QUATRIÈME PARTIE

LE TRAITEMENT m

Sommaire. —A. —Uesuresdesécuriiê. —1° Surveillance continueen ville. 2» Placement dans un asile. Internement. - a. Surveillance ordinaire à l’asile. - b. Surveilance continue à Tasileet open-door. — c. Cellule; cellule capitonnée. Utilité dans quelques cas exceptionnels . -d. Camisole de force. Maillot. Ne doit être employée que dans des circonstances exceptionnelles, par exemple au cas de fracture ou de pansement à maintenir. <c No restraint » absolu : abus de la force des infirmiers. « Restreint chimique ». Règles pour l'emploi de la camisole. Qualités nécessaires au personnel.

B. — Procédés thérapeutiques. — 1» Traitement moral.

a) Traitement moral direct. — Suggestion ou « persuasion », seulement pour l’hystérie. La « psychothérapie ». Le sermon appliqué à la médecine mentale. Un exemple personnel. Action sentimentale du médecin sur les sentiments du malade : bienveillance, intérêt marqué au patient pour le rendre optimiste. Malgré tout prépondérance du traitement physique quand il est applicable. Le traitement moral ne peut être efficace chez les aliénés qu’à la fin de l’accès quand il y a amélioration. Mais l’action sentimentale et émotive fait partie du rôle du médecin. Charlatans et médecins peu scrupuleux. Le traitement par la foi à Lourdes.

Punitions. Effets différents suivant les types cliniques Punitions appropriées.

b) Traitement moral indirect. — Influence mauvaise du médecin. La présence du médecin excite certains malades à l’asile. 11 y a certains malades qu’il ne faut pas examiner trop souvent. Nepas développer l’hystérie par des questions maladroites.

Changement de milieu. Voyage, maison de santé, asile.

Isolement. Insuffisant à domicile. Doit être fait dans une maison ad hoc ou de santé. Isolement dans l’intérieur de l’asile. Indications et contre-indications.

Travail.

Discipline de l'asile. Bon et mauvais côté.

Placement familial.

2“ Traitement médico-pédagogique. — Appliqué aux enfants idiots et arriérés.

3« Assistance. On ne peut guère soigner les indigents qu’à l’asile public.

4» Traitement somatique spécial aux aliénés.

Alitement.

Traitement du gâtisme, des escarres.

Hydrothérapie : bains chauds, froids, prolongés, enveloppements.

Gavage.

C. — Prophylaxie. — Eviter les infections et la syphilis. Hygiène. Ne pas entrer par le mariage dans les familles tarées.

A. — Mesures de sécurité.

L’aliéné ne pouvant être laissé en général à lui-même par suite du danger qu’il fait courir à la sécurité publique et à la sienne (1 ) régis, Précis, p. 923 . — Dèjerine et Gauckler, Les manifestations fonctionnelles

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propre, le me'decin de la famille est appelé à donner son avis sur les mesures à prendre.

1” Surveillance continue en ville.

En ville, chez les gens qui peuvent payer des gardes-malades expérimentés, on peut se contenter de faire surveiller étroitement l’aliéné soit chez lui, soit dans une maison aménagée ad hoc, ordinairement unovillaàla campagne. Mais le plus souvent on est obligé d’avoir recours à la séquestration ou internement dans un asile public ou une maison de santé privée.

2° Placement dans un asile. Internement.

