OBSERVATIONS

Les chiffres de Hâlirnor et de Alilleld se réfèrent aux mesures des quantités do lait ingéré.

du lub-ferment, qui, (l";iprès les expériences de Ssydi.owskv sur KO nourrissons (expériences qui semblent encore plus concluantes que celles de Leo, de Raidnitz et de Van Piteiiex, et qui les confirment) se trouve toujours dans l'estomac de l'enfant. Chez les enfants nés avant terme ou à terme, dans lesdifTércntcs

Tiers de grandeur naluretle,

phases de la digestion en présence de l'acide chlorhjdrique, avec un suc acide, neutre ou alcalin, chez un sujet sain ou malade, avec ou sans désordres gastro-intestinaux, on trouve toujours le ferment lab.

En vertu de la façon dont la pexine agit sur le lait de femme ou de vache, le liquide résultant de ce dernier contient moins d'éléments gras que celui du premier, fait qui influe certainement quant à l'absorption des graisses dans l'appareil gastrointestinal de l'enfant.

En ce qui concerne l'élément de la digestion, le HCl, beaucoup de recherches ont été réalisées quand on attribuait une valeur

excessive à l'absence, ou à la diminution de cette substance dans le suc gastrique. C'est ainsi que Wohlmann, en étudiant 43 nourrissons, a trouvé que chez les enfants sains, l'acide chlorhydrique se manifeste une heure ou deux après l'ingestion des aliments, tandis que chez ceux qui souffrent de troubles digestifs, l'acide se présente d'abord combiné et ensuite libre, mais cette apparition est très lente et tardive. Chez les nourrissons sains, les valeurs maxima de IICl trouvées par Wohlmaxn, ont été de 0,831 à 1,80 par 1000, chiffres semblables à ceux de Clo- PATT, qui a vérifié, chez des enfants élevés au sein, 0,70 à 0,80 p. 100 d'acidité.

MoNCORvo a affirmé que chez les enfants au-dessous de deux ans, l'insuffisance gastrique est presque toujours invariablement due à l'insuffisance ou à l'absence de l'acide libre du suc gastrique, et que plus tard il n'est pas rare de trouver quelques cas dh^'perchlorhydrie, bien que lana- ou l'hypochloiliydrie constituent la règle. Sur 18 cas. Van Puteren a trouvé également l'acide chlorhydriquc chez 17 enfants, et l'acide lactique dans le dernier.

Oddo et LuNA ont signalé la fréquence de l'hyperchlorhydrie chez des nourrissons dyspeptiques de quati'e à vingt mois. Ils se sont servis du réactif de Guntzburg et du procédé de Muntz, mais Mathieu croit cette technique insuffisante pour une semblable affirmation.

Les résultats ci-dessus diffèrent de ceux d'autres investigateurs qui, sur la base rationnelle des études de IIaye.\i et Win- TEU, ont cherché à doser l'acide chlorhydrique combiné. Heubner, Clop.\tt et Leo ont trouvé rarement ce corps à l'état libre et ils attribuent ce fait à l'absorption de l'acide par le lait. Chez les enfants élevés au sein, ajoute Clopatt, les chlorures fixes présentent une constance notable et leurs quantités varient entre 0,050 et 0,060 p. 100 de H Cl; tandis que dans l'allaitement artificiel, l'acidité totale est supérieure, dépassant souvent dans la première heure 0,100 p. 100; il existe, en outre, d'autres acides l'u dehors de l'acide chlorhydriquc.

Mensi a trouvé le HCl en faible quantité ou a même observé son absence. A la suite de ces études, il a établi les conclusions suivantes : A = 0,4284 à 2,7948 p. 100 avec la moyenne de

1,6009; le chlore total (T) =2,6057-5,4315, moyenne 3,8375; l'acide chlorhydrique (H) = 0,0367-1,027, moyenne 0,1941 ; les combinaisons chloro-organiques (C) ^ 0,4404 — 3,3303, moyenne 1,94045; les chlorm-es fixes (F) de 1,0643 à 2,3488, moyenne 1,7523; a^ =: 0,448-0,968, moyenne 0,7416.

Les conclusion de A. et M. Labbé sont les suivantes : 1° Le suc gasti'ique normal des enfants au-dessous de deux ans est toujours dépourvu de H Cl libre pendant la digestion; 2° Les chlorures fixes existent en proportion assez constante chez les nourrissons ; leur quantité augmente rapidement pendant les pi'emiers mois; ils atteignent à un an leur maximum, puis décroissent ensuite ; 3° Le chlore combiné aux principes organiques augmente progressivement avec làge; il en est de même du chlore total; 4° L'acidité totale, faible chez le nouveau-né, augmente très vite pendant les premiers mois, grâce aux fermentations stomacales, puis elle s'élève ensuite plus lentement parallèlement au chlore combiné organique; 5° Le rapport a, inférieur à l'unité chez le nouveau-né, s'élève rapidement pendant les premiers mois, et reste supérieur à l'unité pendant les deux premières années, pour redescendre ensuite.

