CHAPITRE PREMIER

§ 1. — Aptitude morbide de l'enfance

Pour le pédagogue, l'enfant peut bien être un homme en petit, mais le médecin protestera toujours contre cette opinion, en s'appuyant sur de nombreux arguments tirés de l'anatomic et de la physiologie infantiles.

Dans leur for intérieur, cependant, bien des praticiens seront obligés de reconnaître que trop souvent, comme thérapeutes, tout au moins, ils oublient la statique et la dynamique de l'enfant, pour le considérer dune façon également erronée.

Et toutes les fois que le médecin se place à un point de vue aussi faux, il se trouve réduit, — il faut bien le dire, — au rôle d'un empirique et rabaisse le niveau de la noble profession qu'il exerce.

Particularités de l'organisme infantile. — Anatomie.—

Nous croyons donc devoir ti'acer ici les différences essentielles (que beaucoup croient connaître par intuition, alors qu'ils les ignorent complètement), séparant la première période du développement humain de celle de l'âge adulte. Cette différence est

.si clîiiic, si netlc, si incontestée, que Jacobi déclare qu'on rencontrera difflcilement un tissu ou un organe se comportant d'une façon exactement semblable dans les diverses périodes de la vie. Peau. — A sa naissance et pendant les premiers temps, l'enfant a la peau rouge, onctueuse et susceptible de sécorcher facilement. Plus tard la peau reste encore fine, délicate, douée d'une riche circulation capillaire, d'un pouvoir d'absorption plus considérable que chez l'adulte et présentant des plis et des sillons spéciaux, dus au panniculc adipeux très abondant. Chez le nouvoau-né. ce dernier contient 43.3 p. 100 doléine et plus tard OU p. 100, ce qui explique, — étant données les faibles conditions de coagulabilité de cette substance, ainsi que l'ont prouvé Lan(ier et Kxoepfelmacher — , la tendance de l'enveloppe cutanée a se scléroser sous l'action du froid.

Muscles. — Le système musculaire se compose de muscles pâles, peu résistants, dont la puissance augmente avec le développement de la nutrition et de lâge, et représente, relativement au poids du corps, presque la moitié de celui de rhomme (23,4 p. 100 : 43, 9 p. 100).

Os. — Les os. moins riches en phosphates et dont le périoste rroît moins rapidement, se décollent facilement aux épiphyses; croissent et se soudent de façon régulière ou irrégulière dans le crâne, occasionnant, dans le dei-nier cas, des désordi'es de son contenu.

Canir et vaisseaux. — Du côté des appareils organiques, le cœur du nouveau-né atteint 0,89 p. 100 du poids du corps, alors (|ue. chez l'adulte, la proportion n'est que de 0,52 p. 100. Plus horizontal à son bord inférieur, moins recouvert par les lames pulmonaires, le cœur offre des variations de volume en rappoi't avec l'évolution de l'âge. Les capillaires, par leur calibre relativement plus grand qu'à l'âge adulte, laissent pénétrer les injections expérimentales ; les veines, pourvues de valvules, sont d'une dimension égale ù celle des artères, dont les parois sont molles, très dépressibles.

Appareil digestif. — La position du pharynx en rapport avec la co'onne vertébrale; l'éruption dentaire ; la position verticale de l'estomac ; la longueur de la partie du canal intestinal au-des-

SOUS du duodénum, représentant six fois la lonoueur du corps de l'enfant, alors que chez l'adulte, il ne représente que cinq fois sa grandeur ; les flexions du cùlon , plus nombreuses que chez l'homme , et d'autres particularités dans le poids, le volume, la position du foie et de la rate.

constituent, dans l'appareil digestif, autant de signes particuliers à l'enfance, que Ton ne doit pas perdre de vue.

Appareil respiratoire.— Quant à l'appareil respiratoire, la capacité de la cavité postérieure des fosses nasales est moindre ; le méat et les cornets sont peu volumineux ; le larynx est très étroit et les poumons se trouvent plus rapprochés de la partie postérieure du thorax qu'ils ne le sont ultérieurement.

Système nerveux.— Quant au système

nerveux du nouveau-né : cerveau mou. dont la composition chimique et la structure diffèrent, représentant la huitième

Fig. 1.

Enfant bien portant, âgé de 8 mois.

A, bord suiii'i'icur du foie. — B. apex cordis. — C, bord inléiieui' du l'oie. — f), bord inférieur de reslomac. — E, appendice xyplioïde.

adijjoux.

F, plis

partie du corps, au lieu de la trentième ou quarantième partie; développement imparfait des centres moteurs du cortex et état rudimentaire des voies pAramidales ; dilatations cervicales et lombaires de la moelle moindres que dans la suite de l'existence. Appareil uropoétique. — Dans l'appareil uropoétique nous remarquerons : poids jdus considérable des reins : prédominance de la substance corticale ; position de la vessie, de forme oblongue, sans bas-fond, s'élevant au-dessus de la sjmpbise du pubis.

Physiologie. — A ces particularités anatomiques (que nous ne faisons que signaler, nous réservant de les développer dans des chapitres spéciaux), cori'espond une physiologie sensiblement différente de celle de l'adulte. Tandis que le thymus existe chez l'enfant, la locomotion lui manque jusqu'à un certain âge, et ce n'est qu'à l'époque de la puberté que se développe la fonction génitale, dont la valeur sur 1 économie a préoccupé à un si haut point le talent de Brown-Séquard.

Le sang offre des particularités intéressantes par son poids spécifique, la proportion de ses éléments, les dimensions des érythrocytes et la proportion des globules blancs; l'absorption se fait plus activement; le système lymphatique est plus développé ; l'échange des matériaux nutritifs mérite d'être étudié. Le chimisme stomacal diffère, les fonctions intestinales se font plus difficilement ; les artères sont presque exemptes d'alfections et l'organe central supporte mieux les maladies ; les laryngosténoses, fréquentes, constituent un grave péril ; la prédominance des réflexes est la conséquence de la faible inhibition exercée par les centres corticaux ; il y a presque une urologie clinique spéciale à la pédiatrie.

En l'ésumé, d'après ces particularités d'organes et de fonctions, l'enfant, considéré comme un être qui se développe, n'est pas im individu complet à son plus haut point de vitalité; il a donc une manière à lui de réagir, d'accord avec les circonstances du milieu où il vit.

La pathologie de l'enfance constituerait-elle donc, comme on le croyait autrefois, un monde à part? En l'abordant, faut-il

DE l'eXAMEX EX GÉNÉRAL 5

faire table rase de toutes les connaissances delà nosologie médicale, et entrer dans une voie nouvelle, semée d'obstacles et pleine d'incertitudes ?

11 est certain que, pour soigner les enfants, il ne suffit pas, — cela est même inutile, — d'avoir une vague notion de ce qu'on appelle accidents delà dentition, des sirops anodins employés à cet effet, et de connaître par cœur les potions contre les coliques des enfants. Cela ne correspond à aucune science, et ce ne sont pas ces données de pathologie qu'il est nécessaire d'associer aux notions générales de la clinique pour reconnaître et guérir les maladies du jeune âge.

Si le pédiatre n'est pas, comme on l'a déjà remarqué, un spécialiste, c'est-à-dire un médecin qui s'applique à soigner les maladies de certaiu organe — dont l'examen et la thérapeutique exigent un noviciat de technique, — il lui faut cependant connaître non seulement la séméiologie générale, mais encore être profondément versé dans la physiologie et la séméiotique de l'enfance.

