I.a tumeur devient plus apparente lors ilu cri ilo l'enfant

Dans les angines, les adénites n'offrent pas une grande valeur, mais elles facilitent, en tous cas, le diagnostic. Le faciès proconsulairc appartient à la diphtérie toxique.

.Vu nombre des déformations et des tumeurs, on ne doit pas

600 ]■: L i: M E X T s de s é m i: i o e o g i e i x f a n r i l e

oublier riiéinalome du slerno-cléido-masloïdien (Chap. X) ; la fistule bramliiale a son siège siu- la ligne médiane ouunpeu à coté, à la face antérieure, et communique avec lœsophagc ou avec la trachée. C'est une lésion rare, qui se signale souv ;nt par une simple dépression un peu humide. Elle provient de la soudure incomplète des arcs broncliiaux.

Les figures 76-77 donnent une idée approchée du trachéocéle. d'après une observation du D'' Park West, de Bellaire, Etats- Unis. La tumeur, de contenu gazeux, fournit à la percussion un son tympanique et devient bien apparente loi's des mouvements de l'enfant, principalement à l'occasion du cri. Le timbre de la voix et du cri n'est pas altéré. Nous devons également à l'obligeance du D'" Barbosa dos Santos une observation de trachéocéle, où la tumeur, siégeant au côté gauche, était cependant peu saillante, (Fig. 78.) .

En ce qui regarde le thorax, il y a à considérer les déformations (Chap. IV et Vllj et les zones de percussion ayant trait aux appareils circulatoire et ros-piratoire.

Examen de l'abdomex

Le ventre du nourrisson est naturellement volumineux. La comparaison entre l'adulte et l'enfant ne laisse aucun doute à cet égard; il manque à l'enfant, en longueur des membres abdominaux, ce quil a de trop en longueur du ventre, contrairement à ce qui à lieu chez l'adulte bien conformé.

Cette disproportion de la cavité abdominale est due à des factem's multiples : étroitesse du bassin, étendue plus considérable du canal entérique, grand voiiinie du foie. Elle a, toutefois, sa limite physiologique, qui est, d'ailleurs, souvent franchie, surtout par suite des maladies consécutives aux désordres alimentaires.

Ces derniers prédominent de telle sorte dans la pathologie des deux premières années de la vie, que l'on doit examiner systématiquement le ventre des jeunes enfants malades; ainsi que tout ce qui se rapporte à la physiologie de la digestion.

EXAMEN DES UEGIONS

ou:

Inspection. — La simple inspection facilite le diagnostic médical à plusieurs points de vue.

a. — En regardant l'enfant de côté, sans procéder à la moin-

Fig. 78.

Trachêocèle. Obsorvalion du D"^ Barbosa dos Saxtos.

dre mensuration, on peut estimer si son abdomen est augmenté ou non. Si la paroi abdominale séléve, eh décubitus dorsal, audessus du bord inférieur du thorax, c'est que le ventre est augmenté de volume. Chez les enfants gros, il peut arriver que la paroi abdominale soit au même niveau que le bord inférieur du thorax (FiLATOw), mais jamais au-dessus, ce qui n'est pas normal.

0(J8 ELEMENTS DE SEMEIÛLOCIE ÏMA.NTIEE

L'niigmontaLion une fois reconnue, on doit en étudier la conl'or million.

Le type du ventre pjriforme sobserve dans le rachitisme, et celui du ventre sphérique dans la péritonite et dans Tascite (Widekhofer).

Le ventre de batracien, gros ventre flasque des nourrissons dyspeptiques, forme quelquefois un angle ou un sillon prononcé avec la partie inférieure du thorax: il est étalé sur les flancs, et devient bien perceptible quand on inspecte Tenfanl par le dos. car il fait saillie des deux cotés.

Le gros venti'e lympanique s'élève au-dessus du rebord costal, mais il n'occupe pas les flancs. 11 est tendu, dur, et laisse percevoir les mouvements péristalliques.

L'augmentation abdominale, due à l'hypertrophie du foie et de la rate, peut souvent se confondre avec l'augmentation provenant de l'ascile, qui accompagne assez fréquemment ces lésions. Si ces dernières sont isolées, on observe, en examinant l'enfant en station, et de côté, que l'augmentation abdominale se trouve prononcée plutôt au-dessus qu'au-dessous de l'ombilic.

Du reste, les augmentations pyriformes du ventre ont leur maximum d'amplitude vers le haut, surtout dans le cours de la première année de la vie.

Dans lascite on observe, comme on sait, une modification de la forme de l'abdomen en rapport avec les attitudes, qui déplacent dun côté ou de laiitre les liquides contenus dans cette cavité.

,3. — Si la paroi abdominale ne présente pas de dilatation veineuse, on peut conclure qu'il n'y a pas d'embarras circulatoire.