Chez des rachitiques, Mensi a vérifié l'acidité du suc gastrique au tournesol, sans HCl libre ; A, variant de 0,64 à 2,6 par 1000 au bout de la première heure; T oscillant de 1,286 à 3,888 par 1000; F = 0,714 à 2,304; a =0,63 à 2,23; albumine de 28 à 64; albumine coagulable de 3 à 21 ; hémo-albumine, moyenne 25,0433; peptones, moyenne 11,1373. De tous ces ohifïi'es ressort la valeur de a due à la fermentation anormale, en faveur d'acides autres que l'acide chloi'hydrique.

On trouve le même fait, bien qu'en proportions moindres,

* « Etant admis que l'HCl coiubiné peut se trouver en solution dans le suc gastrique sous la forme de sels d'acides amidés, raciditi' (A) du suc gastrique, diminuée de l'HCl libre, doit ôtre égale à l'HCl combiné lorsqu'il n'y a pas d'autres acides. C'est-à-dire que. si A est

l'acidité totale H l'HCl libre cl CrilCl combiné, on aura — ^ — =1. Ce

rapport que nous rappellerons, sera plus grand que 1, etc. » — Haye-m et WiNTEB. — Du chimisme stomacal, Paris ,1891, page lO'J.

dans l'allaitement artificiel. En analysant le suc gastrique une heure après l'ingestion du lait maternel chez des enfants sains Thiercelin- a signalé A = 0,020 à 0,080 p. 100; F = 0,050 à 0,060 p. 100; et dans lallaitoment artificiel : A = 0,100 p. 100 et F = 0,50 à 0,60 p. 100. La divergence entre lacidité de F et celle de A provient ou de l'excès de HCl, par défaut de combinaison, ou comme nous l'avons dit, de fermentation acide (acétique ou lactique).

En ce qui concerne le chimisme de la digestion dans la seconde enfance, nous ferons ressortir la grande importance des conclusions des études de Friede.maxn sur une petite fille de quatre ans atteinte d'une fistule gastrique : 1° l'excitation mécanique de l'estomac influe sur la sécrétion du suc gastrique; 2° l'HCl libre apparaît trois heures après l'ingestion des aliments.

Examen clinique. — A l'état de vacuité, lestomac de l'enfant n'est pas toujours accessible à lexamen, mais quand il est distendu, il occupe un triangle ayant comme côtés l'arcade costale gauche, et le bord antérieur du foie, et comme base une ligne horizontale, à une distance variable de rombilic, unissant les deux précédentes, mais toujours au-dessus de l'ombilic. Le son de percussion gastrique, dans la plénitude du ventricule, peut aussi s'entendre à la ligne axillaire gauche à partir de la hauteur de la sixième côte.

Palpation. — Si la palpation de l'estomac chez l'adulte exige une certaine habileté de toucher de Tobservatem" {la. persoenliche Fingerfertigkeit de Boas) et si ses résultats ne sont pas toujours les mêmes, cette méthode d'investigation lente, afin d'obtenir le relâchement des parois abdominales, rencontre chez l'enfant de sérieuses difficultés. Elles consistent tout d'abord dans la présence du foie pendant les premiers temps, ensuite dans la gi'ande quantité de tissus gras, dans la conti*action facile des muscles abdominaux, en dehors de linquiétude si commune chez les petits malades. L'information sur la localisation de la douleur doit même être acceptée avec beaucoup de réserve, car c'est une habitude banale, chez les enfants, d'attribuer au ventre toutes les douleurs ou toutes les maladies.

Le clapotagc, procédé combiné de la palpation et de l'ausculta-

tion, n'offre pas, en pédiatrie la valeur décisive qu'il a dans la clinique générale. Lesage a trouvé le clapotage chez douze enfants, dont les autopsies n'ont permis de vérifier que trois dilatations gastriques et trois du colon. D'Astros na égalementpas perçu do clapotage chez des enfants dont l'autopsie a dénoncé l'ectasie du ventricule, tandis qu'il ne manquait pas chez des petits malades dont l'estomac était normal.

La délimitation de la ligne horizontale de clapotage, qui a tant d'importance dans la pathologie de l'homme d'après Bouchard, semble ne pas offrir la même importance en pédiatrie. ZuccARELLi et d'Astros, dans des autopsies faites avec soin, ont observé des estomacs dilatés et cependant situés bien au-dessus de l'ombilic, ce qu'ils expliquent par la fréquente distension du côlon ou du gros intestin, repoussant en haut le venti'icule gastrique.

Pour éviter l'erreiu' du clapotage colique, qui fait croire au clapotage de l'estomac, Comby recommande de faire ingérer au malade un peu d'eau et de provoquer ensuite le phénomène. Cependant, quand l'enfant a la diarrhée, ce médecin est luimême d'accord que le bruit de clapotage peut être confondu avec les bruits intestinaux.

Insufflation. — Pour surmonter tous les doutes il n'y a rien dans l'examen des estomacs d'enfants, qui puisse se comparer à Vinsuffiation, malgré toutes les règles de position, ingestion de liquides, etc., qui donnent tant de valeur, en la compliquant en même temps, à la percussion efficace de l'estomac dans la clinique de l'adulte. L'insuf/lation s'obtient généralement par le procédé de Frerichs et de Mannkopf, qui consiste à faire se produire artificiellement CO* dans l'estomac. Les autres procédés d'OsER, de EwALD, de Runeberg et de Jawokskv, basés sur le déplacement de l'air, que l'on insufde dans l'estomac, exigent un matériel plus compliqué (Magenvoluinetcr), et peu expéditif dans la clinique à domicile, bien que ses résultats soient plu4 rigoureux.