L’internement est l’entrée de l’aliéné dans un asile public ou privé, autorisé par la loi de 1838 'k tenir le malade renfermé, même contre son gré. Cette entrée est soumise à des formalités que j’étudie plus loin (p. 913). Il ne sied guère au médecin de conduire lui-même le malade ; il vaut mieux laisser ce soin à la famille, d’autant plus que souvent on est obligé de recourir à un subterfuge. Les maisons de santé privées ont des infirmiers habitués aux aliénés qui se chargent au besoin d’amener le malade à la maison, mais il faut éviter autant que possible les moyens de contrainte et la violence. Ce mode de placement correspond à ce qu’on appelle placement volontaire(yo\c^\iLS,\om, p. 914). Mais, il peut arriver que dans des cas douteux il soit préférable de laisser le malade se livrer à une incartade publique qui amènera la policeà effectuer ce qu’on appelle le placement d’once, dans lequel n’intervient pas directement le médecin de la famille.

a. Surveillance ordinaire. — A l’intérieur de l’asile ou de la maison de santé le malade est surveillé, et les portes étant fermées à clef, il lui est difficile de s’évader, bien que cela arrive.

b. Surveillance continue à l’asile. « Open-door ». — On appelle .système de X open-door le système consistant à laisser les portes ouvertes avec la persuasion que les aliénés ne s’évaderont pas. Je l’ai vu employé, il y a déjà vingt-cinq ans, à Morningside Asylum à Edimbourg. Je me rappelle fort bien une petite salle,

des psycho-névroses, Paris, 1911. — Paül Dubois (de Berne), Les psycho-névroses et le traitement moral, 2»éd.,1905. — Feuchsterleben, DiàYAen'Æ der (Je recommande l’édition de la Philipp Reclam's Universal Bibliothek, qui coûte 0 fr. 30).

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dontles portes n étaient pas verrouillées, affectée spécialement aux femmes avec idées de suicide : de chaque côté de chaque malade il V avait une infirmière en permanence. On peut évidemment dédaigner de fermer ses portes, si on a un personnel suffisant, qui retient de force le malade. C’est ce qu’on appelle la surveillance continue. En France, l’insuffisance numérique du personnel des asiles ne permet ce luxe que rarement, même pour les aliénés toujours en petit nombre, qui ont besoin de cette surveillance pour des tendances spéciales (suicide, homicide), et que la seule fermeture des portes extérieures de l’asile n’empêcherait pas de suivre.

c. Cellule. Cellule capitonnée. — C’ostaussi pour ces cas ou pour traitement moral (isolement, voir p. 907), que l’on emploie la mise en cellule ou chambre particulière (pour user d’un terme moins péniffintiaire). On tend aujourd’hui dans les asiles publics à les considérer comme inutiles avec l’adoucissement du traitement des aliénés, qui répondaient souvent à la force et à la violence par de 1 excitation, de l’agitation et des actes dangereux, et qui maintenant sont certainement adoucis, eux aussi. Pourtant, d’une part, il est tout de même plus agréable pour un certain nombre d aliénés de n’être pas dans la promiscuité souvent pénible d’un asile public et d’être en chambre particulière (comme les gens riches dans les grandes maisons de santé), et, d’autre part, le maintien momentané dans une chambre est parfois indispensable. J’ai eu à Bicêtre un malade, taillé en hercule, ancien marin, qui, très probablement sous l’influence de la boisson, présentait un délire de persécution mal systématisée avec hallucinations de tous les sens, qu aucun procédé n’arrivait à calmer et qui, pris d’impulsions soudaines, frappait à tort et à travers infirmiers et malades. Ce n’est qu enfermé dans une cellule du quartier des agités qu'il se calmait par laforce des choses et par l’isolement, etqu’il était mis vraiment dans l’impossibilité de nuire. De même pour les épileptiques, certains sont très dangereux au moment de leurs paroxysmes psychiques. Méz... que j’ai cité (p. 3) donnait des coups de poing à ceux qui l’interpellaient pendant son état de rêve. Comme il avait un souvenir partiel de ce qui s’était passé dans cet état, il savait qu’il était parfois violent et il approuvait lui-même qu’on l’eût mis en cellule, et qu’on lui eût ainsi évité toute cause d’excitation et toute occasion de réaction brutale.

Une cellule capitonnée et chauffée, où le malade peut être nu, rend aussi des services dans des cas particuliers peu fréquents.

