DES REGLES GENERALES DE MEDECINE OPKB

TOUVE APPLICABLES AUX RESECTIONS.

Nous n’avons pas la prétention d’él blir ici des données absolues pour la pi : tique des résections , attendu que so ‘ vent les préceptes qui s’y rapportent v rient pour ainsi dire suivant les cas pi liculiers. S’agit-il, par exemple, de position du malade ; ch bien , il est é\ dent qu’elle sera presque toujours sub donnée au siège du mal. Et il en si

DE MEDECINE

linsi à peu près de même pour la forme i donner h l’incision des parties molles : anlôt , en effet , et suivant le siège et 'étendue de l’affection , ce sera une in- :ision cruciale -f- ; tantôt, au contraire, me incision en H, en T, en L , ou dou- )lc LL, en ellipse, en quadrilatère régu-

ier, ou allongé | | , suivant qu’il est

lécessaire d'obtenir des lambeaux simîles ou doubles, taillés de dedans en ieliors ou de dehors en dedans , par fonctions, etc., etc. Toutelois, nonobsant ce qu’il y a d’irrégulier dans tout ce ]ui est relatif aux différents points que aous venons d’examiner, il est vrai de lire qu’il est quelques préceptes généaux qu’il est bon de poser avant de décrire chaque résection en particulier.

1°. Ainsi : placer toujours les incisions lans les endroits les plus voisins des iurfaces osseuses, et les plus éloignes les vaisseaux et des nerfs.

2°. Ne sacrifier jamais de parties moles qu’autant qu’elles sont altérées , ou jue leur conservation doit nuire à la régularité de la cicatrisation.

3“. Isoler avec soin les vaisseaux et es nerfs, et conserver autant que faire >c peut les attaches musculaires. (Sous ;e rapport, l’art a fait dans ces derniers emps des progrès réels; ainsi dans un cas de résection de la mâchoire inférieure, on a ménagé les surfaces osseuses ruccales de manière à conserver les attaches musculaires.)

4°. Recourir au cautère actuel pour irrèler les hémorrhagies en nappe , ou lont la source est trop profonde. S'en ervir également dans le but de modifier es parties malades, ou de détruire quelucs porîions suspectes.

5". Enfin diviser le périoste autour es os avant d’y porter la scie.

Tous ces préceptes généraux doivent Ire toujours présents à l’esprit de l’opcileur : nous ajoutons même qu'il peut y lindre les suivants relatifs aux panse- ,ents qui suivent les opérations de réglions. Ainsi :

1°. Mettre autant que possible les os î contacl, afin de faciliter leur réunion rendre plus aisée leur adhérence aux irties molles qui les recouvrent (i).

(1) La réunion immédiate est difficile opérer à la suite des résections, et l’emoi fréquent du cautère actuel n’est pas •opre à en favoriser le succès. Toutefois, ms ccs cas-là même, il convient de ne

UPEKATUIHE.

2°. Faire dans la plupart des cas usage de la suture , et adopter de préférence celle à points séparés ou entortillés, qui sont sans contredit les meilleurs dans ces cas (1), du moins d’une manière générale.

3°. Tenir le membre dans l’immobilité, et à cet effet le placer dans un bandage approprié et qui , s’il est nécessaire , permette au chirurgien de panser chaque jour le malade.

