DIAGNOSTIC DES MALADIES

Le diagnostic ou la distinction et la connaissance des maladies s’établit a l’aide des signes tirés des symptômes passés et présents, des causes qui ont préparé ou provoqué leur développement, des résultats du traitement employé , etc. On les divise en signes caractéristiques et en signes communs. Les pre-

miers sont ceux qui , réunis en petit nombre , suflisenl pour faire connaître une maladie. Parmi eux, quelques-uns portent le nom de pathognomoniques, parce que la maladie n’existe jamais sans eux, et qu’ils ne se présentent jamais sans elle. Les seconds sont ceux qui se rencontrent dans plusieurs maladies et qui n'en caractérisent aucune en particulier. Ils sont cependant d’un grand secours pour déterminer la classe et le genre auxquels elles appartiennent, ainsi que leur caractère.

Les signes sont fournis au médecin à l’aide de ses propres sens , et par le rapport du malade. Il devra suivre , dans l’examen et l’interrogation de l’individu qui se présente a lui, l’ordre suivant : il commencera par s’informer de son âge , de sa profession , du lieu de son habitation , de l’époque à laquelle la maladie a commencé, des progrès de l’affection , s’ils ont été lents ou rapides, continus ou intermittents, s’ils n’ont point varié depuis son invasion; il lui demandera ensuite ’a quelle cause il attribue son mal, et il lui fera une série de questions pour arriver â déterminer les causes prédisposantes et occasionnelles dont la maladie peut dépendre.

Après avoir ainsi déterminé tout ce qui a précédé le moment de l’interrogation , ce qui constitue ce qu’on nomme les signes anamnestiques ou commémoratifs , le médecin passera à l’examen des symptômes actuels. Il demandera au malade s’il a quelque douleur, quel est son siège, si elle est profonde, superficielle, continue, passagère; il examinera s’il y a quelque changement dans la couleur, le volume, la forme, la consistance de la partie souffrante; il explorera successivement les fonctions des organes renfermés dans la tête, la poitrine et l’abdomen. Dans les maladies ou il existe un trouble général de l’organisme sans affection locale, il suivra, dans l’exploration des phénomènes morbides, le même ordre que nous avons adopté plus haut pour l’exposition des symptômes.

Dans le diagnostic de la plupart des maladies , on doit se proposer quatre choses : 1° d’arriver â la connaissance de leur siège et de leur espèce-, 2° d’établir les rapports qui existent entre les altérations anatomiques et les symptômes; 3° de déterminer leur caractère essentiel ou leur diathèse (pathogénie);

PATHOLOGIE GÉNÉRALE

4° de bien les distinguer des maladies avec lesquelles on pourrait les confondre.

§ 1er. Diagnostic du siège et de l’espèce des maladies .

Parmi les maladies , les unes consistent dans un trouble général de lorganisme, sans aucune affection locale primitive 5 les autres ont leur siège dans un organe ou un système organique. Dans ce dernier cas, tantôt elles provoquent des désordres sympathiques dans la plupart des fonctions de l’économie, tantôt elles n’exercent aucune influence sur les autres organes, et les phénomènes qui les constituent ne s’étendent point au delà de la partie sur laquelle elles avaient primitivement fixé leur siège. Si cette dernière circonstance existe, le siège est facile a établir, puisqu’il suffit de remonter, à l’aide des notions physiologiques, des fonctions troublées a l’organe qui est chargé de ces fonctions. Dans la première circonstance, celle d’une maladie locale devenue générale, le diagnostic est plus difficile, car il s’agit de démêler, au milieu du désordre de la plupart des fonctions, quel est l'organe qui est essentiellement malade et dont le trouble a entraîné celui des autres. On y arrive en recherchant : 1° quelles sont les fonctions qui ont été les premières dérangées; 2° quel a été le siège des premières douleurs ressenties ; 3° quel est l’organe qui dans le moment présent paraît le plus profondément atteint. Il est rare que la partie qui présente ces trois circonstances réunies ne soit pas celle qu’on doit regarder comme le siège primitif de la maladie. Mais, si la plupart des fonctions ont été troublées dès le début de l'affection , s’il n’y a pas de douleur locale, ou si cette douleur n'est survenue qu’à une époque assez éloignée de l’invasion , on peut ordinairement augurer que la maladie a été primitivement générale. Ces notions acquerront , au reste , beaucoup plus de précision quand nous examinerons chaque maladie en particulier.

