OBSERVATEURS

le',398

Ranke, 1858

0 24 (inanition)

Lehmann

0 88 (rég. mixte)

Schultze, 1889

Il faut remarquer que le régime animalisé diminue l’alcalinité normale du sang et augmente l’acidité de l’urine, par la quantité notable d’acide Sulfurique qui résulte de l’oxydation de l’albumine ; tandis que le régime végétal augmente l’alcalinité du sang et diminue l’acidité des urines par les carbonates alcalins fournis par la combustion des sels de soude et de potasse à acides organiques que contiennent les végétaux. Nous insistons sur ce fait parce que, au point de vue de l’excrétion de l’acide urique, on observe le même effet de l’ingestion d’acides forts que du régime carné, c’est-à-dire une augmentation urique, et, au contraire une diminution après l’absorption d’alcalins aussi bien qu’en suite d’une alimentation végétale (Gumlich, Coranda). Nous avons vu que Horbaczewski attribue l’augmentation de l’acide Urique dans le régime azoté à l’enrichissement du sang en leucocytes ; de même, dans l’inanition où l’excrétion urique décroît en même temps que celle de l’urée, il y aurait une diminution notable du nombre des globules blancs qui expliquerait la chute de l’acide urique.

3° Influence du travail. — On n’est pas encore fixé sur l’influence réelle de l’exercice musculaire sur la sécrétion urique ; et tandis que les uns attribuent au travail du muscle une diminution de l’acide urique, et, par suite, au repos musculaire (ou au travail cérébral) une augmentation, d’autres, comme Horbaczewski et Canera (1), arrivent à une conclusion inverse et disent qu’un travail considérable, une marche forcée par exemple, fait monter l’acide urique alors que le repos amène une diminution.

(1) Horbaczewski et Canera, W ien. Sitzungsber, 1886, 93, II.

ACIDE URIQUE

4° Influence du moment de la journée. — L’acide urique est également soumis à des variations journalières. Après le repas, l’excrétion monte et atteint rapidement un maximum, pour ensuite décroître et se maintenir à un minimum jusqu’au repas suivant. Il se produit donc une augmentation pendant la période de neutralisation ou d’alcalinisation des urines postérieure aux repas, ce qui laisserait à supposer que, à ce moment, le foie et les organes où l’acide urique prend naissance ou bien fonctionnent plus activement, ou bien sont plus irrigués et mieux lavés par un sang plus alcalin.

Camerer dit qu’avec un régime moyen, l’excrétion urique atteint son maximum après le repas de midi et tombe au minimum pendant la nuit.

5° Proportion de l’acide urique à l’urée. — Le rapport de l’acide urique à l’urée qui se trouvent dans les urines des 24 heures est très variable ; Vogel donne le chiffre moyen de 1/45 eu 2,2 p. 100, tandis que Salkowski (t) considère comme plus exact et plus normal celui de 1 /40 ; Camerer (2) admet les chiffres de 1/35 ou 2,8 p. 100 pour le rapport -cid^^C|Ue et ceux de 1/37 ou 1,74 p. 100

pour le rapport

Az total

Herringliam et Davies (3) ont trouvé ^ avec le régime mixte (16 jours) et ~ avec alimentation végétale (8 jours de suite). Ces chiffres sont trop forts, suivant Herter et Smith (4) qui disent que l’excrétion urique, chez l’individu sain soumis à un régime mixte, est à l’urée dans le rapport beaucoup plus faible de 1 à 45 ou 65.

Les nombreux auteurs qui ont étudié cette question donnent, d’ailleurs, des chiffresforts différents les uns des autres, nouvelle preuve des variations imprévues de l’acide urique physiologique, mais aussi, et c’est là une critique générale, de la versatilité des résultats suivant les procédés de dosage employés, aucun ne donnant encore, jusqu’à présent, un résultat d’une valeur absolument certaine.

L âge exerce une influence manifeste sur la valeur de ce rapport, qui paraît d autant plus fort que le sujet est moins âgé ; ainsi, tandis que chez l’adulte il est

égal, en moyenne, d’après Camerer, à chez les enfants il est d'environ

jpg et monte chez un nourrisson de 10 mois jusqu'à

Le même auteur a constaté que, en été, le rapport acid^^ictqe augmente ainsi

que celui de a /d Ac^Jcmri que ^1 2 3 4 S ’ ce qu ilt attribue à la nature de l’alimen¬

tation plus riche en végétaux (légumes, salades, fruits, etc.).

Hitler a déterminé l’influence du régime alimentaire, chez l’homme, sur le

(1) Salkowski, Virchov's Archiv, t. CXV1I, p. 572, 1889.

(2) Camerer, Iteutsch. med. Wochensch., 1891, n"s 10 et 11.

(3) Herringham et Davies, Jahr. f. Thierch ., t. XXI, p. 174, 1891.

(4) Herter et Smith, New York med. Journ., 4 juin 1892, p. 4 et Jahr.f. Thierch., 1892,

onn > j > r / ’

rapport de l’acide urique à l’urée excrétés tous deux dans les 24 heures ; il obtenu :

Pour le régime animal . t/36

Pour le régime mixte . 1/27,5

Pour le régime végétal . t/22

Bunge (1) a trouvé ce rapport égal à 1/82 chez un jeune homme sain nourri exclusivement de pain, et à 1/48 chez le même sujet avec alimentation carnée pure. Voici, d’ailleurs, les résultats comparatifs de l'analyse des deux urines (2).

