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l.,> sdK'nia suivant, de Iîacinsky, est fort intéressant à cet ÔKard.

CoMBY a démontré comment la dentition se lait d'une marche uniforme chez les enfants sains et hien nourris ; les divergenées (les statistiques devant être attribuées à la diversité des individus qui les composent.

Voici le mécanisme de la première dentition humaine, d'après une autorité sur cette matière :

Mécanisme ue la demtitiox. — La couronne, en s'élevant peu à peu, produit contre les tissus une pression légère et continuelle, qui a pour but de faire disparaître complètement les tissus. Le premier etïort de la couronne s'exerce sur la paroi du follicule, qui s'use, s'entr'ouvre et laisse passer la dent ; elle rencontre ensuite la muqueuse, qui est également absorbée, l'éruption s'effectuant ainsi sur le bord alvéolaire, tandis que la muqueuse gingivale va se fixer au collet dentaire (Lévèque).

Le mécanisme de la deuxième dentition se montre analogue, si l'on y ajoute la résorption de la racine des dents caduques, que Bell attribue à la papille absorbante et Magitot à la compression de la dent permanente sur la racine de la dent caduque.

Si l'on considère l'innocuité, tout au moins apparente, avec laquelle se montrent les premières dents, d'autant plus qu'il est <( démontré surabondamment qu'il y a absence complète de traumatisme » et q\i'il n'y a pas « la moindre dilacération des tissus », on est surpris que des accidents si nombreux, si compliqués et si terribles aient pu être considérés comme produits morbides d'un facteur unique : la dentition.

178 ÉLliME^T^ DE S ÉM É 1 0 LU 0 I E I MA NT ILE

Valelk pathookniche de la dentition. — Les pédiatres sont encore divisés à ce sujet, mais il faut reconnaître que les anciens préjugés perdent chaque jour du terrain, bien que malheureusement ils aient encore droit de cité chez un grand nombre de médecins.

V a-t-il clïeclivemont des maladies générales causées par la dentition, dont le diagnostic étiologique soit indispensable à la thérapeutique?

La doctrine qui attribue à la première éruption dentaire la majorité des maladies de la première enfance est bien antérieure à Hippocrate, elle nous vient des livres hindous, du xvii'-'siècleavant 1ère chrétienne. Contre ces idées, s'éleva en 17+3 le dentiste Bl- Nox, et en 1797 Wichmaxx affirma que les soi-disant maladies de la dentition étaient le résultat dune insuffisance de diagnostic.

Sydexham, l'illustre prosélyte des théories hippocratiques, eut à souffrir les contestations véhémentes de Seriîes.

Récemment, depuis Politzer, en 1874, plusieurs observateurs ont nié le rôle pathogénique de la dentition, principalement Magitot, Lévèque et d'autres disciples de cet investigateur, qui tiennent d'une façon brillante le drapeau des idées nouvelles.

Cette école a obtenu un triomphe incontestable et porté la conviction dans beaucoup d'esprits, à l'occasion de la célèbre discussion soulevée, en 1892, au sein de l'Académie de médecine de Paris.

Les admirables « Leçons sur les maladies des enfants pendant la période de dentition » du professeur Kassowitz, contiennent les meilleurs arguments contre la vieille doctrine de la dentition difficile. Ce livre doit être considéré à cet égard comme le Novum organum de la pédiatrie contemporaine.

Si quelques-uns croient encore que la première dentition peut occasionner toutes les maladies, pi'incipalement les entérites et les convulsions, selon l'affirmation d'AncHAMBAULT, que « l'enfant qui fait ses dents a, pour ainsi dire, le droit d'avoir une attaque d'éclampsie », la pathologie infantile d'aujourd'hui est loin d'accepter ces notions aussi fantaisistes que préjudiciables.

.loHx DoRXiNG, dans un excellent travail, s'exprime ainsi: « La dentition est un processus purement phj'siologique, semblable

aux autres processus physiologiques, soumis à des irrégularités par suite de désordres locaux et constitutionnels. Son pouvoir étiologique, si affirmé, est cependant très contestable ».

« N'oublions pas, dit Jacoiu, que Firritabilité périphérique augmente considérablement du cinquième au neuvième mois, et que les centres inhibitolres n'ont pas la plénitude de toutes leurs fonctions, comme chez l'adulte.