L’espèce d’une maladie s’établit surtout à l’aide des symptômes passés et présents. Toutes les maladies qui présentent

SÉMÉIOTIQUE. 81

pendant leur cours un groupe de phénomènes semblables ou très-analogues portent le même nom et sont dites de la même espèce , quoique des différences radicales les séparent quelquefois sous le rapport de leur nature; ce qui est sans doute un grand défaut; car il faut avouer que la détermination des espèces est principalement fondée sur les apparences extérieures.

§ 2. Diagnostic des rapports entre les lésions anatomiques et les

symptômes des maladies.

Envisagées sous ce rapport, les maladies doivent être divisées en deux classes, celles dans lesquelles l’oüverture des cadavres ne révèle aucune altération dans les organes et celles qui présentent des lésions anatomiques. La première classe , qui comprend surtout les névroses , une partie des hémorrhagies, etc., ne doit point nous occuper, puisque ces maladies n’offrent que des altérations de fonctions.

La deuxième classe se partage en trois ordres : 1° les maladies dans lesquelles les lésions anatomiques sont causes des symptômes; 2° celles dans lesquelles elles sont l’effet du trouble général de l’organisme ; 3° celles dans lesquelles il n’existe aucun rapport de cause a effet entre les unes et les autres.

X. Lésions anatomiques considérées comme causes des symptômes.

Il existe un grand nombre |de maladies dans lesquelles les altérations que l'on rencontre a l’ouverture des cadavres doivent évidemment être regardées comme les causes prochaines des troubles fonctionnels qui se sont manifestés pendant la vie; telles sont les phlegmasies, certaines hémorrhagies, comme l’apoplexie cérébrale et pulmonaire , les maladies tuberculeuses et cancéreuses, la cirrhose, la mélanose , les maladies vermineuses , et les affections produites par des lé- • sions des propriétés physiques de nos organes. Dans ces maladies, la lésion locale a précédé le trouble local ou général

82 PATHOLOGIE GÉNÉRALE

des fonctions, et Ton peut parvenir, en s’aidant des notions physiologiques et anatomiques , a expliquer le développement et la marche des symptômes considérés comme effets , par la formation et les progrès de l’affection locale envisagée comme cause. On rend ainsi un compte plus ou moins satisfaisant de la génération des maladies, de la filiation et de la coordination des phénomènes qui les constituent. Mais dans cette appréciation logique , dans laquelle brille surtout la sagacité du médecin instruit, il est un point important qu’il ne faut jamais perdre de vue -, c’est que l’autopsie ne nous montre point les altérations anatomiques telles qu’elles existaient pendant la vie, qu’elle ne nous en offre que le dernier terme, le cadavre, si l’on peut ainsi parler, et ne nous donne aucune idée des changements successifs par lesquels elles ont dû passer pour arriver a l’état où nous les voyons. Ce n’est qu’en multipliant les ouvertures des sujets morts aux différentes périodes des maladies qu’on peut parvenir a se former une idée de ces changements. Il ne faut pas perdre de vue non plus que ces affections locales impliquent toujours une lésion dynamique qui souvent même les a précédées.

ÏS. Lésions anatomiques considérées comme effets des maladies.

11 est un certain nombre de maladies, comme les fièvres continues, intermittentes et éruptives, dans lesquelles il est impossible de regarder les altérations révélées par l’autopsie comme causes des symptômes observés pendant la vie , et cela par les raisons suivantes : 1° ces lésions n’ont commencé à se manifester qu’à une époque plus ou moins éloignée du début de la maladie-, 2° dès l’invasion il y avait eu trouble général de l’organisme , sans qu’on pût remarquer aucune affection locale grave et importante, capable d’expliquer les symptômes survenus j 3° il n’y avait aucun rapport entre la gravité et la constance des lésions anatomiques, et celles des phénomènes observés pendant la vie; c’est-à-dire que tantôt ces lésions n’existaient pas, quoique la maladie eût entraîné la mort ; tantôt elles étaient fort légères , les phénomènes morbides étant

très-intenses-, tantôt elles étaient graves, quoique la maladie eût été légère; tantôt enfin leur apparition était marquée par une diminution dans l'intensité de la maladie. Les congestions sanguines et les rougeurs dans différents organes , les épanchements, les gonflements et les ulcérations des follicules de Peyer et de Brunner, les charbons, les gonflements des parotides et de la rate , les exanthèmes , etc. , nous offrent de nombreux exemples de ces lésions.