Il y a une technique presque spéciale à la médecine des enfants, dans la façon de laver l'estomac, de recueillir l'urine, dans l'intubation, dans les méthodes de pesage et surtout dans les ressources orthopédiques. De même que le médecin le plus distingué ne pourrait se dire psychiatre pratique, s'il ne savait passer la sonde œsophagienne par les fosses nasales; de même que les dissertations les plus brillantes sur la physiologie de la voix ne suffiraient pas à faire prendre pour un spécialiste le médecin qui ne saurait pas manier suffisamment le laryngoscope; — de même il faut, pour pouvoir être un vrai spécialiste en médecine et en chirurgie de l'enfance, certaines qualités indispensables.

Si, dans certains cas, on peut faire appel à ceux qui ont la pratique nécessaire (et des cas urgents, comme celui d'une asphyxie imminente, doivent être à la hauteur des connaissances thérapeutiques de tout médecin digne de ce nom), il n'en est pas moins vrai que, le tiers des malades étant fourni par la population infantile, comme le fait remarquer West, il n'est pas permis d'ignorer la séméiotique du jeune âge.

Séméiologie infantile. — Sans elle on ne fait rien qui ne soit de l'empirisme, — o'iivre de charlatan, par conséquent, — où Ion se borne à réduire les chiffres des formules appliquées

Fig. 2.

Rapport des viscères tlioraco-abdoniinau\ diez le nouveau-né.

dans la clinique des adultes et à les administrer sans critérium aux petits malades. Les pédiatres les plus éminents sont d'accord sur ce point.

Jules Simon déclare : « Si vous navcz pas bien présente à l'esprit la séméiotique appliquée à lélude des maladies de lenfance, si vous n'êtes pas pénétré de l'intérêt que peut présenter

l'analyse minutieuse d'un seul symptôme ou même d'un syndrome unique, vous serez fort en peine un jour de remonter à

Fig. 3.

Rapport tles viscères thoraco-abdominaux clicz l'homnie.

la source des causes qui peuvent le produire, d'en apprécier la valeur clinique et, par suite, d'y porter remède. »

« La pathologie de l'enfant, observe le professeur Gran- CHER, ne diffère de celle de l'adulte par aucun caractère essentiel. La technique et la séméiologie sont autres, voilà tout. »

« Si la pathologie infantile n'est pas une pathologie spéciale — ajoute Aug. Ollivier — la séméiotique infantile est une séraéiotique spéciale ; voilà ce qu'il ne faut pas oublier sous peine de courir au-devant des erreurs. »

8 ELEMENTS DE SEMEIOLOO lE INFANTILE

'< La tlilTusion de l'étude de la médecine infantile — a dit le l)rofesseur (juaita — est un des moyens de vaincre l'énorme mortalité des enfants », paroles d'une dure éloquence pour tous ceux qui exercent l'art difficile de guérir.

Et, finalement, pour ne pas accumuler les citations, nous reproduirons les expressions du professeur Henoch : « L'examen médical d'un enfant malade exige une aptitude qui ne se peut acquérir, quelle que soit Thabileté que l'on possède dans l'examen des adultes, que par une grande habitude des enfants. »

Il y a trois facteurs d'une importance extrême dans la nosologie médicale de l'enfance : A. l'hérédité; B. la contagion ; C. la manière de réagir contre les maladies.

.4. Hérédité. — L'influence héréditaire agit de deux façons : par la tare diathésique ou par l'atavisme de la prédisposition.

La diathèse étend son domaine depuis la vie embryonnaire jusqu'à la pleine efflorescence de la virilité. Tantôt c'est la syphilis qui exerce son pouvoir funeste depuis l'existence intra-utérine, s'opposant au développement ou à la formation du fœtus, marquant le nouveau-né de stigmates évidents, troublant sa 'santé ou détruisant son existence dans un court délai, jusqu'à l'adolescence ou jusqu'à l'âge adulte où, quoique rarement, elle peut agir puissamment dans l'équilibre de l'organisme humain. Tantôt c'est la tuberculose, en substance ou en prédis- ])Osilion, fauchant tant de vies dans les deux premières années ;d"une façon insidieuse et difficilement reconnaissable), ou laissant l'organisme croître et se développer pour lui porter le coup terrible au moment où la puberté atteint son apogée et quand on ne pense même plus à l'action délétère du fatal héritage. Ici, c'est la dégénérescence névropathique ou psychopathique, déterminant dans l'embryon les vices qui affectent la conformation des viscères ou constituent des défauts corrigibles comme l'anus imperforé, le bec-de-lièvre, le spina-bifida; se manifestant par des convulsions, des tics et des névroses dans l'enfance, et devenant plus tard l'origine des troubles vésaniques

DELEXAMENENGENERAL 9

importants et du déséquilibre des facultés. Là, c'est le cancer, c'est riiéinophilie; c'est le rhumatisme, enfin. Le premier, dont la thérapeutique et la prophylaxie sont presque nulles, se manifestant d'une façon terrible aux extrémités de la vie humaine; l'hémophilie, venant tout à coup compliquer les états morbides les moins graA'es et rendant dangereuses les moindres interventions chirurgicales ; le rhumatisme, envahissant les séreuses, allant indifféremment d'une articulation à l'autre, du cœur au cerveau — sources essentielles de la vie.

L'influence néfaste de l'alcoolisme n'est plus mise en doute. Individuellement, il peut être certain que l'abus des boissons alcooliques est « très nuisible aux sujets qui ne peuvent pas les supporter », — comme l'enseigne Ball, — mais, dans ses déplorables conséquences poiu' la descendance, il n'y a évidemment aucun organisme privilégié. Morel enseignait que l'alcoolisme éteint une famille en quatre générations, et les dernières observations de Legrain, d'une haute portée pour le pathologiste et le sociologue, confirment pleinement cette assertion.

« J'ai suivi, nous dit-il, quatre générations de buveurs dans 215 familles et les résultats de mes statistiques sont suffisamment démonstratifs pour que je les reproduise ici.

« Dès la première génération, 168 familles comptent déjà des dégénérés (notamment déséquilibration simple, 63 fois ; débilité mentale, 88 fois; folie morale et impulsions dangereuses, 45 fois). En outre, beaucoup d'enfants disparaissent dès le premier âge pour cause de chétivité native (6 sur 8 dans un cas, 10 sur 16 dans un autre; les 6 restants sont déséquilibrés, faibles d'esprit, épileptiques). Dans 39 familles, je compte les convulsions; dans l)i, l'épilepsie; dans 16, l'hystérie ; dans 5, la méningite ; 108 familles sur 215, soit 1 sur 2, comptent des alcooliques qui délirent pour la plupart. Enfin, chiffre énorme, 106 familles comptent des aliénés.

« A la seconde génération, 98 observations me donnent les résultats suivants : 54 familles comptent des dégénérés graves (imbéciles et idiots), 23 familles ont des fous moraux. Les naissances avant terme, la mortalité précoce et la misère physiologique font une véritable hécatombe d'enfants, d'autant plus

qu'ici l'ivrognerie du père et de la mère devient commune (36 fois). Les convulsions se rencontrent dans 42 familles, l'épilepsie dans 40. Dans tous les cas. sauf 8, l'ivrcgncrie est signalée : la folie existe dans 2J familles (la plupart des autres ne comptent encore que des enfants).

