C. Uuand Ihépatite suppurée offre à l'examen une

symptomatologie évidente : abcès, tuméfaction locale douloureuse, avec irradiation à l'épaule, œdème de la paroi abdominale,

Cirrhose de IIanot. Fornandes Fipuoira. {l'hc Journal of Tropical Médecine. July, 10, 1900.)

228 EL KM EXT s DE S É M K 1 U L 0 G I E INFANTILE

fièvre de supiniralion, il n'y a point à hésiter, dautant plus (luc la ponction lève tous les doutes. Mais, bien qu'il possède dans lenfance une étiologie spéciale (traumatisme, appendicite, tuberculose, helminthiase et rarement inflammation calculeuse et post-dysenterie), labcès hépatique évolue fréquemment dune manière latente, au milieu de phénomènes généraux graves, sans lésion locale apparente ou avec une appendicite iBerthoijn). Nous conseillons donc d'examiner toujours et soigneusement le foie des enfants, et surtout devant un cas d'appendicite à marche torpide. En cas de doute, et étant exclue la circonstance embarrassante d'un abcès multiloculaire, — circonstance qui mallicureuscment se rencontre chez tant de malades à abcès latent, la ponction est logiquement indiquée. Que cette ponction soit blanche ou ramène un liquide, elle facilitera le diagnostic.

§ o. — Rate

Anatomie. — Chez le nouveau-né la rate, qui pèse de 10 à 20 grammes, repi"ésente la 200*^ à. la 350'' partie du poids total du corps, proportion qui se maintient jusqu'à l'âge adulte. Située entre le 8"= espace intercostal et la 11'' côte gauches, si elle se trouve dans sa position ordinaire, elle est presque toujours horizontale pendant les dix premiers mois de la vie, suivant Trolard.

Elle a la forme d'un pi'isme triangulaire, et les auteurs ne sont pas d'accord quant à la détermination de ses surfaces et de ses limites dans l'enfance.

LiscHKA signale 2 bords (antérieur et postérieur) et 3 faces (gastrique, splénique et rénale): Ballaxtvxe, 4 faces (gastrique ou antéro-interne, hépatique ou antéro-externe, diaphragmatique ou postérieure, et inférieure ou supra-rénale); Gasto.n et Vallke considèrent les [loinls suivants :

1" Face externe (diaphragmaliciuc de Bai.lantvxe), qui est en rapport avec la partie externe du pilier gauche du diaphragme et avec les insertions de ce muscle, qui la séparent des 9'', iO*^^ et IF cotes.

2° Face interne, divisée en deux pai'ties par l'épiploon gastrospléniqiie : lace gastrique sur le devant et pancréatique en arriére, la pi-emièrc en rapport avec le grand cul-de-sac de l'estomac et la seconde avec la queue du pancréas.

3" Bord ou face antérieure tranchante, recouverte par le lobe gauche du l'oie et quelquefois par l'estomac. Contrairement à ce qui a lieu chez l'adulte, elle n'est pas en rapport avec la paroi abdominale et la partie antérieure des fausses côtes.

4'^ Bord postérieur ou face du même nom, moins mince que l'antérieur, et reposant sur le pilier gauche du diaphragme et les corps vertébraux.

;j° Extrémité supérieure, au niveau de la 9° côte, séparée du poumon gauche par le diaphragme .

6° Extrémité inférieure, ou supra-rénale de Ballantvxe; elle est sur le rein gauche, le côlon transversal et l'angle formé par le côlon transversal et le côlon descendant.

Posilion. — De un à huit ans, plus ou moin.s, la rate se présente en position olilique de deliors en dedans et d'avant en arrière.

Cet organe se déplace facilement, tantôt congénitalement, par transposition de viscères et par arrêt du développement du diaphragme, tantôt, dans des conditions physiologiques, par contraction du diaphragme, dans la toux, le rire, l'elTort, etc., lanlôl, enfin, sous une action morbide, dans le mé-

Fig. 41.

Situation de la rate

d'après S.vhli.

230 KL KM EXT s DE sKMKIOLOGIE INKANTILE

téorisme, dans Tectasie gastrique, dans l'entéroptose, le pneiimo ou Ihvdro-thorax, les tumeurs abdominales, la paralysie du diaphragme.

Examen. — L'examen de la rate, dit Bagixsky. peut être compté au nombre des plus grandes difficultés cliniques.

L'inspection n'a guère d'utilité, car même dans des cas d'hypermégalie splénique, on ne peut fonder un jugement sur les données qu'un tel procédé clinique fournit habituellement.

La percussion serait plus utile, si ses résultats se montraient toujours fidèles. On comprendra quelle circonspection est nécessaire avant d'établir un diagnostic basé sur la percussion exclusive de la rate, si l'on considère son déplacement si facile, la présence du foie, du côlon et de l'estomac, qui peuvent faire modifier le son plessimétrique, et surtout l'irritabilité naturelle des enfants, difficile à être surmontée, dans un examen qui exige un certain soin de la part de l'observateur.

Le professeur Hénuch, si distingué parmi les maîtres de la pédiatrie contemporaine, s'exprime ainsi à ce sujet :

« Je n'ai pas une confiance absolue dans la percussion isolée, du moins chez les enfants, lesquels résistent volontiers à l'exploration et prêtent aisément à l'erreur en contractant leurs muscles. J'accueille donc avec gi'ande défiance toutes les observations dans lesquelles la situation de la pointe de la rate n'est indiquée journellement que d'après les résultats de la percussion. »

Vallée indique, comme limites de la matité splénique : en haut, le son plein pulmonaire: en bas, le son tympanique intestinal, et en avant, le son de l'estomac, tympanique également, mais quelquefois hydro-aérique. 11 conseille, pour délimiter l'organe, de faire asseoir le malade, le bras gauche levé. On percute aloi's fortement sur une ligne abaissée de l'aisselle à l'épine iliaque antéro-supérieure, pour déterminer les deux extrémités spléniques. Ensuite on percute sur des lignes horizontales allant de l'ombilic et du mamelon à la colonne vertébrale.

l>ans l'état physiologique et en position dorsale, dit Sahli, l'aire de matité absolue de la rate affecte la forme d'une langue

et présente trois points limitrophes : un antérieur, qui correspond à la face du même nom et se trouve sur la ligne axillaire médiane; un inférieur, lié au bord inférieiu" de cet organe et dans le voisinage du sommet de la 11° côte, sur l'axillaire postérieure; le troisième, enfin, supéi'ieur, correspondant à l'angle que fait la rate avec le poumon, au niveau de la 9'^ côte, sur l'axillaire postérieure.

