CHAPITRE II

Quand se produit l’oblitération embolique des artères des membres, cet accident peut survenir brusquement, sans signes prémonitoires ou au contraire être accompagné de différents prodromes. Dans ce dernier cas, pendant plusieurs semaines et même plusieurs mois, il a été précédé de sensations vagues de fourmillement, d'une sorte de courbature dans les masses musculaires et dans les articulations, Ces douleurs sont généralement prises par les malades pour des douleurs rhumatismales et le médecin lui-même s’y trompe souvent.

Mais le plus souvent l'attaque est d’une soudaineté telle que le malade est frappé en pleine santé apparente, sans que rien ait pu faire soupçonner la venue de cet accident qui s'accompagne souvent de symptômes effrayants. De violentes palpitations, une gêne. extrême, un sentiment d'oppression affreusement pénible, quelquefois une syncope, révèlent tout d’abord dans le cœur la présence d’un corps étranger. Quelque-

CPR. Rd

fois ce sont des vertiges et des vomissements qui ouvrent la scène; d'autres fois le départ de la concrétion embolique est accompagné de la disparition d'un souffle cardiaque qui existait auparavant.

Puis une douleur très vive, aiguë, comme un coup de fouet, arrachant des cris au malade, survient d’ordinaire quelques moments après cette scène effrayante, dans la profondeur de la jambe ou sur le trajet du vaisseau principal, au creux poplité ou au pli de laine, faisant déjà pressentir le point où l’embolie s’est arrêtée et celui où devra commencer le travail de destruction.

Le malade, effrayé, s'aperçoit tout à coup que ses orteils ou son pied deviennent insensibles et froids; bientôt des phlyctènes soulèvent l'épiderme et en quelques jours se déroulent tous les phénomènes qui caractérisent le sphacèle.

Ou bien encore, après un arrêt momentané de la circulation, la vie revient en quelques heures dans les parties affectées ; il semble que tout soit rentré dans l’ordre, qu'aucun danger ne soit plus à craindre, lorsque le même accident se produit encore et est suivi cette fois de la mortification des tissus.

Quelquefois les troubles cardiaques subsistent encore au moment de l'obstruction de l’artère du membre par l'embolus. Mais il est des cas types où les phénomènes s’'enchaînent avec une régularité tout à fait caractéristique : troubles violents du cœur, correspondant à la formation d’une concrétion, cessation subite de ces

accidents au moment où la concrétion se détache du cœur, enfin douleur subite du membre précédant la gangrène.

Néanmoins, il peut quelquefois s’écouler un certain temps entre ces divers stades et l’on peut observer des faits dans lesquels les accidents cardiaques ayant cessé instantanément, la douleur subite des membres peut mettre plusieurs jours à apparaître. Dans les cas de ce genre, 1l est probable que l’embolie artérielle laisse d'abord la circulation libre en partie, mais qu'elle provoque bientôt une coagulation secondaire et que c’est alors qu'apparaissent la douleur initiale et la gangrène.

Après ces douleurs et ces phénomènes initiaux, l'oblitération artérielle est confirméc par des phénomènes locaux qui ne manquent pour ainsi dire jamais; ce sont: la pâleur des téguments, le refroidissement, l'abolition du pouls et de la sensibilité dans le membre où s’est arrêtée l'embolie.

Mais le signe pour ainsi dire pathognomonique, £’est la cessation brusque des battements artériels. Quelquefois, sur le trajet de l'artère, on sent la présence d’un cordon dur, roulant sous le doigt. Broca a constaté dans ces cas une élévation de température à la partie supérieure du membre, au niveau du point où siège l'oblitération. Cette élévation n’est pas seulement relative et résultant d’un contraste avec le refroidissement de l'extrémité du membre; elle est absolue et peut aller

jusqu'à trois et même quatre degrés. Elle parait résul-

ter de lafluxion collatérale qui se fait à ce moment dans les vaisseaux superficiels, On pourrait se demander aussi s’il n’y a pas là un de ces exemples si curieux de transformation de mouvement en chaleur; le sang, lancé par le cœur et brusquement arrêté au niveau de l'obstacle, s'échaufferait comme le fait une balle en se heurtant contre un corps solide.

