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qu^Dd on emploie. le mélange précédent, ^ la dose indiquée. On a proposé de réduire la dose d'atropine à 0^«*,20 ou P"""»',30; ratropine, à cette dose, paralyse-t-elle le système modérateur cardiaque, le parésie-t«lle suffisamment, pour ^viter tout danger de syncope? C'est possible, mais 'on n'en sait rien. A quoi sert de réduire la dose d'atropine, puisque la dose indiquée a été employée des centaines de fois, sans aucun inconvénient? r-. On a reproché enfin, à la méthode atropo-morphine-chloroforme, de ne pas. permettre un réveil complet et immédiat. C'est là un reproche qu'on peut adresser à toutes les méthodes d'anesthésié mixte. Mais est-ce bien un inconvénient? Ce sommeil post-opératoire n'est-il donc pas réparateur et ne constitue-t-il pas plutôt un avantage?

Le chloroforme et l'éther ne sont pas les seuls anésthé-' siques, ce sont seulement les plus maniables, les mieux étudiés, ceux qui ont fait leurs preuves dans la pratique. Nous donnerons quelques indications sur quelques autres anesthésiques : le protoxyde d'azote j le chloral, la cocaïne. '

Le protoxyde d'azote, ou gaz hilarant, peut être considéré comme le premier anesthésique entrevu, car c'est en le respirant qu'on a observé, pour la première fois, une insensibilité au moins partielle.

- Le protoxyde d'azote est inapte à entretenir l'hématose normale ; placé dans une atmosphère de protoxyde d'azote pur, un animal meurt avec les symptômes de l'asphyxie : ce gaz traverse la paroi alvéolaire et se dissout dans le plasma sanguin, mais ne peut suppléer l'oxygène dans les combus tions organiques.

. Si donc on veut employer ce gaz, comme anesthésique, il ne faut pas le faire inspirer pur, il faut le mélanger avec une proportion d'oxygène suffisante pour entretenir l'hématose.

— Or, en faisant respirer à un animal dès mélanges de protoxyde d'azote et d'oxygène contenant, pour 4 vol. d'oxygène, 1, 2, 3, 4 et 5 vol. de protoxyde d'azote, on ne parvient pas à déterminer l'anesthésie. Le protoxyde d'azote n'est anesthésique, que s'il est inspiré pur, c'est-à-dire si sa tension est égale à une atmosphère. Aucun mélange de protoxyde d'azote et d'oxygène, contenant de l'oxygène à la tension suffisante pour entretenir l'hématose, n'est anesthésique. On semble ainsi acculé à ce dilemme : ou anesthésier le sujet et V asphyxier, ou ne pas V asphyxier et ne pas Panesfhé§ier.

LE PROTOXYDE D'AZOTB 776

11 est toutefois un cas, où le protoxyde d'azote peut être employé pur, sans difficulté, c'est quand on veut obtenir une aneBtbésie de très courte durée; il suffit, en effet, de 30 à 40 secondes pour anesthésier un homme, en lui faisant respirer du protoxyde d'azote pur; comme l'homme supporte BttDSiûconvénients, la privation d'oxygène pendant 1 min. 1/2 ^t' plus, on peut maintenir le sujet, sous l'influence .de l'aoestfa^sique pendant ce temps; on dispose donc, une fois l-anesthésie obtenue, de 40 à 50 sec. au minimum, et c'est soatent suffisant pour faire de rapides opérations (art deatalre).