D'un autre côté, la dilatation des veines superficielles des parois n'indique pas toujours l'existence d'une lésion hépatique ou des ganglions mésentériques : il est possible de l'observer dans la simple dilatation flatulente des intestins.' 11 n'existe pas de symptôme pathognomonique de tubei'culose mésentérique.

v. — Lorsqu'on regarde avec attention la paroi abdominale des enfants, on peut y remarquer une cause fréquente des phénomènes de dyspepsie gastro-intestinale chronique. Nous vou-

Ions parler de l'écartement congénital de la ligne blanche, fissure siis-ombilicale de Vehxeï et Gibert, éventration sus-ombilicale de Berger.

L'écartement peut s'étendre sur toute la ligne médiane, de l'appendice xiphoïdeau pubis, mais il a de préférence son siège au-dessus de l'ombilic. 11 se forme en cet endroit, par suite de l'absence de la lame aponévrotique en demi-lune, qui ferme supérieurement Tombilic, une fente triangulaire ayant son sommet tourné vers le haut. Dans la fente peuvent être pinces l'estomac, l'intestin ou l'épiploon. selon les mouvements de l'enfant.

On comprend aisément les désordres que peut entraîner ce vice de conformation. (Juelquefois il se dessine de façon bien apparente et détermine une attitude spéciale. « Le malade, dit GiLRERT, rentre son ventre, penche le haut du corps en avant, et, à la marche, présente cette attitude un peu raide qu'on observe chez les soldats allemands soimiis à l'entrainement spécial pour la marche i-apide. Puis, pour peu qu'au moment de l'examen l'estomac soit pincé dans la boutonnière, on voit l'enfant porter rapidement la main à son ventre, avec la volonté instinctive de faire rentrer quelque chose, et, s'il est après son repas, il vomit tout ce qu'il a mangé ».

Cependant, il faut fréquemment recourir à une méthode spéciale de palpation pour reconnaître l'écartement de la ligne i)lanche (page 612).

0. — Les orifices herniaires doivent appeler l'attention : une hernie est souvent la cause de désordres morbides mal délimités.

Lors de cette inspection, il faut observer avec un grand soin ce i[ui se rapporte à l'état de la cicatrice ombilicale. Dans les premiers jours de la vie, on doit toujours l'examiner, car de fréquentes maladies locales proviennent de l'ombilic.

î. — Le ventre x'éti'acté accompagne en général les états d'amaigrissement. 11 figure dans le choléra infantile, dans l'inanition, dans lalhrepsie. C'est un des symptômes de la méningite tuberculeuse, où l'on observe l'abdomen très rétracté, le ventre en bateau.

Ce phénomène pourrait servir à établir le diagnostic différentiel avec la dothiénenterie, si cette dernière présentait tou-

610 ÉLÉMENTS DE < É M É I O l,() C, I K INFANTILE

jours le ballonncmonl el le méléorisino, qui peuvent mamiuei- ([uelquefois.

Il faut ajouter que le ventre en l)ateau n'est pas un symptôme précoce dans la inéniufiite, ce qui diminue sa valeur. En tout cas, il sert à conduire le médecin à peser l'ensemble des signes, et à leur donner une juste interprétation.

Chez le malade ({ui souffre d'invagination, on peut trouver le ventre rétracté, les cuisses fléchies et l'attitude en chien lie fusil. Les éléments concomitants de l'extériorisation morbide, ainsi que la palpation et le toucher rectal, ne laisseront subsister aucun doute dans l'esprit du médecin.

V,. — Les augmentations ou les dépressions partielles du ventre doivent être vérifiées au moyen de la palpation, qui a une importance considérable en pédiatrie.

Palpation et percussion. — Palpation et j^ercussion de l'abdomen. — Ces deux méthodes se combinent fréquemment et l'endent les plus grands services.

Nous avons déjà dit que souvent il faut profiter du sommeil de l'enfant pour lui palper le ventre, selon le conseil de West. Le médecin doit avoir soin que sa main ne soit pas à une lempératm-e capable de réveiller le petit malade, et il glisse doucement les doigts sur les différentes régions (Voir Rate; Chap. V).

Si l'enfant est suffisamment calme, il est possible d'employer la pratique l'ecommandée par Widerhoker. Le patient étant couché en décubitus dorsal, les membres abdominaux en flexion, et la bouche ouverte faisant de larges inspirations, ce qui facilite beaucoup l'examen, on place les deux mains sur la région hypogastrique, etl'on palpe ensuite avec chacune d'elles en ligne divergente, jusqu'à ce qu'elles se rejoignent sur la cicatrice ombilicale. A partir de ce point, latéralement, on peut sentir le bord inférieur du foie, ce qui est facile dans le jeune âge. et la limite antérieure de la rate.