« Ainsi, des convulsions peuvent toujours se produii*e, de temps à autre, mais, en ce qiiime concerne, je n ai jamais vu, pendant ces dix dernières années, de convulsions provenant de dentition difficile. ».

« Les accidents d'origine dentaire, concluent Legendre et Broca, sont un produit dont la dentition n'est le plus souvent qu'un des facteurs; les autres sont l'hérédité, le tempérament inné et l'alimentation. »

Le professeur Kassowitz, en dehors d'autres recherches importantes, a étudié patiemment et avec une haute rigueur scientifique le développement de ses cinq enfants. Il n'a jamais trouvé la moindre fièvre pendant l'éruption dentaire, et les gencives, examinées soigneusement à la lampe, n'ont jamais présenté la moindre hyperhémie. Tout ce qui se produisit, pendant la dentition, avait toujours, comme il l'a démontré, un autre facteur étiologi({ue .

Henri Rogek, l'éminent médecin fi'anrais, se prononce en ces termes dans un rapport à l'Académie de médecine de Paris : ■' l'ne longue observation pratique m'a appris que l'inlluence morbifique de l'évolution dentaire est assurément minime.

« Je l'épète qne cette action est minime et que, pratiquement, elle est insignifiante. Si les indispositions qui en proviennent sont assez fréquentes, les véritables maladies sont tout à fait exceptionnelles, et, dans la majorité des cas, l'éruption des dents commence et s'achève d'une façon toute spécifique, sans que l'enfant paraisse en éprouver aucun mal. »

Séjournet, désirant fixer cliniquement la valeur de la dentition comme facteur pathogénique, a suivi de 1886 à 1890 732 enfants, et il n'a trouvé parmi eux que 72 ayant des maladies simultanément à l'époque de l'éruption dentaire.

De ces 72, — 17 avaient les gencives rouges et guérirent de hi maladie générale, la dent ne sortant qu'après la guérison.

Chez 2 dcntrc eux, on a fait une excision de la gencive, m.iila dent ne sortit que beaucoup plus tard.

Chez 8 enfants les états morbides se manifestèrent deux ;i quinze jours après l'éruption dentaire, ce qui enlève à celle-fi tout importance comme cause efficiente.

Chez 10 enfants, les maladies infectieuses ne modifièrent p;ila dentition et vice versa.

Parmi les 37 autres, il n'y eut véritablement maladie que sur 7, qui semblent s'être l'établis après l'éruption dentaire, maice furent plutôt des indispositions, et on en rencontre assez fréquemment la cause dans un changement de régime.

Comme le dit Séjouknet, il ne reste donc aujourd'hui prcsqiii plus rien des prétendues maladies de la dentition.

11 est réellement surprenant de voir rendre responsable des accidents morbides de la première enfance, qui y est si sujette et si prédisposée pour différentes causes, un phénomène, peutêtre le plus simple, du développement infantile.

Ainsi que les modifications du régime alimentaire, le sevrage, les difïérences dans la physiologie de la digestion, les transformations que subit le cerveau dans sa structure, tout ce qui évolue pendant les deux premières années de la vie, rapidement . tumultueusement pour ainsi dire, dans le travail de sélection de rapprochement de l'organisme de l'enfant vers l'organisme de l'adulte, — les grandes transformations statiques et dyn;imiques de la première enfance, — auraient moins de valeur pathogénique que l'éruption d'une dent sur le bord gingival, qui est résorbé doucement et tranquillement sans le traumatisme le plus insignifiant !

Pourquoi la soudure des fontanelles, (jui sont si rapprochées du plus noble appareil de l'économie, n'occasionne-t-elle rien de morbide, sauf, ce qui est si banalement connu, quand il y a déviation du type physiologique ? Pourquoi n'en est-il pas do même du cerveau, où se vérifie l'adaptation fonctionnelle e( où il existe des différences structurales et physiques ; de la moelle, dont les systèmes pyramidaux droit et croisé ne sont pas corn-

plètement formés chez le nouveau-né; pourquoi le cerveau et la moelle ne donnent-ils pas lieu !i «les accidents fréquents, quand ils évoluent vers l'organisation adulte?

Pourquoi le développement des glandes de Bruxxer, très imparfaites pendant les premiers temps; le manque de valvules du duodénum ; la conformation spéciale du côlon, le défaut de pouvoir sacchariQant du suc pancréatique; pourquoi ces particularités et leurs modifications, dans l'évolution de l'enfant, n'occasionnent-elles pas des désordres morbides ? Quelque importants que soient ces actes de développcmenl organique et physiologique du jeune âge, rien n'est, cependant, comparable, pour certains esprits, à l'éruption inolïensive d'une dent de lait!