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La mise en cellule ne doit se faire que sur ordre médical (voir plus bas à propos de la camisole).

d. Camisole de force. Maillot. — La camisole (et d’autres appareils analo^'ues) était très employée autrefois. Elle est presque partout abandonnée aujourd’hui, et dans l’immense majorité des cas on petit et on doit s en passer, si on imprime de bonnes habitudes à son personnel. Mais, à mon avis, il reste, malp^ré tout, quelques rares circonstances exceptionnelles, où elle doit être employée, lorsque, comme cela arrive presque toujours, le personnel est insuffisant numériquement. Ainsi un dément qui avait eu un phlegmon, défaisait sans cesse son pansement même très solidement arrangé, fouillait dans la plaie et promenait le pus partout. On avait beau le surveiller, refaire le pansement, ce qui amenait des batailles, il recommençait. Je me suis cru autorisé àlui mettre momentanément la camisole. Un idiot adulte, grand et fort, avait la fâcheuse habitude de mettre de temps en temps ses vêtements en pièces et aussi, mais tous les jours, d’attraper toutes choses qui peuvent se manger, d’autres encore, et de se les fourrer entières dans la bouche. Au moment des repas il se précipitait sur les morceaux de pain de ses camarades et les faisait disparaître dans sa bouche coup sur coup, au risque de s’engouer. Il me paraissait préférable de lui mettre le maillot, ce qui évitait à ses vêtements d’être mis en pièces et dévorés eux aussi, et au moment des repas de fermer l’extrémité inférieure des manches, parfois même de les réunir ensemble jusqu’à ce qu’on eût fini de le faire manger.

Je crois bien que la suppression absolue de tout engin de contention mécanique, le no-restraint absolu, entraîne l’emploi de la force brutale des infirmiers, et je me suis laissé dire que ce n’est pas toujours sans laisser des traces sur le corps de l’aliéné. Je me suis laissé dire aussi que parfois des infirmiers ont usé de procédés spéciaux et vraiment peu recommandables pour obtenir te calme des agités et des impulsifs. Et puis, cela a un autre inconvénient : la lutte éveille le ressentiment et l’envie de la vengeance, surtout quand elle est renouvelée, beaucoup plus que l’emploi de la camisole. Avec le no-restraint absolu, on est parfois îovcéd’ abuser de ce qu’on appelle la contention chimique. Mon maître Luys, qui, lui, ne craignait pas la camisole, donnait facilement aussi ce qu’il appelait la potion triple, renfermant chloral, bromure de potassium et opium à haute dose, qu’il ne manquait pas de faire avaler

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en une fois. J’ai vu une démente sénile très agitée qui, à la suite de l’absorption de la potion, a été plongée dans le sommeil pendant quarante-huit heures. D’autres emploient l’hyoscine ou la duboisine. Il paraît, ce qui ne m’étonne pas, qu’il y a des surprises : quelques malades sont calmés pour toujours. Aussi, après avoir essayé tous les moyens qui paraissent raisonnables, y compris les hypnotiques, je crois que l’on peut exceptionnellement, j y insiste, recourir à ces moyens mécaniques, camisole ou maillot (à l’exclusion de tous autres analogues), à la condition d’observer les règles suivantes :

1° Le surveillant-chef ne met la camisole ou le maillot que sur l’ordre du chef ou de l’interne, ou sur un bon signé de l’interne de garde, bon présenté le lendemain au chef de service.

2“ La camisole ne doit pas être serrée et le malade doit être surveillé pendant la contention.

3“ Dès que l’indication n’existe plus, suppression de l’appareil.

4° La camisole est serrée dans une armoire fermée avec une clef confiée au surveillant-chef.

Si le malade a l’habitude de lacérer ses vêtements on peut, d’ordre médical, lui mettre le maillot. Mais si on veut en outre fixer les manches d’une façon quelconque, il faut les mêmes formalités que pour la camisole.

Avec ces précautions, on ne fait courir aucun danger au malade et tout abus est évité, ce qui n’est pas le cas des autres procédés dont j’ai parlé.

