CHAPITRE III

de l’appareil instrumental propre aux

' RÉSECTIONS.

L’appareil instrumental propre aux résections, bien que se composant en grande partie des mêmes instruments que celui qui convient aux amputations, demande cependant que nous y consacrions quelques pages, à raison de l’importance de quelques instruments destinés à faciliter leur exécution. De ce nombre sont sans contredit les tenailles incisives et les divers ostéolomes imaginés par MM. Liston, Colombat , Manec , les diverses espèces de scies dues au génie inventif de quelques-uns de nos contemporains, sans oublier ceux qui, bien qu auxiliaires , n’en sont pas moins pourtant d’une importance réelle en matière de résection; telles sont les patelles de carton, de bois, de métal, destinées à ménager les chairs qui entourent les surfaces osseuses. Quant à la gouge el au maillet, ils sont, également ici des objets de première nécessité.

§ Ier. Des tenailles incisives.

Destiné à la résection des lames ou pointes osseuses de peu d’épaisseur et situées, en général, à l’extérieur, cet instrument est souvent employé avec avantage. Les cisailles de M. Zeiss consistent dans des lames de ciseaux trèscourtes , très-fortes et très-étroites , à branches longues, eî à surfaces libres armées de dents , de manière à les introduire dans des trajets peu évasés , voire même dans certaines solutions de continuité profondément situées. — Un autre avantage résulte des dispositions que nous venons d’indiquer, c’est la possibilité de couper en quelque sorte, en sciant, les fragments osseux et quelquefois même des os d'un certain volume, et d’éviter par là au praticien l’emploi toujours plus ou moins ennuyeux et difficile de la scie.

§ II. Ciseaux de M. Liston.

Différant des tenailles par l’étroitesse e a nievcié plus grande des lames qui les composent, ils sont en outre pourvus d un tranchant parfait. De plus, comme les lames sont planes d’un côté et taillées en biseau de l’autre, il eu résulte qu’elles sont ainsi merveilleusement disposées

TRAITÉ

pour la section des phalanges, pour celle des os du métatarse et du métacarpe, et au besoin même pour celle des côtes ou de tous les fragments osseux d’un volume analogue.

§ III. Scie articulée rie M. Aikcn.

Attribuée à tort à Jeffray, qui convient lui même (1) l’avoir trouvée dans Aitken (2), celte scie peut devenir d’un secours extrêmement précieux. Elle est d’ailleurs formée d’un grand nombre de pièces que réunissent des articulations mobiles, et se trouve terminée à scs deux extrémités par des branches transversales faciles à saisir entre les doigts ; et comme rien ne paraît plus aisé que de lui donner diverses espèces de courbure , elle devient ainsi d’une grande utilité par suite de la facilité avec laquelle on l’introduit , à l’aide d’une aiguille tranchante , autour des surfaces osseuses qu’on veut scier, sans presque intéresser les parties molles, notamment autour du maxillaire inférieur dans la résection de cet os.

§ IV- Scie de M. Heine.

Si quelque chose peut justifier ce que nous avons dit dans nos prolégomènes sur l’ incomprèhcnsibilitè de certaines descriptions données par lts auteurs les plus recommandables, c’est sans contredit ce qui a été écrit au sujet de l’ostéotome de M. Heine. Aussi cet instrument précieux est-il mal connu, et son auteur est-il en droit de se plaindre , sous ce rapport, des écrivains français. C’est pour éviter le même reproche que nous laisserons souvent M. Heine parler luimême. L’ostéotome , destiné à agir sur les parties dures, comme le bistouri ou le couteau agit sur les parties molles, représente jusqu’à un certain point un scalpel à lame droite et à manche fixe.

La lame se compose de trois parties principales : la partie inférieure, appelée porte-scie ; la moyenne, nommée cage , et la partie supérieure, qui entre dans le manche. Le porte-scie forme une lame terminée en pointe par sa partie inférieure, dont l’un des bords est convexe et l’autre presque droit : celte lame, formant pivot vers sa partie inférieure, s’im-

(1) Excis. ofenrious joints, etc., 1806.