Le procédé de Frerichs et deMANNKOPF est des plus faciles : on fait ingérer en solution (dans la plus petite quantité d'eau possible) de l'acide tartrique et ensuite du bicarbonate de soude; il

se forme dans l'estomac de lacide carbonique, qui le distend et montre tout le volume de cet organe. Pour les enfants, il suffit de 30 à 60 grammes de chacune des solutions d'acide tartrique et de bicarbonate de soude, toutes deux à 10 p. 100, comme le pratique Moncorvo.

Les inconvénients de cette méthode se bornent à une distension exagérée, ce qui d'ailleurs reste à prouver, et qui deviendrait un danger en cas dun ulcère gastrique, maladie relativement rare chez l'enfant.

Gastro-résonnanceplessimétrique. — Moncorvo, qui a été le premier à décrire lectasie gastrique dans l'enfance (1882) appelle gastro-résonnance plessimétrique la percussion auscultaloire appliquée à l'estomac distendu par l'acide carbonique, suivant le procédé de Frerichs et de Maxxkopf. Il se sert du stéthoscope de Constantin Paul pourvu d'une caisse de renforcement, et percute « brusquement avec l'index et le médium de la main droite sur la région explorée, commençant par la zone centrale autour du point occupé par le pavillon du stéthoscope et continuant successivement, en décrivant des cercles concentriques ». La résonnance, qui n'est appréciable que quand le ventricule est distendu, devient d'autant plus évidente que la percussion est plus brusque, permettant ainsi d'étudier facilement les limites de l'estomac.

l/examen des fèces (| 6) et des vomissements a aussi une grande importance dans la séméiologie gastrique de l'enfance.

Vomissements. — 11 faut distinguer d'abord la régurgitation du vomissement. La régurgitation, propre aux premiers mois, peut être causée par le i-étrécissement de l'œsophage (§ 2), qui a des caractères différentiels, la paralysie du voile du palais ou la réplétion de l'estomac. La distinction entre les trois cas n'est pas difficile; dans la paralysie du voile du palais les aliments reviennent aussi par le nez, la voix est nasillarde et il y a immobilité du voile du palais, en dehors des commémoratifs de la diphtérie. Le rétrécissement de l'œsophage se reconnaît par le sondage et par la difficulté de l'ingestion, suivant la densité et la quantité des aliments.

La régurgitation gastrique est un phénomène banal, originaire fie la position de l'estomac. Elle n'a par elle-même aucune signification séméiotique, mais si elle se répète fréquemment, le praticien doit faire attention au régime alimentaire, car elle pont indiquer un commencement de dyspepsie.

L'effort du vomissement, avec ses caractères propres d'anxiélé précordiale et extrémités froides, distingue ce phénomène morbide de la régurgitation.

Le vomissement est banal en pédiatrie : on le rencontre, avec ime température élevée, aussi bien dans la simple dyspepsie aiguëqu'au commencement des exanthèmes fébriles et des infections comme la pneumonie. La marche consécutive et les symptômes propres à chaque type morbide servent à établir le diagnostic.

Migraine et méningite. — Le syndrome fièvre, vomissements et constipation (sans douleurs abdominales) est commun à l'hémicranie et à la méningite ; dans la premièi'e, la manifestation de la céphalée unilatérale a bien peu de valeur en pédiatrie. La continuation de la maladie, l'information de l'état antérieur accompagné du même s3'n(lrome éclairent souvent le diagnoslic.

Un grand nombre de substances irritantes et des potions amères produisent des vomissements, qui apparaissent souvent aussi comme réflexe, quand il y a de fortes douleurs de l'abdomen, dues à des causes fonctionnelles ou organiques.

Fièvre jaune. — Dans la fièvre jaune, très souvent l'enfant vomit aussitôt après la quinine, l'huile de ricin ou l'alimentation, mais cette prétendue indigestion n'est jamais suivie de diari'hée (J. M. Teixeira).

A l'égard de la forme ataxique, cet auteur s'exprime ainsi : « Les vomissements sont fréquents, bien que peu abondants. Il y a des vomissement alimentaires, médicamenteux, bilieux el autres. Ils se font raremement avec effort; dans le plus grand nombre de cas ils ressemblent plutôt à la régurgitation de liquides contenus dans l'estomac ; ce sont des vomissements cérébraux. Ils ne sont pas précédés de nausées, n'exigent aucun

effort et ne sont pas suivis de fatigue. On a obsené des enfants à la mamelle, qui lâchent le sein maternel, se retournent sur le tùté et, tranquillement, rejettent des vomissements de couleur Idanche et noire. »

Coqueluche. — Un nourrisson qui vomit après avoir toussé, ;) presque toujours la coqueluche. Ce syndrome peut, cependant, se manifester dans ladénopathie trachéo-bronchique, dans la pleurésie purulente, — mais tous ces états morbides, peu fréquents dans la première enfance, sont faciles à reconnaître par les symptômes généraux d'auscultation et de pei'cussion.