J ajouterai qu’une des conditions qui peuvent rendre très rare l’emploi de ces moyens est la qualitédu personnel infirmier ,s,\xvtout du surveillant-chef. On ne saurait croire combien l’intelligence, le tact et la bienveillance réelle de ceux qui sont appelés à vivre avec les aliénés peuvent faire diminuer les occasions de faire usage de la force. Cela rentre dans le traitement moral.

B. — Procédés THÉRAPEUTIQUES.

1“ Traitement moral.

Il peut être direct ou indirect (il est ordinairement mixte),

a. Traitement moral direct.

Suggestion. — Le plus direct est incontestablement la suggestion hypnotique (?), et la suggestion à l’état de veille, appelée aujour-

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d hui persuasion. Je n’y insiste pas, car elle n’a pas d’usag-e en dehors de l’hystérie.

« Psychothérapie ». — La psychothérapie est l’ensemble des procédés directs et indirects, par lesquels on agit sur l’esprit du malade, ma,is dans lesquels les paroles, discours, conseils moraux, voire philosophiques, du médecin sont censés jouer un rôle prépondérant. C’est le sermon appliqué à la médecine mentale En fait il n est appliqué dans ses exagérations que par quelques neurologistes et chez les obsédés, douteurs, « fous avec conscience », etc. Je suis très sceptique sur la valeur de ce procédé employé dans tous les cas; le traitement physique employé concurremment est certainement pour beaucoup dans la réussite. Je ne veux pas dire qu’il ne faille pas sermonner le malade, nous le faisons tous, même en médecine ordinaire, mais il ne faut rien exagérer, bien que, comme toutle monde, j’aie pu par quelques paroles bien senties, appliquées a propos, amener des transformations surprenantes chez des malades. En voici un exemple :

M. Jeb..., que j’avais vu une fois à Paris et qui habitait la province, mais dont je connaissais la famille, se présente un beau jour inopinément chez moi et me dit (on peut juger avec quelle expression de physionomie) : « Je descends du train; je suis malade, je n’ai pas la tête à moi, je vais me tuer (1). » Je demande des explications; j’apprends que ce monsieur, dans une situation importante, ne savait pas organiser son travail, qu’il s’y perdait, s’y fatiguait. Le découragement l’avait pris, l’estomac s’était dérangé, il s’était cru paralytique général, sans savoir au juste ce que c’était, et enfin avait résolu de se tuer. C’est du reste un homme instruit, fort intelligent et d’une élévation de sentiments très remarquable, mais très nerveux. Je lui explique ce que c’est que la paralysie générale, lui démontre qu’il n’en a aucun symptôme, qu’il n’a aucune raison de vouloir se suicider et que d’ailleurs ce serait indigne de lui, époux et père de plusieurs enfants ; qu’il n’a qu’à organiser sa tâche journalière d’une façon méthodique dont je lui indique le plan; que rien que cela remettra aussi son estomac. Il repart, transformé. Il suit rigoureusement le plan de travail qu’il s’est tracé. Il était guéri de cet accès, qui, pour autant que je sache, a été le seul jusqu’à présent.

G est en vain qu on essaierait de ce procédé moral chez des aliénés, ils ne sont utiles que chez les obsédé^ et névropathes. On ne peut faire de traitement moral qu’à la fin de l’accès chez les aliénés, quand le malade commence à douter de la réalité de ses hallucinations ou de ses idées. On peut alors aider par des raisonnements appropriés le retour à la normale.

(1) C’est le sens, mais pas les paroles exactes.

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Dans cette psychothérapie rentre aussi ce qui en fait le fond pour le Professeur Dejerine, à savoir l’excitation d’émotions et de sentiments favorables par l’influence du médecin : la bienveillance marquée, les encouragements, le milieu favorable suggérant l’optimisme, sont des facteurs à ne pas négliger chez les obsédés et douteurs, les aliénés convalescents, tout comme chez les malades ordinaires. Mais il ne faut pas avoir l’illusion que ces procédés pourraient agir sur les aliénés vrais. Ce qui ne doit pas empêcher le médecin d’être au fond toujours bienveillant pour ceux-ci, sans les importuner et en agissant toujours intelligemment avec eux, car c’est son premier devoir.

