CHAPITRE 1Y

DE LA RESECTION DE L’ARTICULATION CDBITO-HUMERALE.

A considérer les liens et les surfaces articulaires du coude , les vaisseaux qui l’entourent et surtout la position du nerf cubital enfermé dans une gaine fibreuse, entre l’olécrane et l’épitrochlée, on comprend la répugnance de quelques praticiens pour une pareille opération; et pourtant, on lésait, elle a été pratiquée un grand nombre de fois et assez souvent avec succès. Ainsi , Park , Wainmann , Moreau , Percy , Mazzoza , Moisisoxvitz , Sanson , M. Textor, qui l’ont mise en usage avec profit, ont eu l’obligeance de nous en faire part, et plusieurs autres y ont eu recours tantôt pour des accidents traumatiques comme dans l’observation rapportée par Wainmann, qui opéra à la suite d’une luxation du coude avec plaie, tantôt à la suite de plaies d’armes à feu , de frac— turescomminulives, mais le plus souvent, il faut le reconnaître, à la suite de maladies organiques.

a. Manuel opératoire. Il doit varier nécessairement suivant la cause pour laquelle on a recours à l’opération; aussi est-ce pour un accident traumatique que, dans la plupart des cas, des incisions pourront être pratiquées sur les plaies déjà existantes. Dans d’autres affections, au contraire, on choisit soi-même le lieu où il convient de les pratiquer. — Un assez grand nombre de procédés ont d’ailleurs été conseillés pour la résection du coude; nous allons les décrire d’une manière succincte.

b. Procédé de Park. Une seule incision parallèle à l’axe du membre, et d’une étendue de (deux pouces) cinquante-six millimètres, est pratiquée au-dessus et au-dessous de l’olécrane , à la partie postérieure du brus; les lèvres de la plaie sont ensuite écartées , on essaie de diviser les tendons du triceps et les ligaments latéraux, puis on cherche à luxer l’humérus en arrière. Eprouve-l-o»

trop de difficultés, on résèque d’abord l’olécrane, puis après l’humérus, à cin, quante millimètres au-dessus de l’article, en ayant soin de placer entre la face antérieure de l’os et les chairs un corps protecteur. — De l’aveu même de Park , c»

procède serait insuffisant pour opérer dans un cas de maladie de l’articulation j

Malle.

traité

aussi conseille-t-il d’y ajouter une incision transversale , au-dessus de l’article, à l’aide de laquelle on obtient, dit-il, quatre lambeaux de manière à mettre à nu toute la face postérieure de l’os, et à enlever successivement l’extrémité inférieure de l'humérus et la portion supérieure des os de l’avant-bras.

c. Procédé de Moreau. On pratique le long et de chaque côté de l’articulation une incision longitudinale de cinquantesix millimètres, au dessus des condyles ; puis une autre incision transversale faite au niveau du sommet de l'olécrane de manière à réunir ces deux incisions.

L’opérateur divise ensuite le tendon du triceps, détache de bas en haut le large lambeau quadrilatère qui en résulte, afin de mettre à nu la face postérieure du bras ; la pointe de l’instrument est ensuite dirigée sur le contour antérieur de l’os , afin de le dénuder dans l’étendue de quelques lignes à la partie supérieure et d’engager une petite lame de bois entre les chairs et la portion d’os qui doit être réséquée. Une fois le fragment osseux renversé en arrière , rien n’est facile comme de l’isoler du brachial antérieur et de l’enlever en divisant les téguments et les insertions musculaires qui le retiennent aux deux tubérosités.

— Il va sans dire que les incisions devraient être prolongées dans le cas où les surfaces articulaires de l’avant-bras seraient elles-mêmes malades, et afin d’obtenir un second lambeau quadrilatère qu’on disséquerait de haut en bas, pour réséquer avec plus de facilité l’extrémité supérieure du radius et du cubitus.

d. Procédé de Dupuylren. Dupuytren fait remarquer que le nerf cubital était sacrifié dans les procédés que nous venons de décrire, et qu’il valait mieux, après avoir mis à découvert le cubitus, procéder, à l’imitation de Parle , à la résection de l’olécrane et inciser ensuite avec précaution la gaine, dont le nerf est enveloppé derrière l’épitrochlée ; de le repousser en dedans et de le faire passer en avant de l’articulation, où il serait maintenu par un aide , avec le secours d’unesonde recourbée, jusqu'au moment où la séparation de l'os serait effectuée.

e. Procédé de Jcffray. JefFray a pensé qu’on pourrait se contenter de deux incisions longitudinales en faisant usage delà scie à chaîne, avec laquelle, une fois les chairs garanties, on pourrait ménager le nerf cubital et scier sans

aucun obstacle l’humérus et les os de l’avant-bras.

y. Procédé de Manne. A u lieu de procéder comme nous venons de parler.

