SOLUTION' A

Violel de dahlia. . . 1 gramme.

AlcoolàOO» 10

Eau distillée 10 —

SOLITIOX B.

Vert de méthyle ... 1 gramme.

Alcool à 90" 10 —

l':au distillée 00 —

La méthode de Gram emploie soit avec le violet de gentiane ou krystall violet phénlqué. ou le bleu phéniqué, ou le bleu ammoniacal, la solution iodo-iodurée suivante :

Iode métallique 1 gramme.

lodurc de potassium 2 —

Eau distillée 300 —

APPAREILDIGESTIl' 193

Ion trace des Iralnées parallèles dans les tubes de sérum, que Ion fei-nie avec du coton aseptique. L'aiguille ne doit être chai'gée qu'une fois et non après chaque ensemencemeut.

Au bout de vingt-quatre heures (on ne doit pas dépasser trentesix heures, parce qu'il y aurait pullulation des autres microbes) de séjour de ces tubes dans l'étuve à 37°, s'il y a diphtérie, les colonies se présentent. Si les conditions du sérum, de l'inoculation, du séjour dans l'étuve sont irréprochables, ce fait-là peut déjà servir pour le diagnostic négatif.

Les colonies du bacille de Lœffler sont d'un blanc grisâtre, régulièrement arrondies et opaques au centre, contrairement à ce qui a lieu dans celles du coccus Biusou, qui sont translucides et donnant des colonies aussi dans les vingt-quatre heures, avec une surface plus humide que les colonies diphtériques. En cas de doute, il sera levé par l'examen microscopique, qui se fera en dissolvant une particule de la colonie dans une gouttelette d'eau sur une lamelle, laissantsécher àl'air, etcolorantensuite, comme nous l'avons indiqué. 11 est inutile de rappeler la nécessité des soins aseptiques, — ce qui constitue l'a b c de la bactériologie.

D'après ce qui précède, le diagnostic bactériologique de la diphtérie paraît très facile. C'est ce qu'on pensait il y a encore peu de temps, mais malheureusement les procédés sommaires se compliquent. On revient, bon gré mal gré, à l'assertion primitive de Lœftler, qui faisait dépendre de cultures la diagnose de la diphtérie.

' Nous citerons, à propos, le résulLal di; l'enquèle, qu'ont réalisée les Annales de Médecine et C/iirurtjie infantiles, sur laprophjlaxioeL le diagnostic de la diphtérie. D'éminents pédiatres, à qui a été soumise celle (lueslion :

«Quelle uiétliodc employez-vous pour poser sûrement le diagnostic liaclériologiiiue de la diphtérie», ont répondu de la fai;on suivante

Le professeur Gu.vncher : En pratique, l'examen microscopique d'une fausse memi)i-ane suffit presque toujours au diagnostic. Mais, scientiliquemenl, le diagnostic certain de diphtérie ne peut être posé que par l'inoculation au cobaye, et encore celle-ci doit-elle ètn^ précédée de riinmunisalion sérothérapique. A mon avis, Spronck a bien posé les régies de celte méthode de diagnostic expérimental.

Le docteur Uarbiek : Pour i)oser le diagnostic bactériologique de diphtérie, je crois (jue l'examen des exsudais sur lamelle peut rester

194 KLÉMEMS DE SÉMKIOLOGIE INFANTILE

Nous allons résumer brièvement quelques-uns des faits dernièrement acquis et qui ne sauraient encore, à nos yeux, pei'mettre d'établir une doctrine définitive.

A la notion initiale d'un bacille diphtérique, a succédé d'abord celle de trois variétés, le bacille com"t, le moyen ou parallèle (de

douteuv dans bien de» ca». II faut donc avoir recours aux méthodes de culture, sur sérum de Lœffler de préférence, qui nécessitent environ vingt-quatre heures. La présence du bacille long dans les cultures ne laisse aucun doute sur le diagnostic : mais dans tous les cas il faut qu'il y ait chez le malade concordance des symptômes cliniques avec lexamjn baclériologi(iue. soit sous forme d'une angine pseudo-membraneuse, ou autre localisation, accessible ou non, delà fausse membrane, soit sous forme de stigmates toxiques de l'imprégnation diphtériiiue. La présence, sans bacilles longs, de formes courtes dans les cultures, soulève la question de nature diphtéiiiiuc ou non de l'angine, selon qu'on admet ou non leur nature dipliléri([ue. C'est une (luestion (ju'il est bien diflicile de trancher encore.