4°. Se conduire pendant la durée du traitement en vue du résultat qu’on veut obtenir. Ainsi, aux membres inférieurs, où il importe que la réunion soit le plus solide possible , laisser le membre dans l’immobilité jusqu’à la consolidation absolue des surfaces. Aux membres supérieurs , au contraire , imprimer de temps à autre quelques mouvements aux os au moment où la consolidation commence, afin de favoriser la production d’un tissu fibreux intermédiaire : pratique du reste fort chanceuse, et à laquelle on ne saurait recourir avec trop de précautions ; car elle peut donner naissance aux accidents les plus graves, accidents que l’on remarque d’ailleurs quelquefois à la suite des résections les plus habilement pratiquées. Ces accidents sont , en grande partie, les mêmes que ceux que l’on remarque à la suite des fractures comminulives et des amputations, et sont dus surtout à la mobilité des parties qui ont été divisées ; des trajets fistuleux s’établissent parfois assez promptement , et reconnaissent aussi souvent pour cause quelques portions d’os cariées ou nécrosées échappées aux recherches de l’opérateur. Dans d’autres cas , et cela arrive le plus ordinairement à la suite des résections dans les articulations, c’est à la présence d’un tendon exfolié qu’il faut s’en prendre , ou bien encore à la sécrétion du suc synovial, à la présence d’un ligament, d’un fibro-cartilage également en voie d’exfoliation, accidents plus ou moins graves et qui laissent entrevoir assez que les résections sont des opérations toujours plus ou moins dangereuses.

pas tenir éloignés les bords de la solution de continuité.

(1) La nécessité où l’on est quelquefois d’enlever les parties molles force le praticien a recourir à l’autoplaslie. Nous nous en occuperons ailleurs.

iyu

TRAITE

ART. Ier. — DE LA RÉSECTION A LA SUITE DES FRACTURES COMPLIQUEES.

Quand l’un des fragments fait saillie à la suite d’une rupture osseuse grave à travers les téguments, on s’oppose à la réduction. L’idée d’en retrancher une portion pour faciliter sa remise en place paraît si naturelle , qu'on s’étonne peu de voir Ambroise Paré ( liv. 15, cliap. xxm) en agir de la sorte. Cette doctrine, du reste, était celle de Celse, de Galien, de Guy de Chauliac, deTagault, des deux Fabrices, de Paul d’Egine, de Severin, de Scultet, de Roueb, dcSiébold, de Munnicks , de Gaignière , de Bourbier, et d’un assez grand nombre d’autres chirurgiens, de Lcdran, de Bagien, de Sclimuckcr, de Theden , de Bilguer, etc., elle compte un bon nombre de suc cès, Toutefois , on ne peut s’empêcher de reconnaître que dans de pareilles circonstances la conduite à tenir est fort difficile ii indiquer sans doute. On a vu des malades, une fois les esquilles et les fragments osseux enlevés, guérir parfaitement de leurs fractures; mais n’en estil jamais résulté d’inconvénients? Les expériences d’A. Couper sur les lapins ne semblent-elles pas indiquer qu’il doit rester, sinon toujours, souvent au moins un vide que rien ne comble? Et on conçoit qu’alors c’est pour le malade un désavantage d’autant plus grand, que les mouvements de la partie se trouvent perdus s’il ne se forme point de pseudarthrose. D'un autre côté , laisser des fragments os eux complètement détachés au milieu des parties molles, c'est les exposer pour ainsi dire presque inévitablement à la nécrose, et nous dirons presque inévitablement à dessein; car on a vu des portions ainsi détachéesconlinuer à vivre au milieu des chairs. Rien donc de plus difficile que la conduileà teniren pareil cas.

1°. Se borner à extraire les esquilles , les éclats d’os, et replacer les pièces adhérentes, dans l’espoir de voir diminuer le raccourcissement en les faisant servir en quelque sorte de moule, de filon au cal réparateur, est une pratique qui compte plus d’un succès et dont nous-même avons eu à nous louer.

2°. Débrider au contraire largement les surfaces, puis retirer toutes les pièces détachées , vider le foyer, et retrancher au besoin les extrémités des os brisés, afin de réduire à l’état le plus simple et de prévenir de la sorte les abcès consécutifs, la nécrose, la rétention des sé-

questres, les fistules, etc., etc. , est une pratique que nous avons également vu réussir; aussi , à notre avis, le soin de décider à laquelle de l’une ou de l’autre il convient de donner la préférence ,.

doit-il être laissé à la sagacité du chirurgien traitant; tout en rappelant cependant qu’il faut lenir compte, dans ces cas difficiles, et de l’état général , et de celui dans lequel se trouvent les parties: atteintes.

§ Ier. De la résection des os de la main.