Les altérations dont nous venons de parler sont les effets du trouble général de l’organisme; ce qu’on ne peut comprendre qu’en se rappelant la définition que nous avons donnée de la maladie. Celle-ci consiste, avons-nous dit, dans une réaction de l’organisme contre toute cause qui l’affecte d’une manière nuisible, réaction qui tend a éliminer, c’est-a-dire a chasser au dehors la cause du désordre. La plupart des fièvres sont occasionnées par une cause extérieure qui agit avec violence sur nos organes, et souvent par un principe miasmatique qui s’est introduit dans l’économie. Peu de temps après l’action de cette cause, la réaction commence; le cœur, le système nerveux, l’appareil digestif se troublent et manifestent leur désordre par la fièvre, la chaleur , la soif, l’anorexie, le délire , etc. Mais ces troubles sont liés et coordonnés entre eux; ce sont de véritables efforts synergiques de l’économie , qui ont un but , une tendance, savoir, de surmonter la cause morbifique. C’est par suite de ces efforts que peuvent survenir les phénomènes suivants : 1° il se forme dans divers organes des congestions sanguines et des rougeurs qui peuvent se convertir en véritables phlegmasies secondaires; 2° il se manifeste des crises complètes ou incomplètes , par suite desquelles tantôt la cause morbifique est éliminée par des sueurs abondantes, des hémorrhagies nasales ou autres, la diarrhée, etc. ; tantôt elle est déposée dans quelque organe intérieur ou extérieur, mais surtout a la peau , dans l’appareil digestif et les organes secrétoires. C’est ainsi que se forment les exanthèmes dans les fièvres éruptives ; les pétéchies, les érysipèles, les phlegmons, les anthrax, les bubons, les parotides, les éruptions et les

ulcérations des follicules de Peyer , dans les fièvres ty-

PATHOLOGIE GÉNÉRALE

phoïdes et pestilentielles. Ces derniers phénomènes sont les résultats de la tendance de la nature a l’élimination ; mais ils sont rarement des crises salutaires et complètes, et ils constituent des lésions anatomiques que l'on rencontre a l’autopsie lorsque les malades succombent. Dans les cas plus heureux , il arrive souvent que ces lésions persistent après que la fièvre a cessé, et qu’ils constituent de véritables maladies consécutives; 3° enfin, il se forme encore d’autres altérations qu’on doit regarder comme des crises accidentelles et mal placées ; telles sont des hémorrhagies cérébrales et intestinales, des abcès dans les organes intérieurs, des ulcérations d’organes membraneux, etc.

XII. Lésions anatomiques qui n’ont pas de rapport avec les symptômes.

Parmi les altérations cadavériques , il en est qui n’ont aucun rapport avec la maladie qui a précédé, soit comme causes, soit comme effets-, ce sont de véritables complications dont on parvient a apprécier la valeur, en faisant attention a leur rareté, a leur siège, aux circonstances auxquelles elles doivent leur origine, aux phénomènes morbides qu’elles ont déterminés , et qui n’ont aucune relation avec la maladie principale.

§ 3. Diagnostic de l’élément pathologique ou diathèse des maladies.

Nous avons vu que les maladies ou réactions de l’organisme vivant, par suite d’une impression intérieure ou extérieure, se traduisaient au dehors par un certain nombre de désordres fonctionnels ou symptômes. Ces groupes de phénomènes, constituant tout ce qu’il y a d’apparent dans les troubles de l’économie, sont aussi regardés comme la maladie tout entière, et l'on réunit ordinairement dans la même espèce et sous le même nom toutes les maladies qui offrent les mêmes apparences extérieures; et cependant, quand on réfléchit à la différence de leur cause , de leur marche et de leurs terminaisons, on voit bientôt : 1° qu’il existe un certain nombre de maladies

SÉMÉIOTIQUE.

qui , tout en se traduisant par des symptômes analogues et en portant la même désignation , renferment réellement plusieurs maladies différentes-, 2° que d’autres fois la même maladie change de caractère d’une année a l'autre, sous l’influence de constitutions atmosphériques diverses, et exige des traitements variés et même entièrement opposés les uns aux autres;

3° enfin, que beaucoup d’espèces paraissent réellement identiques à elles-mêmes par l’analogie de leurs causes, de leurs symptômes et de leur traitement. Il est donc de la plus haute importance de chercher a déterminer ce que j’appellerai l’élément pathologique d’une maladie, de savoir si cet élément est unique ou s’il en existe deux ou un plus grand nombre pour le même groupe de symptômes \ Cet élément ou diathèse n’est pas autre chose que l’affection que nous avons définie plus haut (p. 18) : la modification intérieure des solides et des fluides qui résulte de l’action des causes morbifiques; c’est encore la cause prochaine des maladies , puisqu’il donne lieu a la réaction , c’est-à-dire à l’appareil de résistance que la nature provoque dans le but de l’éliminer.