Le docteur Richardière : Je fais le diagnostic bactériologique avec les cultures sur sérum qui poussent dans les premières vingt-quati'e heures. Si je trouve des bacilles longs ou moyens en rapport avec une angine blanche ou un croup, je considère le diagnostic comme à peu près certain. La certitude absolue ne pourrait être admise ([u'après inoculation au cobaye.

Le professeur Massei. de Naples : En général, et autant qu'il esl possible, pour le diagnostic bactériologique, je commence par l'examen microscopiiiue, ijueje fais suivre immédiatement de l'ensemencement. Jusqu'à présent, je n'ai pas laissé passer un seul cas sans cet examen : mais même dans les cas où le résultat est négatif ou douteux, je n'ai pas renoncé au sérum. Kt je m'en suis si bien trouvé que. sans méconnaître la valeur de l'examen bactériologique et sans y renoncer jamais, je pense que l'e.xamen clinique a toujours sa grande valeur.

Le professeur Concetti, de Rome : Notre école possède une méthode très pratique pour le diagnostic rapide de la diphtérie. Nous employons des tampons d'ouate hydrophile montés sur bâtons de verre que l'on plonge dans un bouillon de culture composé de : agar, urine et glucose, stérilisé dans un tube de verre. On passe ces tampons sur la gorge ou sur les fausses membranes, on les introduit après dans le tube, on les place dans l'élude à 35" : api'ès quatre ou cinq heures on exprime légèrement le tampon sur une lame de verre porte-objet, et on colore avec la méthode de Neisser. Tout ce qui n'est pas bacille de Loekfler reste coloré en jaune ; les bacilles de LfJKKKLER restent aussi colorés en jaune, mais leurs extrémités présentent deux points fortement culorés en bleu. Les bacilles pseudo-

APPAHEIL DIGESTIF 195

Martin) et finalement le long ou enchevêtré. 11 n'existe hors (le l'école italienne aucun doute sur l'action pathogénique de ce dernier, qui est considéré, pour ainsi dire, le légitime bacille diphtérique; mais les opinions divergent quant à l'action pathogénique des autres bacilles.

Les trois formes de bacilles n'offrent pas de caractères distinc-

(iiplil('Ti(iue3 i-eslent tous colorc's en jaune. Si on n'a pas d'étuve, on peut garder le tube au-dessous de son Jiabit. sur la chemise, pendant di.x à douze lieures. De sorte <iu'd suffit d'avoir à sa disposition un microscope et les liquides colorants.

Le professeur IIelbner, de Berlin : Pourposer sûrement le diagnostic bactériologique de la diphtérie, nous recourons toujours à Tensemencement sur du sérum sanguin de Lotîffler et à l'examen microscopique ; dans les cas douteu.Y, nous faisons l'inoculation animale.

Le professeur Al'sset : Dans beaucoup de cas, on pourrait, si on le voulait, se passer de l'e.vamen bactériologique pour faire le diagnostic de diphtérie, les symptômes cliniques étant suflisamment nets. Mais ce serait une erreur d'agir ainsi, car, outre que cet examen bactériologique renseigne sur des associations microbiennes impossibles à diagnostiquer autrement, il nous décèle dos cas de diphtérie incontestable, qui auraient pu être méconnus, traités comme des angines banales, et par suite exposant les malades à de graves compl'ications. Je fais donc toujours l'examen direct des produits pathologiques, leur ensemencement, etenhn. dans les cas douteux, je fais une inoculation à l'animal. Mais je me hâte dans ces ucrniers cas d'injecter quand même le sérum de Roux, sans attendre le résultat de mon inoculation.