Manne a recours à deux incisions demicirculaires : l’une située à la partie postérieure et inférieure du bras, l’autre à la partie postérieure et supérieure de l'avant-bras ; deux autres incisions longitudinales , étendues de l’extrémité de 1 incision demi— circulaire supérieure à l’incision demi-circulaire inférieure, circonscrivent un lambeau qu’on enlève , puis on isole les chairs situées à la partie antérieure et interne de l’article, on incise le périoste tout autour de l'os , on écarte les parties molles et on résèque en haut et en bas les surfaces osseuses morbidement atteintes. — Reste ensuite à rapprocher les lèvres de la plaie, à les couvrir de charpie, à y appliquer un bandage à dix-huit chefs, et à placer le bras et l’avant bras dans une gouttière, ou dans des fanons sur un oreiller.

g. Procédé de Sédillot. S’il ne s’agit que de l’extrémité inférieure de l'humérus, M. Sédillot conseille de pratiquer, entre les deux condyles de l’humérus, une incision à convexité inférieure qui descende jusqu’au sommet de l’olécrane.

Le bras est ensuite placé à angle droit dans la flexion pendant qu’on divise successivement les tendons du triceps, les ligaments latéraux et qu’on détache, en suivant le contour de l'olécrane, le nerf cubital; une fois les liens qui retiennent l’humérus à l’épicondyle et à l'épitrochlée incisés, l'os est luxé en arrière, les chairs situées à la partie antérieure isolées, et la résection opérée. — L’avant-bras doit être ensuite légèrement ployé , de manière que l’extrémité de l’humérus soit comprise et soutenue entre l'olécrane en arrière et l’apophyse coronoïde en avant.

h. Dans le cas où toutes les surfaces articulaires sont atteintes; au lieu des procédés ci-dessus indiqués, il convient d'employer deux incisions semi-lunaires de manière à circonscrire entre elles l’olécrane et à s’étendre latéralement sur chaque condyle. L’article une fois ouvert, la poulie humérale est sciée un peu obliquement d’arrière en avant et de bas en haut, puis les extrémités supérieures du cubitus etdu radius sciées en sens contraire, en ayant soin de commencer par le radius et d’enlever eu même temps, comme dans le procédé de

DE MÉDECINE

Manne , la portion île peau comprise entre les deux incisions. — L’avant bras doit être fléchi à angle droit , de laçon à permettre aux extrémités osseuses de se rencontrer par des surfaces unies et régulières.

i. Procédé de M. Roux. A mon dernier voyage à Paris j ai assisté à une résection du coude pratiquée par M. Roux, dans laquelle les trois os ont été retranchés avec une rare habileté.

Pour y parvenir M. Roux a commencé par une incision en T, dont, une des branches transversales coupait à angle droit la direction de l’olécrane, pendant que l’autre à direction verticale était placée au côté externe du coude, de manière à former deux lambeaux triangulaires propres à découvrir les faces latérale interne et postérieure de l’articulation.

j. Procédé de M. Velpeau. Le malade est couché sur le ventre ou le côté sain , et l’opérateur se met en garde contre l’écoulement du sang en faisant comprimer l’artère humérale ; alors, le bras et l’avant-bras étant soutenus , le chirurgien , situé en dehors , pratique une incision de cinquante-six millimètres (deux pouces), le long du bord externe de l'humérus, commençant à l’épicondyle et remontant vers l’os du bras en séparant dans cette direction le brachial antérieur de la portion externe du triceps. Une incision analogue est faite du côté opposé , en prenant garde toutefois de ne pas toucher au nerf cubital et en dirigeant à cet effet, parconséquent, l’instrument plutôt sur l’olécrane que sur l’épitrochlée. Une incision transversale réunit cnsuiLe ces deux incisions et divise en même temps le tendon du muscle triceps. Le lambeau qui en résulte est immédiatement relevé et disséqué, et l'opérateur constate alors jusqu’où s’étend la lésion et s’il est nécessaire de pratiquer sur les os de l’avant-bras deux autres incisions latérales analogues aux premières et destinées à former un lambeau inférieur. Tout cela constitue le premier temps de l’opération.

Deuxième temps. Le nerf cubital mis à découvert est isolé, puis porté audevant de la tubérosité interne, pendant que le bras est tendu , ainsi qu’il a été dit précédemment. — Les chairs situées à la partie antérieure sont détachées, et I garanties à l’aide d’une plaque de bois ;

I et l’opérateur, faisant alors agir la scie,

embrasse l’extrémité supérieure du fragment osseux qu’il veut enlever , en sépare, à mesure qu’il les renverse d’avant en arrière et de haut en bas , tous les tissus , et coupe enfin les ligaments antérieur, externe, interne et postérieur.

Troisième temps. Dans le cas où le cubitus et le radius doivent être réséqués, les extrémités inférieures ou terminales du brachial antérieur et du biceps sont détachées jusqu’au-dessous de l’endroit où l’affection se termine , et l’opérateur divise ensuite d’un trait de scie les deux os, soit d’avant en arrière , ou d’arrière en avant , suivant qu’il lui est plus commode. — Dans ce cas, c’est-à-dire quand toutes les surfaces articulaires doivent être réséquées, il est préférable d’agir d’abord sur les os de l’avant-bras , et de ne pas désarticuler l’humérus.

k. Pansement. Les os une fois enlevés, les vaisseaux sont liés, la plaie nettoyée, les os mis en contact, si la perte de substance n’a point été considérable : quelques points de suture sont pratiqués , en laissant toutefois une libre issue à l’écoulement du sang, de la sanie et du pus, et l’avant-bras est maintenu dans une immobilité parfaite.

— Une gouttière de fer-blanc convenablement disposée est, dans ces cas, bien préférable au bandage à dix-huit chefs ou à celui de Scultet. — Dans tous les cas la guérison tarde à arriver , et est assez souvent traversée par des accidents graves ; rarement les mouvements de l’avant-bras se rétablissent , la main, seule est conservée.

l. Appréciation. Avant d’émettre notre avis sur les différents procédés que nous avons décrits, faisons remarquer qu’à part les accidents traumatiques, luxations, plaies d’armes à feu, plusieurs chirurgiens et surtout M. Larrey , dont nous déplorons la perte récente , proscrivent la résection cubitohumérale ; et, en présence d’une autorité si respectable, c’est pour nous un devoir de rappeler que M. Velpeau a inséré dans sa Médecine opératoire un tableau, auquel nous avons joint plusieurs autres succès, qui démontre que sur plus de soixante exemples de résection du coude on compte plus de quarante guérisons : et en face de succès aussi nombreux peut-on s’empêcher de considérer comme erronée , ou du moins comme susceptible d’être mise en demeure de fournir ses preuves, la doc-

TRAITÉ

trine de M. le baron Larrey, qui proscrit toujours la résection du coude hors les cas de luxations ou de fractures comminulives? — Quant à la valeur relative des divers procédés que nous avons décrits, l’usage a fait prévaloir celui de Moreau; et on ne peut nier en effet qu’il soit d'une exécution facile et qu’il réponde jusqu’à un certain point aux différentes indications qui peuvent se présenter, en ce qui a trait au moins à l’étendue réelle de l’altération. Peutêtre serait-on tenté de lui reprocher la grande portion de parties molles qu’on est d’abord obligé d’inciser, mais les praticiens dignes de ce nom savent combien cet inconvénient est léger ; surtout quand c’est pour ménager les parties sous-jacentes, qu’on en agit ainsi. —

Toutefois, les chirurgiens qui, comme M. Sédillot, n’admettent point l’utilité de dénuder ou de scier les surfaces osseuses avant de recourir à la désarticulation penseront peut-être avec lui que, le bistouri contournant mal les surfaces triangulaires et saillantes de la diaphyse humérale, alors même qu’on fait usage d’un instrument à lame courbe et à extrémité tranchante, mieux vaut alors commencer par désarticuler les os pour ensuite procéder à leur dénudation et à leur résection. — Dans ce cas le procédé de M. Roux ou l’un de ceux de M. Sédillot pourraient être employés avec avanlage. Nous croyons cependant pour notre part que la plupart des opérateurs s’en tiendront à celui de Moreau.