Du reste, comme l'observe Magitot, pourquoi ces accidents seraient-ils exclusifs à la première dentition, où les dents apparaissent sans traumatisme dans des gencives vierges : par conséquent, sans rencontrer d'obstacle? Comment peut-on attribuer à la dentition des phénomènes qui tantôt la suivent, et tantôt la précèdent? Comment expliquer que, chez l'homme, des lésions sérieuses des follicules (hématocèle, abcès, ectopie), et chez l'animal des blessures expérimentales des gencives et des follicules ne produisent pas d'accidents ? Des expériences in anima vili font vraiment douter du rôle palhogénique de In dentition.

Comme le fait observer (ioiRERT, les accidents prétendus nerveux de la dentition ne se produisent, en général, que chez des enfants ayant une tare morbide héréditaire. Les phéno mènes gastro-intestinaux ont une explication amplement suffisante dans le changement et les irrégularités du régime alimentaire pendant les premières années de la vie.

L'existence de la stomatite dentaire, elle-même, n'est plus incontestable, depuis qu'il a été démontré que les stomatites sont plus fréquentes dans l'allaitement artificiel. On sait également que les enfants ne diminuent de poids, quand les dents sortent, que lorsqu'il y a des désordes morbides qui provoquent des troubles de la nutrition.

Il n'y aura donc absolument aucun accident de dentition?

Cléments de sÉMtioLourE infantile. \[

Nous nous reporterons à la formule de Forcheimer : la dentition produit des dents et rien de plus ?

Quoi qu'en puissent penser beaucoup de médecins, il nousemble que c'est la vérité, et, si notre expérience pouvait éli' invoquée, nous dirions que pendant quinze ans de cliniqin-. largement consacrée aux maladies de l'enfance, nous n'avons rencontré qu'un seul cas où l'action pathogénique de la dentition aurait pu être invoquée. 11 s'agissait d'un enfant, qui présenta des érythèmes symétriques lors de l'apparition consécutive de deux groupes dentaires. Mais l'observation et l'expérimentaliou sur un frère du petit malade, ont prouvé que l'érythéme provenait d'une flanelle grossière, dont était faite la petite chemise de nuit appliquée directement sur la peau très fine.

En définitive, on peut dire que tout se réduit à des indispositions, qui n'aboutissent pas à une maladie.

Dés lors, quand un médecin se trouve devant une maladie incontestable, il doit la combattre, en reléguant le rôle de la dentition au second plan. C'est un crime que d'adopter l'idée absurde, qui fait respecter les maladies qui se pi^oduisent lors de l'éruption des dents.

Parmi les accidents possibles figurent quelques irritations locales, plus fi'équentes pourtant pendant la seconde période d'évolution dentaire. Dans cette période, quand les molaires sortent simultanément, un morceau gingival peut être trituré; il peut se produire des gingivites, jusqu'à des stomatites ulcéromembraneuses et des irrégularités d'accommodation, donnant lieu il la mauvaise conformation des dents. La dent de sagesse, qui n'appartient déjà plus au domaine de la pédiatrie, est justement, d'après Magitot, celle qui occasionne le plus d'accidents pi'ouvés.

La dentition et Idge de l'enfant. — 11 est possible de calculer à peu près l'âge d'un enfant sain, par l'état de sa dentition. On a cru aussi, par ce moyen, pouvoir l'econnaître la vigueur de l'enfant, mais malhem-eusement les travaux entrepris dans ce but par Whitehead et Woronichin laissent beaucoup à désirer, comme l'a démontré Huhx.

II est bon de remarquer que la dentition un peu retardée

Atroiiliic sulciforme.

Alroi)liio cus|ndiennc

n'indique pas toujours la maladie, pas plus que la dentition précoce n'indique la vigueur. Cependant un nourrisson âgé dun an et qui n'a pas encore de dents, n'est pas un enfant bien portant.

Dents précoces. — Parmi les irrégularités de la dentition, on signale.

en premier lieu, les cas d'enfants nés avec des dents. Pline dit que ce fait se produisit chez Curiiis Dentatus, et on allirme la même chose au sujet de Louis XIV et de Mazarin. Sur 20.000 nouveau-nés, Blot n'a rencontré ce phénomène qu'une seule fois, et sur 17.578 naissances observées à la Maternité de Paris, de 1858 à 1868, le phénomène ne s'est présenté que trois fois.