' Ed €6 qui concerne Tanesthésie prolongée, il est possible de résoudre la difficulté, qui parait, tout d'abord, insurmontable. Le problème se pose ainsi : faire respirer du prqtoxyde d'azote à une tension de 1 atmosphère, pour obtenir l'aoesthésie; faire respirer de l'oxygène à une tension de 1/5 d*atm., pour entretenir l'hématose. Il suffit, dès lors, de faire respirer un mélange de 5 parties de protoxyde d'azote et de- i p. d'oxygène, sous la pression totale de 1 atm. -|- 1/5 d'atmc (soil environ 912 mm. de mercure). — Dans ces tx>nditions, on obtient, chez le chien, en 1 à 2 min., une anesthésie totale : le réflexe oculo-palpébral a disparu, l'insensibilité est parfaite, la résolution musculaire est absolue. Supprime-t-on ^administration du mélange anesthésiqûe : après 3 ou 4 inspirations à l'air libre, l'animal a recôuvï'é sa sensibilité et sa motilité normales. Des essais ont été faits chez l'homme; ils ont donné les plus brillants résultats : l'anesthésie totale se produit, sans phase d'excitation importante, en 30 ou 40 secondes; l'anesthésie est d'une remarquable régularité ; il suffit de quelques respirations à l'air libre pour obtenir le retour complet de la sensibilité, delà motilité, de la volonté, de l'intelligence. — Le seul inconvénient de la méthode — il est malheureusement •sérieux, au point vue pratique, et ne permettra jamais de l'utiliser couramment — réside dans la nécessité de faire respirer au sujet des gaz comprimés. Il faut que le sujet et les opérateurs soient enfermés dans une chambre pouvant "supporter une pression de 1 atm. 1/5. Ce n'est pas réalisable dans la pratique courante.

' On a parfois employé le chloral comme anesthésique, -surtout dans la physiologie vétérinaire, chez le cheval. ^- 'Ghez l'homme, le chloral est surtout utilisé comme hypnotique et hyposthénisant; c'est à ce titre qu'on* l'a employé

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daos Panesthésie mixte, chloral-chloroforme. Administré p&r voie gastrique, à la dose de 2 gr., il provoque le sommeil, mais non Tanesthésie; il ne provoque Tanesthésie qu'à la dose de 6 gr. au minimum ; mais en général, à cette dose, il détermine des vomissements, et ne produit pas toujours des effets anesthésiques suffisants. Pour anesthésier au moyen du chloral, il faut Tinjecter dans les veines; chez l'homme, on a injecté de 4'à 10 gr. de chloral, en solution aqueuse à 25 p. 100 : on obtient ainsi le sommeil, puis rapidement Tanesthésie. Mais Tinjection doit être poussée avec une extrême lenteur, pour éviter deux sortes d'accidents : poussée sans précautions, Tinjection pourrait produire des caillots sanguins et des embolies, d'une part, et, d'aotra part, déterminer une syncope cardiaque mortelle, dont le point de départ serait Texcitation de l'endocarde par le chloral (action réflexe transmise aux centres bulbaires par les filets centripètes issus de l'endocarde et réfléchie par les vagues sur le cœur, qui s'arrête en diastole). — Si riqjectioo est faite avec prudence, il se produit simplement un ralentissement du cœur : ce ralentissement se produit, comme la syncope, par intervention de l'appareil modérateur, déte^ minée par l'excitation de l'endocarde par le chloral; ^ il résulte aussi pour une part de la vaso-dilatation générale, qui s'observe dans la chloralisation.

L'emploi du chloral, comme anesthésique, présent donc les inconvénients suivants : introduction de la solution de chloral dans une veine; possibilité de syncopes cardiaques et d'embolies, gaspillage du sang (vaso-dilatation). Le chloral ne doit pa^ être employé comme anesthénque,