Dans le traitement moral rentre ainsi l’impression produite par l’aspect voulu ou les manières particulières du médecin. Ce côté du traitement moral peut être « immoral c'est lui qui est largement exploité par les charlatans et même quelques médecins, habiles connaisseurs de la bêtise humaine et peu scrupuleux sur le choix des moyens. On peut encore parler à propos de traitement moral du traitement par la foi, à Lourdes et ailleurs.

Punitions. — Interner dans un asile un persécuté est non seulement une mesure de sécurité et de traitement moral, indirect, qui amène souvent une sédation réelle, au moins momentanée,’ mais c est aussi une punition, c’est-à-dire un désagrément très pénible dont 1 influence peut se traduire par la suppression de l’extériorisation du délire, autrement dit parla réticence et la dissimulation [\). Le persécuté s’aperçoit qu’il y a inconvénient pour lui à manifester ses idées et il se tait. Les détraqués, raisonnants et autres anormaux, c’est-à-dire ceux qui conservent encore davantage de « la raison dans la folie », peuvent être aussi influençables par la punition jusqu’à un certain point. Il faut ajouter

jusque un certain point, car cela dépend des individus et de l’intensité de leur affection. Ne savons-nous pas d’ailleurs, pour les gens chez qui la punition est le procédé classique de traitement, je veux dire les criminels, apaches et délinquants, que ce procédé est loin, très loin d’être infaillible? Pourtant, les malades sur le bord de l’aliénation paraissant y être accessibles plus que les autres, je crois qu’il y aurait avantage, comme je l’ai dit, à les livrer au bras séculier, quand leur intelligence est suffisamment

(1) Ce qu’obtenait Leuret croyant obtenir

véritable guérison.

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développée, pour les guérir peut-être et en tout cas pour les empêcher de nuire.

A l inférieur de l asile, afin assurer la discipline indispensable, on ne peut employer comme châtiments proprement dits pour les infractions qui ne paraissent pas tenir au côté pathologique de l’intelligence, que les moyens adaptés à un autre but, passage du quartier des tranquilles dans celui des agités, et même mise en cellule. Cependant un bon moyen inofifensif est la suppression du vin aux repas (dans les asiles on en donne à tort), spécialement chez ceux qui, ayant trouvé moyen de s’en procurer, en ont abusé, et la suppression du travail, très momentanée, chez ceux qui se sont montrés insupportables dansles ateliers. Chez les imbéciles et arriérés adultes et enfants, une remontrance solennelle a quelquefois de 1 effet; chez tes uns etles autres, on peut aussi, de concert avec la famille, supprimer les douceurs et permissions de sortie. Mais il va sans dire qu’on ne doit jamais employer de punitions comme celles des maisons pénitentiaires, mise au pain et à l’eau, cachot, etc. La camisole ne doit jamais être employée à cet effet.

b. Traitement moral indirect. — Influence mauvaise du médecin. — L’influence du médecin, qui doittoujours être bonne, peut aussi être mauvaise. Je m’explique : un persécuté voit dans le médecin d’asile l’ennemi, le complice de ses ennemis, celui qui le tient entériné; la vue de celui-ci l’excite et généralement il l’accueille par des récriminations, injures ou menaces. Un hypocondriaque, dès qu’il aperçoit le médecin, se précipite sur lui pour lui faire part de ses douleurs et maladies et lui réclamer des traitements variés. Je ne cite que ces deux exemples, mais il y en aurait bien d’autres. Donc, si le médecin d’asile ne veut se dispenser de passer la visite tous les jours, qu’il évite tout au moins les persécutés et autres malades que sa personne excite ■. Il y a des aliénés qu’il ne faut pas regarder.