La masse lombaire ne permet pas de déterminer en arrière la matité absolue. La matité relative, qui offre une forme convexe, a son point le plus haut indiqué sur la ligne axillaire, à la hauteur de la 6° et de la T côte; elle descend en avant jusqu'à un point moyen entre la mamillaire et l'axillaire antérieure, et retourne en arrière, descendant vers la colonne, parallèlement au bord pulmonaire inférieur.

Palpation. — Les cas d'erreur de percussion, même la mieux faite, ne sont pas rares. Parfois on croit à l'existence de grandes rates, parfois on méconnaît d'hypertrophies réelles. La palpation sous les fausses côtes, comme on la fait chez l'adulte, ne peut servir, après la première année, qu'à infirmer ou à confirmer le renseignement plessimétrique. Jusqu'à dix mois, affirme Trolard, grâce à son hoi'izontalité, la rate, même augmentée, ne fait pas saillie sur le rebord costal, et pour connaître son volume, on doit la délimiter transversalement.

La palpation est cependant un moyen d'une haute valeur et celui qui doit mériter le plus de notre confiance, quand on l'exécute avec soin. Elle corrige et aide la percussion jusqu'à un certain point, et nous fournit des données appréciables sur la consistance et la forme de l'hypertrophie de l'organe.

KûTTXER recommande, pour la palpation de la rate infantile, la position diagonale, si utile pour l'examen identique chez l'adulte, et qui consiste, comme on le sait, à garder la position horizontale, un peu couché sur le côté droit. Le malade ayant les cuisses en demi-flexion sur le bassin, la tête sur le traversin, et la respiration aussi lente et profonde que possible, le médecin, à côté du malade, applique la main droite à plat, sur la paroi abdominale, de façon que les extrémités digitales aillent sous les fausses côtes rencontrer la rate.

232 KLÉMENÏS DE S É M É I 0 L 0 G I E INFANTILE

l'oiir atteindre ce but, la inain gauche embrasse la partie inférieure gauche du thorax et exécute en avant et vers la gauche une pression méthodique. Dans le cas d'hypei'trophie, ù chaque mouvement inspiratoire, on suit bien la l'ate avec les doigts de la main droite.

Nous jugeons, et l'auteur lui-même le reconnaît, ce procédé un peu dilTicile chez certains enfants. Même en suivant le sage conseil de West, qui consiste, l'enfant étant couché sur les genoux de la nourrice, à couler la main sous les vêtements de l'enfant et à lui palper le ventre tandis que la nourrice attire son attention sur un objet quelconque, la lumière d'une fenêtre, etc., même en ce cas, et principalement chez des enfants irritable.';, le médecin a à lutter contre les cris qui raidissent les muscles abdominaux et gênent l'exploration. Cependant on acquiert, avec une certaine pratique, une plus grande facilité dans cet examen .

Tout en faisant ressortir la supériorité de la palpation sur la percussion « parce que toute hypertrophie, même petite, de la rate la l'cnd accessible sous les fausses côtes », Baiunskv recommande de ne pas palper, comme chez l'adulte, en promenant les doigts de tous les côtés, mais de les laisser immobiles au niveau du rebord des fausses côtes, jusqu'à ce que la main se glisse sur l'abdomen au moment de l'inspiration; par une légère pression on garde le terrain conquis et Ton rencontre alors la rate, qui se présente dès la première inspiration ou pendant les deux suivantes, en avant soin de pousser les doigts de plus en plus.

Paludisme. — Tous les pédiatres ne sont pas d'accord auanl à l'auginentation de la rate dans le paludisme aigu infantile. Hénoch, Baginsky, Bohn, Steiner, Unger, accordent une grande importance à la splénomégalie, qu'ils disent manquer rarement. Laveran, Concetti et d'autres sont de la même opinion, tandis que FiLATOw assure «jne « la tumeur de la rato, même dans les cas récents de fièvre malari(iue, et spécialement dans ses formes irrégulières aj)jrétiques, n'est pas toujours constante ». Et cette opinion, quoiqu'en opposition avec celle de Forchelmer, est confirmée par d'autres observateurs dans l'Amérique du Nord,

comme Smith, Meigs et Peppeb, qui n'ont pas toujom's rencontré riijpersplénie au cours du paludisme des enfants.

La malaria infantile de Rio-de-Janciro, beaucoup moins fréquente (ju'on ne le croyait autrefois, se manifeste peu par raugmontation de la rate. Toi'.res-Homem a démontré ce fait, confirmé en ce qui regarde la pédiatrie par Moxcorvo et Clémente Ferreira. 11 faut remarquer, cependant, que ces études ont été l'éalisées avant la vérification hématologique du paludisme.

Exception faite de Vliypertropltie latente de Kûtt>"er, que l'on ne découvre que quand il y a une maladie aiguë intercurrente, mais qui existe avant elle et subsiste après, sans préjudice apparent de la santé, l'augmentation rencontrée indique toujours une dénutrition ou une iniluence infectieuse. Telle est l'hypertropliic splénique dans les maladies infectieuses aiguës, dans le tyjtlius abdominal et cxanlliématique, le paludisme, les exanthèmes aigus, la tuberculose, la dégénération amyloïde, la syphilis, la leucémie, Fanémie pseudo-leucémique, l'athrepsie, les tumeurs solides ou liquides de l'organe.