Le professeur Haush.\lter : Dans la plupart des cas où les signes cliniques permettent l'hésitation, l'examen des exsudats sur lamelles suflit ordinairement pour trancher la question. Dans les cas cliniquement douteux, où le bacUle, long ou moyen, est trouvé sur lamelles, le diagnostic de diphtérie s'impose ; si on ne trouve sur lamelle (jue des formes courtes, le diagnostic certain ne peut être fait que par la culture et l'inoculation au cobaye.

Le professeur Co.\ibe, de Lausanne : L'examen microscopique simple est toujours pratiqué immédiatement et détermine l'injection du sérum (sérum Roux simple ou sérum antidiphtéri(|ue et antislreptococciquc combiné). Seuls les bacilles longs et moyens sont regardés comme diphtériques. En même temps, on procède à l'ensemencement sur sérum sanguin de Lœffler, qui confirme ou infirme et complète le diagnostic posé la veille.

Le professeur Escherich, de Graz : Pour poser le diagnostic de la diphtérie j'ai, en premier lieu, recours à l'examen microscopique de

190 ÉLEMEXT? DE SEMEIOLOGIE IMANTILE

tifs dans les cultures sur sérum. Mais « les bacilles moyens et comHs cultivent plus activement sur gélose, cultivent sur gélatine à 20"-22° sans perdre leur vitalité : le bouillon dans lequel on les cultive, au lieu de devenir acide pendant les premiers jours et de salcaliniser ensuite, comme cela a lieu pour le bacille long, devient de plus en plus alcalin dès le début. » Ces différences ont réellement peu dimportance et c'est sui' la virulence que l'on doit se baser. Or, celle-ci est insigniûante pour le

la membrane, avec du bleu de méthylène de Lcjeffler. Pour un certain nombre de cas exempts de complication», cet examen sul'lit dans la pratique pour llxer le diagnostic. Lorsqu'il existe de très grandes (luantilés de ces bactéries, je prélère la coloration auGRAMM ou par la mélhodc de W'eigert. Dans tous les cas où. après l'examen au microscope, il persiste encore quelque doute, la méthode d'examen ])ar cultures devient indispensable, car elle peut J'ournir des résultats positifs lors même que l'examen microscopique direct reste négatif.

Le professeur Hellstrom, de Stockholm : Nous posons le diagnostic, dans tous les cas. par des cultui-es de bacilles sur du sérum sanguin coagulé.

Le professeur Fil.vtow, de Moscou : L'examen bactériologique seul, sans données cliniques, ne donne pas toujours dos résultats absolument exacts pour- faire le diagnostic de la diphtérie, surtout si l'on n'a pas recours aux ensemencements sur sérum.

Le professem- M artinez V.\rg.vs. de Barcelone : Je commence par faire l'ensemencement dans le tube de sérum coagulé, pour examiner les cultures dans les vingt-quatre heures qui suivent, mais je fais déjà l'examen microscopique des parcelles de membranes, quand je puis en obtenir, ou de mucosités. Eu tout cas. j'ajoute une grande importance au diagnostic clinique, et si une fausse membrane primitive se présente en même temps dans deux tissus distincts (amygdale et paroi piiaiyngée ou pUier). je fais l'injection de sérum sans liésder. Lorsqu'il n'y a pas accord entre le diagnostic bactériologique et le diagnostic cliniiiue. j'ai recours à l'inoculation au cobaye.

Le docteur Goodhal. de Londres : Nous faisons une culture de l'exsudat sur sérum de Lœfllcr ; et si celte culture présente des bacilles diphtériques, variété longue, au microscope, nous posons le diagnostic de diphtérie.

Le docteur Kischixskv. de Moscou : l'our poser le diagnostic (](\ la diphtérie au commencement de la maladie, il ne suflil pas di; trouver dans la bouciie des individus malades les bacilles de La lllir virulents et qui donnent la réaction selon Neisser, il faudrait aussi. outre l'analyse bactériologique, un examen clinique de ci»a(|ue <as.

bacille court, moyenne pour le moyen, et forte seulement pour le long. Ceux qui considèrent ce dernier comme le seul pathogène et les autres comme des pseudo-diphtériques, ne sont peutêtre pas loin de la Ycrité.