La décoloration des téguments, au-dessous de l’oblitération, résultat de leur anémie se maintient pendant les deux ou trois premiers jours qui suivent l'accident pour faire place ensuite à une coloration violacée et à des marbrures brunâtres. L'époque de ce changement de couleur est variable. Tantôt, c’est le lendemain de l'arrêt circulatoire, tantôt c’est plusieurs jours après. Cette différence dépend probablement. de l'arrêt plus ou moins complet du courant sanguin ou des tentatives de circulation collatérale, inappréciable sur le trajet des artères mais suflisante pour retarder un peu la mortification et non pour entretenir la vitalité.

L'abaissement local de la température arrive assez rapidement et la perte de la sensibilité accompagne presque toujours les phénomènes précédents; quelquefois il y a hyperesthésie au début, mais c’est l’exception; souvent même la sensibilité profonde fait défaut et quand on fait l’amputation, cette intervention se fait souvent « à blanc » et sans aucune manifestation douloureuse, malgré une anesthésie artificielle souvent très

légère, commandée par l’état précaire du malade, et même sans anesthésie.

La perte du mouvement a presque toujours lieu au début; quelquefois elle survient subitement. Le malade tombe à terre, comme frappé d’une attaque d’apoplexie, privé de mouvement et de connaissance. Mais ces symptômes sont surtout imputables à l'intensité de la douleur. Puis quand il reprend connaissance, en même temps qu’il ressent une vive souffrance, ilse plaint que son membre est froid, lourd et comme paralysé.

La douleur du début s’exagère encore au bout de quelques jours et aux fourmillements et picotements succèdent d’atroces douleurs lancinantes que les déplacements imposés au malade exaspèrent. Il est probable que ces douleurs si intenses qui accompagnent cet accident sont dues, non à une névrite qui n'aurait pas le temps de $e produire aussi rapidement, mais comme la pâleur, le refroidissement et l’absence de pouls, à la suspension de la circulation, à l’anémie des nerfs.

En résumé, l’embolie artérielle des membres détermine des accidents immédiats qui sont constants et des complications secondaires qui sont fréquentes, mais non fatales. Les premiers sont dus à l’oblitération subite de l'artère et à l'ischémie des membres : ce sont des douleurs atroces, paroxystiques, à caractère névralgique qui contrastent avec le refroidissement, l'anesthésie, la suppression des battements artériels en aval

du caillot. Les complications secondaires sont les

se troubles trophiques et la gangrène qui résultent de la suppression définitive de la circulation artérielle dans une partie du membre.

Mais les signes d’apparition de cette gangrène diffèrent suivant que celle-ci sera sèche ou humide.

La gangrène sèche, à forme lente et progressive, est celle qui est la plus commune chez les vieillards. Après une période de douleurs vagues, analogues à celles du rhumatisme, le malade aperçoit sur un orteil, autour de l’ongle, une petite tache brune violacée; souvent ne voyant là qu’une contusion produite par la chaussure, il s’en inquiète peu. Cependant en dehors de cette tache et sur une étendue plus ou moins grande, la peau est devenue insensible; et si à Ce moment on examine les artères du membre on trouve que les pulsations ont considérablement perdu de leur force etde leur ampleur. . Peu à peu la tache s’étend, envahissant la matrice de l’'ongle, la face dorsale et plantaire de l’orteil ; elle se fonce en couleur, l’épiderme se détache laissant audessous le derme d’un brun ou d’un rouge foncé. Alors qu’un orteil seulement est atteint, les battements de la fémorale sont souvent à peine perceptibles et même souvent abolis. Les autres orteils se prennent à leur tour etle mal, envahissant toujours, gagne peu à peu le pied et la jambe. C’est là qu’il s'arrête le plus souvent; mais il n’est pas très rare de le voir dépasser le genou. À mesure qu'il s’avance, les parties déjà atteintes se déssèchent, se racornissent et arrivent à

une momification complète, qui les met à l'abri d'une décomposition ultérieure.