Syphilis. — Au moyen de l'auscultation stéthoscopique de la percussion (qui consiste à percuter autour du pavillon du stéthoscope de C. Paul, en tenant l'extrémité auriculaire dûment placée), BiANXHi a toujours vérifié l'hypertrophie de la rate dans la syphilis congénitale.

On la distingue de celle causée par la malaria, soit par l'anamnèse, soit par la forme qui est saillante en avant dans le paludisme chronique ; et de celle provoquée par le rachitisme, en deliors des caractères particuliers à la maladie anglaise, par le fait, que, dans cette dystrophic, l'augmentation splénique se produit tardivement et dans toutes les directions. Dans la syphilis infantile, la rate est repoussée en arrière, et est hypertrophiée ; ce même symptôme se produit aussi dans la syphilis ac<iuise et est concomitant à l'accident initial.

Anémie splénique. — Waltor Carr a sigualé l'hypertrophie de la rate daus l'anémie splénique infantile et le fait est con-

234 ÉLÉMENTS DE SÉMÉlOLOf.IE INFANTILE

firme par tous les observateurs de cette terrible entité morbide tels que IlÉNOch, Cardarelli, Luzet, Jackhs, Trambi'sti, ^ïya, etc. Ce dernier a même rencontré le staphylocoque pyogène blanc dans le suc de la l'ate rachitique.

Rachitism^e et syphilis. — Calcott et Ball, étudiant 68 enfants de quatre mois à deux ans et demi, avec augmentation de la iiate, ont trouvé 5 tuberculeux. Chez les 63 autres, ils n<mt pu exclure positivement le rachitisme en aucun des cas ; cette fréquence a été également signalée par Kuttxer, qui a vérifié 44 fois la présence du rachitisme chez 60 enfants qui avaient la rate augmentée. Dans 41 p. 100 des cas de la statistique de ces auteurs, la syphilis était incontestable, et on ne pouvait l'affirmer ni la nier quant aux autres; Colcott et Hall accordent une grande valeur, dans cette diathèse, â Ihypertrophie splénique.

Von Stark a rencontré l'hypersplénie 68 fois sur 100 rachitiques de quatre mois à quatre ans; et en 148 autopsies d'enfants, qui n'avaient succombé à aucune maladie infectieuse aiguë et n'étaient ni syphilitiques, ni rachiti(iues, il a trouvé l'augmentation de la rate 77 fois, c'est-à-dire dans plus de oO p. 100 des cas.

Mégalosplénie et cachexie. — Graaxboon a fait sur ce sujet de remarqualilês éludes. Siu* un nombre respectable d'enfants (1000) de moins de trois ans, il n'a jamais pu palper la rate à 26 qui étaient sains; le contraire s'est produit sur 116, desquels dO p. 100 étaient tuberculeux, 4b p. 100 rachiliques, et 40 p. 100 syphilitiques. 11 conclut, d'accord avec les autres observateurs, que la mégalo-splénie dans les affections chroniques est plutôt un signe commun de cachexie, dont la valeur ne doit pas être exagérée à cause des tuméfactions latentes de l'organe.

Les chifTres de Graaxboox sont fort instructifs pour l'interprétation des hypertrophies de la rate.

On ne trouve pas toujours, comme on l'a vu. cette hypertrophie dans l'impaludisme aigu des enfants, tandis que c'est un

phénomène constant dans la malaria chronique de l'enfance.

Dégénérescence amyloïde. — ■ La dégénérescence amyloïde, toujours accdmpagaée de celle d'autres organes, présente le sjndrome composé dhA'pertrophie splénique, de cachexie avancée, avec ou sans albuminurie ou hémorrhagies, et les données étiologiques de syphilis, suppurations antérieures, etc.

Pseudo- leucémie. — Dans l'hypertrophie pscudu-leucémique de la rate on remarque une augmentation continuelle et progressive de cette glande et des ganglions lymphatiques. De là proviennent la cachexie, qui apparaît de bonne heure, et les désordres multiples par compression d'organes importants.

Tuberculose. — Quelques auteurs ont cru que laugmentatlon splénique était un s^'mptùme fréquent de tuberculose, tandis que d'autres ont lié à cette bacillose la réduction de volume de Torgane en question. Cette diminution a, d'ailleurs, été rencontrée aussi dans la broncho-pneumonie, la rougeole, l'athrcpsie. Bien que peu commune, l'absence congénitale de la rate a déjà été décrite.

Déplacements. — L'hydro- et le pneumothorax refoulent la rate par en ])as, tandis que la paralysie du diaphragme et les tumeurs abdominales lui font prendre une direction opposée.

Splénoptose. — Les faits de rate migratrice sont rares, mais le cas de Stkiner est devenu classique. Il s'agissait, dit l'auteur, d'un enfant de deux ans, souffrant d'entérite folliculaire chronique et de broncho-pneumonie ; on pouvait palper la rate, tantôt dans la région liypogastrique gauche, tantôt entre l'ombilic et le pubis, et il n'y avait aucune difficulté à la ramener à son siège normal, mais la glande ne restait pas longtemps à ce point et descendait aussitôt. L'enfant ne ressentait un peu de douleur que lorsque l'on repoussait l'organe à sa place normale.

236 Kl.li.ME.XTS DE SÉMKIOLOGIE INFANTILE

Tumeurs. — Des tumeurs de différentes espèces peuvent s'implanter sur la rate infantile. Ce sont des tubercules, des gommes, le cancer et le sarcome. Mais ces tumeurs ne présentent rien de spécial quant à la séméiotique de l'enfant, ainsi que réchinocoque splénique, très rare, d'ailleurs, dans le jeune âge.

I 6. — Intestins

Anatomie. — A la suite de quelques nécropsies, Bexeke a établi que le canal intestinal, à partir du duodénum, représente six fois la taille de l'enfant, tandis qu"il ne représente (jue cinq fois celle de ladulte. Dautres observateurs ont remarqué que, tandis que la longueur de lintestin grêle est comme 12, et celle du gros intestin comme 3, relativement au poids du corps chez le nouveau-né, ces chiffres sont réduits à 8 et à 2 chez l'adulte, et Ion peut dune façon générale affirmer que, proportionnellement à sa longueur ultérieure, le conduit entérique est plus développé dans les premières époques de la vie.