(2) Princip of midxvifery. London ,

plante par un prolongement à jour ou à fenêtre dans la cage de l’instrument. La cage est -formée par deux lames superposées, entre lesquelles se trouve une roue dentelée mise enjeu par une manivelle, et c’est sur celte roue, sur le porte-scie, que s’étend en forme d’ellipse une scie articulée , composée d’anneaux articulés les uns aux autres, et formant trois rangées de dents de front. Celte scie forme" donc une chaîne dont les deux bouts sont réunis, et que l’on peut décrocher à volonté ; elle a en outre, sur son bord antérieur, des dents appelées dents à incision , et sur son bord postérieur les dents à mouvement , qui sont mousses:

c’est au moyen de ces dernières que la scie glisse à son extrémité supérieure , c’est-à-dire dans la cage, dans une coulisse , sur une petite roue dentelée , munie à son centre d’un axe surmonté d’une manivelle, et sur sa périphérie de petits enfoncements dans lesquels viennent s’engrener les dents mousses de la scie, afin de communiquer le mouvement à cette dernière ; et à son extrémité inférieure, qui est la partie active pendant l’opération, la scie glisse sur les bords et l’extrémité d’une lame dont elle suit les diverses directions en vertu de son articulation et de sa flexibilité. Pour mettre l’instrument en mouvement, il sullit de tourner la manivelle, et aussitôt la scie : glisse, en exécutant le mouvement que nous avons décrit, et en incisant par son i tranchant ,- pendant que la lame reste immobile. La lame et le tranchant dentelé de l’instrument constituent donc deux parties distinctes, quoique étroitement liées entre elles ; et cela parce que le tranchant est susceptible d’un mouvement tout à fait indépendant de celui de. la lame , celle-ci ne servant que de.

support au tranchant, et, pour ainsi:

dire , d’appareil propre à le mettre en. jeu: à chacun de scs mouvements , en.»

effet, une autre partie agit au même endroit de la lame.

De son côté la lame à scie , avec son i tranchant mobile , peut être mue à vo— M lonté dans les parties molles , en toutu sens, en ligne droite, ou dans une courbe, à l'instar d’un couteau. — A cette intention a été pratiqué, à l’extrémité supérieure de l’instrument , un manche commode , afin de lui donner toute lai solidité et le degré de sûreté désirables. On a placé à gauche un support latéral, mobile en tout sens, afin de pouvoir être appliqué partout. Par suite de»

DE MÉDECINE

l’indépendance de ces deux mouvements, celui de la scie, d’une part, et de la totalité de l’instrument de l’autre, il est possible de multiplier l’emploi de l’ostéotome , d'en obtenir des avantages que nulle autre scie ne possède. Ce double mouvement établit eu outre une diftérence essentielle entre l’osléotome et le couteau. Dans ce dernier, en effet, le tranchant ne peut se mouvoir sans qu’en même temps toute la lame ne se meuve; tandis que dans l’instrument de M. Heine le tranchant, bien qu'uni à la lame, peut être mis en mouvement sans que le mouvement se communique à la dernière.

Il est à remarquer d’ailleurs que, tandis que le couteau ne pénétré a la pointe que par pression , l’osléotome agit au contraire par pression et par traction , et surtout par celte dernière; la lame n’étanl que faiblement appuyée sur l’endroit à inciser, la pointe, par son mouvement indépendant de la lame, continue alors à séparer par traction , de manière à éviter de nouvelles secousses. — Un tranchant de scie de 15 pouces de longueur peut de celle manière, à l’aide de quelques lignes seulement , agir à la pointe de la lame , sans qu’il lui faille plus d’espace que la ligne à inciser. — Dans le but de préserver les parties molles et de les garantir de toute atteinte, il a été pratiqué sur les bords de la ' lame de l’instrument deux couvre-scie qui glissent dans deux châssis situés en travers du porle-scie : ces deux châssis touchent presque le bord de la scie , et se rencontrent;-! leur extrémité inférieure au-dessous de la pointe qu’ils couvrent. Ils peuvent d’ailleurs être avancés ou éloignés à l’aide d’un ressort qui se trouve dans la cavité droite du manche. — Pousses en avant , les couvre-scie s’éloignent et s’écartent à volonté des bords de la scie et de la pointe; éloignes, au contraire, ils se rapprochent de la scie. On peut d’adleurs les faire agir séparément , ou tous les deux à la fois. C’est entre ces couvre-scie et les bords de la scie qu’il faut saisir les os. Fait-on alors agir le ressort, les couvre-scie et la scie se trouvent attirés au dehors vers l’os avec une force égale; et lu scie , si elle entre en action en ce moment , coupera l’os en se rapprochant du couvres9‘e- — 1-es couvre-scie servent donc ainsi de guide-scie à la scie jusqu’à la lin de son aclion , et en même temps de sonde exploratrice pour savoir où en est 1 opéiation , et quand elle est achevée.