« A la troisième génération, 7 observations me donnent un total de 17 enfants; tous sont arriérés, 2 sont atteints de folie morale, 4 de convulsions, 2 d"épilepsie, 2 d'hystérie, 1 de méningite et 3 de scrofules.

. « Si j'additionne maintenant toutes les suites (soit 814) comprises dansées 215 familles, voici ce que je trouve : 42,20 p. 100 sont devenus alcooliques; 60,90 p. 100 sont dégénérés; 13,90 p. 100 sont fous moi'aux ; 22,70 p. 100 ont eu des convulsions; un cinquième est devenu hystérique ou épileptique et 19 p. 100 ont versé dans la folie. En outre, 174 ont disparu presque avant de vivre. Si l'on y ajoute 93 cas de tuberculose ou de misère physiologique voués à la mort, on atteint la proportion de 32,60 p. 100, soit la moitié représentant le déchet social brut par hérédo-alcoolisme »

11 n'est pas toujours facile de déterminer où finit la prédisposition et la diathèse héritées et où commence la contagion. Pour la tuberculose, par exemple : « l'infection fœtale, incontestable, mais très exceptionnelle, ne saurait être invoquée comme donnant la solution univoque du problème si complexe de l'hérédité de la phtisie; la transmission héréditaire de la prédisposition et surtout la contagion familiale paraissent jouer dans ces cas le rôle prépondérant. Encore moins peut-on revendiquer pour l'infection fœtale la part du lion dans l'étiologie entière de la maladie et considérer la plupart des cas de tuberculose, à quelque moment de la vie qu'ils se développent, comme des tuberculoses congénitales tardives. » (Stral'ssj

Les taréa.— La missi on importante du pédiatre consiste à découvrir l'hérédité morbide et à détourner ses atteintes probables au moyen de l'hygiène et de la thérapeutique prophylactique. Ce desideratum doit s'étendre non seulement aux dialhèses et aux infections, mais aussi aux prédispositions si difficiles à vaincre. Une telle entreprise ne peut être soumise à des règles unifoiuues.

DE l'examen en général • : ; 1:1

Syphilis. — II peut se présenter trois cas dans la /syphili^ héréditaire : P le diagnostic est facile, parce que la maladie sf; révèle, à une époque spéciale, par le pemphigus du nouveau-né,; des lésions de la peau et des cavités, à l'oreille ,■ au sillon naso-oral, aux plis génito-anaux. Devant ces faits h]. dénéT, gation des parents perd toute valeur, car l'inscription d\ii fléau sur le tégument de l'enfant parle plus haut qu'eux. — 2° le médecin se trouve devant une maladie attribuable à la sjphjlis héréditaire, et, dans ce cas, les lésions multiples du squelette, les taches cuivrées de la peau, les érosions dentaires et le syndrome d'HuTCHixsox (lésions des dents, de l'oreille et des yeux) facilitent le diagnostic mieux que ne saïu-ait le faire l'anamnèse. — 3'^ un enfant, né de parents évidemment syphitiques, n"offre rien qui puisse faire connaître la tare diathésique qu'il a héritée.

Dans cette dernière hypothèse, le médecin doit-il croiser les bras et attendre par exemple, l'explosion d'une maladie du système nerveux, ou bien intervenir quand même pom* éviter ce qu'il est possible de prévenir '? — On ne saurait tracer aucune règle générale : la conduite du praticien, dans chaque cas particulier, doit tenir compte de l'état des frères du malade, des avortements antérieurs et de la période de la syphilis des parents.

Quoi qu'il en soit, chez l'enfant comme chez l'adulte (à moins qu'il ne s'agisse d'affections para-syphilitiques — lésions organiques de la diathèse, pour lesquels la médication spécifique est impuissante) — devant une maladie d'étiologie syphilitique fréquente, il faut agir comme si la syphilis existait, quand bien même on ne l'aurait pas trouvée.

Tuberculose. — Quant à la tuberculose, dont la fréquence dans la première enfance paraît à quelques auteurs plus grande qu'on ne le croyait autrefois, le pédiatre peut la trouver : P bien caractérisée dans ses diverses formes cliniques, si nettement indiquées par Avihagxet : tuberculose diffuse des bébés (Ayira- (iNET), généralisée chronique apyrétique (.AIarfax), granuleuse, phtisie des ganglions et de divers viscères et pneumonie ca-

soouse; 2" h l'état latent, soufiçonnée à la suite de l'invasion ganglionnaire de la périphérie, du mésentère et des bronches ; 3'^' absohimcnt latente.

Comment aflirmcr positivement l'hérédité du terrain? Comment éviter les surprises d'autopsies, que cause journellement la tuberculose à l'état latent?

Le descendant du tuberculeux a quelquefois les formes grêles. Thorax étroit vers le sommet, poumons petits ; étroitesse des artères, cœur mal conformé, dilatation congénitale de l'œsophage, tels sont les caractères signalés par IIanot. Quelques auteurs ont accordé une valeur exagérée à la richesse du système pileux, d'autres à la inicro-poljadénite périphérique, qui ])eut exister sans bacilles de Koch et chez des enfants non tuberculeux; celui-ci a une susceptibilité extraordinaire des appai'cils digestif, respiratoire et circulatoire (une dyspnée .sine matena , une tachycardie sans lésion) ou à l'indicanurie (voy. chap. vu) ; celui-là (Landouzy) au terrain variolisé, au type vénitien, c'est-à-dire au type d'individu « dont la peau l)lanche et fine, marbrée de veinules; la teinte d'ordinaire bleue de l'iris; la coloration rousse ou rouge du système pileux; les sueurs faciles ; la mollesse des chairs ; certaine élégance de formes; la variété des cicatrices strumeuses, semblent être l'apanage ».

On peut également citer la présence de l'otite moyenne, de la rhinite chronique, du refroidissement des extrémités (Bertheuand), des oscillations assez régulières, de diminution et d'accroissement, de la courbe du poids, des hypertrophies du foie et de la l'ate, celle-ci extériorisant souvent une infection chronique.

^lais tous ces caractères forment des probabilités bien incertaines. L'idéal serait de trouver un moyen expérimental, qui obligerait la tuberculose à se révéler, de façon à ce (ju'on [u'it la combattre immédiatement.

On a essayé, pour atteindre ce but, les injections de sérum artificiel, parce qu'elles déterminent chez les porteurs du bacille de Koch une élévation manifeste de la température; mais, comme le fait observer Hitinel, celte réaction, qui est ])lus accentuée chez les tuberculeux avérés que dans les cas la-

lents (ce qui diminue en partie la valeur de la preuve), peut aussi se manifester chez les enfants non-tuberculeux.

Gaffié, dans le service d'HuTiNEL, a expérimenté en 20 cas la tuberculine de Koch à la dose d'un demi-dixième de milligramme et n'a eu à regretter aucune complication sérieuse. Bertheraxd a continué dans le même service ces investigations, et il est d'avis que linjection de tuberculine, employée avec prudence et dans des cas bien déterminés, est entièrement inoffensive et fait déceler la présence de la tuberculose chez les enfants.