Etant donné ce fait, et le bassin a^-ant alors peu d'ampleur, on explique par un manque de proportions les multiples ilexuosités de l'intestin de l'enfant, comme l'ont montré les investigations de BorcART et de Monteuossi ; ce dernier a trouvé dans le côlon io à 17 flexions, au lieu de 4 ou b de l'adulte. 11 faut encore ajouter que le colon ascendant, au moment de la naissance, est un conduit très court, et que Cruveilhier et Sappey croient une anomalie fréquente chez l'enfance la position de l'S iliaque à droite, ce qui a une importance facile à comprendre.

Les recherches de Lecueu, sur 100 cadavres de petits enfants, accusent 13 p. 100 sans cœcum et 8 p. 100 avec un caîcum énorme de 6 ;i 8 centimètres. Sur 100 cas, Engel l'a trouvé 10 fois dans la fosse iliaque, 23 fois bien au-dessus du psoas, 30 fois au-dessus de la svmpiiyse pubienne, 8 fois dans le petit bassin et 4 fois dans la région ombilicale. Eeciki', ainsi que Fromont etlrKFiEK, qu'il cite, ont rencontré moins d'anomalies : 55 fois le caîcum était dans la- fosse iliaque, 25 fois dans sa partie postérieure, très haut, relativement à l'arcade de Fai.-

APPAP.EIL DIGESTIF 237

LOPE, 10 fois très haut et très profondément sous le foie, 6 fois franchement prœ-rénal relativement à la fosse, et 14 fois dans le petit bassin entre la vessie et le rectum ou entre la vessie et l'utérus.

Ces variations de position du cœcum, que l'on a toujours trouvé mobile, indiquent qu'il émigré souvent de dessous le foie, près de la lii.'ne médiane, mai'chant vers la droite et se fixant approximativement, à l'âge de deux ans, dans la fosse iliaque. Cependant il }■ a des petits enfants chez lesquels la disposition des segments de lintestin est égale à celle de l'adulte.

Quand il existe des modifications dans la position du cœcum, elles en entraînent naturellement d'autres pour lintestin grêle et le côlon ascendant. Legceu a démontré qu'alors le colon ascendant se plie sous le foie, ou qu'il diminue d'étendue en faveur du colon transversal. Dans les premiers cas, le côlon, allant du cœcum adossé à la paroi abdominale, se dirige en arrière et profondément vers le rein, auquel il est tangent, à l'extrémité inférieure, et de là il revient d'arrière en avant, jusqu'à venir se placer sous la face antérieure du foie, dans la fossette colique, où il se continue avec le côlon transverse; dans le second cas, étant trop grand, il se replie sous le foie et ne se continue qu'api'ès plusieurs flexuosités.

Ballantyne place le duodénum sur la ligne médiane, audevant du corps de la première vertèbre lombaire.

Suivant Trêves, l'S iliaque, qui, ù la naissance, représente la moitié de la longueur du gros intestin et est entouré d'un pli périlonéal très tlasque, acquiert vers les quatre mois ses dimensions définitives.

Struclure. — Relativement à la structure, si l'on remarque le peu de résistance des fibres longitudinales et circulaires qui forment la tunique musculaire de l'intestin, la perfection que présente déjà l'épithélium chez le nouveau-né; la richesse du tissu adénoïde en cellules fusiformes; le grand développement des glandes de Lieberkùhx comparativement au retard de celles de Bkù.nxeh; la vascularisation notable de la muqueuse; la quantité plus grande de ganglions lymphatiques : on a une vue d'ensemble des principales particularités de ce conduit.

238 ÉLÉMENTS DE SEMEIOLOr.IE INFANTILE

Physiologie. — On doit faire une mention spéciale des plexus nerveux qui, selon Gouxdobixe, sont suffisamment formés ; mais comme la gaine de myéline, à laquelle Arxut attribue une importance considérable, se montre peu développée, nous devons admettre avec cet auteur, que ce qui caractérise ces nerfs chez les enfants, c'est lexcitabilité facile suivie dépuisement rapide, la faiblesse et la résistance insuffisante en face des excitations diverses.

A ces caractères physiologiques de l'enfance s'en ajoutent d'autres. L"al)sorption sefl'ectue mieux, tant par suite de la plus grande étendue de l'intestin gi'éle, qu'en raison des villosités plus grandes, plus rapprochées et plus vasculaires ; le système lymphatique est bien développé, ainsi que les glandes de Lieber- KÛHX. La faible musculature explique la progression difficile des solides, la tendance aux processus chroniques et la fréquence de la constipation dans les premiers temps de la vie. Outre que le peu de résistance delà tunique musculaire agit dans le mécanisme de la digestion intestinale, celle-ci est aussi influencée particulièrement par des ditférences dans la constitution de la bile et du suc pancréatique chez l'enfant.

La bile est abondante, mais à l'exception des sels de fer, elle en contient peu d'autres, ainsi que peu de lécithine et de cliolestérine et peu d'acides biliaires, qui manquent presque complètement, à l'exception du taïu-ocholique, d'après .Tacobowitsch. Si ce défaut d'acides biliaires favorise, d'un côté, les fermentations intestinales et l'end difficile l'absorption des graisses, il est utile, d'un autre coté, à la digestion infantile, parce qu'il ne nuit pas, comme le ferait la présence de ces acides, à l'action digestive des sucs gastrique et pancréatique, déjà faibles par eux-mêmes.

La stéapsine, qui agit sur les graisses, existe dès le début dans le suc pancréatique de l'enfant, mais la trypsine, qui agit sur les albuminoïdes, est peu abondante, tandis que le ferment des hydro-carbonates de la série amylacée, l'amylapsine, manque, d'après Korowix, jusqu'à la fin de la première année.