Outre cela, les couvre-scie protègent et garantissent parfaitement les parties molles. Enfin, pour plus de sûreté encore, il convient dans cerlaines opérations, notamment dans la trépanation du crâne et de la colonne vertébrale , d’adapter au côte de la lame une échelle graduée qui sert en même temps de support. — Tel se présente l’instrument de Heine , à qui nous ayons emprunté la plus grande partie de lu description qu’on vient de lire. Cet instrument n’a aucun des inconvénients des ostcotomes connus jusqu’à présent ; tels que le mouvement de va-et-vient, qui irrite singulièrement les parties et les ébranle : sans compter celui beaucoup plus grand du tiraillement des nerfs , ainsi que cela a lieu entre autres pour l’excision des maxillaires. — Quand on se sert de la scie, d’ailleurs, on ne peut lui donner l’espace nécessaire pour se mouvoir librement sur l’os qu’aulant qu’on incise et qu’on sépare des parties molles dans une certaine étendue , inconvénient très-grand et que 11e présente pas l’osléotome. Un autre désavantage attaché à l’emploi de la scie, a trait à son action , qui s’élend toujours au delà du point qu’on veut inciser, désavantage que partagent d’ailleurs les scies à molette, et indépendant de celui qui résulte de la difficulté que l’on a souvent à la fixer. iNotez en outre qu’avec de petites scies de celle nature (scies à molette) on ne peut espérer arriver à une grande profondeur, attendu que l’axe , louchant bientôt à l’os, empêche vile l’instrument d’agir ; et que, si pour obvier à cet inconvénient on fait choix de disques plus grands , ceux-ci demandent alors pour être mus un espace Irop étendu, eu égard à la longueur de l'incision qu’on veut pratiquer sur la surface de l’os. Quant à la scie à chaînette , à celle dite Ghaîne des orfèvres , non-seulement elles s’enclavent aisément , mais encore elles prennent assez souvent une direction oblique et parfois même se rompent. En se servant des scies dont nous avons parlé jusqu’à présent, on se trouve assez souvent obligé de séparer de l’os îles parties molles encore saines ; parce qu’il est souvent impossible de borner leur action aux limites même des parties, témoin ce qui a lieu dans l’opération du. trépan.

On sait en effet que dans les plaies du crâne d’une certaine étendue et compliquée d’esquilles , on se trouve dans la nécessité d’enlever des parties molles

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entièrement saines , afin d’extraire les esquilles elles-mêmes. Nous ne parlons pas à dessein des mouvements attachés à l’emploi de la gouge et du maillet ; car le temps où ces instruments grossiers seront relégués à jamais dans l’arsenal des instruments oubliés , n’est pas éloigné sans doute.

Et maintenant que nous avons passé en revue la plupart des inconvénients attachés il l’emploi des instruments destinés à agir sur les os , est-il besoin de répéter que l’osléotome n'en présente aucun de ceux que nous avons signalés!