La nécessité de conserver à l’organe' du toucher le plus de longueur possible,, a plus d'une fois engagé les praticiens ài enlever des esquilles et à faire la résection des portions osseuses saillantes plu- • tôt que d’amputer les parties atteintes;; et le succès a souvent aussi couronné ces; tentatives. Pour notre part, nous avonsconservé récemment le pouce droit à uni ancien militaire en retranchant une portion du premier métacarpien ; et, l’année; dernière , nous avons eu le même bonheur sur un nommé Miiller (Xavier,), , auquel nous avons conservé le doigt dm milieu à l’aide d’un moyen analogue.

§ IL Résection des os de 1 avant-bras. I

Chacun des os qui composent celle par- : lie du membre supérieur a clé retranchée) avec succès à la suite de causes vulné— j rantes de nature diverse. Bien plus , lee! cubitus et le radius ont pu être enlevés; dans une certaine portion de leur étendue : témoin les faits consignés dans lésa Mémoires de l'Académie de chirurgie(l). J Quant aux faits de résection d’un seul) os , ceux rapportés par La Frambroi— sière (2) , Dupuytren (3), Se vérin (4) , Descliamps (5), M. de Saint-IIilaire (G) prouvent avec quelle facilité se réparent quelquefois les pertes de substance les; plus grandes.

§ III. Résection de L’humérus.

L’os du lnas est, sans contredit, celui s

(1) T. ii, in-4°, p. 529; t. vi, in-12, ^ p. 141 .

(2) Bonct, t. iv, p. 157.

(3) Champion, Thèse, il0 li , Paris, R

(4) Bonet, t. i, p. 516, ch. x.

(5) Ancien Journal de médec., t. lxix, p. 471.

(6) Considération sur les os de l'avantbras, etc., 1814, p. 19.

pour lequel on a eu le plus souvent recours à l’opération dont nous nous occupons en ce moment. Les faits, pour ainsi dire, ici surabondent. Au dire de l’auteur du Dictionnaire de chirurgie (1) , Siébold, appelé le douzième jour pour pratiquer l’amputation de l’humérus à un enfant qui , en tombant de cheval, s’était fracturé l’os du bras au-dessus de l’épiphyse, trouva le biceps déchiré , et l’os proéminant de près de cinq centimètres environ. La réduction étant impossible, le chirurgien de Strasbourg se décida à réséquer un centimètre quatre millimètres de la portion saillante de l’humérus, et, une fois la gangrène bornée et l’exfoliation des tendons survenue, la guérison eut lieu en six semaines. Yial (2), Charpentier (3) ont l’un et l’autre rapporté un exemple de fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus, qui nécessita la résection d’une portion de l’os , et n’en lut pas moins suivi de guérison : chez ce premier, l’opération eut lieu chez un înfant de cinq ans, chez lequel l’os du aras proéminnit, mais de trois cenliinè— ;res environ; il y avait en outre dilacération du brachial antérieur et du bord nterne du biceps, puis rupture de Parère collatérale interne. La portion osleuse une fois réséquée , la réduction s’opéra aisément, et la guérison ne tarda pas à survenir. Quinze jours suffirent aour la cicatrisation de la plaie ; en noins de deux mois la consolidation était xarlaite et les mouvements du bras rétablis. Dans l’exemple cité par Charpentier, la fracture était comminutive ,

!t " Y avait en même temps saillie des ragments supérieurs et séparation des ondyles; plus lard, le fragment inféieur devint lui-même proéminent : et ourlant, malgré d’aussi graves désorres, grâce à des saignées nombreuses, à ne diète et un régime prolongés , on mt par triompher du mal, et il ne resta ue tres-peu de difficultés dans les mouements du membre. Un succès aussi lesperé a été observé dans des cas de •aclurc du col chirurgical. Sylvestre (4)

(1) Dict. de chir., t. i, p. 4, p. 479,

(2) Recueil de méd. et de chir milit.

ix, p. 271, 1821. ’

322 p°2i6lé dCS sciences ,n6d- de Metz, .27 Y 'tus. J°Urnal de mécl” U xxxlx>

parle en effet d’une observation de rupture osseuse de ce genre avec saillie des deux fragments , et qui resta pendant dix-huit jours sans secours efficaces.