La substance à injecter doit être fraîche, et il est utile de la répartir dans de petits tubes scellés à la lampe. On commence par la dose de deux à cinq dixièmes de milligramme, la dose d'un milligramme ne devant pas être dépassée.

L'injection détermine ds la fièvre, qui survient quatre à cinq jours après elle. Cette pyrexie dure de douze à vingt-quatre heures , sans s'accompagner des autres phénomènes réactionnels, que la tubei'culine produit chez l'adulte. Localement, l'injection amène une réaction inflammatoire au niveau de la piqûre, réaction suivie dune induration plus ou moins persistante.

La radiographie, quand l'observateur se sert d'un tube 711011 (selon la technologie), peut révéler quelquefois des adénopathies trachéo-bronchiques. ou des pneumonies centrales chroniques, jusqu'alors passées inaperçues.

Mais la méthode dont l'emploi est relativement le plus facile, et dont la portée est d'une haute valeur pratique, c'est la séi"0réaction de la tuberculose (chap. x).

La mission du médecin, en face d'un héritier présomptif de la tuberculose, consiste, au point de vue de l'hygiène individuelle, du milieu et de l'éducation, à appliquer la règle de Proust dans les maladies infecto-contagieuses : considérer les douteux comme héritiers reconnus et prévenir l'explosion de la maladie.

Névropathie. — Dans le chapitre du système nerveux se trouvent indiqués les traits de l'hérédité névropathique oupsy-

14 i;léments de sémkiolûgie infantile

chopathique. Il est facile de reconnaître la prédisposition dès les premiers temps de l'enfance, car les maladies nerveuses ou mentales des parents et les stigmates correspondants ne manquent pas dans la descendance tarée. Et il ne faut pas oublier, comme lindique Magnan : « que la dégénérescence est le fait d'une accumulation considérable, dans les antécédents liéréditaires d'un individu, d'affections cérébro-spinales ou de maladies générales retentissant sur le s^-stème nerveux et susceptibles d'influencer la descendance. »

Arthritisme. — Larthritisme a été observé dans l'enfance avec ses symptômes classiques; migraines, hémoiThoïdes , asthme, obésité, eczémas, etc.; mais une étude complète des ascendants du petit malade et de lui-même, pourra seule nous indiquer l'origine héréditaire et diathésique de chacun de ces éléments morbides qui, — isolément, — ne prouvent rien en faveur d'une telle hvpothése. Ccmby affirme qu'il est possible d'établir le diagnostic de la prédisposition à larthritisme. Su- THEKLAND a tracé les caractères de l'uricémie du jeune âge (voy. chap. vu) et il ne sera pas difficile de les rencontrer, — mais il ne faut pas oublier qu'une simple hémorragie utérine précoce et la présence de l'acide urique dans les premiers temps de la vie (ce qui est normal) ne constituent pas une preuve irréfutable. Ce n'est qu'en suivant le petit malade, en examinant plusieurs fois ses urines, en suivant la mai'che de la nutrition, les lignes de parenté des phénomènes observés, que l'on pourra prononcer sûi'ement un jugement clinique.

jB. Contagion. — La contagion, sous forme d'infections septiques, dont l'étude n'est pas encore complète, frappe et terrasse le nouveau-né ou détermine chez l'enfant, à cet âge, ou plus tard, un grand nombre de maladies.

A la naissance. — Que l'enfant apporte ou non, en naissant, un vice organique ou diathésique, il est exposé, en traversant le canal utéro-vulvaire, aux germes pathogènes. Comme exemple, on peut citer l'aspiration du liquide amniotique avec toutes ses conséquences, et l'ophtalmie blennorrhagique et la rhinite

D£ l' EX A M EX EX GÉXÉIIAL 15

streptococcique, qui n'ont d'autre origine que la contagion par des germes pathogènes de l'utérus ou du vagin.

Ombilic. — L'inlection de la plaie ombilicale, qui n'est pas rai'e dans les premiers jours, peut occasionner depuis Tinllammation locale jusqu'au tétanos, ainsi que, peut-être, certaine classe dictères malins.

Gorrje. — Le nourrisson se trouve exposé à l'action de divers microbes, qui produisent depuis la staphylococcie bénigne des premières voies aériennes (Co.mby), jusqu'à la teri'ible diphtérie du larynx.

Oreille. — L'oreille, à laquelle Poxfik; accorde un rôle important en pathologie infantile, peut être attaquée par différents germes, entre autres par le bacille de Friedlaxder, le diplocoque de Fbaxkel, le streptocoque, le staphylocoque. Elle présente, jusqu'à l'âge de cinq à six ans, des anastomoses des vaisseaux de la dure-mère avec ceux de la muqueuse du tympan, ce qui, — en raison des communications de l'oreille infantile avec le nasopharynx, — ■ explique les infections si Iréquentes des méninges.

Peau. — La peau de l'enfant à la mamelle contient souvent des germes pathogènes, surtout des staphylocoques, qui s'y déposent. Holot les a trouvés dans les conduits excréteurs des glandes et dans les lacunes lymphatiques de la peau, ce qui prouve d'une façon incontestable la facilité des in fections exogènes.

Vagin. — Wahle, qui a examiné quinze enfants du sexe féminin pendant les premières heui'es de vie, ,a trouvé les vagins stériles dans les douze premières heures ; mais, à partir de ce moment, le vagin sans microbe est rare, de façon qu'après le troisième jour il y a toujours des germes pathogènes et principalement des streptocoques (14, 16 p. 100).

Intestins. — Suivant Popoff, et contrairement à ce que pensait Escherich, l'infection du canal intestinal se produit de haut en bas. 11 a analysé les déjections d'animaux aussitôt après leur naissance et les a toujours trouvées stériles, les bactéries ne se montrant que quelques minutes plus tard, et principalement après que les animaux avaient commencé à téter.

Cette pénétration peut, du reste, se faire au moyen du lait, delà mamelle, du bout du biberon, de tous les aliments, les

germes gagnant facilement linlestin. De là, grâce aux stomates provisoires des papilles entériques et par suite du faible pouvoir toxilitique du foie infantile, les microbes passent rapidement dans le torrent circulatoire, d'où ils se répandent, ailleurs, soumis, en tel ou tel point, à l'attaque salutaire des leucocytes.

Bouche. — La bouche est un si vaste terrain de culture de parasites, depuis loïdium jusqu'aux bactéries, qu'il est banal d'insister sur ce point de pathologie générale. On ne doit pas oublier, cependant, le rôle des infections secondaires, par la bouche, dans les complications des exanthèmes, comme la rougeole, ou d'autres affections, telles que la grippe, par exemple.

On voit donc que par la peau, l'appareil respiratoire, la conjonctive, le nez, les oreilles, le vagin, l'intestin, la bouche, le nombril, l'enfant est plus exposé à l'infection que l'adulte. Par conséquent, la grande morbidité du jeune âge, où les maladies contagieuses prédominent dune façon considérable, n'a rien d'étonnant.

Immunité. — La prétendue immunité pour certains germes pathogènes, la prédilection que quelques affections infecto-contagieuses semblent avoir pour telle ou telle phase de l'évolution infantile, ne sont plus enveloppées de mystère. Tout dépend du niodus Vivendi de l'enfant, tout provient du milieu, du manque de conditions nécessaires à la contagion.