Il faut distinguer, comme le dit Héxoch, tleux formes de dents précoces : dans quelques cas il s'agit de véritables dents, qu'un processus de périostite alvéolaire pousse vers le bord respectif ; dans d'autres

il s'agit de petites dents pointues, en ^ci'ochet, très mobiles et tenant peu aux gencives.

Alropliie cupiilifurmc

Atrophie en

i-ncoclio ou d'Hut-

cliinson.

Ali'ophies dentaires.

184 ÉLÉMENTS DE S K M Kl 0 L 0 G lE INFANTILE

Dents caduques. — 11 est souvent nécessaire de distinguer les dents permanentes des dents caduques. La distinction est sensible pour les incisives caduques, où l'incision est formée par une ligne aiguë et uniforme, tandis que dans les permanentes elle présente trois sillons. En outre la crustus ostoidiea dentis manque à la racine des dents caduques. Celles-ci, (incisives et canines) , sont plus petites que les permanentes du même nom; on ne peut toujours affirmer la même chose des molaires .

Érosionx dentaires. — Sous le nom dodonlopalhie atrophique le professeur Parkot a désigné des altérations dentaires, que Fauchard appelait érosions et Duval et Fulunier atrophies.

Les érosions dentaires peuvent être distinguées suivant qu'elles siègent à la couronne, à lextrémité libre des dents ou au collet.

Les érosions cuspidiennes exercent leur action sur la superficie triturante des molaires, sur la pointe des canines, sur le bord coupant des incisives. Parrot ne les a jamais rencontrées sur les incisives temporaires et rai'ement sur les prémolaires permanentes; elles sont plus évidentes sur les premières molaires.

Dans les formes plus fréquentes, une couche de l'extrémité libre des dents semble disparue.

Parmi les lésions cuspidiennes figure la dent de Hltchixson. C'est une érosion semi-lunaire, dont la convexité fait face aux gencives, et qui appartient exclusivement aux incisives médianes supérieures de la deuxième dentition, et se montre très souvent symétriquement. Cette érosion peut se manifester sur les dents temporaires, mais elle n'a pas, à cette époque, de valeur comme signe de syphilis héréditaire. Dans la deuxième dentition, Fournier la considère « une présomption formelle, peut-être même un signe certain dhérédité spécifique ».

Parmi les dystrophies qui affectent la couronne, on remarque la cupulifonnc, plus manifeste sur les incisives permanentes el en particulier sur les médianes supérieures, et caractérisée par de petites dépressions plus ou moins circulaires, parfois très petites, et visibles seulement à la loupe, mais pouvant s'étendre

jusqu'à deux millimélres; et la mlciforme qui pcul atteindre toutes les dents, bien quelle soit plus particulière aux incisives, et qui se manifeste par une exagération des petits sillons de rémail dentaire, sillons horizontaux qui peuvent se superposer, formant les dents en escalier.

L'atrophie en hache est exclusive à la pi'emière dentition, et au lieu d'attaquer la couronne ou la pointe, elle les respecte. envahissant le collet dentaire, qu'elle rend, comme dit Parrot, érodé sur toute sa périphérie et réduit à un pédicule, un cylindre irrégulier, noirâtre et rugueux.

Les érosions dentaires provenant du trouble de l'activité vitale dans la phase embryonnaire, et la syphilis étant la maladie qui affecte le plus souvent l'embryon, on comprend que les odontopathies atrophiques indiquent, d'une certaine façon, le mal vénérien héréditaire. Elles n'ont pas, cependant, nous le répétons, la valeur excessive que leur donnait Parrot, en rattachant le rachitisme à la syphilis, doctrine acceptée par MoncoRvo. La plus importante de toutes les érosions, est celle qui constitue la dent de IIitchixsox.

En outre de ces lésions systématisées, les dents des dystrophiques, presque toujours syphilitiques, sont souvent très vulnérables, faibles, petites, mal conformées.

Scorbut. — Le scorbut de la première enfance n'offre aucun caractéristique dans les gencives, avant l'apparition des dents (Barlow). Mais au fur et à mesure que percent les dents, elles sont entourées de petites granulations hémorragiques, le reste de la gencive restant sain, sauf des ecchymoses sur un -point ou un autre.

