APPENDICITE

Plus fréquente do 5 à 15 ans :

<.'llo n'est pas accompagnée de tliarrhée sanguinolente; exceptionnellement quelques lilets sanguins.

Le plus souvent, il n'y a pas <le tumeur ; si elle existe, elle l'ait corps, en général, avec la paroi abdominale.

liUe entraine de la douleur au point de Mac-Blhnev.

IXVAGIXATION

Plus fréquente jusqu'à 1 an 1 '2 ; elle est accompagnée de diarrhée sanguinolente, dvsentéril'orme :

Il existe une tumeur, de la l'orme d'un saucisson, énucléable, mobile.

Elle n'entraîne pas de douleur au point de MAC-lk'R.NEv.

0. Mésogastre. — La saillie du mésogastre, avec une zone de peixussion obscure autour de l'ombilic, plaide en faveur de la tuberculose mésentérique.

£. Tameuis. — Les tumeurs du foie, du rein, de la rate, des ovaires, se reconnaissent par les phénomènes du ressort de la séméiologie générale. A propos des cirrhoses et des hypei'trophies de la rate, nous avons déjà indiqué les particularités relatives aux augmentations du foie et de la rate.

Nous signalerons ici, d'ime façon synthétique, quelques caractères des tumeurs, proprement dites :

GlG ELEMENTS DE SEMEIULUGIE IMAM ILE

Tumeurs du rein. — Héinaliirie. qui n'est pas fatale et est souvent indolente, poUakiurie. l'hénoinùnes de compression se traduisant par des douleurs irradiées et l'œdèine.

La tumeur, de consistance variable et à contour irrégulier, suit les mouvements respiratoires.

Il y a contact lombaire, ce qui se vérifie en palpant avec les deux mains, l'une en dessous et l'autre en haut, l'une glissée entre la dernière ente et la masse sacro-lombaire, et l'autre sur le bord externe du muscle droit, au-dessous des côtes.

Du côté droit on peut remarquer souvent, soit par la palpation, soit par la percussion, la séparation du foie et de la tumeur maligne rénale. Outre cette sonorité supérieure, qui confine à la matité hépatique, on observe celle qui est due à la superposition du côlon à la paroi antérieure de la tumeur.

Cachexie, évolution l'apide de la tumeur maligne. Ballottement.

On ne distingue pas chez l'enfant la tuineur du l'ein de celle de la capsule surrénale.

Tumeurs du foie. — Matité de la tumeur continuée avec celle de l'organe. Rareté du contact lombaire et du ballottement. Perception du bord tranchant. Symptômes urinaires du grand ou petit hépatisme.

Tumeurs de la rate. — Forme de gâteau allongé, avec une échancrure en avant, sonorité entre la tumeur et la colonne, ballolteinent rare.

Tumeurs de l'ovaire. — Même symptomatologie objective que chez Tadulte (West).

Dégénérescence paludéenne. — 11 existe une hypertrophie hépato-splénique spéciale, qui fait partie des symptômes caractéristiques de la dégénérescence palustre des enfants, type décrit par MoxTFALcox, et auquel Martin Costa a ajouté de nouveaux traits. En même temps que cette hypertrophie, on observe Texiguïté de la taille, un amaigrissement notable, la cacochymie. la longueur et l'inertie de toutes les fonctions. L'aspect de ces dégénérés ne permet pas d'illusions : de couleur jaune sale, très petits et maigres, ils présentent le gros ventre, sans ascite.

Z. Ganglions inéscntériques. — La palpation profonde du

ventre, dans la rlircction de la colonne vertébrale, peut faire distinguer des ganglions mésentériques engorgés ou hypertrophiés. Les engorgements aigus s'obsei'vent dans des maladies aiguës, comme dans les exanthèmes fébriles, dans la diphtérie, ilans la dothiénenthérie, tandis que les engorgements chroniques appartiennent à la syphilis, <i la leucémie, à la tuberculose, au rachitisme.

On voit qu'on ne saurait attacher une grande valeur séméiotique au fait d'un engorgement ganglionnaire de l'abdomen, ni en faire le symptôme exclusif de la tuberculose abdominale, comme on l'a prétendu auti"efois. Cet engorgement, ainsi que l'hypertrophie des ganglions voisins de l'abdomen, comme ceux de l'aine, s'observe également dans les gastro-entérites chroniques, non spécifiques, des nourrissons. Ils indiquent en tout cas. un grand état de déchéance organique.