La question des bacilles pseudo-diphtériques n'est pas résolue. Les uns sont virulents pour certains animaux et inoffensifs pour d'autres ; tel expérimentateur admet que le bacille de Lœffler puisse vivre comme saprophyte, tel autre nie le fait. De ce nombre est Sproxck, qui pose les conclusions suivantes : 1'^ L'examen macro et microscopique des colonies ne donne pas la certitude absolue quant au diagnostic de la diphtérie ; 2" il est donc indispensable de l'inoculer à des animaux ; 3"^ lorsqu'une injection sous-cutanée de 2 centimètres cubes de culture fraîche en bouillon ne tue pas un cobaye de 300 grammes, mais lui donne un œdème plus ou moins considérable, dans l'immense majorité des cas il s'agit. d'un bacille pseudo-diphtérique, n'ayant rien de commun avec la diphtérie. L'épreuve de la vaccination antérieure par le sérum antidiphtérique ne laissera subsister aucun doute à cet égard.

Ainsi, il ne s'agit plus seulement de l'inoculation, que peu de médecins, du reste, peuvent faire, à moins que ce ne soit dans de grands centres, et étant donné que l'état du malade permette de se servir de l'avis donné par le laboratoire ; il faut encore vérifier l'effet du sérum, comme contre-épreuve. Convenons que la clinique ne peut pas être soumise à de tels délais et à de semblables complexités.

Nicolas a encore décrit, dans un cas d'angine aiguë, qui évolua ensuite chroniquement en 7 mois, un autre bacille, doué d'immobilité, de 1 à 50 [x, décoloi-able par le Gram, clairement capsulé quand il provient du sang de cobaye, végétant facilement de 15 à 38°, rendant en 24 heures le bouillon semblable à un sirop d'orgeat, donnant sur gélatine, gélose ou pomme de terre des cultures épaisses, grasses, sans liquéfaction, tuant le lapin par injection intraveineuse et produisant un abcès ou une péritonite mortelle, si on l'inocule dans le tissu cellulaire ou dans le péritoine d'un cobaye.

Vincent a trouvé un bacille fusiforme dans des angines qui

198 KLÉMENTS DE .S K M É I 0 L 0 G I E INFANTILE

commenccnl en général par une amygdalite avec un dépôt blanchâtre et grisâtre, devenant bientôt épais, et fétide. Autour (le cette plaque, la muqueuse devient en quelques jours œdémateuse, et il y a ulcération sous la plaque. Langue saburrale, fièvre à 39" au maximum, adénopathie, guérison par la teinture d'iode et des lavages boriques. Le bacille fusiforme existant dans la fausse membrane, qui peut renfermer aussi des spirilles, prend irrégulièrement la fuchsine ; il n"a pas encore été cultivé et na pas d'action pathogénique sur les animaux.

Langinc décrite par Vincent et déjà observée par d'autres, peut envahir, bien que rarement, les deux amygdales. Pour le diagnostic, il faut remai'quer qu'il s'agit d'une angine proprement ulcéro-membraneuse et ce caractère ulcéreux, d'après Lemoine, devient évident en vingt-quatre ou quarante-huit heures. L'examen bactériologique est également, comme nous l'avons vu, décisif.

Il faut encore considérer le bacille en navette, de Tollemer, qui peut être confondu avec le diphtérique court. Inoffensif, plus colorable par le Gram, il donne dans le sérum des colonies irrégulières et. transparentes ou en traînée diffuse, humide et jaune ; il trouble le bouillon, avec précipitation du dépôt vers le fond, et se développe extraordinairement bien dans lagar glycérine ^

Ces difficultés du diagnostic bactériologique, qui quelquefois

' Shabad vient d'étudier le diagnostic différentiel entre les bacilles diphtérique et pseudo-diphtérique. On peut résumer ainsi les résultats obtenus par cet observateur :

1° Les cultures des deux bacilles ne sont pas entièrement analogues (signe de Kresling et reclierches de Gelpke), mais les différences signalées n'ont pas une grande iniporlance.