Idiotie et dentition. — Les enfants idiots et arriérés ne présentent pas toujours d'érosions dentaires, mais il n'est pas rare qu'ils offrent des anomalies, comme le gigantisme et le nanisme. Ces anomalies, affectant la direction des dents et se localisant dans les incisives et les canines, sont très fréquentes; Alice S0M.IER les a trouvées dans 80 p. 100 des cas observés.

Celte investigatrice a, cependant, vu des cas d'idiotie avec la dentition parfaite. Le même fait se produit dans le rachitisme, que l'on croyait devoir toujours laisser ses traces dans le s^-stème dentaire. Nous avons vu des rachitiques incontestables, principalement des nègres, qui montraient des dents admirablement bien conformées.

Lèvres. — Parmi les lésions spéciales des lèvres, il ne faut pas oublier l'induration du bord des lèvres avec cicatrices radiées empiétant aussi bien sur la muqueuse que sur la peau voisine, lésion qui. d'après Hochsinger, est la seule produite par la syphilis héréditaire, qui ne puisse provenir de la syphilis acquise.

L'examen de la voûte et du voile du palais peut laisser apercevoir des fentes, une mauvaise conformation, les perles épithéliales d'Epstein, des dépôts dangines ou de stomatites, des points dinflammation.

Stomatites. — L'étude complexe des phlogoses de la bouche nous renseigne sur leurs caractères essentiels, sous le rapport des localisations les plus fréquentes des différentes lésions. Parmi les nombreuses classifications de stomatites, nous rappellerons celle de Forcheimer et de Rotch :

Catan-liale.

Simple.

Exanthémateuse : consécutive à des exanthùmes.

mécanique.

Traumalique. ^ thermique.

' chimique.

llorpoliquc. .Vphteuse.

Scorbut.

1 ,, . . . , -Vrsénic.

,., . S Poisons mincraux ^ „, ,

Mcereuso. , . , i i- Plomb.

/ et autres maladies. / ,,

' ' Mercure.

llvpliomycélique. — Aphtes (Thrusli).

. .' Diphtérie.

\ Pseudo- \ Tuberculose.

iMycelogéniquc . membraneuse. i Syphilis et maladies

' [ semblables, liangréneuse. — Noma.

CoMBY admet, les variétés suivantes : la perlèche, la stomatite énthémateuse et pultacée, la glossite exfoliatrice marginée, le muguet, la sub-glossite diphtéroïde, la stomatite

Fig. 31.

Langue noire. Enfant âgé de 2 ans. Clinique du D^ William S. Godheil de New-York. [A)'chives of pediairics. Août 1899.)

jiphteuse, les formes herpétique, impétigineuse, ulcéreuse, ulcéroiiiembraneuse et le noma.

On confondra facilement la perlèche avec la syphilis des lèvres, si Ion n'a soin d'observer que les érosions de cette diathèse sont moins superficielles , saignent fréquemment , amènent des engorgements ganglionnaires, et d'autres signes de l'infection.

La stomatite érjthémateuse et pultacée, très fréquente chez les enfants par suite dirritations locales, et dans les fièvres

éi'uptives et la grippe, est d'un diagnostic facile. Dans les prodromes de la rougeole le caractère de la stomatite se distingue de celui de l'influenza : dans celle-ci la rougeur est diffuse et généralisée, tandis que dans la stomatite morbilleuse elle est constituée par de petites taches, caractère également commun à l'irritation conjonctivale concomitante. Dans la grippe, la langue peut aussi se couvrir d'un enduit rappelant une solution de gomme, lanrjue opaline, qui n'est pas pathognomonique, (juoique fréquente.

bans la scarlatine, d'après Neumann, la langue passe par les trois états de tuméfaction, de desquamation et de régénérescence épithéliale; l'aspect de framboise, qu'elle présente très souvent, appartient à la seconde période, par suite de l'augmentation des papilles fimgiformes et filiformes dépourvues d'épitliélium.

La stomatite érylhémateuse est, en général, accompagnée d'augmentation de la température locale, et quelquefois d'herpès labial. Dans la fièvre typhoïde, le cours de la stomatite est en rapport direct avec celui de la températm^e (Descamps). ■ La glossite marginale, langue géographique, se reconnaît aisément. Elle n'est pas, comme on la pensé, symptomatique de la syphilis ni de la cachexie. La langue noire, glossophytie, d'origine parasitaire, est une lésion entièrement locale, et qui n'amène pas de dépression ni de fièvre, ce qui la distingue clairement de la langue typhique.