Pharyngite sèche. — II n'en est pas de même dans la pharyngite sèche, à moins d'un examen local, qui est de grande importance, car l'inspiratoin sibilante elle-même manque assez souvent dans la coqueluche des nourrissons. Il y a cependant dans cette maladie de l'aggravation la nuit, et cette circonstance, ainsi que le caractère épidémique, la face œdémateuse et jusqu'aux ulcérations sublinguales facilitent le diagnostic. En outre, quand la pharyngite sèche provoque des vomissements, ceux-ci ne viennent pas par accès, ils sont presque toujours alimentaires et non muqueux comme dans la coqueluche, où le petit malade se débarrasse difficilement, dans certains cas, du mucus qui menace de l'asphyxier.

Vers. — Peu d'indications séméiotiques spéciales sont fournies par la composition des matières des vomissements. On ne doit pas considérer comme preuve d'élément causal vermineux, la présence d'un ou de plusieurs ascarides dans ces matières, dans le cours dune maladie aiguë ou chronique: c'est un fait i)anal et sans importance décisive.

Indigestion. — Le vomissement de l'indigestion a les caraclères de celui delà dyspepsie aiguë chez l'adulte ; dans les intoxications on retrouve, au début, le poison ingéré: dans la diphtérie, les exsudats qui lui sont propres; dans la gastrite chronique, l'odeur de la fermentation est acide; les vomissements sont quelquefois fécaioïdes dans l'invagination, l'iléon et l'appendicite.

216 ELEMENTS DE S E M El 0 LO 0 I E INFANTILE

Vomissements bilieux. — La colique hépatique n'étant pas particulière à lenfance. la présence de vomissements bilieux avec douleurs abdominales la fait exclure, et Ion doit rechercher d'autres causes. Les entérites, l'indigestion duodénale, l'irritation gastrique, l'invasion de maladies aiguës, n'occasionnent pas de douleurs. On doit examiner les orifices herniaires, l'appendice, et vérifier l'intussusception. Mais une dyspepsie aiguë peut déterminer des vomissements bilieux, de l'anxiété, des douleurs dans le ventre, des coliques : tous ou presque tous ces symptômes cesseront dès que le ventricule sera vidé. Dans le cas de vomissements avec évacuations dysentériformes et coliques, Labsence de tumeur exclut l'intussusception et parle en faveur d'un catarrhe aigu, d'une folliculite, d'une rectite ou de la dysenterie.

Quant au vomissement de sang, voyez le chapitre x.

Sténose du pylore . — Les admirables travaux de Pfaindleh. rayant de la nosologie, avec l'aide de l'anatomie pathologique et de la clinique, la sténose avec hypertrophie congénitale du pylore chez le nourrisson, ont prouvé qu'il Mcut exister un spasme fonctionnel du pylore avec les symptômes attribués à cette entité morbide. Ce sont : des vomissements consécutifs à l'ingestion d'aliments, même en petite quantité, et des niouvement> péi'istalliqucs visibles de l'estomac, avec ou sans dilatation consécutive, outre une tumeur (purement spasmodiquc) au niveau du pylore. Ce syndrome correspond alors à l'exagération de sensibilité particulière au pylore infantile et n'est pas par conséquent congénital, puisqu'il ne se manifeste pas aussitôt après la naissance.

Lavage de l'estomac. — Pour le diagnostic des gastropathics. le lavage de lestomae pourra souvent être utile. Ei'STEix, à qui revient l'honneur d'avoir introduit ce procédé dans la pédiatrie, a montré la simplicité et l'innocuité du procédé. 11 suffit d'une sonde uréthrale de Nélatox, n" 10 à 12, à la partie supérieure de laquelle on adapte un entonnoir (soit direclcnienl, soit au. moyen d'un petit tube de verre ajusté au tuyau de caoutchouc

qui iiboiilit ii ronlonnoir), et, à la partie inférieure de la sonde on pratique un orilîce longitudinal, en plus de celui qui existe déjà.

Un place le patient en décubitus dorsal, le corps enveloppé dans un drap et l'on abaisse la langue au moyen de l'index, sur le(|uel on fait glisser facilement la sonde. D'après le tableau de la capacité gastrique déjà tracé, on voit la quantité de lii[uide (Eiu de Vichy, salycilée, boricjuée, etc.), qui peut être intro duile.

Hel'bxer recommande deux précautions nécessaires à la technique du lavage de l'estomac : \^ 11 faut toujours se servir de la solution physiologique tiède de chlorure de sodium ou de ■ bicarbonate de sodium (0.70 p. 100); l'eau distillée exerce une action défavorable sur l'épithélium .gastrique ; 2'^ le lavage ne doit pas être fait sous une pression supérieure à celle d'une colonne de 20 centimètres de hauteur, pour éviter la parésie consécutive du ventricule.

Polydipsie. — La polydipsie n'est pas rare dans la première enfance, pendant les états fébriles ou dans le choléra infantile ou morbus, et dans le diabète sucré, plus commun après l'âge de quatre ans.

Désordres de l'appétit. — Quant aux désordres de lappé lit. la lioulimie ou la polyphagie, elles sont excessivement rares. La perversion (parorexie) se rencontre assez fréquemment dans rankylostomiase; elle est due plus rarement à des troubles nerveux, parmi lesquels on peut aussi trouver, d'après Soltmaxn, l'hyperorexie et lanorexie.