Haig (3) prétend que le rapport de l'acide urique à l’urée est de 1 /33 (4), et d’une façon très sensiblement constante, aussi bien à l’état normal qu’à l’état pathologique ; s’il descend à 1/40, c’est que l’acide urique n’est pas excrété en totalité une partie s’arrêtant dans le foie, la rate, les articulations, sans oublier la peau que Pfeiffer considère comme un lieu important de réserve pour l’acide urique ; s’il atteint 1/20, cela indique qu’il y a plus d’acide urique excrété que de formé dans l’organisme, en d’autres termes que l’acide non dissous tenu en réserve repasse en dissolution et évacue l’économie. On conçoit toute l’importance de cette théorie pour le pronostic des affections arthritiques, si l’exactitude en était bien prouvée.

Malheureusement pour elle, Herringham et Davies (5) ont démontré que l’excrétion urique est plus grande avec un régime mixte qu’avec une alimentation végétale, celle-ci coïncidant avec une acidité urinaire plus faible que celle du régime mixte; voici, d’ailleurs, leurs résultats numériques:

Rapport Acidité urinaire relative

Nourriture mixte (16 jours de suite) . 1/32 45 grains

Régime végétal (8 jours de suite) . 1/38 38 —

(1) Bunge, Ch.biolog., trad. franç., 1891, p. 292.

(2) Bunge, Ch. biolog., trad. franç., 1891, p. 313.

(3) Haig, Prag. m. Wochensch., 1889, 28, p. 329.

(4) Ilerter et Smith estiment que le chiffre donné par Ilaig est beaucoup trop consi dérable et correspond à un état pathologique accompagné d’une augmentation de l’excrétion urique.

(5) Herringham et Davies, Jahr. d. théreb., t. XXI, p. 174, 1891.

ACIDE URIQUE

L excrétion urique augmente donc quand l’acidité urinaire indique, par sa diminution, une augmentation corrélative de l’alcalinité du sang.

Salkowski a contesté, d’ailleurs, au rapport toute valeur clinique

sérieuse, par suite des variations trop nombreuses que lui font subir des conditions physiologiques indéterminées, et recommande au praticien de ne jamais tenir compte que de la quantité absolue des deux produits d’excrétion.

On peut résumer tous les résultats obtenus dans la détermination du rapport qui nous occupe en disant que, plus l’alimentation se rapproche du régime purement animalisé, plus le rapport de l’acide urique à l’urée (et à l’azote total) diminue, tandis que le rapport urée/azote total grandit; le régime mixte fait moins décroître le rapport acide urique/urée.

Variations de l’excrétion urique sous l’influence des agents médicamenteux

Les nombreuses expériences ayant pour but de déterminer les modifications qu éprouve 1 excrétion urique sous l’influence des divers agents thérapeutiques ont presque toutes été faites sur des rhumatisants et des goutteux ; ce qui se conçoit, étant donnée l'origine urique commune de ces affections et le but poursuivi qui est, ou bien d’assurer une plus complète oxydation de l’acide urique dans 1 organisme et sa diminution consécutive dans les urines, soit d obtenir une élimination plus rapide de l’acide formé et accumulé dans les divers tissus et organes. Les résultats sont quelquefois contradictoires, surtout par suite de 1 insuffisance des méthodes de dosage de l’acide urique.

L excrétiox urique AUGMENTE sous l'influence des produits suivants :

L acide salicyliquc et scs sels, qui calment, en outre, l’élément douleur (Haig) ; — le sahcylate de soude (Lécorché et Talamon, Pfeiffer et Haig, Herter et Smith), auquel Marrot attribue, il est vrai, une action inverse ; — les opiacés et le phosphate de soude (Haig); — la pilocarpine (Marès), Vantifcbrine et l’ antipyrine, qui favorisent la pullulation des globules blancs dans le sang (Horbaczewski) ; — la colchicinc (Haig) ; 1 eau oxyazotique, tout au moins au commencement (Ilitter) (1) ; — la

glycérine libre, mais non sous forme de graisses (Horbaczewski et Canera) ; — le» carbonates, phosphates et borates (non pas les chlorures et sulfates), qui transforment 1 acide urique en urate alcalin, et parmi lesquels les sels de potassium, calcium et lithium ont une action beaucoup plus faible que ceux de sodium, et ceux de magnésium encore moindre (Pfeiffer); d’où la recommandation des eaux minérales alcalines pures ou alcalino-terreuses ; — le carbonate de lithine qui, à la dose de 0er,12 à 0&r,48 prise dans l’eau chaude, détermine une augmentation sensible de l’urée et de l’acide urique (Gôrsky) (2) ; — de même, les alcalins ou les sels organiques dont la combustion, dans l'économie, donne naissance à des carbo-

(1) Uitter, Bei > mêd. de l'Est, 1874, p. 41.