Avec cet instrument, en effet, on peut exciser et séparer des parties molles de toute forme et de toute grandeur, et cela dans toutes les directions et dans toutes les profondeurs , et avec la certitude , grâce à la pression douce qu’il exerce , de ne produire ni esquilles , ni désordre dans les parties molles. L’ostéotome, ne marchant pas en effet par un mouvement de va-et-vient , ne doit ni tirailler, ni ébranler les os, et son action est surtout avantageuse dans la section des os creux. Les parties molles gagnent beaucoup aussi a l’emploi de l’ostéotome ; car, pouvant agir dans un espace très-étroit et à J’aide d’une incision peu étendue , il suffit de pratiquer une ouverture analogue à celle qui correspond à la portion d’os qu’il s’agit de mettre à découvert , ’ pour arriver au résultat désiré. Dans l’opération du trépan , enfin , on peut, à l’aide de l’ostéotome, s’éviter le désagrément très-grand d’enlever une surface plus étendue qu’il ne le faut pour le succès de l’opération. Il faut en dire autant dans un certain nombre de cas analogues. Ainsi un corps étranger, une balle, un morceau de mitraille, ou des portions d’os à la suite de fractures compliquées , des dépressions, un fongus de la duremère, une partie nécrosée peuvent être circonscrits exactement à leurs bords par une incision correspondante, et on conçoit quels avantages il doit en résulter, surtout pour la trépanation du crâne; car l’ostcotome n’agit pas, comme la couronne de trépan, d’une manière horizontale, son action au contraire est perpendiculaire. Ajoutons que l’iustruinent de Heine perce rapidement d’une ligne après l’autre; tandis que l’opération avec la couronne offre en plusieurs endroits des inconvénients et même des dangers à cause de l’épaisseur variable des os du crâne, lors des dépressions occasionnant la séparation de la table intérieure d’avec

la table externe. S’il s’agit de la cavité cotyloïde , les avantages de l’osléotome sont surtout manifestes; car, dans les désorganisations de cette partie, on n’a pu jusqu’à ce jour réséquer les surfaces morbides, faute d’instruments convenables. Rien au contraire n’est facile comme d’y procéder avec l’ostéolome , ainsi que nous l’avons exécuté nous même à différentes reprises sur clés cadavres et sur des animaux vivants et avec un plein succès. D’où il suit, comme le dit Heine, que l’ostéotome remplace avec succès les diverses espèces de scies circulaires et les instruments à trépan, les scies à chaînette, les gouges, le maillet , les ciseaux , et les tenailles incisives , etc. ; et les observations rapportées par l’inventeur ne laissent aucun doute à cet égard.

Ainsi, à la tête, le professeur Dematé, de Zurich , s’est servi huit J'ois de l’osléotome pour des trépanations, à la suite de blessures par armes à feu. — Le professeur Jœger, de Wurlzbourg, une J'ois pour une carie ; M. Heine, une fois pour un cas de même nature; enfin le professeur Stark, d’féna, une fois pour l’arcade orbitaire supérieure.

A la J'ace , cet instrument a été employé trois fois pour l’excision du menton par le professeur Diez de Nuremberg; deux fois par le professeur Jœger; une fois par le professeur Texlor ; à Munich, par le professeur Wallher, une fois, pour l’excision de toute la partie: inférieure du maxillaire inférieur depuis; l’une des br inches jusqu’à l’autre, avec:|l conservation du bord alvéolaire et des; dents : opération des plus remarquables,, et suivie d’un plein succès.

Au tronc , une pièce semi-circulaire:

du sternum d’un demi-pouce de long sur: un dcmi-pouce de large, à la suite d’une: carie, a été enlevée par le professeur:

Jœger; puis une apophyse épineuse vertébrale , par M. Heine lui-même.

Aux extrémités supérieures. Plusieurs* y portions de phalange , puis la résection S* de ^articulation huméro-cubilale, ont été faites par MM. Jœger et Textor, ainsi qu’une autre résection analogue par M. Moisissoxvilz de Vienne; et plusieurs autres résections partielles du cubitus, k avec son articulation près du carpe.