Pendant que Ton palpe, on ne doit i»as perdre de vue le visage du nourrisson. S'il indirpie de la souffrance à l'occasion de telle ou de telle pression, la manœuvre sera renouvelée après une

EXAMEN DES RÉGKt.NS 011

interruption, de façon à ce que la vérifiealion ne soit pas entachée dune cause d'erreur.

Le son propre de Tintcstin ne permet pas une percussion lortc. qui serait troublée par cette sonorité. La percussion abdominale doit être faible, non seidement pour ce motif, mais encore pour ne pas altérer le calme du patient. Toutefois, quand il s'agit de dislinaucr un exsudai abdominal d'un contenu intestinal liquide, il faut recourir à une percussion un peu énergique.

A propos de l'examen du foie et de celui de la rate (Chap. V), nous avons parlé de la contraction des muscles droits abdominaux et de la sonorité exagérée des intestins.

Pour découvrir l'écartement congénital de la ligne blanche, il existe un procédé spécial de palpation, dû à Gibert. L'enfant étant couché, on place sur l'endroit douloureux et où l'on soupçonne la fente, la pulpe des ([uatre doigts, qui doit être parallèle aux fibres de la paroi abdominale. On fait ensuite asseoir le petit malade sans le secours des mains, et, s'il y a une fente, les extrémités des doigts s'y trouvent introduites. On fait alors recoucher le patient, en conservant les extrémités digitales dans la même position : elles sentiront le pincement de la fente, et, en outre, le choc des parties contigués, si le malade se met à tousser.

En palpant la peau de l'abdomen, on observe :

a. Sensations de chaleur et de froid. — Dans la fièvre le ventre présente plus de chaleur que les parties découvertes. Dans la gastro-entérite chronique, la température locale de l'abdomen est plus élevée que celle du reste du tégument externe (MoxcoRvo). Dans la péritonique aiguë, il existe au ventre une grande élévation thermique.

^. Atonie de la j'waii. — L'atonie de la peau, conservant les plis qu'on lui imprime, appartient au choléra infantile et à l'entérite chronique avec un profond amaigrissement. L'œdème suspubicn apparaît fi'équemment chez le nouveauné. L'abdomen est flasque ou dur selon le relâchement ou la tension de ses parois; ventre tjmpanique, ventre normal, ascile, etc.

012 É L É M E N r S DE S É .M É I () 1. 0 G I E INFANTILE

Y- Scarlatine. — Dans In scarlatine, l'éruption se locaisel assez souvent au ventre.

0. Œdème. — La paroi abdominale est susceptible d'œdèmc par suite d'inflammations locales (abcès, lésions de l'ombilic), ou par suite d'hvdropisie.

£. Varahjsie des vaxo-ntotearx. — Dans la méningite, la parahsie des vaso-moteurs détermine, bien (ju'il y ait des exceptions, ce que Trousseau appelait, d'aboi'd une raie méningitique, et ensuite une raie cérébrale. Si l'on trace avec l'ongle, sur la paroi abdominale, des traits horizontaux et verticaux s'entre-croisant, ces traits deviennent rouges et se dessinent nettement au bout d'une demi-minute, phénomène qui succède à la rougeur primitivement diffuse, provoquée par le frottement.

Ce phénomène n'offre pas l'importance qu'on !ui accordait autrefois, et cela pour trois motifs : 1*^. c'est un symptôme tardif, qui ne se présente que le 5™* jour de la maladie, ou même après; 2" on l'observe seulement chez les malades violemment atteints, et aloi's le cortège symptomatique ne permet pas d'hésitation ; 3'^' il n'est pas exclusif à la méningite, car on peut le rencontrer, entre autres maladies graves, dans la fièvre typhoïde.

La palpation et la percussion font reconnaître différents états morbides.

1° \ entre dur. — Le ventre peut être dur et tympanique. 11 a la sonorité éclatante à la percussion, et il est symptomatique des gastro-entérites, des occlusions intestinales, des péi'itonites.

Sa pathogénie provient de la surproduction des gaz ou d'une turgescence hyperhémique (Marfax).

2*^ Ventre flasque. — Le ventre llasque, admirablement décrit par Makkax, qui a jeté une si vive lumière sur la pathologie abdominale en pédiatrie, offre la forme déjà décrite et accompagne la dyspepsie gastro-intestinale chronique, de Mabfan; il a pour sub.stratum anatomique un allongement de l'intestin, .selon les Recherches de cet auteur.

3'^ Ascite. — L'ascite peut apparaître dans les maladies qui entraînent l'hydrémie, dans lankylostomiase, dans la cachexie paludéenne, dans les affections du foie, du rein, du cœur, dans la pleurésie purulente, dans des altérations péritonéales. On

EXAMEN DES REGIô.NS

peut la rencontrer après les affections aiguës, comme la scarlatine. Elle est rare dans la rougeole, où nous lavons cependant observée une fois.