(2) Gorsky, Centralbl. f. d. med. Wiss., 1890, 2, p. 27.

nates alcalins (acétate de sodium, par exemple) déterminent, chez le chien, «ne augmentation notable de l’acide urique que Salkowski rattache à une diminution des processus d’oxydation, ce qui est contraire, nous le verrons, à la théorie de

Poehl (p...j ; — l 'acide oxalique et les oxalates alcalins (tomates, oseille) (Cook) •

Y alcool (Herter et Smith); — le café et le chocolat (A. Gautier) ; — les bains chauds (Marrot), les bains d’air chaud (doublent l’excrétion) ou de vapeur (triplent l’excrétion), dont l’action persiste pendant quelques jours (Frey et Heiligenthal)

L’acide urique diminue en suite de l'ingestion de :

La quinine (Ranke), l'antipyrine (Chittenden), la tlialline (Robin) (1), la caféine ■ la quinine et l'atropine, qui diminuentle nombre des globules blancs (Horbaczewski/les arsenicaux, les sels ferrugineux et plombiqucs (Haig), le sulfate de soude et Yiodure de potassium (Haig); Y alcool sous forme de vin, bière (von Jaksch), qui fait baisser à la fois l’urée et l’acide urique, et peut être considéré par le malade alité au moins comme un aliment d’épargne.

Les inhalations d 'oxygène pur sont sans influence sur la sécrétion de l’urée et de l’acide urique (Krafft), de même que l’ingestion à dose modérée des acides lactique, maliquc, tartriquc (Hermann).

On a vu précédemment que, suivant Pfeiffer et Gôrsky, les alcalins détermineraient une augmentation de l’acide urique dans les urines. Cependant à la suite de leur emploi dans les cas d’excrétion urique exagérée, Coignard a constaté une diminution rapide de cet acide avec augmentation de l’urée qui était diminuée auparavant. Le fait a été confirmé par Moslcr, Seegen.Genth, Neubauer etc qui ont expérimenté avec les eaux chaudes de Friedrichshall (sulfatées sodiques)’ de Carlsbad (carbonatées, chlorurées et sulfatées sodiques), et de Wiesbaden' (salées). De même, sous l'influence de 3 à 9 grammes de bicarbonate de soude, Münck a observé une diminution ne laissant parfois que des traces d’acide urique, tandis que les doses plus faibles de 2 à 4 grammes n’avaient rien donné à Sé vérin; puis Moss a obtenu une diminution de moitié après ingestion de 30 grammes d’acétate de soude, sans modification de l’urée. Enfin H ' prétend aussi que le carbonate de lithine diminue l’excrétion urique.

Schôndorf (2) a démontré l’inexactitude de l’assertion de Genlh, admise par Bouchardat, puis par Ilanriot, prétendant que l’ingestion d’une quantité notable d’eau, jusqu’à 5 litres par jour, diminuait et supprimait même l’excrétion urique.

Rosenfeld (3) a mis à profit la solubilité très grande de la combinaison [i0.cc + acide urique + eau] que forme l’urée avec l’acide urique (Rüdel) (4) pour essayer de maintenir en dissolution l’acide urique qui est déjà cristallisé au moment de l’émission urinaire dans la diathèse urique; il a vu, chez un malade, l’ingestion de carbonate d’ammonium ou d’urée déterminer une diminution notable de

(1) L’action retardante de l’antipyrine et, probablement aussi, de latkalline, parait

opposition avec l’augmentation des globules blancs que produit en tout cas la urpmi ■ 60 d’après Horbaczewski. ‘ lere>

(2) Schondorf, Pflüger's Archiv, t. XLVI, p. 529.

(3) Rosenfeld, Centralbl. f. inn. Med., 1895,. n° 28, p. 273.

(4) Rüdel, Jahresb. f. Thierch., t. XXII, p. 199, 1892.

ACIDE CRIQUE

l’acide urique non dissous, dans la proportion de lBr,03àOsr,248etde0ïr,493àQKr,O56. Quantaux prétendus spécifiques de la goutte et de la diathèse urique, tels que la piperazine, la lysicline, Vuricédinc, etc., ils sont loin de répondre à l’attente des malades, et l’observation parait constante, qui démontre le peu de fond que l’on peut faire sur leur emploi en thérapeutique. Ils n’augmentent ni ne diminuent l’acide urique même aux doses notables de 46 grammes de lysidine en 13 jours et 32 grammes en 3 jours (Klemperer et Zeissig)(l); d’autre part, ils peuvent, par leur passage dans l’urine, déterminer la précipitation de l’acide urique (lysidine) et favoriser la lithiase rénale au lieu de la combattre.

La spermine de Poehl, aidée des alcalins, produit une diminution de l’excrétion urique par suite de son oxydation plus complète et de sa transformation en urée (Poehl) (2).

Variations pathologiques de l’acide urique

Pour se rendre compte rapidement de l’importance de l’excrétion urique, on peut mettre à profit la réaction chimique suivante, due à Gubler (3) : dans un vase à précipité rempli aux 3/4 d’urine, on laisse couler le long des parois de l’acide azotique de façon que le mélange sous-jacent d’urine et d'acide occupe les 2/3 du vase. Si l’urine contient une quantité normale d’acide urique, celui-ci forme, au bout de 5 à 10 minutes, un disque laiteux à la surface de séparation ; pour une quantité exagérée, la précipitation se fait plus vite; il n'y a pas de trouble, au contraire, si le taux est au-dessous de la moyenne normale.

Mais quand on observe symptomatiquement un excès de cristaux d’acide urique dans le rein, dans les voies urinaires, et surtout qu’on en constate la présence dans l’urine aussitôt après son émission, il y a tout lieu de croire à la diathèse urique ou à la gravelle dont on peut, jusqu’à un certain point, apprécier le degré en filtrant l’urine fraîchement émise sur papier blanc. La filtration doit être rapide pour éviter l’entraînement de l’acide dissous, pendant le refroidissement du liquide. Le filtre, égoutté et séché, resté couvert de petits cristaux rouges plus ou moins abondants ; en pesant les filtres avant et après la filtration, on est renseigné sur la richesse plus ou moins grande des urines en acide urique non dissous dans les voies urinaires, c’est-à-dire celui qui intervient dans la formation des calculs uratiques.

