aigu^ il arrive rarement qu'une fièvre plus intense ou même un frisson initial, une fréquence excessive ou un ralentissement anormal du pouls, une douleur vive ou sourde dans la région du cœur, des palpitations, des angoisses, la dyspnée, rendent attentif à la péricardite qui vient de surgir. On doit s'imposer la stricte obligation d*au.^culter journellement tout malade atteint de rhumatisme articulaire aigu, quand même il ne se plaindrait pas ; car tous les symptômes que nous venons d'énumirer peuvent faire défaut^ et la péricardite, voire même un