Tympanisme et ectopie rénale. — L'examen des ganglions mésentériques présente de la difficulté, soit à cause du tympanisme qui les accompagne si souvent, soit par suite des brides péritonéales, comme il ari'ive dans la péritonite tuberculeuse. On les distingue de la coprostase, par le fait que les tumem's stercorales sont mobiles et indolentes, sans ascite, sans troubles graves de la santé ; et du rein mobile, par la palpation, qui fait percevoir la forme rénale propre, outre les phénomènes de lectopie : quelquefois des gastralgies, du malaise, des vomisse- )nents, rarement des phénomènes de péritonîsme, mais presque toujours absence de signes de lésion organique, absence de caclicxie, de déchéance de la nutrition.

Steixek rapporte un cas de rate flottante « qu'on pouvait palper, tantôt dans la région hypogastrique gauche, tantôt entre l'ombilic et le pubis, et l'on n'éprouvait aucune difficulté à la reporter à sa place normale originelle ; mais la glande ne demeurait pas longtemps à cet endroit et ne tardait pas à redescendre. Excepté un peu de douleiu' pendant le refoulement de l'oi'gane, il n'existait aucune autre perturbation » .

Douleurs abdominales. — La palpation et la percussion do l'abdomen peuvent produire de la douleur, et celle-ci peut

618 ÉLÉMENTS DE SÉMÉlOLCtGIE I N !•' A X T F L E

également être spontanée . accompagnée . ou non , dans Tim comme clans l'autre cas, dune tumeur ou saillie localisée ou généralisée.

a. Abcès. — Au premier rang figiu'ent les abcès, qu'ils atteignent la paroi externe ou les organes profonds : abcès dépendant du foie, d'appendicites ; ayant leur siège à la fosse iliaque; collections purulentes dont on doit soupçonner la présence, chaque fois qu'avec une fièvre rémittente rebelle, il apparaît des phénomènes douloureux du côté de l'abdomen. L'abcès descendant du psoas rend saillante l'une ou l'autre des régions iliaques et enti-aîne l'incapacité de mouvoir le membre correspondant, outre la fluctuation, qu'il est possible d'observer par la palpation des téguments abdominaux.

[i. Méningite et fièvre typhoïde. — L'hjperesthésie de la peau. se propageant au tronc et aux membres, s'observe dans la méningite et dans la lièvre typhoïde. La douleur n'augmente pas par la pression profonde et n'est pas accompagnée des phénomènes réactionnels de péritonisme, ce qui fait exclure la péritonite aiguë, indépendamment des symptômes particuliers à ces deux affections. Toutefois, il ne faut pas manquer de recourir à ces symptômes lorsque l'hypéresthésie, dans le cours d'une infection, fait penser à une péritonite. Dans de tels cas, le diagnostic doit se baser sur les signes topiques de cette lésion et sur son évolution habituelle, qui ne ressemble en rien à celle de la simple hyperesthésie cutanée.

Dans l'une ou l'autre de ces hypothèses il existe la fièvre. Son absence ou son irrégularité s'observe dans les hyperesthésies névropathiques , dans les douleurs musculaires abdominales. Dans la première espèce, les symptômes hystériques se révèlent facilement; dans la seconde, la marche de l'affection ne laisse pas subsister de doutes.

y. Coliques. — La douleiu* au ventre, avec exacerbations paroxystiques, que l'on désigne d'ordinaire sous le nom générique de colique, ne manque pas dans les premiers temps de l'enfance : la colique infantile constitue même, avec l'helminthiase et la dentition, la trilogie de la pédiatrie populaire.

Quelle que soit la cause du phénomène, l'enfant se tord,

EXAMEX DES RÉGIONS 619

lléchissant les jambes, prenant le sein et le quittant aussitôt. Cela indique seulement lexistence d'une douleur, qu'exaspère l'acte de téter. Le diagnostic causal se base sur l'examen des signes concomitants, qui peuvent seuls guider l'opinion du médecin.