2" L'examen morphologique des cultures d'un jour, dans un sérum récemment préparé, fait voir que les bacilles pseudo-diphtériques sont moins longs et plus épais ijue le diphtérique, qu'ils prennent plus uniformément la coloration et se disposent en séries parallèles. Les bacilles de Loefller se montrent articulés « en rappelant les doigts écartés d'une maiu ».

3» Les bacilles pseudo-diphtériques peuvent être légèrement virulents et la virulence du bacille de Klebs-Lœffler peut être nulle. On

APPAKEIl. Dir.ESTIF 199

ne peut se réaliser rapidement, ont fait tourner les regards vers le champ de la clini(iue. Sevestre a dit que l'examen de l'albumine dans l'urine ne transforme pas le médecin en chimiste, et <iu'il n'a pas besoin non plus d'être bactériologiste pour faire un examen de fausse membrane. Mais on voit que les difficultés s'accumulent peu à peu.

V.xRioT, disposant d'un vaste champ d'étude, secondé par le laboratoire, émet, du reste, de judicieuses réserves. « Plus j'avance dans l'étude de la diphtérie, dit-il, plus mon expérience s'étend, soit à 1 hôpital, soit dans la clientèle, plus je me convaincs que le critérium bactériologique a été substitué trop hâtivement au critérium clinique dans le classement des maladies diphtériques, et qu'après avoir voulu faire un ti"op grand pas en avant, nous allons être obligés de rétrogader. »

Diphtérie clinique. — S'appuyant sur de nombreux cas, le médecin de l'hôpital Trousseau croit qu'il y a deux catégoi'ies de diphtérie : l'une proprement bactériologique, et l'autre clinique. A la première espèce appartiennent les observations d'herpès du pharynx^ d'angines pultacées et lacunaires, de pharyngites cataiThales avec ou sans hypertrophie amygdalienne, d'angines secondaires : de toutes les lésions de la bouche, enfin, dans lesquelles le microscope révèle, en antagonisme avec la clinique, la présence de la diphtérie. Présomption défavorable par elle-même, elle ne sert qu'à mettre le médecin sur ses gardes.

La diphtérie clinique présente plusieurs degrés. Dans des cas où la membrane ne s'offre pas à la vue avec les caractères typi-

(loit conclure de ces faits que le caractère distinctif de la virulence a seulement une grande valeur lorsque cette virulence se montre très forte, ce qui plaide en faveur de la diphtérie.

4° Le diagnostic se base principalement sur la réaction de la culture et la coloration d'après Neisseu. La culture pure du bacille Klcbs-Lœlller augmente toujours l'acidité du bouillon et se colore par la réaction de Neisseu.

Le procédé tinctorial est d'une importance inestimable : 07i peut l'appliquer inslanlauément et sur le premier ensemencement fait avec les produits enlevés du pharynx du malade.

{La Médecine moderne, i6 juin 190:J).

ques, ce qui n'est pas rare, mais se montre pulpeuse, molle, déliquescente, la simple localisation sur les amygdales fournit peu d'indications. 11 n'en est pas de même pour les localisations

Fig. 32.

Diphtérie aniygdalicnne circonscrite (Variot).

Fig. 33.

Diphtérie en îlots ou en gouttes

de cire (Variot).

sur le pharynx, qui ont beaucoup d'importance. On peut alors distinguer :

a) La diphtérie circonscrite du pharynx : plaque amygdalienne, température 38°, avec ou sans adénopathie. Elle se confirme si, avec la plaque tonsillaire coïncide un dépôt, bien que minime, du fond du pharynx, ou le jetage ou des troubles de la phonation.

6) La diphtérie moyenne ou commune. Elle a son siège aux amygdales, dans le fond du pharynx, sur le bord libre du voile du palais ; sur chacune ou sur toutes ces parties à la fois. Varié-

tés : en îlots, qui l'appellent des gouttes de cire; en rideau, des lieux piliei's postérieurs du pliai'jnx. Cliniquement elle peut se

Fip. 34.

Diplitijiic en rideau

(Yariot).

Fig. 3o.