Comme l'observe Emile Feer ; « l'immunité apparente du premier âge, ce n'est pas l'absence de prédisposition, mais un ensemble de circonstances créant autour de l'enfant une atmosphère peu favoi-able à l'infection, par suite d'un isolement relatif. »

L'enfant est beaucoup plus exposé aux infections, quand ces conditions favorables du milieu cessent d'exister. La barrière de la phagocytose devient trop faible, par suite du développement limité des organes lymphoïdes ; l'action bactéricide du sang est peu énergique et, en outre, la peau et les muqueuses laissent mieux, par leur fragilité, pénétrer les germes morbides.

Il y a peut-être une exception pour l'hématozoaire de Lave- RAN, qui, d'après Koch, peut vivre dans le sang des enfants, sans que sa présence soit dénoncée par des phénomènes morbides.

DE l'examen ex général 17'

Tous ces facteurs-là expliquent la prédilection que montrent certaines maladies pour les premiers temps de la vie, alors qu'elles attaquent très peu les adultes. Elles dépendent souvent de la constitution structurale et des fonctions de l'organe; c'est ce qui explique en pédiatrie la facilité des entérites et des convulsions. Mais la poliomyélite antérieure et la coqueluche, par exemple, ne sont pas comprises dans cet ordre. Néanmoins, les dispositions anatomique et physiologique spéciales, d'accord avec le facteur de l'infection, ne contribuent-elles pas à la sélection morbide dans l'espèce ?

C. Réaction infantile. — H y a alors une façon de réagir sui generis dans l'enfance. 11 suffit de jeter un regard sur le tableau comparatif de la syphilis congénitale et de la syphilis de l'adulte ; sur la tuberculose cérébrale difïuse du jeune âge, presque toujours localisée chez Thomme ; sur le frisson, représenté par son équivalent, la convulsion, chez lenfant, pour connaître quelques traits de cette ligne différentielle.

L'enfant, sadaptant au milieu, ou étant dominé par lui, — dans l'alimentation, dans les habitudes, dans l'infection, — présente la scoliose et le rachitisme; supportant les lésions de l'endocarde sans symptômes subjectifs, la tolérance de ces organes se manifeste; l'apparat fébrile, se montrant dans la migraine, met en évidence la réaction spéciale à cette modalité morbide.

Une si grande susceptibité de l'organisme infantile, — dans lequel la congestion pulmonaire aiguë, simple et idiopathique, se montre si fréquemment; où une légère infection intestinale occasionne jusqu'à rhyperpyréxie, — est, d'un auti*e côté, salutaire, parce que l'enfant domine aussi très souvent les attaques de maladies fort graves, et cela grâce à la remarquable activité de ses échanges organiques.

Ces faits paraîtront plus clairs, lorsque nous étudierons chaque appareil séparément. Pour le moment, nous nous bornerons à indiquer encore, comme éléments caractéi'istiques de la première enfance, la tolérance exceptionnelle pour certains médicaments, tels que le mercure et la belladone, et l'idiosyncrasie

18 KLEME.NTS DE SEMEIuLuGIE INFANT ILE

manifeste pour lopium et ses alcaloïdes, ainsi que pour le chlorate de potasse suivant quelques auteurs,

Propédeutique. — Dans Texamen de chaque appareil il y a aussi des particularités que nous indiquerons au moment opportun et qui constituent, à vrai dire, la propédeutique de lenfance. Ainsi, le pédiatre n attache aucune importance aux cris poussés par l'enfant quand il lui ausculte les poumons, parce quil sait quon entend mieux les bruits morbides dans les inspirations ; il ne juge pas « anémiques » les bruits cardiaques, au-dessous de l'âge de cinq ans, parce qu'il sait que jusqu'à cette époque de la vie ces bruits sont organiques, etc., etc.

L'état de nutrition, fond du tableau de l'évolution morbide et qui acquiert une si grande importance dans les premiers temps de la vie, doit préoccuper l'esprit du médecin. Et. avec la nutrition, le développement, le sevrage suivi de ses conséquences plus ou moins sérieuses, la croissance, à laquelle on a même attribué une pathologie toute spéciale.

Aptitude morbide. — C'est en vérifiant la prédominance de certaines affections dans les différents ùges de l'enfant, que Goi'- BERT a établi une classification, basée sur un grand nombre de statistiques, de la prédisposition morbide de l'enfance. C'est une tentative louable et bien tracée :

De 0 à 6 mois — Epoque athrepsique ;

De 6 mois à 2 ans 12 — Époque évolutive de prédisposition morbide et époque diathésique ;

De 2 ans 1/2 à 5 — Époque diathéso-épidémique;

De 5 à 7 — Accalmie morbide ou transition.

De 7 à 10 — Vitalité normale.

De 10 à lo — Khumatisnie cardiaque et vitalité normale.

En synthèse, l'enfant malade, — sous lïnfluence de l'hérédité morbide de diathèses et de dégénérescence; sujet aux lésions dépendant des vices de conformation organique, exposé à presque toutes les infections de l'adulte, sans compter les maladies qui sont propres à l'enfance ou fréquentes dans cette période de la vie ; réagissant d'une façon spéciale contre l'invasion de l'élément morbide ; présentant, en anatomie et en physiologie, dos lignes différentes de celles de la statique et de la dynamique

de l'homme sain, offre aussi dans sa séméiolique, des données spéciales, dont l"étude ne saurait être négligée.

Champ de la pédiatrie. — Il est A'rai que le champ d'action de la pédiatrie est plus particulièrement limité aux deux premières années de la vie de l'enfant, mais il reste ensuite encore beaucoup à faire au profit du petit être. Il suffit de considérer, comme l'observe Hexschling.. que, sur im million de nouveaunés, 160 000 meurent le jour de leur naissance et qu'il en meurt 1 sur 5 dans la première année, et 1 sur 3 avant d'avoir complété la cinquième, suivant l'observation de West. Cette effrayante mortalité des enfanls en bas âge, — victimes de l'organisation sociale, où la femme prolétaire arrive à maudire l'honneur de la maternité, victimes des dégénérescences, de leur faible réaction contre tant de causes moi'bides, a inspiré les plus nobles projets à la philanthropie universelle. Moralistes, cœurs généreux, tous à l'envi redoublent d'efforts ; mais le plus beau rôle appartient au véritable médecin qui, dans les grandes villes, prodigue, sans jamais se lasser, ses soins si utiles et souvent désintéi'essés à la population infantile de la classe pauvre.

Pour que son zèle soit efficace, il faut qu'il sache manier habilement l'appareil de la clinique pédiatrique.

§ 2. — Règles générales de l'examen

Commémoratifs. — 11 n'est guère possible en pédiatrie de se fier aux informations : tantôt le témoignage de l'enfant ne peut être invoqué; tantôt les personnes aui l'entourent fournissent des informations incomplètes, erronées, viciées par des idées préconçues sur la dentition, les vers, ou les traumatismes, etc. 11 existe aussi l'autre extrême, qui consiste dans le bavardage des mères ou des malades, bavardage qui fait perdre un temps précieux au médecin, quand il ne désoriente pas son jugement clinique jusqu'à la réalisation de l'examen objectif.