West parle d'une ascite « par affaiblissement de la santé générale, avec un état mal défini de fièvre et démaciation considérable, peau sèche et rude : et des symptômes dune maladie générale qui font penser à quelque lésion organique grave , ascite qui, en réalité, est due à linfluence de l'impaludisme; comme le prouvent le retour de la santé, la cessation de la fièvre et la disparition du liquide, par l'usage persévérant de la quinine ».

Il s'agit probablement de la péritonite chronique non tuberculeuse des enfants, état morbide d'une existence incontestable (FiEDLER, Hexoch). Lascite en est le principal symptôme, ascite sans altération des organes abdominaux, sans répercussion sur la santé générale. On observe, tout au plus, quelque hyperthermie vespérale, irrégulière, et de légères douleurs à la pression de l'abdomen. La nutrition peut être atteinte, mais, en général, la santé se rétablit.

Le diagnostic de la cause d'une ascite présente parfois des difficultés.

Exsudât et transsudat. — Si Ton hésite sur la nature du liquide retenu, exsudât ou transsudat, la ponction pourra lever les doutes. Voici, daprès Fil.\tow, quels sont les caractéristiques en chacun des cas :

Parfois transparent ; ayant presque toujours l'aspect d'eau laiteuse.

Densité supérieure à 1,015.

Albumine (cause de l'augmentation de la densité) de 4 à6 p. 100.

TRANSSUDAT

Transparent; liquide jaunâtre.

Densité inférieure à 1,015 Albumine dans la proportion de2 à 4 p. 100.

4'^ La palpation et la percussion peuvent révéler une tuméfaction localisée, le météorisme, diverses tumeurs.

iLbUKNTS DE SLMÉIOLOGII INhM.MILi::,

Des abcès ont fréquemment leur siège à la paroi abdominale. L"examen des fosses iliaques ne doit pas être négligé dans les cas de fièvre rémittente i-ebelle : l'abcès de la fosse iliaque est relativement commun dans la seconde enfance.

Météorisme. — Le météorisme est un phénomène banal dans les affections aiguës. Il peut, jusqu'à un certain point, guider le diagnostic médical, quand on hésite entre la méningite et la lièvre typhoïde. On sait que le météorisme est plutôt propre à cette dernière, tandis que le ventre en bateau appartient à la méningite tuberculeuse.

Dans la fièvre jaune infantile, le ventre est flasque et indolent. 11 existe cependant une forme, la modalité typhoïdique, où, daprès .T. -M. Teixeira, le ventre, d'abord volumineux, tympanique, convexe, devient enfin rétracté et concave. II peut y avoir gargouillement dans la fosse iliaque, ainsi que des taches lenticulaires et des sudamina.

Le météorisme apparaît dans les états dyspeptiques et dans les troubles intestinaux. « Toute diarrhée du nourrisson, dit Marfan, qui dure plus de trois semaines, sans interruption aucune, sans cesser de temps à autre pour faire place à la constipation ou à des évacuations normales, surtout quand elle est accompagnée d'un météorisme également pei'sistant. continu, doit faire pensera l'existence d'ulcérations intestinales. »

Les saillies des régions abdominales facilitent le diagnostic.

a. Tuméfaction de Vépigastre. — Lépigastre est volumineux dans les dilatations de l'estomac, dans les affections inllammatoires du ventricule et dans les troubles du côlon transverse. Des gaz rendent fréquemment lépigastre proéminent.

p. Tuméfaction de l'hypogastre. — La tuméfaction de Ihypogastrc conduit à examiner la vessie, à élucider s'il n'y. a pas simple œdème de la paroi abdominale particulier au nouveauné ou si tout est dû à une lésion du péritoine.

'[. Fosses iliaques. — Les fosses iliaques se tuméfient dans l'abcès. La fosse iliaque droite peut se présenter saillante, par suite de perforation intestinale, dans la fièvre typhoïde et dans

EXAMEN DES It E G 1 0 N

la tuberculose intesUnale. La possibilité dune appendicite doit toujours être examinée avec soin, surtout pendant la seconde enfance.

Des évacuations sanguinolentes, accompagnées souvent d'une tumeur à la fosse iliaque gauche, plaident en faveur dune invagination. La perception de la tumeur nest pas toujours facile, bien que, dans la plupart des cas, elle se montre aisément isolable, sans empâtement environnant. Quand on y trouve de la dilliculté, la narcose surmonte la contraction de la paroi abdominale. D'autres fois, le toucher rectal dénonce la tumeur, qui est appréciable pendant une colique, par suite de la distension gazeuse produite au-dessus de l'obstacle, mais qui disparaît avec un gargouillement lors de la palpation.

L'appendicite se distingue de l'invagination par les caractères suivants :