Des recherches de Moro, dans la clinique d'EscHEUicH, il résulte que :

1° Dans le contenu intestinal et dans les matières fécales du nourrisson on trouve habituellement, même avant la naissance, un ferment diastasique, dont la quantité augmente rapidement pendant les premières semaines de la vie ;

2" On rencontre des traces de ce ferment, sécrété par les organes glandulaires annexes à l'intestin, dans l'extrait du pancréas du nouveau-né. Les bactéries de l'intestin n'influent en rien sur la formation de ce ferment ;

3" Le lait de femme contient normalement un ferment possédant un grand pouvoir sacchariflant et qui n'existe pas dans le lait de vache. Ce ferment se trouve dans les fèces des nourrissons élevés au sein.

Un comprend facilement les conséquences qui découlent, pour riijgiène de la première enfance, de ces notions physiologiques de la digestion intestinale.

Séméiologie. — 11 n'y a pas, chez le nourrisson, la différenliution fonctionnelle précise des sections du tube digestif, que l'on trouve chez l'adulte. Des maladies de l'œsophage, de l'estomac et des intestins peuvent être confondues, si le médecin n'examine pas les caractères distinctifs, qui ne sont pas toujours nets, parce qu'il existe encore une autonomie mal délimitée des diverses zones du canal gastro-entérique.

11 faut donc que le médecin se base sur des points certains, dont il lui faut souvent découvrir la piste. Il examinera la façon dont se produisent les fonctions intestinales, les fèces, l'état local des intestins et l'abdomen .

Sous ces points de vue, on doit considérer s'il y a constipation, ou augmentation des excrétions intestinales, ténesme, douleur, des phénomènes généraux.

Méconium. — La première selle de l'enfant, est, comme on le sait, le méconium, mixture de détritus cellulaii'es, de bile et de sécrétions de la muqueuse intestinale. Quand son expulsion a lieu pendant l'accouchement, elle révèle une souffrance du fu^tus. Si après la naissance, la selle est défectueuse, on doit penser à l'atrésie, ce qu'il faut vérifier par l'exploration du

240 ÉLÉMENTS DE S E M El 0 L 0 G I E INFANTILE

rectum, soit avec le petit doigt, soit avec une sonde urctliralc. Si les selles manquent entièrement dans les vingt-quatre heures, la coprostase peut être attribuée à l'absence de rectum, à l'anus imperforé, au mégacolon, ou à une légère atonie, que l'on surmonte au moyen d'un lavement, d'un suppositoire, d'un purgatif. Si, avec l'absence de garde-robes, l'on rencontre l'urine fécaloïde, on peut être certain de l'ouverture du rectum dans la vessie.

Un nourrisson en bonne santé, évacue des fèces gcnémlemcnt trois à quatre fois par jour pendant les deux premiers mois, deux ou trois jusqu'à six mois, et une ou deux fois pendant la première et la seconde année.

Comme il y a des variations individuelles dans l'état de santé normale, on ne peut aftirmer qu'il y ait constipation, dès qu'un nourrisson a les selles diminuées. Si l'exonération se fait sans douleurs, en grande quantité et que les fèces ne présentent pas une consistance anormale, on ne doit pas conclure dans ce sens.

Constipation. — La constipation se manifeste principalement par ces signes: 1'" nombre moindre de selles, qu'à l'état habituel, avec dureté des fèces et douleurs, qui peuvent, d'ailleurs, ne pas exister ; 2° évacuation de fèces en petite quantité et dures ; 3" expulsion de scybales, que l'on découvre quelquefois par hasard chez un enfant, que rien ne faisait supposer être malade.

Dans l'invasion de maladies aiguës fébriles, la constipation temporaire est la règle. Cependant il n'est pas rare de la voir remplacée par une petite diarrhée. Le syndrome constitué par des vomissements, l'assoupissement, la constipation et la céphalaliric. a beaucoup de valeur, en Europe, pour le diagnostic de la méningite au début (Makkax), mais il faut encore, dans notre pays, penser en ce cas à la fièvre jaune et en étudier les symptômes différentiels.

Le mcrjacôlon de Hiuschprung, formé par une dilatation congénitale du colon, est capable de produire de fréquents vomissements et la constipation avec gonflement du ventre, et la

maladie pouvant se terminer par des signes d'obstruction intestinale.

Pour le diagnostic de ce dernier syndrome, il est bon de ne pas négliger l'examen do lanus et du rectum et de sonder lintestin. La présence de vomissements, de constipation rebelle et du météorisme, devra conduire à ces recherches, sans oublier, cependant, que ces éléments peuvent indiquer aussi une hernie étranglée (examiner les orifices). Dans la tvphlite, l'appendicite, la péritonite aiguë, il v a les symptômes propres de la douleur, la tumeur, et Tétat du ventre (Chapitre xij qui guident le jugement.

En outre des causes indiquées, il existe une constipation idiopaUiique des nourrissons, qui peut provenir du régime alimentaire, des llexuosités particulières à l'intestin infantile (Marfax), d'un certain degré de parésie ou d'un ensemble de causes. Pour y remédier, le médecin devra en rechercher l'origine, au moyen de l'examen local, d'informations sur le régime, de l'étude des aliments ingérés, de l'alimentation de la nourrice, etc. 11 ne faut pas se contenter d'établir simplement le diagnostic; si celui-ci ne détermine pas la cause, la thérapeutique n'agira que par hasard.

Diarrhée. ^ Pour alfirraer qu'il y a diarrhée, il faut qu'il existe une augmentation notable des excrétions intestinales et que celles-ci prosentent des modifications dans leur consistance.

Nature des selles. — Le méconium, qui forme les premières fèces, est composé d'une matière pâteuse, verdàtre, pi'esque noire. Expulsé par l'enfant pendant environ trois jours, il est niélaugi? pondant un jour avec le lait ingéré, pour être ensuite remplacé délinitivomenl par la matière fécale de l'enfant.