I 4. — Foie

Anatomie. — Représentant la vingtième ou la vingt-cinquième |»artie du corps et non la trente-huitième (comme chez Tadulte), le foie du nouveau-né remplit plus du tiers de la cavité abdominale. (V. fig. 2 et 2 bis).

nuel(|iH's oarartéres du fœtus persistent après la naissance, Les groupes de globules sanguins en différents états de développement, situés en dehors des Aaisseaux, dans ces prétendues cellules géantes du foie embryonnaire, constituent un de ces caractères et sont en i-apport avec la fonction hématopoiétique de l'organe. Les cellules qui forment ces globules sont pauvres en protoplasme, et ont un noyau rond, très coloré; elles se rencontrent entre les cellules hépatiques et les parois des capillaires. Par suite de l'accroissement continue des éléments épitliéliaux, les groupes hémntiqucs se réduisent et disparaissent; repoussés par les relliiles lir-[)aliques, ils usent la jiaroi du capillaire et sont versés dans le courant circulatoire (Livio Herlitzka). Alors le foie devient adulte, ce qui a lieu vers le sixième mois de la vie extra-utérine.

L'examen clinique le plus superficiel fait remarquer combien ce viscère est développé pendant les premiers temps de la vie, et raugmenlalion est surtout remarquable du côté du lobe gauche.

Diineimion^. — Le bord supérieur, ainsi qu'il résulte des travaux de BiuscH-lIiHscHFELD, SahlIjHenke et Dauchez. correspond sensiblement au même point que chez ladulte, c'est-à-dire que la malilé commence (la limite de percussion étant, comme on le sait, de 1 à 2 centimètres au-dessous de la limite anatomique) au o'- espace intercostal, ou, selon Dauchez, à lintervallc entre la a'' et la 0'' côtes.

Les mensurations, auxquelles nous avons procédé sur 90 enfants nous ont fourni les données suivantes :

A la '.')'■' côte. 49 fois; au o'^ espace, 16 fois; au bord supérieur de ia 6"-" côte, 24 fois; au O" espace, 1 fois (abaissement).

Suivant les âges , les obsei'vations se sont ainsi réparties :

Un de cinq ans, à la \i° côte.

Sept de six ans; 4 à la 6" et 3 à la ;>' côte;

Huit de sept ans; 4 à la 'j"^, 1 à la G" côte et 3 au 5° espace.

Seize de neuf ans ; 7 à la o", o à la G« côte et 4 au S*-" espace.

Quinze de dix- ans; 9 à la 5*^, 4 à la 6'' côte et 2 au 5" espace.

Neuf de onze ans: o à la o<', 3 à la 6*^ côte et 1 au 5** espace.

APPAREIL DIGESTir 219

Treize de douze ans : G à la ii'^, 3 à la 6° côte et 4 au y" espace.

Six de treize ans : 3 à la o°, 2 à la 6'- côte et 1 au G" espace (abaissement).

Deux, de quatorze ans; 1 à la o" et 1 à la 6'^ côte.

Pendant l'enfance le bord inférieur dépasse normalement le bord costal, ce qui n'a pas lieu fréquemment chez Tadultc.

D'après Hirsch-Hirschi'ej.d, la zone de matilé absolue, dans la position dorsale, mesure à la ligne mamillaire : de trois jours il dix mois, 4 à 5 centimètres; de deux à trois ans, 5 à 8; à cinq ans, 10 centimètres; à quinze ans elle peut osciller jusqu'à 14 centimètres, sans dépasser ce chiffre.

D'après les mensurations de Sahli et IIexke, le bord inférieur du foie est éloigné de l'appendice xiphoïde, à la ligne médiane, de 3,"j à 3,8 centimètres, dans la première quinzaine; 4 centimètres, les six premières semaines, ii centimètres à un an et demi, el o centimètres et demi à cinq ans ; et du rebord costal, dans les mêmes périodes, il est éloigné de 2G, 15, 40 et 10 millimètres sur la ligne mammaire droite et 2 centimètres à l'axillaire médiane droite.

Dauchez fait avec raison la remarque suivante : « à l'état sain, les dimensions de la matité verticale du foie croissent à peu près régulièrement chaque année (abstraction faite de quelques individualités) et cet accroissement, appréciable entre deux et neuf ans, cesse à peu près complètement à partir de douze ans et peut se chiffrer chez les sujets sains, en eentiiaètres, en ajoutant 1, 2 ou 3 centimètres au nombre d'années de l'enfant (jusqu'à huit ans exclusivement). Passé huit ou neuf ans, les dimensions du foie, évaluées en ceniitnèircs, correspondent approximativement au nombre d'années des jeunes sujets; parfois ils restent un peu inférieurs au chiffre des années. »

Examen clinique. — L'examen du foie se fait au moyen de l'inspection, de la palpation, de la percussion, des symptômes relatifs aux fonctions hépatiques et de l'étude expérimentale de ces fonctions.

L'inspection fournit les mêmes données que chez l'adulte,

mais il faut tenir compte du plus grand volume physiologique, de rhypocondre droit de l'enfant, dans lequel la glande hépatique dépasse normalement le l'cbord costal.