L'enfant qui crie sous l'impression d'une douleur abdominale, peut avoir une entéralgie, une colique néphrétique, une colique appendiculaire, une colique de plomb, une pleurésie ou une pneumonie, et, peut-être, une colique hépatique.

Entéralgie. — Pour reconnaître lentéralgie, on doit se baser : 1 " sur l'examen des excrétions intestinales, qui révéleront la dyspepsie, la constipation habituelle , la dysenterie ; 2° sur la palpation de l'abdomen n'indiquant pas une lésion du viscèi'e ; 3'^ sur les sj-mptômes généraux propres aux maladies qui entraînent des entéralgies, ou, en l'absence de ces symptômes, sur la simple entéralgie dyspeptique : il suffit, à cet égard, de rappeler les entéralgies de l'intussusception, des altérations tuberculeuses ou typhiques, de l'entérite folliculaire, du choléra infantile, du catarrhe duodénal.

Localisations des douleurs intestinales. — La localisation des douleurs intestinales peut se schématiser comme il suit :

Douleur péri-ombilicale : entéralgie proprement dite ;

Douleur dans la région de l'appendice, d'abord limitée, et s'étendant ensuite graduellement à la région iliaque : appendicite ;

Au niveau du caecum et de l'arc transverse dans l'entérite catarrhale du gros intestin, et plus proprement au niveau de l'S iliaque dans la dysenterie ;

Dans la région de l'iléon, dans la région iléo-cœcale, au cours de la dothiénentérie et en des cas d'ulcérations intestinales, tuberculeuses.

Colique urinaire. — La colique d'origine urinaire n'est pas rare dans l'enfance, ce qui s'explique, en grande partie, par la

fréquence <le la lithiase urinaire. Sur 6.0il lithiasiques, fiROSs a compté 2 334 enfants. Quand l'examen n'est pas prolongé, il est possible de s'y tromper et d'attribuer à l'intestin le phénomène douloureux. Mais l'irradiation de l'élancement est différent, comme il est connu dans le domaine de la séméiologie générale. L'examen des langes et l'analyse de l'urine permettront de vérifler des altérations révélatrices : l'hématurie, le mode du jet de l'urine, l'étude des antécédents héréditaires, en même temps que le manque de troubles gastro-intestinaux, sont des recherches qu'on ne doit pas oublier. 11 y a, toutefois, une exception importante : un tcnesme rebelle peut dépendre d'un calcul Aésical. Si l'on soupçonne le fait, le cathélérisme dissipera tous les doutes.

Colique appendiculaire. — La colique appendiculaire n'est pas propre aux premiers temps de la vie. époque où, faute d'information subjective convenable, la confusion est facile entre les hyperesthésies abdominales. Elle peut, cependant, exister; la constatation du point de Mac-Burxey (maximum douloureux, au milieu d'une ligne qui va de l'épine iliaque antéro-supérieure droite à la cicatrice ombilicale), est de nature à faire cesser toute hésitation.

Colique de plomb. — La colique de plomb est également plus fréquente chez l'adulte, bien qu'on l'observe chez l'enfant. Elle s'exaspère par la pression superficielle tandis qu'elle est soulagée par la pression profonde, et, en général, n'est pas accompagnée de diarrhée.

Pleurésie et pneumonie. — Chez l'enfant, une pleurésie ou une pneumonie peuvent s'extérioriser par une forte douleur abdominale. Le pédiatre ne doit jamais oublier cette circonstance, que nous avons traitée au chapitre VI. La pneumonie a déjà été considérée comme simulant l'appendicite, et quantité de pleurésies infantiles passent inaperçues.

Même dans la seconde enfance, quand un enfant de. quatre à six ans se plaint de douleurs abdominales et qu'il a une toux

sèche, de rhvpevlliermie et la flypsnée, on doit penser à une pleuro-pneumonie ;Filatow').

Colique hépatique. — Les calculs biliaires se présentent avec des phénomènes douloureux, et<;ela rarement, dans la seconde enfance. Dans oOO autopsies de nouveau-nés et 100 de nourrissons, BiRSCH-HiRSCHKELD n'a pas trouvé un seul calcul biliaire.