A côté de l'anesthésie, se place un phénomène remar^ quable, qui s'en dislingue nettement : c'est VanalgésU^ L'analgésie typique est la perte de la seule sensibilité à -la douleur, toutes les autres sensibilités étant conservées intactes. 11 n'est pas certain que cette analgésie typique ait jamais été réalisée. Dans certains cas, on a observé une perte de la sensibilité à la douleur, avec suppression ou diminution de plusieurs sensibilités spéciales, avec conservation ou avec atténuation légère des facultés psychiques d'intelligence et de volonté; c'est là ce qu'on appelle de coutume l'analgésie. Le sujet voit, entend, juge, répond convenablement aux questions posées, sent le contact du couteau, mais n'en ressent aucune douleur. Palhologiquement, l'analgésie s'observe dans un certain nombre - d'affec-

l'analgésie. — LA COCAÏNB 777

Uons, et notamment dans Thystérie ; physiologiquement, elle g'obâélrVe dans le cours de Tanesthésie. La loi générale de l'enTahissement progressif de Forganisme, dans Tanesthésie, est incompatible avec la production de l'analgésie. En réalité, on n'observe pas Tanalgésie pendant la période de Peovahissement anesthésique, quand on emploie Téther ou le chloroforme seuls (les quelques exceptions très exceptionnelles sont peut-être attribuables à Thystérie). Toutefois, on •a noté assez souvent Tanalgésie du début de l'anesthésie, quand on emploie la méthode mixte morphine-chloroforme.

Mais c'est surtout après Tanesthésie, pendant la période de retour & Tétat normal, que se manifeste Tanalgésie. Si, -en effet, pendant Tenvahissement anesthésique, les hémisphères sont touchés avant la moelle, il semble que, pendant l'élimination de Tanesthésique» ils soient débarrassés avant la moelle. Souvent, et pour une période de quelques minutes, on observe une restauration au moins partielle des fonctions intellectuelles, sans restauration de la sensibilité à la douleur. C'est ce qu'on appelle Vanalgésie de retour. On peut même se demander si l'analgésie, exceptionnellement observée pendant l'envahissement anesthésique, n'est pas la conséquence d'une restauration au moins partielle des fonctions nerveuses, par suite d'une administration insuffisante de l'anesthésique, l'anesthésie reculant au lieu de progresser. • On a séparé autrefois la cocaïne des anesthésiques généraux; on tend aujourd'hui à la faire rentrer dans leur groupe. Les anesthésiques généraux présentent 2 caractères spécifiques : 1"* le caractère universel de leur action : ils agissent sur tous les éléments anatomiques, depuis la cellule hémisphérique, jusqu'à la cellule de levure de bière; ils agissent sur tous les modes d'activité physiologique, depuis l'activité hémisphérique, jusqu'à la germination; — 2* le caractère temporaire de leur action : la restauration des fonctions se fait parfaite après l'élimination de l'anesthésique.

La cocaïne présente-t-elle ces 2 caractères? Étudions son action sur l'organisme. Si on injecte dans les veines d'un chien 2 mmgr. de cocaïne par kg. (la dose mortelle, pour le chien, est 20 mmgr. par kg.), on constate 3 groupes de phénomènes : de Vagitation^ une analgésie plus ou moins -complète, une vaso-constriction intense. Le chien cocaïne exécute des mouvements rapides et désordonnés, et peut présenter des accès convulsifs cloniques ou toni-cloniques,

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rappelant les accès strychniques. L'analgésie ne se manifeste que plus tard, avec des doses de cocaïne élevées; elle est d'ailleurs, en général, partielle; elle est accompagnée de la suppression des réactions réflexes, qu'on peut provoquer, chet ranimai normal, par l'irritation cutanée; les mouvements volontaires sont conservés normaux.

De l'analgésie cocalnique, on avait tiré cette conclusion qot ia cocaïne agît, primitivement tout au moins, sur les terminaisons nerveuses sensitives, comme le curare agit sur les tenninaisons nerveuses motrices : on avait considéré la cocaint comme un curare senHHf, Cette conception est inexacte : U cocaïne n'agit pas seulement sur les terminaisons nerveuses xientripètes : les phénomènes d'agitation/de loquacité et dlûr larité qu'elle peut provoquer, chez Phomme, démontrent qu'elle agit aussi sur les centres nerveux; tous ces pliénomènes sont équivalents aux phénomènes d'excitation, obserréf pendant les premières périodes de l'anesthésieL

La cocaïne possède les 2 caractères spéciflques des anestbésiques : elle agit sur la germination de la graine, sur tes mouvements protoplasmiques de la cellule, etc., elc : soa action est donc générale, mais elle n'est générale que pour des doses très fortes. Elle permet la restauration consécative parfaite, quand elle a été éliminée : son action est donc temporaire, mais elle s'exerce plus longtemps que eelle des anesthésiques gazeux, parce que son élimination est plus lenie.