Nous avons vu précédemment que l’on peut admettre aujourd’hui que la majeure partie, sinon la totalité de l’acide urique, est un produit de désassimilation de la nucleine des globules blancs et des tissus nucleiniques ; il en résulte que, au point de vue des variations que doit subir son excrétion dans les divers états pathologiques, on peut dire qu’il y aura augmentation toutes fois que les globules blancs augmenteront de. nombre ou que les divers tissus nucleiniques seront détruits en plus grande quantité, diminution dans les cas inverses.

(1) Klemperer et Zeissig, Zeitsch. f. klin. Med., 1895.

(2) Voir à ce sujet la théorie de Poehl sur la diathèse urique.

(3) Gubler, Prag. m. Wochensch., 188S, p. 303.

L’acide urique augmente dans l'urine des affections suivantes : i° Dans l'arthritisme, la goutte , le rhumatisme articulaire aigu, enfin dans ce qu’on est convenu d'appeler la diathèse urique ; étant donnée l’importance de celte affection, tant au point de vue de sa diffusion que de la quantité des travaux qu’elle a suscités, nous en ferons une élude spéciale par laquelle nous terminerons ce qui a trait à. l’histoire biologique de l’acide urique.

2° Dans tous les états fébriles, surtout quand ils sont accompagnés de troubles respiratoires, tels que pleurésie, péricardite, bronchite capillaire, pneumonie croupale, etc. Bartels (1 ) se base sur la non-augmentation absolue de l’acide urique et i.. , acide urique , ,, , „ ,

la constance du rapport - — dans d autres processus fébriles aigus, pour

vouloir expliquer celle qui nous occupe par une oxydation incomplète des matières organiques azotées. En réalité, il y a tout simplement, sous l’influence

de l’élément fièvre, une destruction plus considérable des substances albuminoïdes

avec augmentation simultanée de l’urée et de l’acide urique, mais, en outre et surtout, diminution de l’alcaniLé normale du sang, atténuation notable de l’activité oxydante de la spermine à l’égard des produits de désassimilation de la nucleine, moindre transformation de l’acide urique en urée (Poehl). L’entrave apportée aux échanges gazeux dans les poumons, et invoquée par Bartels ne suffit pas à elle seule pour expliquer l’augmentation de l’acide urique- car Senator (2) n’a pu provoquer une telle augmentation au moyen de troubles respiratoires expérimentaux, pas plus que Naunyn et Riess (3) à l’aide de fortes saignées. Et puis, il y a toujours l’objection de l’excrétion normale et presque exclusive d’acide urique chez les oiseaux qui, malgré leur respiration si active transforment même en acide urique l'urée qu’on leur injecte (Knieriem) (4)

3° Dans la leucocythémie où Ranke, Vircliov, Vogel, etc., ont constaté la présence d’une quantité relativement énorme d’acide urique dans l’urine. Dans Un cas, Rartels(S) en a trouvé 4sr,2 pour les 24 heures ; dans un autre, Schültzen (6) a dosé dans le sédiment des urines des 24 heures 4*'',3 d’acide urique libre et tsr,4S d'urate ammonique. Ebstein (7) a trouvé une autre fois 5sr,i d’acide toujours pour la même période de temps.

Le rapport aC'^r^1C1Ue augmente, dans la leucémie, d’une façon notable et

peut atteindre 1/12 (Schültzen), mais descend quelquefois au-dessous du rapport normal 1/40; ainsi, dans un cas de leucémie aiguë avec amaigrissement extrême et inanition, Ebstein (8) a trouvé, le jour qui a précédé la mort, seulement

Bolhand et Schürz (9) ont obtenu des résultats analogues pour le rapport

(1) Bartels, D. Arch. f. klin. Med-, t. I, p. 28, 1866.

(2) Senator, Virchov's Archiv, t. XLII, p. 1.

(3) Naunyn et Riess, Du Bois Archiv, 1869, p. 381.

(4) Knieriem, Zeitsch. f. Biol., t. XIII, p. 36, 1877.

(5) Bartels, D. Arch. f. klin. Med., t. I, p. 23, 186G.

(6) Schültzen cité par Steinberg, Ueber Leukiimie, diss. Berlin, 1868.

(7) Ebstein, Med. Congr., 1889, p. 143.

(8) Ebstein, D. Arch. 'f. klin. Med., t. XLIV, p. 361.

(9) Bohland et Schurz, Pfliiger's Archiv, t. XLV1I, p. 469, 1890.

ACIDE URIQUE

'.U totuM ,andis clue’ clleï I’individu sain, ce rapport est de — • d’après Pott, es auteurs cités ont observé une augmentation considérable dans deux cas de leucémie, chez des hommes : et ; mais, chez une femme, le rapport

tombait à probablement par suite d’une excrétion azotée exagérée par la lièvre et plus grande que celle de l'acide urique. Camerer (1) a trouvé le chiffre de p pour le rapport acide aiicfue c]ans jes cas iggers je leucémie, mais, en revanche, celui de ^ ou dans un cas mortel.