Diplitéric confluente exlcnsivo

(Vakioï).

confondre avec la forme streplococcique pure, rare d'ailleurs dans la modalité confluente.

Il y a généralement réaction sur les muqueuses, qui sont opalescentes ou ulcérées sur le point occupé par les membranes, après la chute de celles-ci. Uéaction ganglionnaire incertaine, état général (avant le croup) peu inquiétant ; température 38° à 38°,5.

c) La diphtérie confluente ou intensive.

(1) La diphtérie toxique.

Les schémas (|ue nous empruntons à l'ouvrage de Variot sont fort instructifs. La diphtérie confluente envahit tout, les lavages laissent sortir les moules membraneux des cornets, il y a exten-

sion jusquà l'épiglotte et aux bronches. La diphtérie toxique so révèle par les caractères suivants : i^ membranes pharyngées

Fig. 36.

Tonsillite lacunaire : Diphtérie

bactériologique (V.vriot).

Fig. 37.

Diphtérie moyenne (V.vriot).

très confluentes, très denses et très épaisses ; elles tapissent tout le pharynx el envahissent le voile du palais sétendant parfois jusqu'à la voùtc palatine; 2'^ le tissu cellulaire du cou est infiltré; les régions sous-maxillaires, sus et sous-hyoïdiennes, sont tuméfiées régulièrement ; le cou présente l'aspect proconsulaire. Au palper, cette infiltration déformante du cou donne une rénitence uniforme, dans laquelle il est difficile de distinguer les ganglions lymphatiques ; 3° les membranes pharyngées gagnent habituellement l'arrière-cavité du pharynx et des fosses nasales, mais presque jamais elles ne descendent dans le larynx et dans l'arbre aérien. Croup exceptionnel; mort avec troubles cardio-vascu-

lah'es, rappelant ceux de Tinloxicalion cholérique (Variût).

Les différentes formes de la diphtérie peuvent être pures ou mixtes : staphylocoques, streptocoques et d'autres microbes. Distinguer ces éléments est d'une très grande importance, mais il ne faut pas oublier la clinique.

Une autorité éminente, le professeur Grancher, tranche ainsi la question :

<< On a raison assurément de proclamer la supériorité du diagnostic bactériologique dans certains cas, mais il faut se garder de généraliser et d'appliquer sa formule à toutes les angines à fausses membranes. La sagesse veut au contraire que le médecin étudie, comme autrefois, attentivement son malade... » Et plus loin :

« Soyez donc cliniciens, et. si vous le pouvez, bactériologistes. mais soyez d'abord cliniciens ! Servez-vous du microscope cl des cultures, mais sachez, au besoin, vous en passer. »

Fig. 38.

Diphtûrie toxique (V.viuot).

Œsophage

Anatomie. — L'œsophage mesure, chez le nouveau-né 7 à 8 centimètres de longueur. Placé sur la ligne médiane, il s'incline vers le cùté gauche à la hauteur de la 0'' vertèbi'e cervicale, revenant à sa position primitive quand il atteint la 4" dorsale, mais, en arrivant à la 9*^, il penche une autre fois vers la gauche (Ballantvne).

Son diamètre minimum est de 4 millimètres chez le nouveauné ; il présente quatre jioints détroitesse relative : le 1^'' correspond à l'extrémité supérieure, et les 3 autres sont successivement au niveau des croisements de l'orjfane avec l'aorte, le poumon gauche et le diaphragme.

Mensuration clinique de lœsopharje. — Cliniquement on doit retenir les données suivantes : pourohtenirla longueur de lœsophage. on prend la mesure du sommet de l'appendice xvphoïde au milieu du front et on ajoute 3 centimètres (Klal's). Les limites de la dilatation ont été ainsi fixées par Klaus : 15 millimètres, de 2 à 5 ans, 16, de r^ à 8, 18, de 8 à 13, 19, de 13 à 13.

Il est absolument nécessaire que le médecin puisse, à un moment donné, vérifier la perméabilité de l'œsophage : presque toutes les maladies de cet organe, voie exclusive de communication entre deux cavités de l'appareil digestif, sont diagnostiquées au moyen de la sonde.