En comparant entre elles les nombreuses espèces de maladies qui composent le cadre nosologique , on voit bientôt qu’on * peut les rapporter à un certain nombre de diathèses ou de maladies élémentaires qui, malgré leurs différences symptomatiques, suivant les organes qu’elles atteignent, sont cependant de la même nature, parce qu’elles se ressemblent par leurs causes, leurs terminaisons et le traitement qui leur est applicable. J’appelle diathèses 2 ou maladies élémentaires ces affections primitives dont les autres maladies dépendent , quelle que soit la diversité de leurs formes.

1 Cette grande vérité n’avait pas échappé à Galien, qui s’exprime ainsi : Primiim dicere oportet quod morbum appellamus ; secundo loco , quoi sint universi, primi et simplices morbi et veluti alïorum elementa; deindè vero tertio, quot sint n qui ex eorum compositione proveniunt . (De differ. more., lib. I.)

1 L’acception ordinaire de ce mot , c’est la disposition aux maladies. Le sens que je lui donne est beaucoup plus étendu, puisqu’il comprend non-seulement cette aptitude , mais encore l’idée de toute maladie primitive ou radicale, qu’elle se décèle au dehors par des apparences légères ou très-prononcées.

86 PATHOLOGIE GÉNÉRALE

Il est sans doute très-diflicile de déterminer le nombre de toutes les dialhèses, parce qu’il existe beaucoup de maladies dont les causes sont peu connues. Nous n’avons pas la prétention de fixer ce nombre ; nous sommes bien persuadé qu’il en existe un nombre beaucoup plus considérable que celles que nous allons citer; il nous suffit que le principe d’après lequel elles sont établies soit vrai et de la plus haute importance en médecine pratique. C’est un point qui, nous l’espérons, ne sera point contesté et en faveur duquel déposent toutes nos connaissances pathologiques les plus positives.

Nous citerons seulement les diathèses suivantes 1 : Diathèses inflammatoire.

— nerveuse.

— périodique ou intermittente.

— rhumatismale.

— goutteuse ou arthritique.

— gastrique ou bilieuse.

— atonique.

scorbutique.

— scrofuleuse.

— tuberculeuse.

— cancéreuse.

— syphilitique.

— gangréneuse.

— chlorotique.

— cholérique.

— hydrophobique.

— herpétique.

— vermineuse.

— saturnine, etc., etc.

1 Le nombre des diathèses est considérable. Les maladies aiguës et chroniques delà peau en fournissent peut-être à elles seules plus de vingt. Les médecins qui observeront sous ce point de vue augmenteront plutôt qu’ils ne diminueront le nombre de ces diathèses. Depuis Aristote jusqu’au dix-septième siècle, on n’admettait que quatre éléments dans la nature : la terre, l’eau, l’air et le feu. Les progrès de la chimie ont successivement accru ce nombre, qui se trouve porté aujourd’hui à plus de cinquante. Sans vouloir comparer les maladies qui sont des phénomènes vitaux à des êtres matériels, je pense qu’il pourra bien arriver aux éléments pathologiques ce qui est arrivé aux éléments chimiques.

SÉMÉIOTIQUE, 87

Il existe un certain nombre de maladies qui ne sauraient rentrer dans ces diathèses ; telles sont celles qu’on pourrait appeler lésions physiques, par opposition aux autres que nous avons désignées sous le nom de lésions vitales , parce qu’elles ne peuvent exister que sur l’homme vivant, tandis que les premières offrent encore tous leurs caractères sur le cadavre. Les maladies par lésions physiques, dont nous parlons, sont celles qui résultent d’un changement dans le volume , la forme , le nombre, la continuité et les rapports de nos organes, ou de tumeurs agissant seulement par leurs propriétés physiques.

Il est probable que les maladies épidémiques tiennent souvent a des diathèses particulières peu connues jusque aujourd’hui. Leurs différences avec les maladies sporadiques, le traitement spécial qu’elles réclament fréquemment, et qui quelquefois diffère entièrement, pour la même maladie, de l'épidémie d’une année a l’épidémie d’une autre année, rendent cette opinion extrêmement probable.

Il est donc de la plus haute importance pour le médecin d’étudier et de connaître la constitution maladive régnante. Il devra , dans ce but , observer et noter les degrés du baromètre et du thermomètre, la direction des vents , l’humidité, la sécheresse et les mutations de l’atmosphère , son état électrique , les causes physiques et morales qui agissent sur les populations, telles que la disette, la famine, la crainte, les calamités publiques, etc. ; et encore, il faut l’avouer , le plus souvent il ne saura expliquer les causes générales qui , dans certains temps , rendent quelques maladies plus fréquentes que d’autres et leur donnent un cachet ou génie particulier, et qui dans d’autres agissent avec une telle énergie qu’une foule d’individus sont atteints a la fois de la même maladie ( constitution épidémique).