La cause de la production si intense de l’acide urique dans la leucocytose ne peut être cherchée dans l’insuffisance des oxydations par suite de la diminution du nombre des globules rouges, pour les raisons indiquées précédemment. La tuméfaction de la rate, malgré les expériences de Ranke, ne semble pas devoir être invoquée non plus (Bartels et Mosler) ; car si d’aucuns ont trouvé de 1 acide urique dans la rate, Stadtliagen (2) n'en a trouvé ni dans le foie, ni dans la rate d’un leucémique ; et d’autres affections, telles que la fièvre intermittente et le typhus, sont également accompagnées d’un développement exagéré de la rate, sans qu on puisse démontrer une production anormale d’acide urique (Bartels).

Fleischer et Penzoldt (3) ont comparé les effets d’une même alimentation sur un homme sain et sur un leucocylhémique, et confirmé les résultats des premières recherches de Voit et Peltenkofer (4), en constatant que, avec une excrétion d’urée identique pour chacun, l’urine du premier ne renfermait que 0*r,66 d’acide urique contre lgr, 29, c’est-à-dire le double dans l’urine du malade. Ces résultats ont été eux-mêmes confirmés par Stadthagen (S) qui en conclut que le leucémique excrète plus d’acide urique tout simplement parce qu’il en fabrique plus, par suite d’une véritable diathèse urique consistant en une anomalie de la nutrition, spécifique de la leucémie. Mais, aujourd’hui, les recherches d’Horbaczewski, appuyées sur des considérations de nature diverse, montrent que l’anomalie consiste tout simplement dans l’hyperleucocytose, c’est-à-dire dans une desassimilation suractivée de la nucleine, par suite de l’augmentation énorme des globules blancs.

4° L’ anémie pernicieuse, les affections diverses de la rate (Williams);

5° Dans la cirrhose du foie (Horbaczewski) et la dyspepsie avec ou sans participation du foie ;

6° Dans la néphrite parenchymateuse chronique (Bartels) ;

7° Dans les inflammations et brûlures de la peau ;

8° Au stade initial de la coqueluche (Blumenthal) ;

(1) Camerer, Deutsch. med. Woclienseh., 1891, n" 10 et 11.

(2) Stadthagen, Virchov's Archiv, t. CIX, p. 396-402, 1887.

(3) Fleischer et Penzoldt, D. Arch. f. klin. Med., t. XXVI. p. 368, 1880.

(4) Voit et Pettenkofer, Zeitsch. f. Biol.,t. V, p. 326, 1869.

(5) Stadthagen, Virchov's Archiv,. t. CIX, p. 406, 1887.

encyclop. Cil IM. 50

9° Dans Y épilepsie, la chorée, la neurasthénie et la migraine (Herter et Smith) (1); Ilaig attribue, d'ailleurs, les accès d’épilepsie, de migraine, de dépression cérébrale à une accumulation interne d’acide urique.

10° Enfin, dans Y empoisonnement par le phosphore, expérimental (Frankel et Rolimann) (2) ou accidentel (Horbaczewski), et dans Y intoxication par l'oxyde de

carbone où Bartels a trouvé le rapport égal & Jÿ et

La sécrétion urique diminue:

1° Dans le diabète sucré; cette diminution est d’autant plus frappante que les autres éléments azotés urinaires sont en excès, par suite d’une nourriture album inoïde surabondante qui n’empêche pas le malade de perdre de son poids. Souvent même on observe une augmentation d’acide urique préalablement à l’apparition de la glucose dans l’urine, et quelquefois des symptômes de goutte et de diabète alternants (Cl. Bernard, 1835). Par son action débilitante, l’accès de goutte constituerait une condition prédisposante particulièrement favorable au diabète (Ebstein) (3). Dans certains cas, on peut constater une proportionnalité inverse entre l’excrétion urique et celle du sucre (Budde).

Sous le nom de diabète gly copolyurique, Bouchardat (4) décrit une forme de diabète observée surtout chez les malades ûgés, peu actifs et abusant de l’alcool manifestée par une quantité de sucre faible et même quelquefois nulle” qu'accompagne un excès tout à fait anormal d’acide urique qui peut atteindre jusqu’à3 grammes par jour. Celte nouvelle situation du malade est la conséquence de l’exagération de la diète carnée que ne peuvent plus supporter les individus ùgés ; l’excès d’acide urique provoque la goutte, ou encore, concurremment avec le sucre et l’alcool, aboutit à l’artério-sclérose et aux embolies capillaires -

3° Dans quelques maladies générales apyrétiques, Yanémie, la chlorose, dont cette diminution permet le diagnostic différentiel d'avec la leucémie ; dans Y ostéomalacie (YVulff), la lèpre (Milton) ;

4° Dans les tumeurs chroniques de la rate, la scarlatine grave (Fenini), Yatrophic musculaire progressive (Bamberger), la pseudohypertrophie musculaire (Jakubowitsch), la néphrite interstitielle (Bartels), dans le stade d’amélioration du rhunia tisme articulaire aigu et dans le rhumatisme chronique (Marrot); dans la cystinurie où il peut même complètement disparaître (Stromeyer, Prout) ;

5° Dans Y empoisonnement chronique par le plomb (Gaucher) (5), et Yintoxication aigüe par le chromate de potassium (Klimesch) (6).

(1) Frankel et Rohmann, Schmidt's Jahrb ., t. CXCI, p. 123.

(2) Herter et Smith, Jahresb. f. Thierch., 1892, p. 203.