La palpation, qui rectifie ou confirme les résultats de l'inspection, n'est pas toujours facile en pédiatrie. Tandis que, dans la clinique générale, on obtient la position convenable du malade, beaucoup d'enfants ne se prêtent qu'avec difficulté à l'attitude nécessaire. Quant aux nourrissons, le médecin peut, en distrayant leur attention, glisser la main sous les vêtements et palper avec le pouce, graduellement et progressivement, de bas en haut et d'un coté à l'autre. Les cris pourront troubler assez souvent l'examen, mais avec une certaine habileté, on arrivera dans un intervalle expiratoire, à vaincre la résistance des muscles droits abdominaux. Du reste, le bord inférieur du foie est plus facile à palper chez les enfants : on sent avec une lacilité relative cette surface dans la cavité abdominale en dessous des fausses côtes.

La palpation constitue un procédé auquel on ne devra jamais manquer d'avoir recours dans l'examen de l'abdomen de l'enfant : elle nous fournira des informations sur le degré d'endurcissement ou de mollesse, l'état lisse de l'oi'gane, ses lobulations pathologiques, et même en ce qui concerne le frémissement hydatique, qui, quoique peu commun, apparaît cependant quelquefois, dans l'hydalidose hépatique des enfants.

La percussion se fait comme chez l'adulte et U.\l"chez recommande que l'enfant soit couché sur le coté gauche, le bras levé et la main fixée aux barreaux du lit, le flanc gauche soutenu et soulevé par un traversin. Cette technique n'est pas toujours réalisable. Le médecin relevant les vêtements de l'enfant, qui se trouve en décubitus dorsal, percute ensuite la ligne axillaire (en frappant avec peu d'énergie) depuis la clavicule jusqu'à la fin de la matité hépatique. La manœuvre étant faite rapidement et avec décision, ne permet pas de mouvement de défense du patient, et se trouve réalisée sans gène, dans la plupart des cas.

Cependant avec les ci'is de l'enfant, surgit le premier obstacle : la contraction des muscles droits abdominaux pourra

étendre la matilé du foie en dehors des limites réelles, ou l'interposition (moins rare qu'on ne le croit) d'une anse intestinale, pleine d"air, au-dessous du rebord costal, pourra conduire ù l'erreur contraire.

La contraction des muscles droits abdominaux est souvent difficile à surmonter, en raison de l'agitation de l'enfant, qui ne permet pas le relâchement indispensable. Mais ce relâchement ne tardera pas à se produire, si le médecin cherche à distraire l'attention du petit malade, et à un moment donné il pourra vérifier par la palpation ce qu'il a besoin desavoir.

Les auteurs parlent aussi de la sonorité thoracique excessive, comme complication de la percussion du foie. Etant donnée l'exiguïté des organes infantiles, on comprend que la percussion forte ne d(jit s'appliquer que dans des cas exceptionnels.

On estime l'étal de souffrance de la glande hépatique comme nous l'avons dit, par le trouble de ses fonctions. En premier plan figurent les ictères meta- ou ortho-pigmentaires (V. Ch. m) et ensuite l'examen des fèces (Ch. v | 6).

Épreuve phijsiolor/ique. — Le degré d'altération de la glande hépatique doit être apprécié d'après les réactions du liquide urinaire avec ou sans ictère. Le syndrome urologique de Haxot sera étudié dans le grand, comme dans le petit hépatisme : la présence persistante de l'urobilinc est, comme on le sait, un document en faveur de la dégénérescence hépatique.

On peut aussi l'étudier, comme chez l'adulte, au moyen de ce qu'on appelle la glycosurie alimentaire, c'est-à-dire par l'examen de l'urine après l'ingestion de sucre, ce qui indiquera la quantité de cette substance retenue par le foie. Mais, dans l'appréciation de cette méthode de séméiotique générale, on ne doit pas iiubiier ([uil faut, avant tout, comme l'ont remarqué Achard etCASTAiGNE, être certain du degré du pouvoir éliminatoire du rein et de celui de l'absorption gastro-intestinale, qui infiuent beaucoup siu" l'interprétation de l'expérience. L ingestion du bleu de méthylène et son élimination montreront l'énergie d'absorption de l'appareil digestif, tandis que l'injection hypodermique

de cette même substance et son élimination par l'urine nous instruiront sur la pcrméaliilité du rein.

Ces deux notions, dont la vérification expérimentale appartient à ces deux auteurs, doivent être bien retenues avant de procéder à l'épreuve de la glycosurie alimentaire.

Les recherches de Nobécourt sur l'élimination par les urines de qiielques sucres introduits par la voie digestive ou la voie sous-culanée, ont conduit à la conclusion que l'épreuve de la glycosurie alimentaire, quand elle est positive, a une grande valeur dans le jeune âge. Ces recherches ont été faites sur des raclîitiques, et il semble à l'auteur cité que l'action sur la glycose n'est pas limitée au foie, mais s'étend à l'ensemble des tissus de l'enfant.

La puissance hépatique de l'enfant est faible dans les premiers temps (IIanot). Cette faiblesse, ainsi que la fréquence avec laquelle les fonctions du foie se troublent dajis l'enfance, nous expliquent aujourd'hui le mécanisme de beaucoup d'infections.

Ponction. — Dans le diagnostic de quelques affections du foie, il faudra souvent avoir recours ix la ponclion, par exemple : quand on soupçonne des abcès, des kjstes hydati(iues. Lorsqu'on prévoit la possibilité de ces derniers, on n'aura jamais à se repentir de faire la ponction capillaire exploratrice et, il est inutile de le rappeler, parfaitement aseptique.