L’amputation, proposée à cette époque , fut rejetée par Sylvestre , qui préféra pratiquer des contre-ouvertures et appliquer des topiques âcres sur les portions proéminentes. Le fragment supérieur s étant exfolié, fut respecté; mais le fragment inférieur ne pouvant se détacher aussitôt, fut réséqué; et au bout de deux mois, la guérison était survenue. Dans le second cas , le fragment inférieur, tiré en haut et en avant d°e l’articulation du bras avec l’épaule , soulevait les parties molles au-dessus de l’acromion. Le chirurgien ayant incisé sur le trajet du fragment, et l’ayant fait sortir à travers les libres du deltoïde, en fit la résection, et la guérison eut lieu pour ainsi dire sans raccourcissement , bien que plus de quatre centimètres d’humérus eussent été enlevés. On pourrait multiplier ainsi les exemples de guérison observés à la suite de la résection de 1 extrémité supérieure ou intérieure de 1 humérus, tant les exemples fourmillent dans la science; mais nous croyons remplir un devoir de conscience en engageant le lecteur à se prémunir contre le îécit de certaines cures qui tiennent presque du fabuleux, témoin celui de M. Champion. Il est vrai de dire, du reste , que cet honorable praticien ne s en est lait que le narrateur. (Velpeau, Med. opératoire, t. n, p. 568.)

§ IV. Résection des os de l’épaule.

Les exemples de résection des os de épaulé sont rares. On conçoit pourtant que, le cas échéant, il 11e faudrait pas hésitera réséquer, soit la clavicule, soit le scapultim. Ainsi, en supposant une fracture de l’os claviculaire avec saillie des

fragments , il y a impossibilité de réduction : il ne faudrait pas hésiter en pareille occurrence à imiter la conduite de M Velpeau , et à retrancher les portions osseuses qui s’opposent à la réduction II en faut dire autant pour les différentes portions dos qui composent le scapu- . V et "otamment pour l’acromion , qui devrait être réséqué s’il faisait janiais SHilhe hors la peau ; car, une foil la cicatrisation obtenue, la clavicule, grâce

-rr? ‘JV’apoptyse coracoïde , pouriait en tenir lieu, ainsi que donueiit

le droit de le supposer les faits analogues rapportés par M. Velpeau (I).

§ V. Résection des os du pied.

Pour les os qui composent le pied l’amputation est préférable à la résection , sans contredit , lorsque ces organes sont le siège de fractures graves; il faut en excepter peut - être le premier métatarsien. Lorsque, au contraire, ces parties sont atteintes de luxation , et que ces surfaces osseuses ne peuvent être replacées , peut-êlre alors la résection offre-t-elle quelque avantage : c’est là , du reste, une question que nous examinerons ailleurs.

§ VI. Résection des os de la jambe.

Composée ainsi que l’avant-bras de deux os unis ensemble par des liens articulaires assez nombreux , la jambe peut être atteinte de fractures qui nécessitent ou la résection simultanée du tibia et du péroné, ou seulement celle de l’un ou de l’autre de ces os. La science possède d’ailleurs un assez grand nombre d’exemples de l’une et l’autre résection.

A. Résection du péroné. Scultel (2) et Dupuytren (3), et nous-même, avons eu occasion d’y recourir avec succès pour un cas de fracture avec impossibilité de réduction ; il est vrai de dire pourtant que le tibia, suffisant seul pour maintenir la rectitude du membre, ori est rarement obligé de retrancher exclusivement le péroné. (Malle, Clinique chirurgicale de l'hôpital d’instruction de Strasbourg, 1 838 - 1839.)

B. Résection du tibia. Ici, comme pour l’humérus, les exemples sont très-nombreux. Ainsi, depuis Ambroise Paré (4) jusqu’à nos jours, Severin (5), Scultet (G), Diemerbrotk (7) , Munnieks (8) , Van-

(1) Ouv. cité, t. h, p. 571. ; Examinateur médical, 25 novembre 18-41.