(3) Ebstein, Zückerharnruhr, Wiesbaden, 1887, p. 167.

(4) Bouchardat, Bull. qén. de Thérapeuth., 1 S— 30 oct. 1882.

(5) Gaucher, Centralbl. f. klin. Med., 1881, 2, p. S67.

(6) Klimesch, Wien. klin. Wochensch., 1889, n“ 38, p. 733.

DE LA DIATHÈSE URIQUE

DE LA DIATHÈSE URIQUE

D une façon générale, la diathèse urique consiste essentiellement au point de vue chimique, ainsi que le veut son nom, en une exagération de la production de 1 acide urique dans l'économie et de son élimination par les urines. Sa manifestation habituelle est la goutte, aiguë ou chronique ; mais le rhumatisme articulaire aigu est également de son ressort, et vu le siège des deux affections, la dénomination d 'arthritisme est devenue synonyme de diathèse urique. La manifestation de l’arthristisme, tangible pour tout le monde en l'absence de symptômes pathologiques, est la présence de cristaux préformés d’acide urique dans 1 urine au moment de son émission, ou, plus généralement, la formation rapide d’un sédiment rougeâtre, cristallin, assez abondant et très adhérent au vase qui renferme l’urine (sédiment briqueté).

C’est à la suite des travaux de Bence-Jones et de Garrod que l’on a introduit, dans la définition de la goutte, la notion de dyscrasie urique, mais les deux ne sont point solidaires ; car un excès habituel d’acide urique peut exister dans le sang, en dehors de la goutte.

La goutte est caractérisée anatomiquement par un dépôt, dans les tissus, d’urates cristallins de sodium et de calcium, rarement d’ammonium, quelquefois mélangés d un peu de carbonate et de phosphate de calcium ou de sodium, de phosphate de potassium et de chlorure de sodium. Ces dépôts se produisent dans le pavillon de 1 oreille et surtout dans les petites articulations, en particulier dans les articulations métatarsophalangiennes, sous laforme d’une infiltration crayeuse des cartilages, de la synoviale, des ligaments et même, quelquefois, de la cavité articulaire. En outre, des tophus arrivent à se montrer à la surface externe des capsules articulaires et des ligaments, dans le tissu conjonctif périphérique et les bourses séreuses.

Le sang présente un caractère bien connu; alors que, dans l’expérience des fils tendus dans le sérum acidulé (Garrod), le sang normal ne donne aucun dépôt cristallin, parce que la quantité d’acide urique est inférieure à la limite nécessaire pour obtenir une cristallisation, limite minimaquiest de 0er,023 pour 1000 de sang, le sang arthritique donne une cristallisation nette plus ou moins abondante par suite de la présence d’un excès d’acide urique variant de 0sr,045 à 0s--,l7o par kilogramme de liquide.

Quant à 1 urine, nous ne pouvons mieux faire, pour en indiquer les caractères, que résumer les conclusions tirées par Mordhorst (1) de 72 analyses d’urines goutteuses. L urine renferme, à la fois, plus d’acide urique total et plus d’acide urique libre que chez l’homme sain et même le rhumatisant ; la densité et l'acidité duliquidesontphisgrandes dans la diathèse urique que chez le rhumatisant; plus grande est l’acidité de l’urine et plus elle contient d’acide urique libre ; la quantité d’acide urique libre et l’acidité de l’urine vont en décroissant avec

(1) Mordhorst, Congr. f. inn. Medic , 1891, p. H3.

l’âge du sujet, et sont moindres dans le sexe féminin que chez l'homme. En somme, et c’est un fait connu depuis bien longtemps, l'urine goutteuse est caractérisée par la présence d’un excès d’acide urique libre qui ne peut rester en solution dans le liquide et qui se trouve déjà en suspension au moment de l’émission; aussi Pfeiffer (1) a-t-il voulu faire de la séparation par le filtre de cet acide libre une réaction diagnostique qui n’a pas grande valeur, parce que l’acide libre déposé sur le filtre est augmenté d’une quantité d’acide primitivement dissous variable avec l’acidité du liquide, sa richesse en acide urique, la vitesse de filtration et l’abondance relative de l’acide cristallin déjà recueilli sur le filtre. Roberts (2) conseille, pour apprécier plus exactementla séparabilité relative de l’acide urique, de renfermer l’urine additionnée d’un peu de chloroforme dans un vase clos exposé à une douce température pour éviter la formation d’un précipité amorphe; si, en une à trois heures, des cristaux d’acide urique apparaissent, il y a soupçon fondé dégoutté latente.

Garrod (3) considère la diminution de l’ackle urique dans les urines comme la cause déterminante de la goutte ; l’élimination rénale est amoindrie aussi bien dans l’accès d’arthritisme aigu que dans la goutte chronique. L’excrétion atteint son minimum au début de l’accès, remonte à la défervescence, pour redescendre les jours suivants. Au début de l’attaque, le sang contient un excès d’acide urique. Pour Garrod, la cause de la diminution de l’excrétion urique tient à une chute sensible de l’alcalinité du sang consécutive à une alimentation trop riche en albuminoïdes, de laquelle résulte la transformation de l’urate neutre sodique que contient le plasma en urate acide et acide urique très peu solubles qui se précipitent à l’état solide et provoquent les accidents inflammatoires de la goutte, ainsi que la néphrite si fréquente chez les goutteux ; cette néphrite essentiellement secondaire n’est donc pas la cause première de la diminution de l’élimination rénale.