Séméiotique. — Le foie s'abaisse dans les épanchements liquides de la plèvre, dans l'hépatoptose, le pneumothorax, les péricardites, les épanchements et les collections purulentes entre le foie et le diaphragme. Dans les épanchements de la plèvre, qui ne sont pas faciles à diagnostiquer dans l'enfance, rabaissement du foie est un des signes de présomption les plus constants.

Dès que l'on reconnaît, parla percussion et la palpation, que le foie se trouve augmenté de volume, il faut interpréter le symptôme. Dauchez classe, un peu trop schématiquement peut-être, les hyperhépaties de la façon suivante :

1° Fuie débordant, que l'on rencontre dans les congestions aiguës et de peu de durée.

2° Foie gros, propre aux congestions, qui diirenl plus long.temps. à marclie subaiguë ou clironique.

S'' Foie trca gros, qui accompagne les dégénérescences et les tumeurs.

Pour le foie débordant, l'augmentation est de 1 à 3 centimètres, et de 3 à 10 dans les altérations graves des foies gros et très gros.

Le diagnostic de l'éliologie des foies augmentés n"est pas toujours facile, et il ne manque pas de cas où c'est la marche de la maladie qui relève les doutes.

On doit considéi'er dans les augmentations ce qui suit : A. Les congestions actives se dissipent rapidement, et les congestions passives aA'ec les causes auxquelles elles sont subordonnées ; D. Les augmentations de marche chronique dépendent de kvstes, de cirrhoses et de dégénérescences. L'ahces [C) ne présente pas toujours une marche aiguë.

A. CoxGESTiox. — La congestion aiguë du foie, si elle ne produit pas de douleurs spontanées, est toujours accompagnée chez Tenfant d'une sensation de douleur à la pression, ce qui, par conséquent, ne peut être un phénomène exclii.'^if à Ihyperhémie paludéenne aiguë.

La congestion hépatique active, c'est-à-diro Ihypcrhépatie douloureuse à la pression, constitue, à la connaissance de tous, un phénomène banal et commun à la diphtérie, à la fièvre typhoïde, aux fièvres éruptives, aux entérites infectieuses, aux pneumonies, aux bronchiolites, aux tuberculoses, à la syphilis, au paludisme, à l'angiochoiite catarrhale, etc. Quand elle est passive, elle dépend de lésions circulatoires, du foie cardiaque et de la cardio-tuberculose (Hltinel).

Dans la congestion active, le liquide urinaire présente de l'hyperazolurie, tandis que dans la passive il y a hypoazoturie.

Le diagnostic du paludisme, basé sur la concomitance de la Oèvre avec une congestion hépatique, et l'absence de lésions de l'appareil qui expliquent la réaction de l'organisme, ne doit se faire fréquemment qu'après quelque réflexion.

Si les autopsies de Martins Costa et les observations de Mox-

224 EL KM EXT. s DE SÉMÉIOLOGIE INFANTILE

coKvo montrent la vulnérabilité de la glande hépatique dans la malaria de Rio-de-.Taneiro, de même qu'en Grèce (Aphextoilis); il ne faut pas oublier que dans les pays chauds le foie est souvent augmenté de volume, ainsi que l'ont démontré Anneslv et TwiNiNii. Qu'on y ajoute la fréquence des hypcrhémies héitatiques !i la suite de désordres alimentaires, le foie étant très susceptible dans lenfance, la congestion plus commune qu'on ne l'imagine, et les légers troubles fonctionnels, plus difficiles à apprécier que chez l'adulte (Oddo), et l'on comprendra la justesse de notre opinion.

West a mentionné une congestion hépatique accompagnée de dyspepsie flalulente et de dépôts d'urate dans l'urine, et Birsch- HiRCHFELD pense que l'introduction exagérée d'aliments peut déterminer une congestion hépatique.

B. Le kyste hydatique du foie peut se présenter : 1'^ comme une simple augmentation diffuse de la glande : 2'^ proéminent, bien délimité à la face antérieure, souvent avec le frémissement caractéristique ; 3° à la face postérieure, où la confusion n'est pas aussi facile que chez l'adulte, parce que, chez l'enfant, les tumeurs qui poui'raient embarrasser le diagnostic sont rares ; 4° enfin à la face convexe et avec développement vers le thorax, de façon à pouvoir être considéré comme un épanchement de la plèvre. Dans ce dernier cas, cependant, on est guidé i)iu' la courbe de Damoiseau- Gerland, tandis que dans le kyste, la ligne de matité suit une courbe ù. convexité supérieure, mais dont l'axe est sur la ligne axillaire.

Ouelle que soit l'hypothèse admise, la ponction éclaircit les doutes. Mais on ne peut la pratiquer dans quelques kystes de la face inférieure qui exigent une intervention plus sérieuse, l'aiguille exploratrice pouvant blesser des organes qu'elle rencon-" trerait sur son passage.

Chrlioscs. — Les cirrhoses de l'enfance sont peut-être classées uu peu arlificiellemcnt, comme le dit DALLE.MA(i>E, entre autres auteurs. Quelques faits de la pratique ne rentrent pas parfaitement dans les tableaux tracés. On ne peut nier, cependant, l'cxislence d'une certaine systématisation, c'est pourquoi nous adoptons la classification d'HuTiNEL.