D ailleurs on peut bien dire qu’en général il vaut mieux pour 1 aliéné n être pas trop souvent examiné (bien entendu . une fois que le médecin a son diagnostic complet), car ainsi il ne fixe pas artificiellement son attention sur son délire et il se repose mieux moralement et physiquement. Le médecin se gardera bien aussi par des questions maladroites de suggérer des symptômes, d’aggraver 1 état d’un hystérique. La culture médicale de l’hystérie a fait son temps, grâce à Babinski.

La règle est donc de laisser l’aliéné aussi tranquille que pos-

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sible avec lui même, soit en s’arrangeant pour qu’il ne voie pas le médecin, soit en nel’examinant que rarement. Pour ceux, obsédés, détraques ou convalescents, pour qui au contraire la présence et la parole du médecin sont utiles comme traitement moral, il tant éviter de les forcer sûns nécessité à s’analyser eux-mêmes en revenant sans cesse minutieusement sur les symptômes.

Changement de milieu. — C’est le grand moyen : ce peut être sous la forme de voyage, de séjour à la campagne ou à l’étranger, de séjour chez un parent qui n’est pas en relation fréquente, habituelle, avec le malade. Cela peut se combiner avec une cure d’altitude, hydro-minérale, rarement maritime. Tout dépend des indications. Ainsi on n’ordonnera pas un voyage à un névropathe qui a en même temps des troubles gastriques ouintestinaux, peu compatibles avec une vie d’hôtel, ni à un pauvre diable qui n’a pas le sou, etc.

Un changement plus radical est l’entrée dans une maison d’hydrotherapie ouverte ou un asile privé ou public, si la sécurité 1 exige. Il a pour avantage de combiner à la fois le changement de milieu, l’isolement, la discipline d’une maison de santé, les influences dues à la présence constante du médecin, bref toutes les formes du traitement moral, et de permettre en outre l’emploi de procédés thérapeutiques physiques difficiles à appliquer ailleurs.

Chez les gens pauvres, l’entrée dans l’asile public est à peu près le seul moyen d’obtenir le traitement moral et physique utile, même si la sécurité ne l’exige pas.

Isolement. — Bien que l’isolement puisse se faire à domicile, il est de beaucoup préférable de l’effectuer dans une maison de santé ouverte ou fermée (suivant les cas), car il vlqsX jamais suffisant chez le malade, lafamille, même bien intentionnée, n’arrivant jamais à le faire rigoureux, et le changement de milieu étant toujours utile en même temps.

En fait, le premier degré d’isolement est l’entrée dans cette maison de santé. Un second degré estl’isolement dans une petite salle commune à peu de malades. Enfin, le vrai isolement se pratique dans une chambre séparée, avec interdiction absolue de toute visite, même de la famille, pendant plus ou moins de temps ou à des intervalles déterminés, etc. Il est généralement combiné avec 1 alitement, le traitement moral et certains procédés somatiques variables. Si ce dernier vrai isolement est surtout indiqué pour les psychasthéniques et neurasthéniques, hystériques etautres qui y

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trouvent réloig-nement des excitations journalières, le repos, et s’y sentent livres à 1 influence seule du médecin, il est par suite plus rarement employé àl’asile d’aliénés proprement dit, dans les mêmes condiüons et aussi longtemps. C’est plutôt alors une mesure de sécurité, le moyen de tenir le malade éloigné de certains autres, qui ont une mauvaise influence soit sur le délire, soit sur l’agitation, etc. Pourtant l’isolement comme tel trouve son indication chez l’épileptique aliéné surtout dans les délires consécutifs aux accès où l’épuisement joue un rôle. On le combine aussi avec le traitement physique.

Travail. — Le travail est aussi un adjuvant dans certaines formes et un moyen d’utiliser les restes d’intelligence. Il peut être intellectuel, manuel, agricole, suivant les aptitudes et le milieu.