Péritonite aiguë. — Dans la péritonite aiguë, il y a vomissements, météorisme, respiration saccadée, immobilité, diaphragme haussé, gémissements, et la doulem* est excessive au moindre contact; elle se calme avec la progression de l'exsudat. Dans la péritonite chronique, il n'y a presque pas de douleur à la pression, et la symptomalogie se résume presque à lascite, avec ou sans perturbations cachectiques consécutives. A la péritonite tuberculeuse appartiennent les alternatives de diarrhée et de constipation, la fièvre irrégulière, l'augmentation du ventre, la sensation de brides, la matité dans les parties déclives, sans parler des derniei's symptômes de diarrhée fétide, d'œdème, de fistule ombilicale. La proéminence elliptique du ventre a son siège au niveau de l'ombilic.

Fièvre et douleur abdominale. — La présence de la fièvre influe fortement .sur le diagnostic des augmentations et des douleurs abdominales. Au-dessus de deux ans, dit MARF.\x,une diarrhée chronique avec amaigrissement et poussées fébriles doit faire penser à la tuberculose de l'intestin.

Fièvre tuplioide. — En dehors des entérites, la fièvre doit être considérée principalement dans les affections aiguës où le tracé thermique offre une si grande importance. Le tracé de la pyrexie, dans la fièvre typhoïde typique, ne laissera pas de doutes, par exemple, quant à l'interprétation d'une douleur à la fosse iliaque. Dans le même cas est la pneumonie, où la douleur abdominale est entièrement réflexe.

Fièvre jaune. — Dans la fièvre jaune des enfants, la douleur épigastrique et les coliques intestinales, selon J. M. Teixeira, sont rares au début de la maladie, ce qui n'a pas lieu les jours ultérieurs.

BIBLIOGRAPHIE Dl CHAPITRE XI

CwGE. De l'écartcment de la ligne blanche chez les cnf'unls. Rei>.

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Marfan. Le gros ventre flasque des nourrissons. Eevue meut, des

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P.\[tK-WEST. Archives of pediat ries. Xxi'd 1899. Vernet. Contribution à l'élude clinirjue du pincement de Tintesliii

par les fissures sus-ombilicales. Thèse de Paris. 1891. WiDERHOFER. Malattie del stoniaco e del intestino. in Trallalo com-

pleto de Gerhard t. V. IV. partie IL

TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIERES

Abcès, S-Û

— de la fosse iliaque, Ol.ï, GIO

— du poumon, 579

— iiéplirt'liquc, 'JO, 382

— rélro-pliaryugiei). 'iu, 227, 28(J

2'.)IJ, .ï't7, o'MK GÛo

Abdomen (inspection et palpalionV (iOH Accès pernicieux, 38, 83, 8o, 80

Acromégalie, 150, 343

Aléleclasie, pulmonaire, 94, 97, 3(J9

Acné, 101, 120

Adynamic. 272, 427

Adéno-plile{îmon, 600

Adiposité, 125

Adénie, 570

Adénites, 41, 115

Adénopalhics, 08

Adénopalliies, lracliéo-broiiclii(iue. 13

Affections cardiaques, 293

Alcoolisme, 7, 9, 10, 550

Alopécies, 101 Allailemcnt arlinciel, Albinisme, Albuminurie, Il Aniœba coli.

Amjgdalites,

Aniblyopic, 55; Amyotropliic névriliquc, t;pe Déjcrine

4Ci

Sotlas, 511, 513, 514, o26. o29, 531, 534, Amyotropliie spinale progressive,

513, 514, 520, 529, 530, — t;pe Charcot-Marie,

513, 514, Ananinèse, Ankilostomiase, 91, 100,

Angiocholite,

— catliarrale,

Anorexie, Angine,

42, oO, 33, 370, 371,

. — diphtérique.

— gangreneuse,

— folliculaire,

— herpétique,

— phlegmoneusc. 190,

— pullacéc,

— non diphtérique,

— scarlaiineuse.

— ulcéro-nierabraneuse.

Anémie, 83, 85, 80, 91, 97, 98,

— pernicieuse, 509, 571, 593,

— pseudo-leucémique, 370,

— spicnique.

Anus imperforé.

Appareil digestif,

— respiratoire,

GÛO 19IJ 338,

TABLE ALPHABETIQUE DES MATIERES

Ai>|iai'eil iiropoétique.

Aphonie.

Ap|irndicito. .'i.ï, 'M, H'.: