S ATEUR

DIÈRES.

épidémie exotique parvient en France, il n’y a rien à changer à l’ordre de choses existant. Au moment où j’écris ces lignes, la peste bubonique exerce des ravages considérables dans l’Inde, notamment à Bombay. Quelques journaux, déjà hantés du spectre de la peste, demandent ce que fait l’administration sanitaire pour garantir la France de cette contagion. L’administration sanitaire n’estime pas qu’elle ait aucune mesure exceptionnelle à prendre contre la peste. Tant que cette maladie ne pénétrera point en Europe et ne menacera pas de gagner la France par les voies de terre, celle-ci sera, aussi complètement qu’il est possible qu’elle le soit, garantie contre elle par les règlements sanitaires observés dans les ports.

Comment, en effet, si ce qu’affirment les savants les plus compétents est vrai, peut être transmis le germe du choléra, de la fièvre jaune ou de la peste ? Il ne peut être transmis que par les malades ou par les objets

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ayant été en contact avec eux. Contre les objets on est prémuni par la désinfection. Contre les personnes, on l’est par la visite médicale individuelle à l’arrivée du navire. Il faudrait, pour que la maladie pénétrât, malgré les prescriptions réglementaires, qu’une faute lourde fut commise au port d’arrivée.

Les directeurs de la santé ont donc une grave responsabilité. C’est presque uniquement d’eux, de la stricte application qu’ils feront du règlement de 1896, que dépend la préservation de la France contre les maladies pestilentielles. La pensée de cette responsabilité doit être pour les autorités sanitaires un perpétuel stimulant à la plus exacte vigilance.

Si l’évènement confirme les prévisions qui précèdent, le règlement de 1896 aura constitué un grand progrès. A des quarantaines onéreuses pour la navigation et parfois sans efficacité réelle, il aura substitué un système qui, fondé sur une base scientifique, n’apportant à la rapidité des transactions commerciales aucune gêne sérieuse, défendra beaucoup plus utilement le territoire contre les maladies exotiques.

B. Epidémies autochtones. — La peste, la fièvre jaune et le choléra asiatique ne se montrent en Europe qu’autant qu’ils y ont été introduits. 11 s’est bien produit, depuis quelques années, des épidémies de choléra dont le mode d’introduction a échappé aux recherches, et quelques auteurs ont pensé qu’elles étaient une reviviscence d’épidémies antérieures, qu’elles étaient nées de germes restés dans le sol. Cette explication s’est notamment produite pour le choléra de 1890 en Espagne et pour celui de 1892 en France. Il n’a été apporté à l’appui de cette thèse aucun argument décisif.

Mais d’autres maladies contagieuses peuvent naître spontanément sur le sol européen et régnent en France à l’état endémique, parfois à l’état épidémique. Les principales sont : la fièvre typhoïde, le typhus, la variole, la rougeole, la fièvre scarlatine, la coqueluche, la diphtérie, la tuberculose et la diarrhée, spécialement la diarrhée infantile.

Pour ces maladies il n’y a plus à se préoccuper de leur introduction ; elles existent au milieu de nous d’une façon permanente ; les germes en sont répandus dans l’eau, dans le sol, dans les maisons, et ils s’y renouvellent constamment. C’est donc par un travail continu, par un assainissement de tous les jours, démolition des vieilles masures, diffusion plus large de l’air et de la lumière, suppression absolue, pour la boisson, des eaux suspectes, évacuation immédiate et sans stagnation possible des matières usées, enfin et surtout par la désinfection des objets mobiliers, des linges et des locaux qui ont été en contact avec des malades, que la lutte doit être poursuivie pour la destruction de ces germes morbides. La plupart de ces mesures d’assainissement sont communes à toutes les maladies contagieuses.

La première des conditions pour empêcher les cas isolés de maladies

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contagieuses de se transformer en épidémies, c’est que ces cas soient connus. Il peut être procédé alors sans retard à l’isolement des malades, à la désinfection de leurs effets et des locaux qu’ils occupent ; les précautions nécessaires peuvent être prises autour d’eux pour empêcher les germes infectieux d’être dispersés ou exposés à être mis en contact avec des personnes saines.

L’existence des premiers cas doit donc être portée, dès qu'ils se produisent, à la connaissance des autorités. On l’a toujours compris ainsi. Les ordonnances royales que j’ai citées, à propos des maladies' pestilentielles au moyen-âge, prouvent que l’intérêt de cette information rapide a été reconnue de tout temps. A Paris, à Lyon, à Bordeaux, partout où des prescriptions étaient édictées, la déclaration des cas survenus était imposée aux médecins. Il existait donc sur ce point une tradition constante, et il semblait que cette déclaration ne dût souffrir aucune difficulté. Mais la législation moderne ne l’avait pas ordonnée, et dès qu’il a été question de l'introduire dans la loi et de la rendre obligatoire, une partie du corps médical a protesté en invoquant le respect du secret professionnel, secret imposé à la fois par la conscience et par l’article 378 du code pénal.

Cette question a donné lieu à de savantes discussions au Comité consultatif d’hygiène publique, à l’Académie de médecine et dans de nombreuses assemblées médicales. Je ne les réveillerai pas, la question se trouvant aujourd’hui tranchée par les articles 15 ét 21 de la loi du 30 novembre 1892 sur l’exercice de la médecine.

Art. 13. — Tout docteur, officier de santé, sage-femme est tenu de faire à l’autorité publique, son diagnostic établi, la déclaration des maladies épidémiques tombées sous son observation et visées dans le paragraphe suivant.

La liste des maladies épidémiques dont la divulgation n’engage pas le secret professionnel sera dressée par arrêté du ministre de l’intérieur, après avis de l’Académie de médecine et du Comité consultatif d’hygiène publique de France. Le même arrêté fixe le mode de déclaration des dites maladies.

Art. 21. — Le docteur en médecine ou l’officier de santé qui n’aurait pas fait la déclaration prescrite par l’article 13 sera puni d’une amende de 50 à 200 francs.

Le Comité consultatif d’hygiène publique, invité par le ministre de l’intérieur à dresser la liste des maladies pour lesquelles la déclaration serait obligatoire, arrêta cette liste dans sa séance du 12 juin 1893 (i). L’Académie de médecine, appelée également à dresser cette liste l’a votée dans sa séance du 17 octobre A893 (2). L’Académie de médecine n’a pas admis sur sa liste l’érysipèle et la rougeole que le Comité consultatif y avait fait figurer.

(1) Recueil des travaux du Comité consultatif , t. XXIII, p. 169.

(2) Ibid., p. 183.

Encyclopédie d’hygiène. — VIII t2

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En conséquence, le ministre de l’intérieur prit l’arrêté suivant :

Le président du conseil, ministre de l’intérieur,

Vu l’article 15 de la loi du 30 novembre 1892, ainsi conçu :

« Tout docteur, officier de santé, sage-femme est tenu de faire à l’autorité « publique, son diagnostic établi, la déclaration des maladies épidémiques « tombées sous son observation et visées dans le paragraphe suivant.

a La liste des maladies épidémiques dont la divulgation n’engage pas le « secret professionnel sera dressée par arrêté du ministre de l’intérieur, « après avis de l’Académie de médecine et du Comité consultatif d’hygiène « publique de France. Le même arrêté fixe le mode de déclaration des dites « maladies. »

Vu l’article 21 de la même loi ;

Vu l’avis de l’Académie de médecine et du Comité consultatif d’hygiène publique de France ;

Sur la proposition du conseiller d’État, directeur de l’assistance et de l’hygiène publiques,

ARRÊTE

Article premier. — La liste des maladies épidémiques prévues par l’article 15 précité est dressée de la manière suivante :

1° La fièvre typhoïde ;

2* Le typhus exanthématique ;

3" La variole et la varioloïde ;

4° La scarlatine ;

5“ La diphtérie (croup et angine couenneuse) ;

6° La suette miliaire ;

T Le choléra et les maladies cholériformes ;

8° La peste;

9° La fièvre jaune ;

10° La dysenterie ;

11° Les infections puerpérales, lorsque le secret au sujet de la grossesse n’aura pas été réclamé ;

12° L’ophtalmie des nouveau-nés.

Art. 2. — L’autorité publique qui doit, aux termes de l’article 15 sus-visé, recevoir la déclaration des maladies épidémiques est représentée par le souspréfet et par le maire. Les praticiens mentionnés dans ledit article 15 devront faire la déclaration à l’un et à l’autre aussitôt le diagnostic établi.

Art. 3. — La déclaration se fait à l'aide de cartes détachées d’un carnet à souche qui portent nécessairement la date de la déclaration, l'indication de l’habitation contaminée, la nature de la maladie désignée par un numéro d’ordre suivant la nomenclature inscrite à la première page du carnet. Elles peuvent contenir, en outre, l’indication des mesures prophylactiques jugées utiles.

Les carnets sont mis gratuitement à la disposition de tous les docteurs, officiers de santé et sages-femmes.

Paris, le 23 novembre 1893.

Ch. Dupuy.

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Le 1er décembre 1893, le ministre de l’intérieur adressait aux préfets la circulaire suivante, commentaire de la loi du 30 novembre 1892 et de l’arrêté du 23 novembre 1893 :

Monsieur le Préfet, je vous adresse deux exemplaires de la loi du 30 novembre 1892 sur l’exercice de la médecine qui, aux termes de l’article 34, est exécutoire à dater de ce jour.

Déclaration des cas de maladies épidémiques. — Mesures à prendre. — Une des dispositions les plus importantes de la loi, parce qu’elle a pour but d’assurer la protection de la santé publique* est l’obligation imposée par l’article 13 à tout docteur, officier de santé ou sage-femme, son diagnostic établi, de faire à l’autorité publique la déclaration des cas de maladies épidémiques dont la divulgation n’engage pas le secret professionnel et d’autre part le mode de déclaration des dites maladies.

Vous trouverez joint à la présente circulaire un arrêté, en date du 23 novembre, qui contient dans son article premier la liste des maladies dont il s'agit, dressée conformément à la loi, après avis de l’Académie de médecine et du Comité consultatif d’hygiène publique de France.

La déclaration obligatoire se justifie d’elle-même.

« Il est impossible, disait le rapporteur de la loi au Sénat, d’organiser l’hygiène dans une ville, dans une commune, si la municipalité, si le bureau d’hygiène qui la représente dans un certain nombre de nos grandes villes françaises, ne sont pas prévenus, au début d’une épidémie, de chaque fait de maladie épidémique qui se présente dans la ville ou dans la commune. Il faut connaître le mal dès son apparition, sa localisation dans telle maison, dans tel quartier, pour y porter un remède efficace. »

C’est, donc l’intérêt qu’a le corps social à connaître dès son apparition une maladie épidémique qui a cofiduit le législateur à faire de la dénonciation de cette maladie une obligation pour les médecins.

« C’est là en quelque sorte, disait le rapporteur de la loi à la Chambre des députés, le prix du monopole concédé aux médecins par l’État. » Et le rapporteur de la loi au Sénat exprimait la même opinion : « Il est juste que l’administration demande au corps médical des services d’intérêt public en même temps qu’elle lui octroie des privilèges. »

L’article 13 n’est du reste pas une innovation ; il étend à certaines maladies épidémiques l’obligation que l’article 13 de la loi du 3 mars 1822 impose au médecin de dénoncer immédiatement tout cas de choléra, de fièvre jaune ou de peste. Cette obligation n’est pas considérée par les juges les plus compétents comme imposant au médecin la violation du secret professionnel. L’obligation nouvelle de déclarer à l’autorité publique les cas de scarlatine, de diphtérie, de fièvre typhoïde, etc., n'est pas davantage contraire au devoir professionnel du secret. La dénonciation à l’autorité publique n’est pas une révélation dans le sens de l’article 378 du Code pénal. Par exemple, un médecin ne trahit pas le secretprofessionnel lorsqu’ildélivreàl’administration, qui a, elle aussi, le devoir d’observer le secret, un certificat permettant de séquestrer un aliéné dangereux. N

Sans doute, il peut se rencontrer que le devoir du secret résulte, non pas de la nature propre de la maladie, mais des circonstances spéciales, excep-

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tionnelles, dans lesquelles cette maladie se produit. Pour la plupart des maladies épidémiques, ces cas seront extrêmement rares. Si, dans une telle occurrence, un médecin était poursuivi pour défaut de déclaration, il justifierait que les circonstances étaient telles qu’il ne pouvait avertir l’autorité publique, et provoquer par conséquent certaines mesures prophylactiques, sans manquer à son devoir professionnel.

Pour une des maladies portées sur la liste, le fait pourra se présenter avec une certaine fréquence, je veux parler des infections puerpérales. Des scrupules se sont élevés à cet égard chez beaucoup de médecins ; les services spéciaux, les personnes s’occupant des questions intéressant les nouveaunés ont manifesté des appréhensions. Le rapporteur de la loi au Sénat semblait croire que l’article 15 ne s’appliquerait pas aux infections puerpérales. Je n’ai pas cru devoir les supprimer de la liste dressée par l’Académie de médecine et le Comité consultatif d’hygiène publique, mais j’ai jugé nécessaire d’accompagner leur indication d’une réserve formelle. La déclaration de l’infection puerpérale ne sera obligatoire qu’autant que le secret au sujet de la grossesse n’aura pas été réclamé. Il ne sullit donc pas, pour dégager le médecin du devoir de la déclaration, que le secret ait été demandé sur le fait de l’infection ; il faut qu’il ait été réclamé sur le fait même de la grossesse. C’est seulement dans le cas où la connaissance de l’infection puerpérale révélerait une grossesse qu’il y a intérêt à cacher, que le médecin ne sera pas tenu d’en faire la déclaration.

Le gouvernement n’avait pas manqué de signaler aux Chambres les considérations qui, hors ces cas exceptionnels, établissent la nécessité et la légitimité de la déclaration. Voici en quels termes il faisait connaître son opinion dans l’exposé des motifs du projet de loi :

« Le gouvernement n’a point hésité non plus à suivre la commission chargée, sous la précédente législature, d'examiner les projets relatifs à l’exercice de la médecine dans la proposition qu’elle avait faite de rendre obligatoire la déclaration par le médecin des cas de maladies transmissibles. Il a pensé, comme le Comité consultatif d'hygiène publique, que les éléments constitutifs du secret professionnel ne se rencontrent pas pour la presque totalité des maladies épidémiques et que tout médecin doit être tenu de faire à l’autorité publique la déclaration des maladies transmissibles tombées sous son observation et n'engageant pas le secret professionnel.

» Cette question est depuis longtemps à l’ordre du jour de toutes les assemblées médicales et elle a souvent fait l’objet des préoccupations des pouvoirs publics. Dans un grand nombre de pays étrangers (Angleterre, Suisse, Italie, Allemagne, Autriche-Hongrie, Pays-Bas, Etats-Unis), elle est réglée par la loi et l’exécution des mesures administratives qu’elle comporte ne donne lieu à aucune difficulté. En France, l’Académie de médecine, le Comité consultatif d’hygiène publique de France, l’association générale des médecins de France, nombre de conseils d’hygiène, de sociétés médicales dans les départements, en ont fait l’objet de vœux explicites. Les congrès internationaux d’hygiène se sont prononcés dans le même sens. Partout l’on est unanime à penser que cette déclaration est indispensable au fonctionnement des services d’hygiène publique.

» Les médecins légistes eux-mêmes on le voit par le rapport de M. le

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président du Comité consultatif d'hygiéne publique de France — reconnaissent que, pour ces maladies, les exigences du secret professionnel n'existent que très exceptionnellement et qu’elles ne sauraient faire obstacle à l’intérêt supérieur de la santé publique. D’ailleurs, la législation et la jurisprudence actuelles mettent à cet égard le corps médical aux prises avec des difficultés qu’il devient nécessaire d’aplanir par des dispositions législatives.

» Le corps médical ne s’est jamais refusé à admettre que la société, en lui accordant certains privilèges, exige de lui quelques services, et les médecins ont assez souvent payé de leur personne et de leur dévouement dans les épidémies, pour qu’on soit certain qu’ils prendront volontiers leur part de responsabilité et d’action dans les mesures destinées à sauvegarder la santé publique.

» La déclaration des cas de maladies transmissibles est donc une des charges mêmes de la profession médicale et c’est répondre à la fois aux intérêts des médecins, des malades et de la société tout entière que de l’inscrire, comme on l’a maintes fois demandé, dans la loi sur l’exercice de la médecine. »

Telles sont, Monsieur le préfet, les idées dont vous vous inspirerez pour obtenir des médecins, qui exercent dans votre département, le concours dont l’administration sanitaire a besoin et dont la loi nouvelle leur fait un devoir. Je ne doute pas que vous réussissiez à écarter les scrupules mal fondés et à assurer sur tous les points l’exécution de la loi.

Quand au mode de déclaration, il est du devoir de l’administration de faciliter par tous les moyens l’accomplissement de l’obligation imposée dans l’intérêt de la santé publique. A cet effet, j'ai décidé, sur l’avis du Comité consultatif d’hygiène publique, que la déclaration se ferait à l’aide de cartes postales détachées d’un carnet à souche, et que ces carnets seraient mis gratuitement à la disposition des déclarants. Les cartes devront porter la mention de la maladie observée et les indications nécessaires pour trouver facilement la maison où la maladie s’est produite : ce sont là deux conditions essentielles, sans lesquelles la déclaration serait inefficace. La déclaration devra être datée. Pour tenir compte, dans la mesure compatible avec l’exécution de la loi, de certains scrupules, la nature de la maladie sera désignée par un numéro d’ordre correspondant à une nomenclature inscrite à la première page du carnet. Le médecin ne sera pas tenu de signer sa déclaration : un numéro inscrit sur chacune des feuilles de son carnet suffira pour le faire reconnaître par l’administration. La carte porte : nom et adresse du malade, parce que dans la plupart des cas il serait malaisé de trouver la maison contaminée si l’on ne connaissait pas le nom du malade ; mais l’indication de ce nom n’est pas une formalité essentielle, et le médecin ne serait pas tenu de l’inscrire, s’il pouvait, sans le faire, désigner la maison d’une manière suffisamment précise. Enfin, un petit espace sera réservé sur la carte pour que le médecin y mentionne, s’il le juge convenable, les mesures de prophylaxie que la circonstance lui paraîtra comporter.

L’arrêté du 23 novembre décide que l’autorité publique chargée de recevoir la déclaration sera représentée par le maire de la commune habitée par le malade et par le sous-préfet de l’arrondissement ; la déclaration devra donc être adressée à la fois au maire et au sous-préfet (au préfet, dans l’arrondis-

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seraent chef-lieu ; à Paris, au préfet de police). Les carnets seront disposés à cet effet, chaque déclaration comportant deux avis, adressés d'avance, l’un au Sous-préfet, l’autre au maire. Des démarches sont faites en ce moment près de mon collègue, M. le ministre du commerce, pour obtenir qu’il accorde à ces déclarations le bénéfice de la franchise postale. Quand une décision aura été prise dans ce sens, il suffira au médecin qui vient d’observer un cas de fièvre typhoïde, par exemple, d’inscrire sur chacune des deux déclarations reliées ensemble à la souche une adresse, celle du malade, et un numéro, celui de la fièvre typhoïde, d’écrire au dos de l’une des cartes, celle destinée au maire, le nom de la commune, et sur l’autre le nom de l’arrondissement où réside le malade, et de jeter les deux cartes à la première boîte aux lettres qui se trouvera sur son trajet. L’on reconnaîtra qu’il est difficile de simplifier davantage les écritures.

A quel moment le sous-préfet et le maire devront-ils être prévenus ? L’article 15 dispose que tout praticien est tenu de faire la déclaration, « son diagnostic établi », c’est-à-dire aussitôt que son diagnostic est établi. Cette interprétation résulte avec évidence du but que s’est proposé le législateur en rendant la déclaration obligatoire, et qui est de permettre de porter immédiatement le remède là où est le mal. Le rapporteur de la loi au Sénat, M. Cornil, a écarté la proposition de faire faire la déclaration par le chef de famille, à cause des retards que ce circuit pourrait entraîner. « Pour peu que le chef de famille ou ses ayants droit, écrivait M. Cornil, mettent de la négligence à faire la déclaration prescrite par la loi et que le médecin luimême, dont la responsabilité ne serait plus directement en jeu, attende un jour avant d’avertir l’autorité, celle-ci ne serait prévenue de l’apparition d’une maladie épidémique que 36 ou 48 heures après sa constatation. La maladie épidémique aurait eu le temps de se propager aux membres de la famille, à la maison habitée par elle et aux personnes qui s’y rendent journellement pour leurs relations ou leurs affaires. »" C’est donc sans aucun retard, au moment où son diagnostic est établi, que le médecin doit faire la déclaration.

C’est encore la nécessité d’agir immédiatement qui a rendu nécessaire la double déclaration. Si, en effet, le maire néglige ou refuse de prendre les mesures que commande la protection de la santé publique, il importe que le préfet, en vertu de l’article 99 de la loi du 5 avril 1884, puisse se substituer à lui. Il faut donc que ^administration départementale soit informée indépendamment de la municipalité. Elle le sera par l’intermédiaire du sous-préfet.

La déclaration reçue, que devra faire le maire? Que devra faire le souspréfet ?

Chaque mairie sera pourvue par vos soins d’un ou plusieurs exemplaires de mon arrêté du 23 novembre. Cet arrêté porte la liste numérotée des maladies dont la déclaration est obligatoire, et cette liste est conforme à celle qui sera imprimée sur la couverture du carnet des médecins. Le maire n’aura donc aucune peine à savoir quelle est la maladie dont un cas vient de se produire dans sa commune. Les maladies transmissibles ont fait l’objet d’une instruction générale du Comité consultatif d’bygiène publique de France, et chacune d’elles l’objet d’une instruction spéciale. Le maire se reportera à ces documents, et, par tous les moyens dont il dispose, il s’efforcera de faire

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exécuter les prescriptions qu’ils contiennent. Il recommandera surtout de ne laisser approcher du malade que les personnes qui sont nécessaires pour le soigner et de détruire ou de désinfecter avec un soin extrême tous les objets ayant été en contact avec lui. Si le malade est pauvre, le maire jugera sans doute qu'il est de grand intérêt pour la commune, en vue d’éviter les contagions, de fournir gratuitement les désinfectants. Si la maladie déclarée est la variole, le maire devra faire connaître à ses administrés que la vaccination ou la revaccination est le seul moyen efficace d’empêcher la transmission du mal et s’entendre avec un médecin pour que cette opération soit faite. Du vaccin animal sera, sur sa demande, immédiatement et gratuitement fourni par l’Académie de médecine. En agissant ainsi, le maire ne fera d’ailleurs que « prendre les mesures nécessaires pour prévenir les épidémies », ce qui est un des devoirs que lui impose l’article 97 de la loi du 5 avril 1884.

Le sous-préfet devra veiller à ce que les instructions du Comité consultatif soient entre les mains du maire, et s’assurer que les prescriptions ci-dessus sont exécutées. Plus il s’occupera avec rapidité et d’une manière méticuleuse du premier cas d’une maladie transmissible, moins il aura à combattre d’épidémies.

Si plusieurs cas de la même maladie venaient à se produiie, si ainsi un foyer épidémique était créé, le sous-préfet enverrait immédiatement sur place le médecin des épidémies. Il vous préviendrait et, à votre tour, vous voudriez bien m’informer de toute épidémie qui aurait un caractère bien déterminé, et me faire connaître en détail les mesures prises pour la combattre. Pour chaque cas particulier, j’examinerais avec vous la conduite à tenir.

Même en dehors des épidémies, vous observerez avec soin les déclarations faites par les médecins en exécution de la loi. Vous connaîtrez ainsi les localités dans lesquelles prévaut telle ou telle maladie. Cette étude sera pour vous la plus utile préparation à l’exécution future de la loi pour la protection de la santé publique, dont le projet a été adopté par la Chambre des députés et qui est actuellement soumis aux délibérations du Sénat.

J’ai dit que chaque feuille du carnet devra porter un numéro permettant de connaître de quel praticien elle émane. Je vous prie de faire dresser une liste complète des docteurs en médecine, officiers de santé et sages-femmes exerçant dans votre département, et de donner à chaque praticien un numéro. Un exemplaire de cette liste devra être remis à chacun de MM. les souspréfets. Après l’avoir dressée, vous me ferez connaître combien vous désirez recevoir de carnets (chaque carnet comprendra vingt (1) déclarations doubles).

Si l’application des dispositions dont je viens de vous entretenir ou de toute autre partie de la loi du 30 novembre 1892 donnait lieu à des difficultés, vous voudriez bien m’en référer.

Recevez, Monsieur le préfet, etc.

Pour le Ministre et par autorisation :

Le conseiller d’État, directeur, Henri Monod.

(1) Le nombre des cartes doubles a été réduit postérieurement à douze.

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L’exécution de la loi du 30 novembre 1892 donne encore lieu, sur ce point, à des difficultés matérielles et même à des résistances personnelles. Cependant il y a de bonnes raisons pour prévoir qu’elle entrera peu à peu dans la pratique du corps médical, et que les répugnances qu'elle inspire encore disparaîtront.

La loi sur l’exercice de la médecine ne s’appliquant qu'aux médecins, c’est à eux seuls qu’elle impose l’obligation de déclarer les cas de maladies contagieuses venus à leur connaissance. Mais les médecins peuvent n’être pas les premiers informés, surtout dans les communes rurales où, bien souvent, les malades ne se décident à recourir aux soins d’un médecin que lorsque la maladie a pris une tournure dangereuse. Il importe donc que l’autorité soit avertie par ceux, quelle que soit leur qualité, qui ont connaissance de ces cas. Aussi, le projet de loi pour la protection de la santé publique contient-il un article ainsi conçu :

Art. 9. — La déclaration à l’autorité publique de tout cas de maladie infectieuse est obligatoire pour tout docteur, officier de santé ou sagefemme qui en a constaté l’existence, ou, à défaut, pour le chef de famille, maître d’hôtel ou directeur d’établissement ou les personnes qui soignent les malades.

Tant que cet article n’existera qu’en projet, le plus grand nombre des premiers cas échapperont à la connaissance de l’autorité publique, et beaucoup d’épidémies rurales ne seront connues que lorsqu’elles auront, sans rencontrer de résistance, parcouru leur carrière et multiplié les victimes. Souvent, comme il arrive actuellement, l’autorité sanitaire ne sera informée qu’elles auront existé que parce que l’épidémie aura gagné des communes importantes, pourvues de médecins, ou habitées par une population moins négligente.

Passons maintenant en revue les maladies contagieuses dont les premiers cas doivent être signalés par les médecins. Au cours de cette étude, nécessairement sommaire, puisque je n’ai pas à m’occuper du point de vue médical, j’aurai l’occasion de citer les histructions prophylactiques contre les maladies épidémiques et transmissibles qui ont été rédigées par le Comité consultatif d’hygiène publique et répandues à profusion. C’est à ces « Instructions » qu’il convient de se reporter pour le détail des opérations spéciales à chacune de ces maladies (1).

lu La fièvre typhoïde. — « Le germe de la fièvre typhoïde est contenu dans les déjections des malades. Il se transmet surtout par l’eau, les linges et les vêtements. » C’est en ces termes que l’instruction générale du Comité consultatif d’hygiène publique relative aux maladies contagieuses résume les moyens de propagation de la fièvre typhoïde.

(I) Voir ces « Instructions » dans le Recueil des travaux du Comité consultatif d’hygiène publique, t. XIX, p. 632 et suiv.

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Il suit de là que pour garantir les personnes saines, il faut : 1° isoler le malade ; 2° renoncer à l’usage de toute eau de boisson pouvant être contaminée ; 3° désinfecter les linges, effets et locaux ayant été en contact avec le malade.

Pour l’isolement et l’usage d’eau pure, nécessité est de s’en rapporter au malade et aux personnes qui se trouvent auprès de lui. Leur intérêt le plus évident est de se conformer aux instructions du comité. L’administration ne peut agir qu’en propageant ces instructions et en encourageant les communes à se pourvoir d’eau de source. L’amélioration sanitaire constatée dans les communes qui se sont ainsi pourvues d’eau de source, notamment la diminution de la mortalité par fièvre typhoïde (1), devrait servir d’enseignement et décider toutes les communes à renoncer aux eaux suspectes.

Pour la désinfection, il n’existe encore aucune disposition législative. Le projet de loi pour la protection de la santé publique dispose que la désinfection est obligatoire dans les cas de maladies épidémiques. Là où existe un bureau d’hygiène et surtout à Paris (2), la désinfection est largement entrée dans la pratique courante. L’obligation ne fera qu’y consacrer un état de choses préexistant. Dans les petites villes et les campagnes les difficultés seront grandes. Mais déjà, grâce aux subventions de l’administration centrale, un certain nombre de départements possèdent une étuve à désinfection, locomobile, qui peut opérer dans la même journée dans plusieurs communes. L’usage centralisé de ces étuves ferait disparaître le principal obstacle aux pratiques de la désinfection.

2° Le typhus exanthématique. — Le typhus est une maladie entretenue par la misère et surtout par la malpropreté. Elle a presque toujours fait une escorte funèbre aux armées en campagne, lorsque les privations s’ajoutaient aux négligences corporelles inhérentes à la vie des camps. Beaucoup de pays, surtout les pays de grande misère, l’Irlande, certaines parties de la Bohême, en souffrent périodiquement. En Afrique le typhus fait des milliers de victimes. Le typhus paraît avoir dépeuplé des régions de la côte méditerranéenne, aujourd’hui désertes, qui nourrissaient autrefois une population très dense , comme le prouvent des ruines monumentales.

Les Arabes sont d’une malpropreté insigne et d’une sobriété extraordinaire, qui les maintient dans un état de débilité constante. Ils ne boivent que de l'eau ou du café en très petite quantité ; ils mangent peu de viande, et leur nourriture consiste en galettes cuites sous la cendre, ou en couscous, qui n’est autre chose que de la farine délayée et roulée en grains. Leur constitution, nerveuse et sanguine, n’est point surexcitée par cette

(1) Voir ci-dessus, pages 499 et suiv.

(2) Id. pages 552 et suiv-

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alimentation. Aussi ne se livrent-ils point à des travaux excessifs. Pendant l’été, ils sont généralement couchés sous la tente et ne dépensent que peu de forces. Lorsque parmi ces populations imprévoyantes, la misère se fait sentir, elle est accompagnée de fléaux terribles et d’une mortalité effrayante (1).

En France, le typhus a exercé autrefois de grands ravages, surtout pendant les guerres du premier empire. Depuis un demi-siècle on le croyait à peu près disparu, et les médecins avaient perdu l’habitude de le diagnostiquer, le confondant avec d’autres affections, surtout avec la fièvre typhoïde. Cependant, ainsi que le docteur Gestin l’a observé, il était endémique dans le Finistère (2) et c’est de là qu’en 1893 il gagna la Mayenne, le Calvados, la Seine-Inférieure, l’Eure-et-Loire, la Somme, le Pas-de-Calais, le Nord, la Seine-et-Oise, la Seine, la Seine-et-Marne, l’Aisne et la Marne. Les localités les plus éprouvées furent Amiens, Beauvais, Abbeville, Lille, Pontoise, Pont-Audemer, Evreux et Paris. On a pu suivre la marche de la maladie à travers plusieurs départements, en retrouvant la route suivie par des « chemineaux » ou vagabonds.

Ce qui a frappé dans l’histoire de l’épidémie typhique de 1893 en France, ç’a été l’influence du vagabondage sur sa propagation. Le vagabond marche lentement ; dans cette épidémie nous voyons le vagabond contaminant le vagabond dans les logis insalubres où ils habitent, puis allant à l’hôpital infecter ceux qui le soignent, médecins, étudiants, infirmières laïques ou religieuses, victimes du devoir professionnel. La prison, le garni de bas étage, le refuge communal, l’asile de nuit, voient successivement passer ces hôtes errants, mais avec lenteur. Partout dans cette épidémie nous trouvons d'abord le vagabond : à Lille dans les garnis de la rue des Etaqucs, à Amiens à l’asile de l’abbé Clabot, à Paris au dépôt de la préfecture de police (3).

Les moyens d’empêcher la propagation du typhus sont : en temps d’épidémie, l’isolement des malades et la désinfection, comme pour la fièvre typhoïde ; en temps normal, la destruction des masures qui, dans les campagnes et dans les villes, servent d’abri aux vagabonds, et aussi la désinfection intégrale de ces malheureux lorsqu’ils sont reçus dans un établissement hospitalier ou dans un asile de nuit.

Afin d’obtenir que cette désinfection ait lieu dans ceux de ces établissements qui dépendent de l’autorité, le ministre de l’intérieur a adressé aux préfets, le 9 mars 1895, la circulaire qui suit :

Monsieur le préfet, mon attention a été appelée sur les abris communaux institués dans nombre de localités à l’effet de recevoir momentanément les

(1) Dr Amédée Maurin, Le typhus exanthématique ou pétéchial, Paris, 1 872, p. 19.

(2) Recueil des travaux du Comité consultatif d'hygiène publique. Rapports de MM. les Drs Napias et Proust, t. XXIII, p. 266 et suiv.

(3) Dr Proust. Rapport sur le typhus. Recueil des travaux du Comité consultatif d'hygiène publique , t. XXIV, p. 162,

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voyageurs indigents et les mendiants de passage. Ces abris paraissent constituer un élément utile pour prévenir certains inconvénients du vagabondage et de la mendicité dans les campagnes. Mais actuellement les municipalités les créent sans méthode, sans vues d’ensemble, sans prendre le plus souvent à leur égard aucune mesure d’hygiène et de salubrité. On dépense ainsi beaucoup d’argent pour n’obtenir que des résultats insuffisants ou même dangereux. J’ai décidé de procéder à une enquête sur les abris ou asiles de nuit communaux.

Je vous prie de me faire connaître le nombre des abris de ce genre qui existent dans votre département, leur répartition, leur organisation, le nombre et lés catégories de voyageurs qu’ils reçoivent, les mesures d’hygiène adoptées pour assurer la salubrité des asiles et prévenir les dangers de contagion qu’ils présentent. Sur ce dernier point, je vous rappelle que les précautions hygiéniques à observer relativement aux refuges de nuit ont déjà fait le sujet des circulaires ministérielles des 13 et 21 avril 1893 et 2o juin 1894 (1).

Ces instructions relatives aux mesures à prendre pour éviter la propagation du typhus disposaient que cette affection éminemment contagieuse était le plus souvent transportée par les vagabonds, les chemineaux, les saltimbanques, tous ceux en un mot qui mènent une vie nomade. « Il faut donc, y était-il dit, considérer ces individus comme suspects et exercer sur eux et sur les locaux dans lesquels ils sont admis une surveillance particulière. »

Des précautions indiquées, les unes concernent les voyageurs indigents, les autres les locaux qui les abritent.

Mesures concernant les voyageurs. — La mesure la plus efficace consiste à faire procéder à la désinfection des effets de corps portés par ces voyageurs, et à faire cette désinfection dès le seuil de l’établissement qui doit, en conséquence, être pourvu des moyens de vêtir les hospitalisés pendant le temps qu’il les recueille. Les personnes recueillies ne doivent repartir qu’avec les vêtements désinfectés. Ces personnes devraient en outre être mises à même, autant que possible, de prendre une douche ou un bain. La désinfection sera effectuée soit à l’étuve, soit, si l’on ne dispose pas d’étuve, par l’immersion des effets, linge de corps, pendant 3 heures dans un baquet contenant de l’eau additionnée de sublimé à un pour 1000.