Discipline de l asile. — La règle de vie à l’asile, qui enlève au malade l’initiative, mais lui impose la régularité, est une chose indispensable àl ordre matériel et utile comme traitement moral. Il y a aussi une sorte d’imitation qui se propage d’un malade à l’autre et qui les rend plus dociles à cette discipline. Si bien que souvent des malades venant de chez eux, où ils étaient traités seuls, difficiles à vivre, violents même, se soumettent rapidement à la règle commune, une fois transplantés dans ce milieu nouveau pour eux, et se transforment en malades paisibles à la grande surprise des parents. Cela arrive aussi bien pour des enfa/its que pour des aliénés adultes.

Je dois à la vérité d’avouer qu’il y a aussi la contre-partie. Des déments peu profonds ou des chroniques inoffensifs qui ont encore de l’activité intellectuelle en dehors de leur délire, « s’abrutissent », qu’on me passe l’expression, dans l’asile; ils gagneraient à se trouver dans un milieu plus’ normal. Le placement dit familial est alors avantageux. Pour ceux qui ont une famille à eux pouvant les surveiller, la sortie de l’asile est préférable. On voit que savoir utiliser les différents milieux suivant les cas, les malades et la catégorie sociale, n’est pas indifférent.

Pour les confus et mélancoliques auquels l’isolement absolu ne réussit ordinairement pas, il est indiqué de les mettre dans une petite salle commune et au lit. La vue de leurs camarades, traités comme des malades, n’est pas sans avoir une influence favorable.

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2“ Traitement médico-pédagogique.

On appelle ainsi l’éducation et l’instruction que l’on donne aux enfants idiots, imbéciles, arriérés, dans certains services spéciaux d’asiles ou certaines maisons de santé spéciales. L’instituteur joue un grand rôle dans cette éducation et dans cette instruction. J1 applique des procédés pédagogiques spéciaux. Les résultats ne paraissent pas en rapport avec le dévouement, le temps et l’argent employés à ce traitement. Je ne fais que le mentionner, car le médecin d’asile ordinaire et encore moins le médecin praticien n’ont que peu l’occasion de l’appliquer ou de surveiller son application.

3° Assistance.

La loi de 1838 a été autant une loi d’assistance que de sécurité. On ne peut soigner les indigents qu’à l’asile public. Le département de la Seine a, outre ses asiles et ses quartiers d’hospice (Bicêtre et laSalpètrière) (1) affectés aux aliénés, des colonies familiales où les inoffensifs sont placés dans des familles qui les soignent, surveillent et emploient dans la mesure du possible. On a essayé aussi le traitement à domicile en allouant un secours à la famille du malade.

4° Traitement somatique.

Jene veux pas à entrer dans les détails de la thérapeutique ordinaire (2) que l’on peut employer chez les aliénés. Je ne m’occuperai ici que des procédés spéciaux ou spécialement appliqués à certains symptômes.

Alitement. — Cet excellent moyen de repos, de préservation, est employé dans les délires infectieux, toxiques, d’épuisement, épileptiques même, qui entraînent une grande déperdition de forces, tout comme une maladie ordinaire fébrile. Dans les cas graves on doit prévenir tout particulièrement la formation des escarres par une propreté rigoureuse (voir gâtisme, escarres),

1 emploi des matelas d’eau, etc. Il doit être accompagné d’aération

(1) Les quartiers des Hospices de Bicêfre et de la Salpétrière sont dirigés par l’Assistance Publique de Paris.

(2) ll est indispensable de faire vacciner tous les entrants dans un service d’aliénés, surtout les enfants.

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la plus complète possible, toujours comme dans les maladies ordinaires.

Il est encore employé dans l’agitation et la dépression, l’anxiété quelle qu’en soit l’origine. Pour les agités il faut exercer une surveillance continue et replacer sans violence les malades qui se lèvent et sortent de leur lit. Dans la dépression mélancolique avec ou sans anxiété, le repos au lit, non moins précieux, doit être aussi accompagné de surveillance, surtout contre le suicide. L’anxiété, l’angoisse des obsédés au moment des paroxysmes est calmée parfois très rapidement par le séjour au lit, accompagné de la médication appropriée.