Suivant Ebstein (4) la goutte est due non pas au fait de la précipitation do l’acide urique et des urates, mais à une véritable intoxication par ces composésqui se comportent comme des poisons chimiques, lèsent les tissus et organes dans lesquels ils se répandent avec le courant sanguin, et, à un degré plus grand de concentration, produisent môme des nécroses dans lesquelles se déposent les urates. Le cartilage articulaire est le lieu d’élection de ces dépôts, qui ne passent pas fatalement à l’état de tophus, mais en tout cas ne sont plus redissous et entraînés par le torrent circulatoire. Ebstein n’admet pas davantage l’hypothèse d’une diminution de la sécrétion urique, comme le veut Garrod, et attribue les résultats obtenus par ce dernier soit à l’imperfection du procédé de dosage, soit à une modification secondaire de la fonction, rénale ; on connaît, en effet, une goutte rénale primitive sans signes articulaires, et dans laquelle l’excrétion de tous les autres éléments de l’urine aussi bien que de l’acide urique, devient insuffisante, si bien qu’il peut se produire des dépôts uriques dans la substance

(1) PfeifTer, Jahr. f. Thierch, t. XIX, p. 449, 1889.

(2) Roberts, Lancet. 4 janv. 1890.

(3) Garrod, The nature and treatment of goal, London, 1839 ; consulter aussi la monographie d'Ebstein, Nat. u. Behandl. d. Gicht, Wiesbaden, 1882.

(4) Ebstein, Verh. d. Congr. f. inn. Med., 1889, t. VIII, p. 133.

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■du rein atteinte par la nécrose. L’auteur admet que, dans la goutte, il y a surproduction de l’acide urique.

Pfeiffer (1) déclare également que l 'excrétion urique augmente toujours considérablement dès le début de l’accès, contrairement à l’opinion de Garrod, surtout ■chez les malades forts et |bien nourris. Le flux urique est accompagné d'un ■accroissement notable des toplius jusqu'à ce moment petits, mais qui diminuent de nouveau après l’accès. Alors qu’avant l’attaque de goutte, l’excrétion urique se produit sous la forme d’acide libre, c’est à l’état d'urates salins qu’elle a lieu pendant l’accès; d’ailleurs, l’expérience démontre qu’après l'injection souscutanée d’acide urique, laquelle est suivie d’une inflammation locale, l’irritation augmente sous l’influence des alcalins et diminue, au contraire, après absorption de solutions acides.

Pour l’auteur, l’accès de goutte consiste essentiellement en une résorption de l’excès d’acide urique qui s’étaitdéposé dans les tissus par suite d’une insuffisante alcalinité des liquides de l’économie ou de processus d’acidification, et qui est ■entraîné, par suite d'une recrudescence de l’alcalinité du sang et des liquides plasmatiques. L’accès de goutte est donc un processus curatif ayant pour but la résorption de l’acide urique déposé à l’état solide dans les tissus.

Suivant Pfeiffer, l’excrétion urique est beaucoup diminuée en dehors des accès de goutte, aussi bien en valeur absolue que par rapport à l’urée, ce qui constitue un symptôme caractéristique des premières atteintes de la maladie, mais aussi ■de la cachexie finale ; cette diminution de l’excrétion urique est sans doute la conséquence d’une moindre production de l’acide urique que paraît manifester l’état stationnaire des tophus de la goutte chronique, lesquels, sans cela, devraient •devenir énormes.

Pfeiffer insiste sur la facilité extrême avec laquelle l’acide urique se sépare à l'état cristallisé de l’urine des goutteux, sous la forme de cristaux de couleur brique qui se déposent sur les parois et sur le fond du vase, facilité de cristallisation qui explique l’accroissement indolore des tophus et que Garrod à mise à profit dans son expérience des fils, mais que l'on rencontre aussi quelquefois chez les adultes bien portants entre 30 et 50 ans, plus rarement chez les femmes, les enfants et les vieillards. Chose curieuse, elle est indépendante du degré d’acidité de l’urine et de sa richesse en acide unique.

Haig (2) admet aussi, d'après ses observations, que l’excrétion de l’acide urique •est assez indépendante des conditions de sa formation, mais influencée surtout par les circonstances qui favoi’isent ou entravent sa dissolution. Pour lui, comme pour Ebstein, l’acide urique est un poison, à l'accumulation duquel il rattache les accès de goutte, de rhumatisme, de migraine, d’épilepsie, de dépression cérébrale, etc. La redissolution abondante de l’acide accumulé dans les tissus détermine des accidents caractéristiques : céphalée, dépression cérébrale, mélancolie et quelquefois même accès épileptiques, provoqués sans doute par l’irritation des vaso-constructeurs. Si les acides apaisent ces symptômes qu exaspère, au contraire, l’injection des alcalins, ainsique l’a également démontré Pfeiffer

(11 Pfeiffer, Verh. d. Congr. f. inn. Med., 1889, t. VIII, p. 172.