Aux extrémités inférieures. M. Heint a enlevé, à six reprises différentes, departies du tibia nécrosées, et plus tarc> i la malléole interne. Le professeur dœgei iflii a extirpé une exostose au tibia de troi; Iftl

DE MÉDECINE

pouces de long sur un pouce d’épaisseur, et une autre fois l’articulation libio-larsienne ; et le professeur Textor, des fragments du tibia ; enfin, le professeur "Wallher, à Munich, a excisé en 1834 le péroné dans l’articulation tibio - tarsienne ; et à la clinique chirurgicale de la faculté de Wurlzbourg on a enlevé chez une jeune fillede treizeans une partie du calcanéum qui se trouvait carié , et à laquelle il a été possible de conserver la tubérosité, où s’insère le tendon d’ Achille. — Nous avons à dessein énuméré tous les cas cités dans le mémoire de M. Heine, afin de mettre nos lecteurs à même de s’étonner à bon droit qu’après tant de merveilleux essais l’ostcotome soit à peine connu ou du moins à peine employé; nonobstant les avantages qu’en ont retiré M. Roux pour enlever une apophyse coracoïde de l’omoplate, qu'il n’avait pu séparer avec la scie à chaîne ; et M. Jobert, pour l’excision de l’arcade zygomatique; et M. Ricord , pour une carie du frontal et pour un cancer de la branche droite du maxillaire inférieur.

D’heureuses modifications ont été apportées par M. Charrière à l’ostéotome de M. Heine, et nous nous faisons un devoir de le reconnaître; heureux si ces modifications, qui rendent cet instrument plus facile à manier, pouvaient engager les praticiens à le substituer il ceux dont ils continuent à faire usage pour les résections.

§ V. Scie tle M. Charrière.

Une autre scie a été imaginée par M.

Charrière. Cet instrument, également monté sur un manche, se compose d’une série de molettes décroissantes , et se termine a son extrémité libre par une molette d une étendue plus grande.

Toutes ces molettes d’ailleurs s’engrènent réciproquement, et sont mises en mouvement par une tige située au manche, et que l’opérateur dirige. Cet instrument, aussi bien que ceux dont nous ivons déjà parlé, présente le grand avantage de pouvoir être porté au fond des ilaies d’une certaine profondeur, et d’y :ouper les pièces osseuses avec une usiez grande rapidité.

§ VI. Scie clc M. Martin.

Celle scie présente un manche ou un irbrc rappelant celui du trépan , et qui ist destiné à imprimer le mouvement

à la molette terminale. Une longue tige est adapté à un ressort avec cette première pièce, et cette tige est elle même unie par une double articulation à une troisième branche fixée sur un manche , et doit servir à soutenir des molettes planes ou concaves, eide grandeur diverse.

Les molettes sont destinées à pénétrer dans l épaisseur des os, à les excaver, à les creuser dans toutes les directions et dans toutes l.es profondeurs , ce qui donne à l’instrument de M. Martin une certaine valeur. Du reste , nous avons hâte de le déclarer, tous ces instruments ingénieux sont moins difficiles à manier qu’on ne l’a écrit généralement, et que sont disposés à le penser la plupart de ceux qui n’en ont pas fait usage. L’ostéotome de M. Heine, entre autres, Hua des plus précieux en ce genre , se meut avec assez de facilité pour peu qu’on l’ait essayé deux ou trois lois.

§ VII. Scie de M. Robert.

M. Eugène Robert a proposé de se servir à l'avenir, surtout lorsqu’on n’a pas à sa disposition îles aides bien habiles, d’une scie composée de deux feuillets superposés d’inégale largeur, dont l’un, le plus large, est maintenu à la tête de l’arbre de l’instrument par un simple crochet qui pénètre dans une coche, et vers le manche par une charnière fendue pour recevoir latéralement une goupille prismatique , terminée supérieurement pur un bouton à index et à demeure dans le porte-feuillet ; ce même feuillet porte en outre dans toute la longueur du dos, et seulement d'un côté, une petite bande d’acier représentant exactement l’épaisseur du second feuillet, qui n’est autre que celui d’une scie ordinaire. Il résulte de cette disposition qu’une fois l’instrument entré comp'étemenl dans un corps homogène, assez dur, comme le sont les os, surtout dans leur tissu compacte ; s’il éprouve une pression capable de l’empêcher d’avancer, il suffira de faire tourner le bouton avec le doigt indicateur: alors le feuillet le plus large, se détachant comme un véritable ressort, tendra à s’isoler; mais étant saisi au même instant par l'os enlr’ouvert , il restera en place pour y faire l'office de coin. L autre feuillet, rentré dans les conditions d'une scie ordinaire, profilant de la double épaisseur fournie par le feuillet et sa bande d’acier, lequel reste engagé dans la partie inférieure de la