(2) Arsenal de chirurgie, trad. franç., p. 104, 1G72.

(5) Champion, Thèses de Paris, n° 11,

(4) Ouv. cité, liv. 15.

(5) Bonet, t. i, p. 317, § 954.

(6) Arsenal de chir., obs. 93, p. 5G2,

(7) Anatom., lib. ix , cap. i, p. 770; trad. franç., t. n , p. G04.

(8) J. Munnick’s Chirurgia, lib. iv, cap. xuv, p. 325, in -4°, 1715.

Swiéten (l),deLa Motte (2), Bagien (3), Bilguer (4) , Roueb (5), Aselmeyer (G), Lieutaud (7), Wilmer (8), Theden (9), Ch. Hall (10), Go œh (tl), Ast. Cooper (12) , M. M. Gouraud (13) , et Jossed (14), et nous-même (I 5), avonseuoccasion de réséquer à différentes reprises une plus ou moins grande étendue du tibia. Dans les observations de Bagien et de Theden et de La Motte, il ne s’agit de rien moins que d’une résection de deux centimètres deux à cinq millimètres (8 à 9 pouces). Dans celles de Bilguer, de Aselmeyer, plus de un décimètre quatre centimètres {G pouces) ont été retranchés ; dans celles de Wilmer, de Ch. Hall , de Josse , de Gouraud, l’opération a porté tantôt sur un décimé- 1 tre un centimètre un millimètre de l’os tibial ; tantôt, au contraire, sur deux ou | quatre centimètres de même partie ; et dans ces différents cas la guérison est survenue avec plus ou moins de raccourcissements, plus ou moins de gêne dans les mouvements du membre, plus ou moins de claudication.

C. Résection des deux os. Rossi us, appelé près d’un homme dont les deux os de la jambe droite avaient été fracturés transversalement à cinq travers de doigt au desms de l’articulation tibio- I tarsienne, s’opposa à l’amputation du membre , et se borna à réséquer les ex- ! trémités saillantes à l’aide d’une scie à [ dénis très fines ; puis, une fois les os re- i placés, il pratiqua unelégère extension, et

(1) Apkor. de Boerhaave, t. i, § 343.

(2) Traité de chirurgie, t. ii, p. 100, obs. 180.

(3) Ouv. cité, p. 441 à 457.

(4) Diss. sur l’inutilité de l’amputation des membres, p. 124, § 3(5.

(5) Bagien, t. n, p. 516, 1757.

(6) Gazette salutaire, n° 33, 1763.

(7) Ancien Journal de méd. , t. xxv, p. 254, 17GG.

(8) Cases and rcmarks in surgey, p. 213, London, 1779.

(9) Noue Bemerkungen , t. n , p. 44, S:

(10) Med. and chir. obs., t. lu, p. 79. j*

(U) Ibid., p. 82, 1773.

(12) OEuvr. chir., t. n, p. 149.

(13) Ouv. cité, p. 1G0.

(14) Mélanges de chir. praliq., p. 321, j obs. 29.

(15) Clin. chir. de l’hôpital d’Instruc- j tion de Strasbourg, 2 vol., 1838, 183G.

maintint ensuite le tout à l’aide d’un appareil convenable. Survinrent quelques exfoliations, niais le malade n’en guérit pas moins assez promptement; et Telle était sa reconnaissance, que, quelque part qu’il rencontrât Rossius , il courait vers lui pour lui exprimer, à l’aide des témoignages les plus expressifs, toute la gratitude dont il était pénétré envers lui (1). Bilgues (2) parle aussi d’une résection des deux os de la jambe pratiquée chez un malade dont la fracture était très-grave , puisque les fragments situés à l’extrémité inférieure du membre présentaient une masse à triple étage. Grâce à de larges et profondes incisions, la résection fut suivie de succès. Enfin on doit à Percy un autre exemple de cette nature ; il s’agit d’un individu atteint d’une fracture au bas de la jambe, survenue à la suite d’une chute de cheval. Le désordre était si grand , que les fragments étaient entrés dans la terre dans l’étendue de trois travers de doigt. La guérison suivit de près la résection , car deux mois après , la consolidation était parfaite , et il n’existait qu’un raccourcissement de quatre centimètres sept millimètres (20 lignes).