Comme élément générique, on trouve la splénomégalie accompagnant presque toujours l'hypertrophie du foie, et l'étiologie des cirrhoses, dans de nombreux cas, est obscure pour le praticien.

Dans la forme syphilitique, il y a à distinguer la maladie chez le nouveau-nc cl dans la seconde enfance. Dans le premier cas, le foie est dur, son bord antérieur va quelquefois jusqu'à l'ombilic, il y a dilatation veineuse, coexistence d'augmentation de la raie et quelquefois ascite et ictère. Les stigmates de la syphilis facilitent le diagnostic.

Dans la seconde enfance, il y a ascite fréquente et abondante, splénomégalie, formation progressive et consécutive de bosscltn-es, rétraction du lobe gauche, sans altération sensible du lobe droit. Le diagnostic n'est pas facile chez beaucoup de petits malades, où la syphilis héréditaire n'est pas évidente. La médication spécifique guide dans quelques cas le jugement clinique.

Ex(;el établit pour le diagnostic les points de repère suivants :

1° Le petit malade est indisposé sans cause apparente.

2° 11 survient une coloration spéciale de la peau et un aspect rachitique, que rien n'explique.

3° L'ascite se présente caractérisée de la façon suivante : a) augmentation graduelle avec absence de toutes les causes communes ù, ce processus (péritonite tuberculeuse, cancer, etc., P) douleur légère et sensibilité locale à peine augmentée, sans hémorragies ; -]-) après la paracentèse, on trouve le foie très hypertrophié, avec les bords lisses, et la rate augmentée.

4° Dyspepsie concomitante, avec absence d'autres symptômes.

li'-* llésidtat rapide de la médication spécifique.

6'^ .\bscnce d'héinorrhagies.

Les cirrhoses cardio-tuberculeuses sont sous la dépendance de lésions de l'appareil circulatoire et respiratoire, qui les ex[)lif|ueul elles font reconnaître. iMais ces lésions ne se présentent pas toujours d'une façon évidente, ce qui peut compliquer le diagnostic. Hctinel attribue à la cirrhose cardiaque quelques signes qui ne sont pas particuliers à la tuberculose. Dans la

première, le foie est énorme, l'enfant est émacié, il y a splénomégalie, épanchement tardif avec œdèmes, tandis que dans la deuxième l'ascite rapide et abondante, et la dilatation veineuse, sont plus communes. Au début, le foie est à peine douloureux à la pression, et ce nest que par la marche de la maladie que Ton reconnaît la sclérose.

Dans l'enfance, l'évolution de la cirrhose atrophique, n'est pas très caractéristique. Elle comporte trois périodes : la première, dyspeptique, avec une légère douleur à Thypocondre, la seconde, d'état, à laquelle appartiennent l'ascite, l'atrophie hépatique, l'hypertrophie splénique, la dilatation veineuse. A la suite d'hémorragies, ou sans cet accident et d'autres phénomènes secondaires, le malade arrive à la cachexie.

La cirrhose de IIaxot est une maladie essentiellement torpide et lente, dans n'importe quelle période de la vie. L'ictère chronique avec poussées aiguës et une spléno-hépato-mégalie considérable, en constituent les principaux symptômes. Si l'on y ajoute peu ou point d'ascite, une rare dilatation veineuse, on se fera une idée de l'affection cachectisante, qui amène, comme épiphénomènes, des douleurs articulaires, des hémorragies, et des éruptions lichénoïdes (Gilbert et Pdiknier}.

Les dégénérescences hépatiques, terme fatal de lésions infectieuses aiguës ou toxiques, de troubles de l'organe, de rachitisme, de dyspepsie chronique, se limitent à la stéatose du foie et au foie amyloïde.

Dans cette dernière forme, qui peut provenir delà syphilis, de la tuberculose ou du rachitisme, le foie est très gros, tandis qu'il est simplement gros dans la stéatose. Le foie am^'loïde a le bord obtus, il est très dur, ses fonctions se conservent longtemps, il y a hypersplénie, hyperhépatie, diarrhée, et enfin albuminurie et hémorrhagies. Dans la stéatose, la glande est moins dure, et a une surface lisse et le bord coupant; la sensibilité est quelquefois exagérée, et la rate augmente un peu de volume. L'analyse de l'urine révèle la dégénérescence cellulaire avec ses conséquences, et un œdème sans albuminurie.

Les études réalisées dernièrement par Freem.vn au Foundling Hospital de New- York et relatives à la fréquence des lésions

hépatiques dans renfancc, ont un inlérèt pratique. L'autopsie de 496 enfants, victimes de différentes maladies (méningite , gastro- entérite, rougeole, diphtérie, broncho-pneumonie , coqueluche, tuberculose, empyème, syphilis, rachitisme, mai-asine) a révélé le foie gras dans 41 p. 100 des cas. Voici quelquesunes des conclusions de Freemax :

a) La ptôse du foie, de façon que le lobe droit atteigne la crête iliaque, se produit assez souvent dans l'enfance, principalement chez les malades dont le foie est augmenté .

6) Le foie gras se rencontre rarement dans le marasme, dans la dénutrition, dans le rachitisme, dans la tubei'culose et dans la syphilis, à moins de complication de maladie aiguë.

c) Le foie gras se présente le plus souvent dans les maladies infectieuses aiguës et les troubles gastro-intestinaux.