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section commencée, ne pourra plus être pressé et l’achèvera avec la plus grande facilité. Il est à remarquer, du reste, que son glissement est en outre singulièrement favorisé par le poli de deux lames d’acier en contact , et par la substance huileuse contenue dans les os qui vient s’y interposer. — L’une des deux branches de l’os divisé offre, il est vrai, une surface inégale ou sous forme d’escalier, par suite de lu marche .successive des deux lames , 'et incomplète de l’une d’elles ; mais M. Robert a eu soin de les disposer de telle manière, que la partie des membres est rejetée par cette sorte d’inégalité, tandis que l’autre reste parfaitement unie. A en croire M. Eugène Robert, celle nouvelle scie aurait l’avantage de pouvoir être employée sans l’assistance d'aucun aide ( Bulletin de l’Académie royale de médecine , t. vu , n° 15, 15 mai 18-42, p. 708, 709, 710), et de pouvoir, par un mécanisme très-siinple, adapter un feuillet agissant comme coin à la scie ordinaire. Sans doute que dans les cas extrêmes , où il importe de maintenir l’écartement de la voie tracée par une simple scie, on pourrait jusqu’à un certain point suppléer à l’ollicc de ce second feuillet par un objet de nature à remplir 1’oflice de coin, tel qu’une petite pièce de monnaie , un bout de lame , et même par des coins ad hoc ; mais ces divers objets ne sauraient être, au dire de M. Robert, comparés au feuillet coin. Car, grâce au parallélisme de ses faces, ce feuillet-coin est également pressé surtous les points, et ne peut ni remonter, ni glisser, et se trouve, par conséquent, remplacer une perte de substance égale à son volume. Une précaution que devra prendre l’opérateur, en se servant de la scie de M. Robert, sera de procéderatlcnti veinent à l’élévation du membre, et puis, aussitôt que la pression vient à s'exercer, ce qui n’arrive d’habitude que passé environ les deux tiers de l'épaisseur de l’os, de placer immédiatement le doigt indicateur de la main qui tient le manche de l’instrument, afin de faire tourner le boulon. Il est bien aussi , à l'imitation de ce qui se passe dans les scies ordinaires, de finir très-doucement et de mettre la main sur l’os pour le soutenir; il convient enfin au commencement de l’opération d’appliquer le plat de. l’ongle contre les deux lames, afin d’empêcher qu’elles ne tracent deux voies: ce qui pourrait survenir dans une trop grande précipitation.

Cette scie, hâtons- nous de le dire, n’a

point été imaginée par M. Eugène Robert pour les résections. Dans sa pensée, en effet, c’est aux amputations qu’il l'a destinée. On conçoit qu’elle pourrait être appliquée également aux parties osseuses qu’il faut réséquer; mais nous avouons, nonobstant les éloges que lui a accordés M. Amussat, que l’addition de la seconde lame nous paraît inutile, et qu’il est facile d’éviter l’inconvénient auquel elle est destinée à parer, avec les scies ordinaires, et que dans tous les cas ; un coin de bois peut remplir le mêmeoffice que la seconde lame de la scie de:li M. Eugène Robert.

§ yill. Instrument de M. Giambattista; Bcllini.

Jaloux d’éviter la saillie conique des^ extrémités osseuses , et de faciliter le; maintien en contact des parties molles; en régularisant la section de l’os et enu ménageant les chairs, M. Giambattista Bellini a proposé un système de roues dentées à leur circonférence et sur leur? plans, de façon à déblayer le canal mé-: dullaire, et, après y avoir été introduites' à pouvoir scier l’os du centre à la circonr i’érence. {IL Raccoglitore mcdico, mai e< juin 18J2.) — Nous nous trompons élrani gement; car il nous semble que le système proposé par M. Giambattista Bellini nn s'applique qu’à un très-petit nombre d:

parties, attendu que plus de la inoiti des os qu’on résèque manquent de cana.

médullaire assez large pour admettre se instruments. Nous avouons, en ontrei que son application doit présenter plu d’une difficulté , et nous doutons foi que la pratique confirme jamais les prejf. visions théoriques de l’auteur à o

égard.