Gâtisme. — Les gâteux occasionnels (délires infectieux, etc.) n’ont besoin que de propreté. Pour les gâteux chroniques, déments, idiots, etc., on se trouve bien de les faire lever (ceux qui peuvent) à des heures régulières pour les faire aller à la selle.

Escarres. — D’abord, je le répète, une propreté minutieuse est de rigueur. L’escarre une fois déclarée, voici comme on procède dans mon service :

1“ Changement de l’alèze supplémentaire, qui enveloppe le malade, dès qu’elle est souillée.

2° Lavage à l’eau froide bouillie.

3“ Vaselinage des fesses et de la région sacro-lombaire.

4° Poudrage avec la poudre de Lucas-Championnière.

Ces escarres sont fort rares à Bicêlre, même chez les paralytiques généraux alités, très nombreux, et lorsqu’un de ces malades était amené en présentant, le traitement ci-dessus les faisait régulièrement rétrocéder, si on n’était pas à la période tout à fait ultime. On peut donc pratiquement éviter cette complication, si l’on veut s’en donner la peine.

Hydrothérapie. — Je ne ferai que citer les douches de diffé. rentes façons et les enveloppements mouillés très utiles, les unes et les autres, mais connus par ailleurs.

Bains froids. — Ils sont employés avec succès dans les délires infectieux, toxiques, avec fièvre, l’état de mal, avec les mêmes règles que dans les maladies infectieuses. Les bains chauds peuvent avoir aussi leur indication.

Bains prolongés tièdes. — Ces bains sont spéciaux à la médecine mentale. On peut les employer contre l’agitation, l’excitation, l’anxiété, l’insomnie des psychasthéniques et névropathes, l’intoxication alcoolique, à condition que le cœur soit en bon état. Leur

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durée varie de une heure à huit ou dix. Ils peuvent être répétés tous les jours pendant longtemps (1). Dans les cas d’agitation le malade veut souvent sortir de la baignoire ; une surveillance continue doit être établie pour l’en empêcher. On indique un procédé qui, paraît-il (je ne l’ai pas employé), réussit assez souvent pour faire rentrer tout seul le malade dans l’eau. Celui-ci est revêtu d’une longue chemise qui, mouillée, fait naître, s’il sort du bain, une sensation de froid assez désagréable pour qu’il se replonge de lui-même dans l’eau tiède. Cela ne peut évidemment réussir que chez ceux qui ne déchirent pas ou ne se sauvent pas. On fait manger le malade dans le bain. Chez les paralytiques généraux on peut maintenir en permanence des compresses humides sur la tête. Dans le cas où la peau paraîtrait trop macérer sous l’influence de l’eau, on peut l’enduire de vaseline, surtout les pieds et les mains. On doit veiller aussi à ce que l’eau souillée par suite de gâtisme soit immédiatement renouvelée.

Gavage. — Certains malades refusant obstinément de manger, on est obligé de leur passer la sonde et de les alimenter ainsi artificiellement avec des aliments liquides ou tenus en suspension dans le liquide, lait, œufs, bouillon, poudre de viande, etc. La technique du passage de la sonde est très connue, maintenant que l’on fait partout l’analyse du suc gastrique. Mais chez les aliénés il faut lutter trop souvent pour introduire la sonde : ils ferment obstinément la bouche. Il vaut mieux, au lieu de chercher à la faire ouvrir de force (en pinçant le nez), passer la sonde par le nez en employant un tube plus étroit. On est tout de même obligé dé faire maintenir le malade par plusieurs personnes. On devra faire attention que ; l“le tube n’aille pas dans la bouche en se recourbant en avant; 2° qu’il ne pénètre pas dans le larynx et la trachée .