La cocaïne est donc un anesthésique vraiy mais les divenet phases de son action sont considérablement amplifiées; aussi permetelle de manifester avec une merveilleose clarté la loi de l'excitation pré-paralytique. C'est aussi grâce à cette dissociation des phases successives de l'anesthésié, qu'on observe, dans la cocaînisation, Hnsensibilité à la douleur existant avec la sensibilité au contact. Les phénomènes ultérieurs de l'envahissement anesthésique ne peuvent |»b être observés, car ils ne se produiraient qu'avec des doses de cocaïne incompatibles avec la vie. Si doncla cocaïne peut être considérée théoriquement comme un anesthésique générât^ elle n'en saurait rendre les services dans la pratique.. - -

Si on voulait ranger les anesthésiques par ordre rationnel» il faudrait placer : en r* ligne, le protoxyde d'azote, qui détermine d'emblée Tanesthésie, sans excitation préalable; en 2* ligne, le chloroforme, qui dissocie les 2 phases d'excitation et d'anesthésie ; en 3* ligne, Véther, qui dissocie, plus

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encore que le chloroforme, les 2 phases successives et qui exagère les phénomènes d'excitation; en 4* ligne, la cocaïne, qui, portant au maximum la phase d'excitation, cesse de pouvoir être utilisée, dans la pratique, comme anesthésique général. Enfin, on pourrait placer, à la suite de la cocaïne, la strychnine, — si ce n'était une hardiesse peut-être condamnable, de rapprocher des anesthésiques le type des convulsivanU ^— la strychnine^ qui détermine la mort, pendant la période d'excitation, avant que les phénomènes d'anesthésie, qu'on peut tout au moins imaginer, aient commencé à se teanifester.

* La cocaïne, inutilisable comme anesthésique général, est le type le plus parfait des analgésiques locaux. Beaucoup d'autres substances ont été proposées, pour produire Tanalgésie locale, mais toutes sont inférieures à la cocaïne car toutes commencent par engendrer de la douleur et finissent par produire de Thyperhémie; la cocaïne ne produit ni douleur, ni hyperhémié; elle détermine une analgésie parfaite des tissus qu'elle imprègne et une constriction des vaisseaux qu'ils contiennent.

Si on fait tomber à la surface de la conjonctive, 7 à 8 gouttes d'une solution de chlorhydrate de cocaïne à 1/200*, dans l'espace de quelques minutes, on obtient, au bout d'un quart d'heure, une insensibilité cornéenne et conjonctivale parfaite, persistant au moins 10 min. (accompagnée de dilatation pupillaire). — Si on badigeonne les muqueuses avec une solution de cocaïne à 1/100", on ne produit généralement qu'une illminûtion dé la sensibilité; pour obtenir l'insensibilité complète, il faut employer des solutions & 5 p. 100 et: plus. Il eâl préférable de faire des injections intra-muqueuses et intradermiques, si l'on veut obtenir une parfaite insensibilité locale.

Pour éviter la pénétration, toujours possible, de la solution dans une veine, il convient de pousser l'aiguille de la seringue dans l'épaisseur du tissu, en môme temps qu'on presse sur le piston : on dépose ainsi dans le tissu une traînée dé la solution cocaïnique, qui détermine, ai cm. environ à la ronde, une analgésie parfaite, sans risquer de faire passer dans une veine une quantité un peu considérable de la solution, capable de déterminer l'excitation cocaïnique si redoutée des médecins.