Celle-ci est jaune clair, homogène, adhérant aux langes, rappelant, on nj peut trop le répéter, l'aspect d'œufs brouillés. Elle doit sa couleur à la bilirubine, et sa légère acidité, presque constante, à l'acide lacti<pie ; son odeur n'est pas répugnante, par suite de l'absence de composés sulfhydriques. Le ferment

ÉLtMEMS DE SKUÉIOLOGIE INFANTILE. ii

pancréatique (Moro), la peptone, l'indol sont rares; il y a absence de leucine, de tyrosine, de phénol et de scatol ; on y remarque beaucoup de graisses, des acides gras, de la bilirubine, de la cholestérine, du mucus, de l'épithélium intestinal.

Plusieurs modifications sont à remarquer dans les fèces des nourrissons :

10 Couleur des fèces. — Quant à la couleur, les fèces peuvent varier, même en état de santé, d'un jaune plus clair à un jaune plus foncé, ou vicc-versa. Dans la diarrhée simple, catarrhale, les matières sont d'un jaune clair, mais liquides.

Après leur émission, les fèces sont susceptibles de passer du jaune au vert. Considéré isolément, le phénomène n'a pas de signification séméiotique, du moment que les évacuations sont homogènes et présentent les autres caractères de fèces normales. Il s'a^^it d'une réaction de lurine sur les fèces.

La^coloration verte apparaissant après l'ingestion du calomel est due à la transformation du sel en sulfure de mercure. Elle provient très souvent d'un excès de bile ou d'une transforma tion réalisée dans l'intestin. Hayem et Lesage ont décrit une diarrhée spéciale verte, avec évacuations neutres, contagieuse et due à un bacille chromogène qu'ils ont isolé.

Il faut dans ce cas vérifier la réaction des fèces vertes : quand elles sont acides, elles proviennent dune entérite de médiocre crravité, ce qui n'arrive pas quand les évacuations sont neutres. En outre, et principalement, la couleur verte des fèces est bien étudiée au moyen de cette recherche facile ; on laisse tomber une "outte dacide azotique sur le lange, la coloration s'accentue et devient ensuite violette et rose, ou bien elle disparaît sous leffet de lacide. Dans le premier cas, il s'agit de biliverdine, dans le second, de coloration verte bactérienne.

Comme indice morbide, on ne doit pas penser que la simple coloration verte des fèces soit un symptôme de lésion digestive primitive Epiphénomène des états morbides les plus variés, la diarrhée verdàtre les complique fréquemment. Si le tube digestif se ressent dune inllammation quelconque, même lointaine, icoryza, bronchite, stomatite), les fèces changent de couleur, sans que pour cela l'appareil digestif soit le seul atteint.

Les selles noirâtres ou d'un noir verdàtre proviennent de l'ingestion de substances des régnes minéral, végétal ou animal. Dans le premier cas, on remarque le fer et le sous-nitrate de bismuth ; dans le second, le tanin et le charbon; et dans le troisième, lalimenlation exclusive par le bouillon ou un autre jjroduit animal. La présence du sang dans les fèces se manifeste de plusieurs façons (V. Chap. x).

La couleur blanche est causée par la présence dans les selles de grumeaux de lait caillé. La matière fécale est quelquefois brunâtre ou grisâtre dans l'entérite tuberculeuse, où ce symptôme se répète fréquemment, ce qui n'arrive pas, à un tel point, dans la gastro-entérite chronique, quand elle n'est pas produite par le bacille de Koch.

Les fèces rose-clair proviennent de mucus légèi"ement sanguin.

Les selles dyspeptiques offrent en général un aspect particulier : mélange de vert, de blanc, et de jaune ou de deux de ces couleurs. Le blanc, consistant en caillots de lait mal digéré ou en mucosités qui indiquent une phlegmasie en évolution, olTre à la vue l'apparence de blanc d'œuf dur au milieu dherbes cuites.

H n'est pas rare que les fèces de la constipation soient presque blanches ou foncées, durcies et n'adhérant pas aux louchcs.

Dans l'entérite cholériforme, à mesure qu'elles augmentent en nombre et en quantité, les garde-robes changent de couleur. A partir de l'aspect primitif delà diarrhée cataiThale, on observe d'autres gradations; les selles deviennent ensuite verdâ très, vert clair, et enfin aqueuses. Les langes paraissent simplement mouillés, et les taches de l'urine ne sont pas confondues avec celles de la diarrhée cholériforme, parce que celles-ci n'offrent pas, comme les premières, un aspect indéterminé, se répandant 8ur le lange: elles prennent la configuration régulière d'une tache plus ou moins circulaire et centrale.

Dans la gastro-entérite catarrhale aiguë, les fèces contiennent au début des résidus alimentaires ; ensuite elles deviennent liquides, d'un jaune clair ou foncé.

Dans la forme chronique ou subaiguë, les selles contiennent, avec la couleur jaunc-verdàtre, une substance d'un blanc grisâtre et des flocons de mucus.

La prédominance du mucus est particulière à l'entérite folliculaire (colite des auteurs français). La matière fécale est en petite quantité : le mucus trouble et semi-liquide, se rencontre plus souvent, et il est quelquefois strié de sang. Les fèces sont vert jaune ou jaune sale.

Le mucus figure aussi dans l'entérite pseudo-membraneuse, sanguinolent parfois, avec peu de matières fécales et des détritus de l'épithelium intestinal.

Dans la tuberculose intestinale les selles sont grisâtres, diarrhéiques, variables, quelquefois durcies, avec du mucus, du pus et du sang.

La couleur jaune pâle et persistant dans la dégénérescence amjloïde.

Dans l'athrepsie, les selles sont, comme dans la dyspepsie. Jaunes d'abord; elles sont ensuite verdàtres ou d'un vert intense, avec ou sans grumeaux blancs. Elles deviennent diarrhéiques, et il n'est pas rare de les voir présenter une amélioration accentuée, mais. trompeuse, quand s'approche le terme fatal de la maladie.

Les fèces de l'ictère du jeune âge ne sont i)as couleur de ciment; elles sont d'un jaune doré, presque gris.

2" Quantité. — Sauf des différences purement individuelles, l'enfant change deux, quatre fois par jour de langes pendant le premier semestre. S'il faut en changer une fois de plus ou de moins, ce fait ne peutètre considéré comme un phénomène morbide, si la matière fécale se présente dans des conditions normales. Il faut, pour établir im jugement certain, connaître les conditions particulières au petit être en bonne santé et distinguer le nombre des selles de la quantité de chacune d'elles.