Le muguet, que Ton ne peut confondre qu'avec les dépôts de lait dans la bouche des petits enfants, est plus adhérent que ces dépôts, et moins que les plaques de diphtérie buccale. L'examen microscopique sera un guide sûr, en cas d'hésitation, et il faudra souvent y recourir quand l'oïdium albicans se trouvera localisé dans la gorge.

La sub-glossite diphtéroïde a son siège au frein de la langue. Elle coïncide avec la toux et révèle la coqueluche dans la plupart des cas, mais elle peut provenir aussi d'érosions des incisives avec bronchite simple, presque toiijours quinteuse ; ou même, sans que l'enfant tousse, par l'habitude qu'il a de projeter souvent la langue hors de la bouche. Dans ce cas, elle constitue la maladie de Rica, production sublinguale de Kedk,

el ne dépend pas d'une infection générale, mais est le produit d'une infection topique.

l'iANESE la considère comme un granulome, et Fede un papillome. Quoi quïl en soit, la maladie atteint seulement les enfants en mauvaises conditions hygiéniques et après l'éruption des incisives inférieures médianes. Cependant Giaxelli et Memmi ont observé la maladie de Riga chez des enfants qui n'avaient pas de dents.

La stomatite aphteuse se distingue de la stomatite hei'pétique et de celle de la varicelle parla grandeur, la profondeur, l'empiétement des ulcérations el leur siège sur tous les points de la bouche. L'impétigineuse se reconnaît aux plaques rapprochées de l'impétigo ; le noma, à l'état général de l'enfant et à l'eschare avec ses phénomènes de réaction. Ces productions, cependant, el principalement celles de la stomatite ulcéro-merabraneuse, exigent quelquefois l'emploi du microscope pour exclure ou non la diphtérie.

Pharynx. — L'examen du pharynx, que l'on ne doit oublier dans aucun cas, acquiert encore une plus grande valeur quand il s'agit de vérifler si la lésion de la bouche s'étend jusqu'à lui. Kn abaissant bien la langue, on arrive à découvrir l'épiglotle dans beaucoup de cas. "N'ariot a montré que souvent on trouve sur ses bords des dépôts pseudo-membraneux de diphtérie.

Diagnostic DES angines. — Le diagnostic clinique des angines est d'une extrême importance. Il peut être facilité :

1" Par les caractères des dépôts :

a) Le dépôt est blanc laiteux, facile à détacher; friable, au moins en quelques endroits ; présentant l'aspect de petits points de la grosseur de grains de millet, dans le muguet, si, par exception, il atteint le pharynx et les amygdales ;

i) 11 consiste, au contraire, en grandes plaques d'un blanc crémeux, couvrant une surface entièrement saine, dont il se détache facilement dans l'angine pultacce.

•() Il se limite exclusivement à l'amygdale malade, soit avant l'ouverture, soit après, quand il occupe les bords de l'incision,

dans Vamygdalite phlegmoneuse ; ou bien il est comme collé ù la superficie de section, dans la fausse amygdalite consécutive à l'extirpation de l'amvgdale, et à lulcération du frein de la langue, dans la glossite sublinguale ;

o) 11 accompagne les lésions de la stomatite ulcéro-membrancuse, toujours très fétide et presque toujours unilatérale; et il a pour substratum anatomique une ulcération, dans l'angine ulcéromembraneuse ;

t) Il acquiert, dans un court délai, une coloration foncée; il s'accompagne, se détachant graduellement, dune perte de substance, due à Teschare, et il est fétide dés le début, daiiisl' angine gangreneuse ;

Q 11 se loge dans les follicules tonsillaires et est blanc, caséeux et fétide, de la grosseur d'un grain de millet à celle d'un pois, s'écrasant facilement entre les doigts, dans Vamygdalite lacunaire ;

T,) Il coexiste avec l'herpès d'autres parties de la bouche, succédant à leur dilacération ; en plaques brillantes, polycycliques, dans Vangine herpétique ;

•/.) 11 est très adhérent, saignant avec facilité, logé de préférence à la YOÙte ou au voile du palais, dans la syphilide diphtdroïde ;

À) Il commence quelquefois sur une amygdale par un dépôt opalin, qui se transforme en une pellicule blanche et résistante, qui ne peut se détacher sans se rompre, laissant à nu une surface vascularisée ; il peut envahir par le côté, par derrière ou par devant, la luette, les piliers et tout le pharynx, dans Vangine diphtérique.