Quant à nous, nous conseillons aux jeunes praticiens et aux étudiants de s'habituer, autant que possible, à se passer de commémoratifs, comme le fait a presque toujours lieu dans la cli-

nique hospitalière; ce n'est qu'après avoir soigneusement examiné reniant, qu'on doit avoir recours aux renseignements donnés par l'iiistorique de la maladie, s'ils sont nécessaires.

Bien entendu, cette règle, comme toutes les autres, n'est pas sans e\ceptions, mais il est certain que le médecin, principalement dans les maladies aiguës, — les plus communes dans l'enfance, — acquiert un degré précieux d'indépendance en se guidant d'abord sur son observation et en reléguant au second plan l'opinion souvent sans valeur de l'entourage du malade.

Pédiatrie ancienne. — D'anciens auteurs faisaient de la pédiatrie une espèce d'art, qui ne s'aidait pas des lois salutaii'es de la science. Comme l'enfant ne parle pas, ou explique mal ce qu'il sent, ils jugèrent que l'interprétation plus ou moins fantaisiste de tel ou tel fait, de la physionomie, du geste, de l'attitude, par exemple, — pouvait guider avec sûreté le diagnostic. Sans dédaigner ces éléments, (dont on peut encore profiter à un point de vue restreint), et qui témoignent des louables efforts de véritables cliniciens, cherchant à dévoiler les mystères de la nature, il faut convenir cependant qu'à notre époque, où le diagnostic est armé de moyens aussi puissants que ceux de la bactériologie, l'examen des cavités par les sondages et l'éclairage, et mémo par la radiographie — les anciens procédés ont bien peu de valeur.

Nécessité de la connaissance de la pfiysiologie dé l'enfant. — Outre l'instruction générale nécessaire, le médecin qui veut soigner les enfants [et c'est prescjue la généralité) ne doit pas dédaigner les lois, tout au moins les lois générales, de la physiologie du jeune âge. Qu'adviendrait-il de celui qui jugerait le nombre des pulsations du nouveau-né égal à celui de l'adulte; de celui qui ignorerait combien de déjections doit avoir par jour un enfant à la mamelle; de celui qui ne saurait quelle alimentation convient au nourrisson; de celui qui ne serait pas au courant de la marche de l'évolution dentaire ?

Recommander la connaissance de toutes ces notions de la physiologie de l'enfant, peut paraître banal; de telles notions n'en sont pas moins très utiles, et nous sommes certains que les

DE l'eXAMEX ex GÉXÉRAL 21

médecins vieillis dans la pratique des maladies de l'enfance am'ont vu bien des fois les erreurs les plus gi'ossières nées uniquement de la source que nous indiquons.

Manière cl examiner. — En s'approchant de ces petits malades, le médecin doit profiter de toutes les circonstances qui peuA-ent faciliter son travail, sans fatiguer leur attention ou leur causer d'ennuis.

Si l'enfant dort au moment de l'arrivé.e du médecin, c'est une circonstance des plus favorables. Comme le dit Baginsky, que le médecin se place à distance, comptant, montre en main, les respirations, vérifiant si, pendant le sommeil, il y a quelque bruit anormal, glissant la main avec précaution (en ayant soin qu'elle ne soit pas froide), qu'il prenne le pouls, tâte le ventre, poui'suivant son examen clinique. Le thermomètre pourra très souvent être appliqué sans réveiller le petit malade, et pour cette l'aison, en vue du temps que cela prend, on devra l'appliquer avant de procéder à la palpation, à la percussion et à l'auscultation des différents appareils.

Cet examen, fait rapidement pendant que l'enfant dort, peut souvent fournir le commencement du diagnostic. Que l'on se figure un enfant à la mamelle, plongé dans le sommeil : il a 50 respirations par minute, inspirations rapides et superficielles et cxpiraiions gémimiantes. Le médecin prend le pouls et trouve 130 pulsations par minutes, et comme il sait que chez l'enfant le rapport entre le pouls et la respiration est représenté par 3 1/2 à4 : 1, et que le trouble persistant de cette proportion, comme l'a prouvé Hexûch, est l'indice presque certain d'une affection des organes respiratoires, l'examen ultérieur a déjà un élément importo nt pour se baser.

Si le petit malade est réveillé à l'arrivée du médecin, on doit adopter le conseil de ce maître éminent. Qu'il soit examiné entièrement nu, devant une fenêtre, dont la clarté inondant le champ d'étude, fixera en même temps les regards de l'enfant. Une vue d'ensemble de l'observateur expérimenté trouve des points de repère, qui marqueront sûrement le chemin du diagnostic. Cette impression générale, « somme de toutes les propriétés et activités psychiques et somatiques, dont le médecin

22 KLEMEXTS DE SEMEIOLOGIE INFANTILE

peut sassurer sans toucher ni mouvoir l'enfant, embrasse » suivant la judicieuse opinion de Steixeh, « le développement, l'état de nutrition, le cri, les attitudes, le mouvement, la physionomie. »

Développement. — Le développement de Tenfant se reconnaît par quatre facteurs : Taspect général, le poids, la taille et la dentition. L"n enfant à la mamelle, régulièrement gras, pesant 7 kilos, par exemple, et ayant déjà les incisives moyennes supérieures ou inférieures, doit être dans son sixième ou septième mois. Si l'information démontrait qu'il est dans son quatorzième ou quinzième mois, on devrait conclure qu'il s'agit d'un enfant en retard dans sa croissance (chap. iv).

D'un autre coté, une dentition régulière avec un développement insignifiant du tissu adipeux et un poids faible, l'clativement à l'âge, indiquent que l'enfant est hors du chiffre physiologique normal, et il faudra en fixer les causes.

Il s'agira alors, par exemple, d'une entérite chronique ou d'une autre maladie consomptive.

L'étude du développement de l'enfant permettra aussi d'exclure du diagnostic des entités pathologiques incompatibles avec l'âge. Ainsi, on ne peut concevoir le tétanos des nouveaunés, ou le sclérème en dehors des premières semaines de la vie, et vu la rareté relative de la fièvre typhoïde à cette époque, on ne s'occupera guère de cette infection pendant la même phase de l'existence de l'enfant.

Physionomie. — Il est curieux de lire, dans le vieil ouvrage de L'xDERWooD. comment se reproduisent les lignes de J.\delot, qui, par ce moyen, croyait reconnaître dans la physionomie des jeunes malades ^^mème après les deux premières années!) la maladie dont ils souffraient : les lignes oculo-zij gomatiques, nasale et labiale, indiquaient respectivement des affections du système nerveux, du système digestif ou de ses annexes, des voies respiratoires et du cœur.

Ces conclusions chimériques, que Bill.\rd a cru pouvoir adapter aux premiers mois de la vie, sont complètement abandonnées aujourd'hui, et d'autres, encore acceptées, tendent à disparaître et perdent chaque jour de leur valeur.

Tous les faciès de maladie cérébrale, par exemple, ne signifient rien auprès de la ponction de Quincke, qui permet de voir le contenu des méninges. Quelle valeur peuvent avoir le faciès proconsulaire de Saint-Germain, l'aspect de Vitelius dans la diphtérie, quand l'examen de la fausse membrane ou du mucus amygdiilien démontre la présence du bacille de Lœftler? ! II y a cependant quelques notions qui peuvent guider l'attention du médecin sur un examen plus minutieux de tel ou tel appareil organique.