Dans les gastro-entérites, il y a cinq à dix selles dans les vingtquatre heures, et dans l'entérite cholériforme, pendant la période des selles aqueuses, on ne peut en compter le nombre : â tout moment on doit changer les langes souillés.

Dans la dyspepsie il y a des intermittences, suivant la plus ou

moins grande in'itation que produisent les aliments mal digérés.

On observe assez communément, dans le catarrhe aigu, à son début, des selles en petite quantité, fréquentes, avec un cei'tain degré de ténesme, comme cela a lieu dans la dysenterie et dans les entérites dvsentériformes, dans la rectite.

3° Odeur. — En général, toute altération moi'bide de l'appareil digestif modifie l'odeur des selles, qui ne contiennent pas de gaz sulfh^'drique ni ses composés, quand l'enfant se porte bien. Dans la dyspepsie et dans l'entérite folliculaire on trouve l'odeur cadavérique ; une certaine fétidité, dans la gastro-entérite catarrliale aiguë, pendant qu'il y a élimination de résidus alimentaires et dans la tuberculose intestinale, et une odeur putride dans la forme chronique du catarrhe gastro-intestinal. Dans l'athrepsie, les fèces sont très fétides dans la période avancée de la maladie. Dans la dégénérescence amyloïde, l'absence de sécrétion biliaire rend les évacuations intestinales très fétides.

4° L'aspect des matières fécales dépend de leur composition. Il faut les examiner aussitôt après leur émission, si l'on n'a pas d'informations utiles sur la couleur verte qu'elles peuvent présenter. La présence de substances mal digérées, ainsi que la présence du sang, du mucus et des autres caractères, sont des points de repère importants pour le diagnostic.

L'homogénéité des fèces, sans élément étranger, est une circonstance de valeur pour un pronostic favorable, dans les maladies intestinales. Dans la période finale de l'athrepsie, cependant, il n'est pas rare que les selles semblent normales, deux ou trois jours avant la mort.

5° Réaction. — La réaction des garde-robes normales de l'enfant est pi'esque toujours un peu acide. Les recherches de Blaiukrc. ont mis en évidence une différence d'une haute valeur !i cet égard. Une réaction acide dans les selles d'un enfant, qui est alimenté parle lait de vache, veut dire qu'il y a une absorption incomplète cl par conséquent un allaitement défectueux. Par contre, une réaction acide intense dans les fèces de la digestion de lait de femme, — alors que le microscope dénonce la présence régulière de cristaux d'acides grais.seux et de graisse, — est un

indice dune excellente nutrition de lenfant. Dans la gastro-entérite catarrhaie subaiguë ou chronique, la réaction [leiit être acide ou alcaline ; la première est accompagnée d'acides gras, décristaux de bilirubine et de cholestérine, ou de cristaux de Charcot- Neumann; et la seconde, de phosphates alcalino-magnésiens.

Dans la diarrhée verte de Hayem, l'excrétion intestinale se montre neutre ou alcaline, et acide dans le catarrhe aigu.

L'acidité se dénonce non seulement par l'odeur, mais principalement par le degré plus ou moins avancé de l'érythème des fesses, signe que l'on doit toujours rechercher. S'il manque, le papier de tournesol lèvera les doutes.

6" Symptômes concomitants. — La façon dont ont lieu les évacuations intestinales est très importante. Faciles dans la diarrhée jusqu'à l'incontinence constante, elles deviennent difficiles et rares dans la constipation, elles peuvent être accompagnées de douleurs, et le bol fécal être strié de sang.

Dans la dysenterie, au début du catarrhe aigu, dans la redite, dans l'entérite folliculaii-e, il y a des ténesmes plus ou moins violents, des coliques et jusqu'au prolapsus du rectum.

Les évacuations sanguinolentes peuvent s'observer, avec lénesme, dans l'invagination aiguë du premier âge. Pour le diagnostic on doit considérer : l^ le trouble antérieur, par crises, de la fonction intestinale ; 2° les vomissements, la douleur et la tumeur concomitantes.

Tandis que les hémorrhoïdes sont rares chez l'enfant, les polypes occasionnent parfois des déjections de sang l'ouge vif, avec douleurs. Le ténesme peut aussi indiquer un calcul vésical (Hénoch).

7'' Éléments étrangers. — D'autres éléments s'offrent à l'examen macroscopique des fèces : corps étrangers, parasites, détritus alimentaires, calculs biliaires, sable intestinal.

Les corps étrangers, fer, plomb, bois, fragments de jouets, etc., expliquent assez souvent une irritation intestinale observée jusqu'alors. On peut en dire autant des résidus grossiers d'une alimentation impropre à l'âge de l'enfant : grains de haricots, pépins d'oranges, noyaux de fruits.

Les parasites sont des ascarides, des oxyures, des ankylos-

tomes, des taenias visibles à lœil nu. L'oxyure, qui habite le cùlon ou le rectum, est un ver blanc, dont les individus femelles (beaucoup plus abondants), mesurent 8 à 10 millimètres de long sur un demi de large, et les mâles une longueur de 2 et demi à 3 millimètres, j compris la queue qui est en spirale.

L'ascaride lombricoïde habite de préférence Tintestin grêle, d"où il peut émigrer en haut ou en bas. C'est un annélide, semblable, bien que de couleur moins foncée, au ver de teri-e. Dune largeur de 3 à "^ millimètres, il arrive, chez les femelles, à une longueur de 40 centimètres ; mais il ne dépasse pas chez les mâles, la moitié de ces dimensiops. La queue des mâles, amincie comme l'extrémité opposée, est enroulée en crochet, quelquefois avec le pénis qui se présente en forme de massue, sortant du cloaque. La vulve se trouve à proximité du dernier tiers antérieur du corps.