Autour des parties mortifiées se dessine un cercle saillant, circonscrivant un sillon d'élimination. Ce sillon se creuse de plus en plus jusqu’à ce que l’eschare soit entièrement séparée; lorsque celle-ci est enlevée on voit apparaître une surface rouge, bourgeonnante, autour de laquelle le cercle formé par la peau se rétrécit chaque jour comme dans une plaie d’amputation.

La gangrène sèche s'accompagne chez la plupart des sujets de douleurs atroces qu'exaspère encore la chaleur du lit. Chez quelques-uns au contraire la perte de la sensibilité et du mouvement dans les parties affectées sont les seuls troubles du système nerveux. Les mouvements eux-mêmes ne sont abolis que dans certaines limites. Au membre supérieur, par exemple, lorsque le mal s'arrête au poignet, la main étant tout entière envahie, les mouvements dépendant des muscles des éminences thénar et hypothénar sont abolis, mais ceux que produisent les muscles de l’avant-bras persistent ; et en voyant les doigts privés de vie remuer encore, le malade peut se faire illusion sur la gravité de son état (1).

Lorsque la gangrène n’est pas trop étendue, elle

n’exerce passur la constitution une trop pernicieuse in-

(4) Jaccoup. — Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique. Art. gangrène.

fluence, à moins que la violence des douleurs détermine une réaction fébrile. Alors la peau devient chaude, le pouls s'accélère, le malade est en proie à une vive agitation, souvent à du délire; l’insomnie est absolue. Souvent aussi, les phénomènes inflammatoires ne sont que l’accompagnement nécessaire du travail de suppuration qui s'établit autour des parties mortifiées. L'abondance de l’écoulement purulent épuisant le malade de plus en plus, tous les tissus de l’économie s’altèrent, la peau se sèche, se flétrit, prend une teinte jaunâtre, la diarrhée colliquative survient et il meurt dans la fièvre hectique.

Ce genre de gangrène sèche met souvent des mois et même plusieurs années avant d'avoir détruit tout un membre.

La gangrène humide a une évolution différente et c’est elle que réalise le plus fréquemment le cas qui nous occupe : Les embolies des artères des membres au cours des cardiopathies.

Les tissus sont œdématiés et gorgés de liquides. Le membre tout entier est le siège d’un gonflement pâteux. La mortification des téguments commence par des taches brunes, des marbrures violettes et se continue par des phlyctènes, la chute de l’épiderme, la coloration grise du derme. Puis apparaissent l’odeur gangréneuse infecte, caratéristique, le cercle inflammatoire qui limite les portions sphacélées, l’infiltration noirâtre,

L’'envahissement n’a pas la même régularité que

AA: rer

dans le cas de gangrène sèche. Un pied, une jambe, une large étendue de téguments sont envahis d’un seul coup. La marche est souvent foudroyante et loin de se conserver intacts, les tissus sphacélés entrent facilement en décomposition. C'est surtout dans cette forme que l'on voit plusieurs membres être pris successivement. Dans quelques cas rares les quatres extrémités ont été envahies. Plus ordinairement la gangrène après avoir atteint l’un des membres inférieurs-se montre quelque temps après à l'autre. Il est permis de croire, que dans ce cas, la coagulation, après s'être effectuée dans l’une des artères iliaques primitives, est remontée jusqu’à l’éperon de bifurcation de l'aorte et a gagné de là l’illaque primitive du côté opposé.