Faciès. — L'enfant bien portant a la face grasse, presque toujours souriante après ses trois premiers mois, période moyenne où les yeux commencent à suivi'e les objets. Jusqu'à cette époque le visage est sans expression, mais les maladies peuvent cependant en altérer les traits. C'est ainsi que la dyspepsie donne une expression de dédain, l'athrepsie imprime aux figures une apparence vieillotte, les hydropisies et la coqueluche rendent le visage vultueux, le scléréme réduit les traits physionomiques à l'immobilité. La confoi'mation du crâne, dans le rachitisme, produit les a têtes carrées » et quelques fronts olympiens, jugés comme signe de génie par la bonne foi des parents; les scrofu- Icux, ceux qui ont des végétations dans le pharjTix nasal, vivent la bouche ouverte et ont les paupières lourdes, le nez gros et l'expre-ssion stupide; les syphilitiques ont assez souvent des excoriations et de l'humidité dans le sillon naso-buccal; le choléra infantile donne le même faciès que le choléra algide ; les dyspnées d'origine pulmonaire, laryngienne, cardiaque ou rénale impriment à la physionomie les caractères connus dans la clinique générale ; dans la méningite, finalement, le visage acquiert, par un trait vertical sur le front, une étrange expression de sévérité.

Attitudes. — D'autres signes, foui'nis par l'inspection, proviennent des attitudes et des mouvements.

Le nouveau-né, dont le corps était replié en ovoïde dans la cavité de l'utérus, ne modifie guère cette attitude pendant la première semaine. Le corps est mou, flasque, les articulations très mobiles, de manière que le petit être peut rester couché dans n'importe quelle position, soumis seulement aux lois fatales

de la pesanteur. C'est alors que Ion peut remarquer la disproportion notable, relativement à l'adulte, entre les membres abdominaux et les membres thoraciques : les derniers ont la même longueur que les pi'emiers. Du deuxième au quatrième mois la tête s'affermit, les bras s'allongent pour l'appréhension, l'enfant prend déjà une position intermédiaire entre assis et couché. Du cinquième au sixième, il saisit, se retourne dans le lit, s'assied. Du sixième au douzième, il se traîne quelquefois, marche même avant d'avoir complété la première année, principalement les petites filles. En tous cas, un enfant qui ne marche pas à deux ans, est sous le coup dune influence morbide.

Laissant de côté la séméiotique de la marche (Voy. chap. ix), il ne faut pas oublier l'attitude de lenfnnt atteint de respiration sténotique, dans le croup, par exemple, et qui se débat, cherchant de l'air, jusquà ce que vaincu, il tombe exténué; l'attitude en chien de fusil, une jambe allongée et l'autre repliée, pendant le sopor de la méningite.

Dans les maladies pulmonaires, accompagnées d'épanchements, le malade se couche généralement sur le côté sain (dans la pleurésie sèche) et sur le coté malade dans la pleurésie avec épanchement ; la position que prend la colonne vertébrale, tournée du côté sain avant l'épanchement, et en sens inverse quand celui-ci 's'est produit, aide le diagnostic de la pleurésie chez les enfants (Sarha).

Dans la pneumonie, comme dans toutes les dyspnées du premier âge, l'enfant, tant qu'il a des forces, ne garde pas toujours la position dorsale : il préfère passer du lit aux bras maternels, se sentant soulagé quand la personne qui le porte se met en mouvement. Cette quasi-jactitation est plus fréquente que chez l'adulte : elle peut être provoquée par l'hj-perthermie, qui peut également provoquer l'état de somnolence, sans qu'aucun de ces deux facteurs puisse, par lui-même, donner lieu à de graves inductions pour le pronostic.

Les enfants qui souffrent d'affections du crâne, céphalalgie, maladies de l'oreille, maladie cérébrale, rigidité de la nuque, ou bien de la laryngosténose, enfoncent la tête, renversée en arrière, dans le traversin, et cela aussi bien dans le sommeil

DE l'eXAMEX en général 25

qu'étant réveillés. Dans les coliques, ils remuent les jambes et font des contorsions, lis portent la main au point de leui"s souffrances : à l'abdomen dans les entéralgies, à l'oreille dans les otites, suivant ce qu'enseigne Hénoch. Le petit malade qui se couche sur le ventre, cherchant à se cacher la figure, soufl're généralement de photophobie, de cause interne ou externe. Cependant, beaucoup de petits enfants, sans motif apparent, reposent à plat-ventre (nous avons vu une enfant de deux ans, en bonne santé, qui pendant six mois, a dormi en attitude genupectorale) ; d'autres tètent mieux en reposant le corps sur le flanc droit, cherchant à échapper probablement à la pression du foie sur le ventricule gastrique.

Quant aux autres mouvements, ils appartiennent à l'étude du S3stème nerveux, dans laquelle il faut comprendre la séméiotique de la voix et de la parole.

Cri. — Il nous reste à apprécier la valeur du cri, si exagérée par les anciens pédiatres. Jusqu'aux environs de la deuxième année — époque où la parole se développe habituellement avec une certaine amplitude et un commencement d'idèation — l'enfant est presque astreint, en dehors des attitudes et du faciès, à s'exprimer au moyen de ciùs.

En sortant do la cavité utérine, le nouveau-né pousse le premier cri, d'un timbre clair et fort chez les enfants vigoureux. A part les impressions émotives qu'il provoque dans l'organisme maternel, ce cri n'est qu'un simple phénomène végétatif. Il s'explique, au m^ins dune façon apparente, par le fait de la première respiration, qui s'effectue à ce moment et qui produit une si grandi^ transformation dans l'économie du nouveau-né. Le cri est, pour ainsi dire, le signe de la délivrance de l'existence intra-utérine ; il est dicté, selon la phrase de Loxget, par une loi primitive de la nature, la force inconnue qui domine tous les {)hénumènes de la vie.

D'après T.\kdiku, des enfants ayant peu ou pas respiré, ont cependant crié. Ce sont ceux qui souffrent de faiblesse congénitale, syndrome caractérisé par la réduction du poids aux deux tiers ou à la moitié du poids normal ; le corps maigre, la peau fine, demi-transparente, d'un rouge uniforme;

le cri monotone , faible , lamentable , rappelle souvent le hoquet.

Ce cri, même si rudimentaire, manque absolument dans l'état de mort apparente et dans l'asphyxie des nouveau-nés.

Billard, avec une patience admirable, a étudié la séméiotique du cri ; pour l'apprécier, il divise le phénomène en deux phases ; cri proprement dit et reprise. « Lorsqu'on ne pi'éte, dit-il. qu'une attention superficielle au cri des enfants, on n'entend qu'un bruit unique, sorte de vagissement que nous savons toutefois distinguer de tous les autres bruits qui frappent habituellement notre oreille : mais si l'on écoute attentivement un enfant crier, on vei'ra que son cri se compose de deux parties distinctes; lune est très sonore, assez prolongée, c'est le cri proprement dit : elle se fait entendre pendant l'expiration, elle cesse et commence avec celle-ci ; l'ésulte de l'expulsion de l'air sortant des poumons à travers le larynx ; l'autre partie du cri est le résultat de l'inspiration : l'air, en se précipitant à travers la glotte pour s'introduire dans les poumons, se trouve comprimé par la contraction, en quelque sorte spasmodique, des muscles vocaux, et fait entendre un bruit plus court, plus aigu, quelquefois aussi moins perceptible que le cri proprement dit ; c'est une sorte de reprise, qui a lieu entre le cri qui vient de finir et celui qui va commencer. Souvent le cri existe seul, et la reprise ne se fait pas entendre, ou bien on entend la reprise seule, et le cri est étouffé. »

Billard s'étend en considérations sur l'étude des modifications du cri; il en conclut que les altérations du cri proprement dit, indiquent ordinairement une affection des bronches et des poumons, tandis que les maladies du larynx et de la trachée troublent plus spécialement la reprise.