Sondage. — Le sondage s'effectue en asse^-ant l'enfant sur les genoux d'un aide, après avoir enveloppé les bras du petit malade dans un lange et en lui tenant la tête couchée en arrière, sil est possible.

Le cathétérisme rend de grands services dans le diagnostic des rétrécissements, des dilatations, des corps étrangers, — si communs dans ce point du tube digestif, — et pour la connaissance desquels on doit employer de préférence les sondes olivaires, ou la sonde à l'ésonateur, — si utile quelquefois.

Affections. — Les affections de l'œsophage peuvent se diviser en trois classes : celles qui sont propres au nouveau-né, celles qui sont propres à la seconde enfance, et celles qui dépendent d'une action inllammatoire.

Dans le premier groupe figurent les vices congénitaux : sténose, dilatation, imperméabilité, fente œsophago- trachéale, absence d'œsophage. L'enfant lette, rejette aussitôt le liquide. ou bien suffoque et peu de temps après effectue la régurgitation. Le sondage est indispensable.

Il en est de même dans l'œsophagisme, lésion propre à la seconde enfance. L'absence des commémoratifs qui motiveraient

la slénoso cicatricielle et la présence de la d3'sphagie, doivent conduire au cuthétérisme, (jui laisse bien passer la sonde dans le cas do trouble nerveux et la retient dans la lésion organique.

Les lésions de l'œsophage par des liquides caustiques sont rai'es, mais bien plus rares sont encore celles produites par la compression, contrairement à ce qui a lieu chez ladulte.

Les œsophagites se manifestent par la douleur rétro-sternale, la dysphagie, la régurgitation, le vomissement muqueux, purulent et même strié de sang. La forme érythémateuse est un épiphénomène des fièvres éruptives (Comby). La foi^me pseudomembraneuse appartient à la diphtérie et au muguet, l'ulcéreuse dérive d'une lésion locale : corps étrangers, liquides irritants, brûlures; la pJdegmoneme dépend des lésions de contiguïté : du larynx, des vertèbres, des ganglions circonvoisins.

Les maladies inflammatoires de l'œsophage qui contre-indiquent le calhétérisme, sont très souvent d'un diagnostic obscur. 11 n'en est pas de même quant aux sténoses ou aux dilatations simples, ou compliquant les sténoses. Dans la dilatation sacciforme il y a perméabilité variant d'un jour à l'autre, régurgitation des solides et ingestion facile des liquides.

Les corps étrangers de l'œsophage sont aujourd'hui facilement diagnostiquées par la radiographie, car il s'agit, dans la majorité des cas, de substances qui ne sont pas traversées par les rayons X, auxquels on aura recours quand le cathétérisme ne donnera pas de résultats.

Les varices de l'œsophage peuvent simuler une affection de l'estomac (ulcus) par les hémorragies constantes et les vomissements. Pour le diagnostic, on doit se baser sur les caractères suivants :

Ulcère f/aslrique.

Rare.

11 y a les signes distinctifs du chiinisnie stomacal.

Il y a localisation de la douleur.

Laiiialadie, chez l'enfant, guOril par l'intervention thérapeutique.

ÉLÉMENTS DE SÉMÉIOLOGIK INIANTILK.

Varices œsophagiennes.

Rare.

Pas de chimisme stomacal caractôrisli((uc.

Pas de localisation deladoulcur.

La maladie n'est pas sensible aux ressources de la thérai)eutique.

§ 3. — Estomac

Anatomie. — Lestomac du petit enfant est cylindrique et très souvent vertical: mais, avec le progrès de l'âge, il acquiert la position transversale de celui de l'adulte. Quelques enfants ont l'estomac dans cette position dès les premiers temps (Pfaundler).

Les chiffres obtenus par plusieurs auteurs quant à la capacité du ventricule gastrique, ne sont pas entièrement d'accord, comme le démontre le tableau ci-joint. C'est que, dans toutes les observations, il faut ne pas oublier les particularités individuelles de la taille, de la vigueur, du développement complet. Cependant la moyenne des données recueillies fournit déjà