(2) Ilaig, cité par Ilormann. Prag. med. Wackensch., 1889, n" 28, p. 329. et 1890, n° 10, p. 204. Voir aussi Jahr. f. Thierch., 1891, t. XXI, p. 439.

dans son expérience d’injection sous-cutanée d’acide urique, c’est que les premiers restreignent la solubilité de l’acide urique dans le sang, tandis que les alcalins en dissolvent de plus grandes quantités qui sont entraînées par le torrent circulatoire. Mais l’accumulation de l’acide urique, à laquelle Haig rattache les accès de goutte, de rhumatisme, d’épilepsie, etc., ne semble rien moins que démontrée; en effet, elle devrait avoirpour conséquence une diminution relative de l’excrétion urique que l’auteur n’a pas recherchée. Herler et Smith (1) ont examiné attentivement ce côté de la question; et l'observation de malades atteints de chorée, d'épilepsie, de neurasthénie et de migraine, leur a constamment montré, dans les accès, une augmentation de l’excrétion urique ; ils ont d’ailleurs, constaté une semblable augmentation dans trop de processus morbides divers pour qu’ils puissent la considérer comme une cause de maladie ; elle leur semble constituer simplement un symptôme final commun à des troubles de nutrition de diverse nature.

A la suite d’analyses nombreuses d’urines, Zerner (2) est arrivé à conclure que pour que le sédiment urique se produise dans l’urine, il faut que le rapport normal de la- quantité d’acide urique à celle du phosphate bisodique, qui varie de 0,20 à 0,35, augmente, c’est-à-dire que la proportion d'acide excrété soit plus considérable et que celle du phosphate disodique tombe au-dessous de la normale (3); il y a peut-être, dans la découverte de ce coefficient de Zerner, une solu' tion à la relation entre l’excrétabilité de l’acide urique et l'acidité de l’urine" relation qui a attiré l'attention de nombreux observateurs (Hoppe Seyler Gau' tier, Salkowski, Chevreul, etc., etc.). Ce coefficient devient considérable quand l’acide accumulé dans les tissus rentre en circulation dans le sang, etPoehl (4» pense qu’il doit exister, dès ce moment, un rapport entre le coefficient de Zerner et l’alcalinité du sang dont la diminution doit forcément être suivie d'une décroissance correspondante du phosphate neutre bisodique dans les urines Aussi conclut-il que, de la faible proportion du phosphate alcalin urinaire pourrait diagnostiquer l’existence de la diathèse urique avant l'apparition 'des symptômes manifestes de la goutte. Ici encore la spermine, dont nous allons résumer l’action, intervient d’une manière favorable en suite de son absorption en diminuant souvent le coefficient de Zerner, c’est-à-dire en faisant baisser l’acide urique et augmenter le phosphate de soude dans les urines, par suite de son intervention dans les oxydations intraorganiques.

Dans une étude spéciale, relative à l’action de la spermine sur les auto-intoxica tions en général et la diathèse urique en particulier, Poehl(b) expose une théorie nouvelle des variations de production de l'acide urique qu’il base sur les faite suivants : — 1° action stimulatrice de la spermine en solution alcaline sur les ox • dations internes, devenant nulle en milieu neutre ou acide, par suite de la préci pitation du phosphate de spermine (cristaux de Charcol-Leyden) inerte et inso lubie (expériences de Poelil) ; — 2° production de l’acide urique aux dépens de la

(1) Ilerter et Smith, New-York med. Journ., 4 juin 1892, p. 4.

(2) Zerner, Wien. klin. Wochensch,, 1893, n“ 15.

(3) Lire, pour l’explication chimique du fait, la note de la page 757.

(4) Poehl, Zeitsch. f. klin. Med., t. XXVI, fasc. 2, 1894.

(5) Poehl, Zeitsch. f. klin. Medic., t. XXVI, fasc. 1 et 2, 1824.

DE LA DIATHÈSE URIQUE

nucleine des globules blancs (hypothèse d’Horbaczewski); — 3° dédoublement de la nucleine en albumine, acide phosphorique et bases nucleiniques et xanthiques (travaux de Kossel); — 4° enfin, présence de la spermine dans les tissus à nucleine, constatée par fauteur qui a démontré qu’elle appartient au groupe des bases xanthiques ; elle accompagne, d’ailleurs, ces dernières dans les divers organes glandulaires.

Si la désassimilation de la nucleine s’effectue dans un milieu alcalin, comme à l’état normal, l’acide phosphorique neutralisé par l’alcali respecte la liberté et l’activité de la spermine ; les oxydations internes s’effectuent activement et portent en particulier sur les bases xanthiques qui sont comburées et dont la proportion diminue d’autant plus qu’une partie s’est transformée en acide urique, lequel passe lui-même à l’état d’urée. Résultat final : diminution de la production et de l'excrétion urique.

Mais qu’au contraire la décomposition de la nucleine se produise en milieu neutre ou acide, qu'en d’autres termes, l’alcalinité normale du sang soit diminuée, le phosphate de spermine inerte prend naissance aux dépens de l’acide phosphorique de la nucleine, et il en résulte une diminution des processus d’oxydation. Dans ces conditions, la proportion des bases xanthiques non comburées augmente ; une partie seulement est transformée par oxydation en acide urique ; mais celui-ci, ne pouvant plus lui-même devenir urée, s’accumule dans l’organisme et provoque la diathèse urique. Ces conclusions sont en harmonie avec la théorie d’Horbaczewski, et, de plus, admettent comme lui, mais implicitement, la simultanéité de la diathèse urique et d’une diathèse xanthique, c’est-à-dire la production d’une auto-intoxication dont les accidents constituent les symptômes spécifiques de la diathèse dite urique.

Poehl a traduit par les deux schémas suivants, imités de celui de Kossel, les relations réciproques des divers corps qui nous intéressent, suivant que l’alcalinité du sang est normale ou amoindrie :