Tout cas de maladie suspecte doit être immédiatement porté à la connaissance de l’administration par les directeurs d’asile, les hôteliers, les agents de police ou les gardes-champêtres et le malade doit être isolé soit dans un hôpital, soit dans un local spécial.

Mesures concernant les locaux. — Les administrations municipales doivent pratiquer la désinfection fréquente des locaux appelés à recevoir les vagabonds, des draps et des objets de literie dont ils se sont servis. Les principales précautions à prendre sont les suivantes :

laver tous les matins les locaux à l’eau phéniquée ; blanchir les murs à la chaux tous les huit jours ; laver à l’eau phéniquée les lits de camp là où il en existe et désinfecter à l’étuve, à l’acide sulfureux ou au sublimé les objets

(1) La présente circulaire reproduisant les indications des circulaires de 1893 et de 1891, je crois inutile d’insérer celles-ci,

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de literie. Là où les voyageurs couchent sur la paille, brûler tous les matins cette paille et la remplacer par de la paille fraîche.

Quant aux établissements privés, aux auberges ou aux roulottes, il importe d’en assurer la désinfection par tous les moyens dont les municipalités disposent et, toutes les fois que la chose sera possible, en faisant comprendre aux propriétaires l’importance de cette mesure prophylactique.

Vous voudrez bien indiquer si les mesures de salubrité prescrites par ces instructions sont appliquées dans les abris communaux de votre département.

Pour le ministre de l'intérieur :

Le conseiller d’Etat, directeur,

Henri Monod.

Les mêmes précautions doivent être prises dans les prisons. En 1893 l’épidémie parisienne de typhus est née au Dépôt de la préfecture de police. Aujourd’hui, tout individu qui entre au Dépôt est lavé et désinfecté. Il en devrait être de même dans toutes les prisons et une surveillance rigoureuse devrait être exercée sur les asiles de nuit pour que les vêtements de tous ceux qui y pénètrent soient désinfectés, comme cela se pratique dans les asiles de la « Société philanthropique. »

3° La variole. — En faisant l’exposé du service de la vaccination j’ai dit ce qu’au point de vue de l’hygiène publique j’ai à dire de la variole (1). L’instruction générale du Comité consultatif qui concerne les maladies contagieuses résume en ces termes la prophylaxie de la variole :

Il n’y a qu’un seul moyen, et ce moyen est infaillible, de prévenir et d’arrêter les épidémies de variole, c’est la vaccination ou la revaccination.

C’est ce que je crois avoir démontré, et j’ai ajouté que pour faire disparaître la maladie, il faudrait, comme en Allemagne, rendre obligatoires la vaccination et la revaccination. Le projet de loi pour la protection de la santé publique édicte cette obligation.

4° La scarlatine. — La fièvre scarlatine est peu répandue en France, beaucoup moins qu’en Allemagne, en Italie ; elle est surtout moins fréquente et moins meurtrière qu’en Angleterre. Dans ce dernier pays, la mortalité par scarlatine avait été, en moyenne, de 1861 à 1870, de 9.71 p. 10.000 habitants. Elle n’a plus été, de 1880 à 1889, que de 3.79. Les mesures auxquelles les Anglais attribuent cette diminution considérable sont l’isolement des malades dans les hôpitaux spéciaux et les pratiques de désinfection (2).

En France, dans les villes de plus de 5,000 habitants, qui comprennent une population de près de 13 millions d’habitants, c’est-à-dire le tiers de la population française, la moyenne annuelle du nombre des décès

(1) Voir ci-dessus pages 590 et suiv.

(2) Voir Les mesures sanitaires en Angleterre, depuis 1815, et leurs résultats, pat- Henri Monod, p. 33.

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par fièvre scarlatine a été, pendant une période de cinq années (1889-1893) de 713, soit une proportion de 0,50 pour 10,000 habitants. Toutefois, des épidémies locales sont parfois signalées, et le total des décès constatés s'applique, non à l’ensemble de la France, mais à un nombre restreint de communes. A Paris, le chiffre des décès par scarlatine est, en moyenne, de 200 par an ; il s’est élevé à 480 en 1881 et à 403 en 1886.

11 ne faut donc pas considérer le territoire français comme rebelle à cette maladie. Rien ne prouve que si on la négligeait, si l’on ne prenait pas contre elle les précautions indiquées par l’expérience, elle n’exercerait pas un jour en France autant de ravages qu’elle en exerce actuellement en Angleterre. Puisque cette maladie sévit aussi en Italie, dont le climat est fort différent de celui de l’Angleterre, et y fait parfois des milliers de victimes, on ne voit pas pourquoi la France ne devrait pas la redouter. Le mieux est de se prémunir et pour cela d’isoler les malades, de désinfecter les effets mobiliers et les locaux avec lesquels les malades ont été en contact.

5° La diphtérie : sérothérapie. — La diphtérie fait un très grand nombre de victimes. En France, dans les villes dont la population est supérieure à 5,000 habitants, elle a occasionné, de 1889 à 1893, une moyenne annuelle de 6,493 décès, soit une proportion de 4,1 décès pour 10,000 habitants.

L’instruction générale du Comité consultatif sur les maladies épidémiques s’exprime en ces termes : « Le germe de la diphtérie est contenu surtout dans les fausses membranes et les urines. Il se propage par des produits de l’expectoration et par l’urine. La maladie se transmet aussi par le linge et les vêtements ». Il faut donc isoler le malade, désinfecter les matières rendues par lui, désinfecter aussi les linges et vêtements qui lui ont servi, enfin désinfecter les locaux où il a résidé.

Ces précautions sont celles que l’on prend depuis longtemps contre la diphtérie et que l’on continuera de prendre, bien qu’une révolution se soit accomplie dans les soins donnés aux malades.

La science est redevable au Dr Behring des découvertes qui ont permis de vacciner les animaux contre la diphtérie et de constater que le sérum des animaux vaccinés devenait antitoxique. Les DrS Roux et Maçtin ont appliqué ces principes à l’immunisation du cheval en lui injectant des toxines additionnées d’eau iodée. Avec le sérum qu’ils ont obtenu ils se sont livrés à des expériences qui leur ont permis de présenter au congrès de Budapest une statistique portant sur 448 cas, avec une mortalité réduite à 24,5 p. 100.