Le tfeniaet le bothriocephalus latus se distinguent facilement. Tous deux sont expulsés en anneaux dont la réunion forme le corps, mais les anneaux du botrioccphalus sont plus larges que hauts, contrairement à ce qui a lieu pour le ttPnia. Au microscope on remarque que le pore génital est central chez le bothriocephalus, tandis quïl est latéral dans les lœnias, et la tête, inerme, comme celle du médiocanellata, possède deux profondes fentes latérales. Pourle diagnostic des tœnias, on doit rcniar([uer que le médiocanellata a beaucoup de ramifications dans l'utérus et quatre ventouses à la tète, tandis que l'on iibserve dans la tète du solium des ventouses, un rostre entouré de crochets et à peine. 15 à 20 ramifications utérines.

Habitant le duodénum et le jéjunum, l'ankylostome est ainsi ilécrit par Davaine : Tète arrondie au sommet, limbe de la bou- ( lie muni de papilles coniques inégales, deux plus petites, crorbets terminant les papilles convergeant par leur sommet; corps droit ou légèrement courbé, transparent en avant; ventricule globuleux, noirâtre, visible par transparence; partie postérieure jaune rougeàtre. — Mâle aminci en avant, long de 6 à 8 millimètres; extrémité caudale infléchie, couche cyathiforme, formant deux lobes à cinq rayons, disposés par quatre de chaque

côté et trois au milieu; tous les rayons simples, excepté le médian, qui est bifurqué au sommet. — Femelle : longuciu* 8 à 10 millimètres ; épaisseur, 0'"'",27; extrémité postérieure terminée en pointe conique ; vulve située vers le quart postérieur.

On attribuait autrefois les symptômes les plus variés à la présence des vers dans le canal enlérique. Toute la pathologie infantile se réduisait à des maladies de la dentition et à des maladies vermincuses, conception fausse à laquelle a succédé un radicalisme négatif, peut-être également exagéré.

Valeur pathogénique des helminthes. — D'abord, il n'y a pas de syndrome d'helminthiase, quels que soient les troubles insolites que présente un enfant. Seule la présence du ver ou des œufs, expulsés par la bouche ou par l'anus, peuvent indiquer que l'enfant possède des helminthes.

De là îi conclure qu'ils soient la cause des symptômes observés, il y a, on ne peut le nier, une grande distance. Assez souvent on craint qu'une névi"ose ne soit causée par des ascarides lonibricoïdes; ceux-ci sont expulsés et, malheureusement, la névrose suit sa marche. Dans le cours dune entérite quelconque, un petit malade expulse quelques vers, après quoi, il semble que la diarrhée devrait cesser, si elle provenait de la présence des helminthes irritant l'intestin. Toutefois il n'en est rien. 11 faut encore moins attacher d'importance à lintercurrence banale, dans les maladies aiguës, de l'expulsion d'ascaiùdes émigrant de l'organisme, qui ne leur fournit plus les circonstances favorables à leur existence.

Il est alors nécessaire que la logique et. l'observation puissent bien lier entre eux les deux faits : expulsion des enlozoaires et cessation des phénomènes morbides, pour que la dépendance de cause à elîet soit rationnellement établie. Avant de l'allirmer, il faut avoir présents les enseignements de la clinique, qui prouvent que des phénomènes nerveux cessent quelquefois subitement, sans explication apparente, et (jne, chez leufant, la réaction de la santé est, dans beaucoup de cas, subite et puissante.

Ce qui est certain, c'est que si la symbiose des helminthes avait l'aclion palhogénique qu'on a voulu lui attril)uer en science

et qui constitue encore un des dogmes delà médecine populaire, nombreux seraient les enfants présentant ce qu'on nommait autrefois symptômes vermineux.

Nous avons trouvé souvent des ascarides lombricoïdes chez des enfants, qui ne manifestaient pas le moindre signe de maladie, et une fois seulement nous avons pu attribuer des phénomènes statiques à la présence d'helminthes, et cela même ilans une famille ayant une tare incontestable névro-psychopathique. Ainsi on peut voir avec surprise, cités dans des ouvrages sfientifiques, le fait d'enfants qui ont expulsés de 100 jusqu'à liOUO vers, sans que l'on se fût aperçu de la prétendue symptomatologie vermineuse.

Quelles que soient les discussions théoriques existantes sur la pseudo-perforation par des vers, des abcès vermineux et autres phénomènes, — dont l'explication est facilement fournie par des ulcérations pi"é-existantes, en concomitance avec les A-ers soi'tant dans les matières fécales, comme dans les ruptiu'es de la péritonite tuberculeuse, — il faut user de beaucoup de circonspection pour attribuer aux vers une action pathogénique.

Nous ne nous sommes occupés jusqu'ici, il faut bien le rcmarqucr,que desascarides lombricoïdes et desoxyures. Ceux-ci, ayant leur habitat dans la dernière partie de Tintestin, peuvent occasionner des démangeaisons, peut-être avec quelque excitation réflexe, et leui-s œufs être amenés, par les grattages, jusqu'à la vulve des petites filles, où ils sont susceptibles de produire des sécrétions anormales.

Les vers, en grande quantité, peuvent déterminer des phénomènes d'obstruction intestinale — bien que rarement, — et leur migration par en haut peut occasionner l'ictère (par introduction dans le cholédoque) et se glisser même dans la trompe d'Eustache et dans le canal lacrymale. Ils peuvent aussi provoquer quelques coliques ou un certain degré d'anémie ou des réactions fonctionnelles de l'innervation. Ce sont là des faits peu fréquents, qui autorisent cependant le médecin à recourir à une pratique simple et fréquente, l'administration d'un vermifuge, dès qu'il se doute de la présence d'entozoaires intestinaux. C'est réellement un moyen de diagnostic très facile et il serait

K L K M E N T s DE S E M E 1 0 L 0 (J I E INFANTILE

à désirer que l'expulsion de vers coïncidât toujours avec la disparition de maladies dans le jeune âge !

On a accordé aux taenias une plus grande valeur comme élément causal de névrose, et, mal-j^ré leur grand volume, on a cru (ce qui est singulier] quils produisaient moins d'irritation