Quoi qu’il en soit, tout ce cortège de symptômes, la réaction générale, les douleurs, l'épuisement commandent bientôt une intervention chirurgicale immédiate si l’on ne veut pas voir mourir le malade immédiatement, sans avoir rien fait pour le sauver et bien souvent, pour ne pas dire toujours, 1l succombe, malgré tout, aux progrès de la suppuration et de l'infection.

Quel est donc dans ces conditions le pronostic d’un accident aussi redoutable”?

Le malade ne peut espérer survivre que si, avant l'apparition de la gangrène, la circulation se rétablit soit directement, soit par les collatérales, ou, après l'apparition de celle-ci, par une opération chirurgicale

hâtive qui le débarrassera des parties sphacélées.

Il y a trois causes qui influent sur le rétablissement circulatoire possible et, partant, sur la gravité de l'oblitération artérielle. Ce sont : l'énergie du cœur, le siège de l'arrêt du sang et l'intégrité des vaisseaux.

En effet, une des principales considérations, dont il faut tenir compte au point de vue du pronostic, c’est le siège de l'oblitération; car il est bien évident que la circulation collatérale a d'autant moins de chances de s'établir, que l’obstruction siège plus près de l'aorte.

Il est certain qne les cas d'oblitération artérielle des membres, ayant été accompagnés de grangrène et s’étant terminés par la guérison sont assez rares. Mais peut-être les statistiques assombrissent-elles le pronostic parce que les cas suivis de guérison sont plus difficilement livrés à la publicité en raison du doute qui peut rester sur le diagnostic de la cause de la gangrène, puisqu’il manque la constatation nécropsique.

Quoi qu’il en soit, le pronostic est toujours très grave, car, même après guérison apparente, la récidive est fréquente, relativement au nombre de cas observés et ce ne peut être que dans les cas très rares, où tout signe de trouble cardiaque a disparu et que depuis longtemps le malade est guéri de son obstruction artérielle, que l’on peut espérer qu'il ne se reproduira pas d’oblitération du même genre.

Mais lorsque, après rétablissement de la circulation, les causes de l'embolie persistent, en particulier l’en-

docardite, une récidive est toujours à redouter et les

Eva es

signes du rétablissement de la circulation ne peuvent faire espérer une prolongation de la vie que pour quelque temps seulement.

Quant au diagnostic de l’oblitération artérielle par embolie, il est en général facile. Tout au plus pourraiton la confondre avec l’oblitération par thrombose artérielle marastique ou par thrombose mécanique résultant d’une altération des parois du vaisseau. Mais dans ces deux cas la gêne circulatoire n'étant que progressive, les symptômes sont modifiés dans ce sens ; la circulation collatérale a le temps des’établir et la maladie n’aboutit la plupart du temps qu’à la gangrène sèche.

En dehors de cela, il n’y a guère d'affection qui puisse simuler l'oblitération artérielle par embolie : aucune autre maladie ne s'accompagne de douleur, de refroidissement, d’anesthésie et d'absence de pouls dans tout un membre. La névralgie et le rnumatisme ne s’accompagnent pas d’abaissement de la température locale et encore moins de la perte des battements artériels. Ce dernier signe est pathognomonique.

Mais si le diagnostic, en général, s'impose, certaines circonstances peuvent le cacher ou le différer. Une hémiplégie peut masquer l'arrêt d’un caillot dans une artère importante et ce n’est que lors de l'apparition de la gangrène que la vérité apparaît.

D'autres fois, quand les accidents éclatent au milieu d’une bonne santéapparente et que les symptômes sont légers, engourdissement à peine sensible, douleur peu

ISBD intense, etc., on peut les attribuer à des douleurs rhumatoïides, quoique cependant l’intensibilité, le commencement de refroidissement et la pâleur dont les parties atteintes sont le siège, tous symptômes qui manquent rarement, et qui ne s’expliquent point autrement, devraient mettre sur la voie du diagnostic.