Dès le lendemain du congrès de Budapest, où sa communication avait excité un grand enthousiasme, le Dr Roux, qui appartient à l’Institut Pasteur, s’occupa de la préparation du sérum antidiphtérique en quantité considérable, afin de pouvoir répondre aux demandes qui lui étaient adressées. L’administration dut se préoccuper sans retard des hôpitaux où les diphtériques sont si nombreux et des indigents non hospitalisés.

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Le 14 janvier 1895 le ministre de l’intérieur adressait aux préfets la circulaire suivante :

Monsieur le préfet, l’Institut Pasteur est aujourd'hui en mesure de répondre aux demandes de sérum antidiphtérique qui lui sont adressées. Les malades en situation de payer ce médicament pourront se le procurer chez les pharmaciens ; il sera fourni gratuitement aux indigents.

Mon administration s'est préoccupée d’assurer dans les départements le dépôt et la distribution du sérum en faveur des malades assistés. Le comité de direction des services de l’hygiène, consulté par moi, a émis l’avis qu’il conviendrait d’utiliser l’organisation de l’assistance médicale gratuite instituée par la loi du 15 juillet 1893. Aux termes de cette loi, chaque commune doit être pourvue d’un bureau d’assistance. Ces bureaux ont paru tout indiqués pour recevoir de l’Institut Pasteur et garder en dépôt le sérum qui sera délivré à titre gratuit. Il vous appartient de désigner un ou plusieurs bureaux d’assistance (en tout cas un petit nombre) situés sur des points différents du département et dans lesquels les médecins et les hôpitaux trouveraient en cas de besoin, et seulement en cas de besoin, le sérum nécessaire aux indigents.

Les dépôts seront placés sous la surveillance d’un médecin qui présidera à la délivrance du médicament. De son côté, l’administration veillera à ce que le sérum destiné aux malades assistés ne soit point détourné de son affectation et employé en faveur des malades payants.

* En temps d’épidémie, pour éviter tout retard, les bureaux d’assistance, même s’ils ne sont pas dépôts, pourront s’adresser directement à l’Institut. Ce dernier établissement, par l’intermédiaire d’un pharmacien attaché au service de sérumthérapie, répondra et fera les envois.

En dehors d’épidémie, si l’on juge utile d’approvisionner le ou les dépôts, les demandes qui vous seront adressées et seront transmises directement par vous à l'Institut Pasteur devront être très modérées ; vous voudrez bien indiquer dans quelle mesure vous jugerez qu’il y a lieu d’y faire droit.

Je vous prie de porter ces renseignements à la connaissance des municipalités de votre département et de m’accuser réception de la présente circulaire.

Le président du conseil, ministre de l’intérieur et des cultes,

Ch. Dupuy.

Comme il fallait s’y attendre, la spéculation s’était immédiatement emparée de la nouvelle découverte ; des commerçants peu scrupuleux mettaient en vente sous le nom de sérum antidiphtérique des liquides quelconques. La préparation du sérum exige des soins minutieux, de longues manipulations, et la vie des malades dépend nécessairement de la pureté de ce sérum. Il y avait donc un intérêt général à garantir le public contre la vente de produits qui ne sauvaient pas les malades et risquaient de faire perdre toute autorité au véritable sérum. La loi du 25 avril 1895 a eu pour but de garantir notre pays contre ce danger.

Article premier. — Les virus atténués, sérums, thérapeutiques, toxines modifiées et produits analogues pouvant servir à la prophylaxie et à la

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thérapeutique des maladies contagieuses, et les substances injectables d’origine organique non définies chimiquement, appliquées au traitement des affections aiguës ou chroniques, ne pourront être débités, à titre gratuit ou onéreux, qu’autant qu’ils auront été, au point de vue, soit de la fabrication, soit de la provenance, l’objet d’une autorisation du gouvernement, rendue après avis du Comité consultatif d’hygiène publique de France et de l’Académie de médecine.

Ces produits ne bénéficieront que d’une autorisation temporaire et révocable. Ils seront soumis à une inspection exercée par une commission nommée par le ministre compétent.

Art. 2. — Ces produits seront délivrés au public par des pharmaciens, sur ordonnances médicales. Chaque bouteille ou récipient portera la marque du lieu d’origine et la date de sa fabrication.

En cas d’urgence, les médecins sont autorisés à fournir à leur clientèle ces mêmes produits.

Lorsqu’ils seront destinés à être délivrés à titre gratuit aux indigents, les flacons contenant ces produits porteront dans la pâte du verre les mots : Assistance publique — Gratuit.

Us pourront alors être déposés, en dehors des officines de pharmacies et sous la surveillance d’un médecin, dans des établissements d’assistance désignés par l’administration, qui auront la faculté de se procurer directement ces produits.

Toutes ces prescriptions ne s’appliquent pas au vaccin jennérien humain ou animal.

Art. 3. — La livraison des substances mentionnées à l’article 1er, à quelque titre qu’elle soit faite, sera assimilée à la vente et soumise aux dispositions de l’article 423 du code pénal et de la loi du 27 mars 1871.

En conséquence, seront punis des peines portées par l’article 423 du code pénal et par la loi du 27 mars 1871 ceux qui auront trompé sur la nature desdites substances qu’ils sauront être falsifiées ou corrompues et ceux qui auront trompé ou tenté de tromper sur la qualité des choses livrées.

Art. 4. — Toutes autres infractions aux dispositions de la présente loi seront punies d’une amende de 16 à 1,000 francs.

L’article 1er de cette loi dit que les produits dont la vente aura été autorisée « seront soumis à une inspection exercée par une commission nommée par le ministre compétent. »

Le décret du 15 mai 1895 a créé cette commission :

Le président de la république française,

Sur la proposition du ministre de l’intérieur ;

Vu la loi du 25 avril 1895 relative à la préparation, à la vente et à la distribution des sérums thérapeutiques et autres produits analogues ;