2" Par l'adénopathie, qui n'existe que rarement dans d'autres angines, et manque, au contraire rarement dans l'angine diphtérique commune, et jamais dans la toxique.

3" Par les phénomènes généraux et la fièvre, qui n'existent pas dans la syphilide diphtéroïde, dans l'angine ulcéro-membrancuse, dans les plaques d'ulcération de la sub-glossite diphtéroïde ou de l'excision amygdalienne, et présente des caractères propres dans certaines angines qui accompagnent les pyréxies.

Malgré tous ces symptômes, qui ne sont pas infaillibles, il est

quelquefois difficile détablir cl inique ment le diagnostic des angines :

A. Ce n'est que par l'examen bactéx'iologique que l'on peut distinguer les angines diphtériques, simples ou mixtes, de celles qui proviennent de l'action des staphylocoques, des streptocoques et du coli-bacille.

B. Si la gorge est encore simplement rouge, ce qui a lieu pendant les premières vingt-quatre ou quarante-huit heures de la diphtérie, ou bien si elle se conserve dans cet état pendant tout le cours de la maladie, ce qui est très rare, il n'y a que l'examen microscopique qui puisse permettre de poser le diagnostic entre la dipthérie et l'angine érythémateuse.

C. Dans quelques cas d'angine folliculaire et herpétique on a trouvé des bacilles de Lœffler, constituant, dans la première, la diphtérie lacunaire des amygdales et, dans la seconde, probablement, une infection secondaire. 11 est donc prudent d'examiner au microscope les produits de ces tonsillites.

Examen bactériologique des angines. — L'examen bactériologique comprend : a, le moyen de recueillir la fausse membrane pour faire ou faire faire l'analyse microscopique; ^, les procédés «l'ensemencement pour l'étude consécutive.

a. Avec une aiguille-spatule stérilisée à la flamme, ou avec un écouvillon de ouate aseptique, on détache le dépôt buccal à examiner ; on l'enveloppe dans un morceau de taffetas gommé, préalablement passé dans l'eau chaude, mais déjà froid. On renferme ce morceau de taffetas dans un tube large bouché avec du coton stérilisé, ou bien on introduit dans ce tube l'aiguille avec les membranes.

On prend, dit M, L. Martin, une parcelle de la fausse membrane avec une pince, on l'essuie soigneusement sur du papier l)uvai-d, en tamponnant, de façon à lui ùter toute son humidité. On la promène ensuite à la surface dune lamelle bien propre, en tenant toujours la fausse membrane avec la pince. Pour fixer ce frottis, qui doit être très peu épais (donnant simplement à la lamelle l'aspect du verre dépoli), on le laisse sécher pendant quelques minutes, puis on le passe trois fois sur la

flamme dune lampe à alcool (en tenant toujours la partie frottée en dessus).

On laisse ce frottis sec en contact pendant une minute environ, avec 2 ou 3 gouttes de bleu de Roux. On plonge la ■lamelle dans l'eau pour la débarrasser de l'excès de coloration, et on la renverse sur une lame, épongeant avec un papier buvard le restant deau.

Cela suffit pour l'examen immédiat, qui montrera les microbes de la diphtérie colorés (plus fortement), ainsi que ceux qui les accompagnent, chacun avec leurs caractères. 11 peut cependant se faii'e que cette méthode de coloration simple ne laisse pas apercevoir les bacilles de Lœfïïer, qui se manifesteront dans les cultures.

Aussi est-il préférable d'employer la méthode de Gram. « Dans la pratique, on se sert simplement du violet de gentiane aniline ; on colore d'abord la préparation, on lave à l'eau; avec le microscope on voit alors tous les microbes colorés en violet ; puis sur la même préparation on colore par la méthode, c'est-à-dii'c qu'après le violet de gentiane on ajoute la liqueur de Gram ^ et finalement on passe la préparation à l'alcool absolu; de cette façon avec un seul frottis on applique les deux méthodes, w

B. Pour procéder à l'ensemencement, on prend une aiguillespatule de platine et, après lavoir stérilisée, on touche la fausse membrane ou, si celle-ci n'existe pas, la muqueuse du pilier postérieur, le plus prés possible du larvnx (Sevestre et Martin), et

' Le bleu de Rou.v, ou bleu composts cit formé de 2/3 de la solution B et 1/3 de la solution A.