BoucHUT et d'autres spécialistes ont aussi longuement étudié cette question, qui n'a pas l'intérêt pratique que l'on' prétendait lui attribuer.

La reprise est l'inspiration rendue bruyante, et le cri proprement dit est l'expiration.

On sait que l'enfant crie quand il a faim ou soif; s'il ne se tait pas après qu'il est rassasié et désaltéré, la cause doit être

DE l'eXAMEX en général 27

cherchée ailleurs, quelquefois dans les langes humides. 11 y a cependant des enfants irritables qui crient sans cause appréciable, et les nourrices elles-mêmes les divisent en doux et maussades.

Le cri de l'enfant, jusqu'au troisième ou quatrième mois, n'amène pas de lai-mes, il ne produit que la turgescence du visage et de l'inquiétude.

Comment reconnaître si ce cri vient d'un enfant malade ? « On peut dire d'une façon très générale, dit Bagixsky, que les voyelles a ou e dominent dans le cri provoqué par la colère ou le mécontentement, tandis que la voyelle i exprime certainement la douleur. L'enfant atteint d'aftection douloureuse du système respiratoire, a le cri bref, entrecoupé. Aux coliques intestinales et aux contractions toniques des muscles (tétanie) correspondent des cris perçants, forts, prolongés. >■>

Comme principe général, on doit établir que le simple cri a peu de valeur pour le diagnostic. Cependant les altérations d'une partie du mécanisme respiratoire peuvent conduire le médecin à examiner ces voies ; quand la pression d'un membre provoque un cri plus fort, il est à supposer que la maladie y réside et il faut la vérifier ; les douleurs ordinairement provoquent des cris répétés, sauf dans la dyspnée, où ils font augmenter les suffocations ; dans les maladies cérébrales aiguës on observe un cri retentissant, qui a été appelé cri hydrencéphalique.

Dans la colique, le cri cesse par l'évacuation intestinale; dans la dysurie, il devient plus fort lors de l'émission des urines et cesse quand celle-ci est terminée ; dans l'otalgie il s'accroît par la compression du tragus et les mouvements de la déglutition.

Vue d'ensemble. — Après avoir jeté un coup d'oeil d'ensemble sur le petit malade, le médecin devra examiner chaque appareil suivant les règles, que nous signalerons le moment venu. L'inspection ne sera jamais trop méticuleuse, afin d'éviter la reproduction du eas de l'épingle, raconté par l'incomparable Trousseau, épingle qui causait tous les troubles de l'enfant. Les recherches doivent être prolongées, non seulement du côté des grands appai-eils. mais encore du côté du système cutané, ainsi que la gorge, la bouche et l'oreille.

Informations. — Pour ratifier un jugement, il faut se rappe-

28 KLÉMENTS DE SÉMÉIOLOGIE INFANTILE

1er les conditions communes à la séméiolique de ladulte : le caractère épidémique. le milieu dans lequel Ait l'enfant, les saisons. Les conditions, qui se rapportent à l'histoire de l'enfant, méritent une mention à part, parce qu'elles sont spéciales à la pédiatrie. L'époque d'éruption de tel ou tel groupe dentaire, par exemple, l'existence antérieure de convulsions, les accidents alimentaires : l'allaitement, le sevrage, les désordres gastro-entériques, l'époque où a commencée la marche, l'ossification de la fontanelle, sont des circonstances complémentaires d'une grande valeur pour l'opinion du médecin.

Malheureusement on ne peut pas toujours obtenir des informations précises et il est nécessaire d'acquérir une certaine pratique dans la manière d'interroger les parents ou les personnes chargées du petit malade. Quand, par exemple, on soupçonne la syphilis héréditaire d'une manifestation névropathique ou tuberculeuse, on doit interroger et affirmer en même temps. La négative devient ainsi plus difficile et on surmontera mieux les préjugés de quelques personnes, qui se croient privilégiées dans l'espèce humaine et qui n'admettent même pas que des diathèses si graves et si communes puissent atteindre leurs collatéraux. Il est vrai que les dénégations les plus péremptoires n'ont aucune valeur devant un cas prouvé.

Simulation. — Cependant, malgré un examen minutieux, avec une parfaite anamnèse, le médecin peut se tromper, non par ignorance, mais par mauvaise foi du malade. La cause réside dans la simulation, assez commune et que Dallv explique en affirmant que l'enfant est essentiellement menteur.

Erôss divise les simulations morbides dans l'enfance en objectives et subjectives et les classe de la façon suivante : 1'^ Phénomènes sensitifs : toutes les douleurs; 2^^ Maladies : a, accès, attaque ; b. affections de type choréique ; c, de type paralytique ; 30 Troubles intellectuels divers ; 4" Ti-oubles fonctionnels.

Ce qui est certain, c'est que l'enfant peut simuler depuis la luxation jusqu'à la vésanie, et qu'il y est poussé par imitation, par hérédité ou par un motif fortuit.

DuFESTEL distingue : 1° Les enfants aux organes sains, qui simulent des choses insignifiantes dans un but ti'ès évident; 2° ceux qui simulent des choses compliquées, auxquelles ils sont poussés par instinct ou par éducation ; ils sont généralement hérédo-névropathiques ; 3"^ les simulateurs hystériques.

En règle générale, dès que l'on s'aperçoit, par les caractères propres à chaque état morbide, que la maladie est simulée, il faut rechercher les causes de la simulation, et si celle-ci est, comme dans la majeure partie des cas, influencée par l'hérédité ou par une infirmité nerveuse, il faut s'attacher à les combattre.

Indocilité. — On a beaucoup écrit sur l'indocilité des enfants comme un des éléments perturbateurs de l'examen clinique. En réalité, elle ne constitue pas un obstacle aussi sérieux qu'on le pense.

Jusqu'à l'âge de six mois, les petits malades sont presque des automates que le médecin, avec une certaine habileté, peut facilement examiner ; à partir de cet âge, ils s'intimident plus ou moins et obéissent à peu près à qui sait être énergique sans violence et doux sans condescendance.

11 y a, il est vrai, des enfants indociles, mais cela est dû surtout aux parents, et ceux qui ont eu à soigner des enfants dans les hôpitaux ont pu constater combien ils sont obéissants ; c'est qu'alors ils se trouvent dans une atmosphère qui ne se prête pas aux exhibitions, à ce désir hystéroïde d'appeler sur soi l'attention, et qui est propre à l'enfance.

Comme règle générale, le médecin qui veut se consacrer spécialement à la pédiatrie, doit chasser de son esprit l'épouvantail de l'indocilité infantile. Qu'il ne s'en préoccupe pas ; il la rencontrera rarement.

Chaque appareil organique exige dans l'examen médical certaines pratiques, qui seront indiquées à leur place dans ce livre.