§ YII. Resection clu fémur.

Doit-on considérer comme un exemple de résection réelle ce fait rapporté par Paré (3) , d’un M. de Croï , de la cuisse duquel diverses esquilles furent extraites , et qui n’en guérit pas moins avec un peu de difficulté dans les mouvements du genou? On trouve du reste dans Bagien (4) un fait non douteux de résection fémorale. Un officier de seize ans se fractura les deux os de la cuisse dans l’étendue d’un décimètre un centimètre un millimètre. Le fragment inférieur avait la forme d’une fourche , et le supérieur était fendu jusque peu au-dessous du trochanter. Cette circonstance lit rejeter l’amputation, et recourir, malgré la fièvre et le dévoiement, à la résection. La scie pénétra jusqu’au bas de la fêlure, et enleva ainsi deux décimètres cinq centimètres du fémur, dont il ne resta que dix ou douze travers de doigt. Tout aussitôt les accidents cessèrent , et la

D) Consult. et obs. salut., p. 98, 1G08.

(2) Op. cit., p. 25, § 3G.

(3) Liv. h, ch. v.

Malle.

OPERATOIRE.

guérison se fit en moins de huit mois , avec un simple raccourcissement de cinq centimètres six millimètres. Aussi la marche était-elle solide et asurée.

§ VIII. De la résection des os du bassin.

M. Velpeau a réséqué ou plutôt excisé un pouce de l’os pubien du côté droit qui faisait saillie à travers la peau , à la suite d’un accident des plus graves. Le moyeu d’une roue de diligence avait écrasé pour ainsi dire l’enfant qui fait l’objet de l’observation , en le pressant contre une borne. On conçoit, du reste, tout le danger de pareilles blessures et de semblables opérations , à raison des organes contenus dans les cavités dont ils forment les parois.

§ IX. Résection pour des cas insolites.

On a vu souvent des fractures chez des enfants encore contenus dans le sein maternel. Ainsi on parle d’un tibia séparé de son épiphyse inférieure au sixième mois , et dont au moment de la naissance le fragment supérieur avait traversé la peau. Des tentatives de réduction ayant été faites inutilement par le chirurgien, il se contenta de laisser le fragment au dehors, parce qu’il commençait à se nécroser; puis, la gangrène s’étant emparée des parties molles , la mort eut lieu Je treizième jour (l). Certes, il faudrait se garder, si pareil cas se présentait , d’en agir de la sorte : mieux vaudrait sans contredit recourir à la résection , ou au besoin même à l’amputation.

Au rapport de Schubert (2), le fémur gauche d’un enfant né à terme , atteint de fracture et de carie, faisait saillie à travers les chairs dans l’étendue de plus d’un pouce, un centimètre quatre millimètres. D’un autre côté, le journal de Hufeland (3) contient l’exemple d’un autre fœtus, chez lequel, à la suite d’une fracture oblique des os de la jambe, on vil le tibia perforer la peau, et les deux os s’unir si intimement à l'endroit de leur rupture , qu'ils représentaient une large surface. Eh bien, à notre avis, si jamais on avait occasion d’observer des faits analogues, peut-être ferait-on bien

(1) Archiv. méd., t. xvr, p. 444.

(2) Journal des Progrès, t. vu, p.247.

(3) Journal compl., l. xxvm, p. 330.

TRAITE

de recourir à la résection. Il ne faudrait pas hésiter davantage à en faire usage dans le cas où , comme il est arrivé à J.-L. Petit (1) et à M. Roux , on trouverait l’une des extrémités des fragments enracinée dans le canal médullaire. Ce dernier, on le sait, en a agi ainsi pour l’humérus, et le succès a couronné son entreprise.