ART. VU. — DE LA RESECTION DE LA ROTULE

Le musée de Strasbourg (î), d’ailleurs si riche en collectionspalhologiques, possède un squelette chez lequel la rotule manque entièrement; etDiemerbroek(2J parle d’un gentilhomme d’outre-Rhin , auquel un coup de mousquet enleva la plus grande partie de cet os, et chez lequel , grâce à un instrument de fer qui maintenait à la fois le tibia et le fémur, la marche s’exécutait passablement.

C’est qu’en effet la rotule, destinée à écarter la puissance dû centre des mouvements, complète et protège l’articulation du genou , de laçon a être d’une nécessite indispensable pour les mouve—

(1) Musée anatomique de Strasbourg ,

(2) Anatomie du corps humain, t. n

traité

2bO

ments du membre inferieur, ainsi que l'attestent les fractures non consolidées de cette région osseuse, ou celles réunies à l’aide d’un écartement plus ou moins considérable , et qui s’accompagnent toujours alors d’une difficulté de marcher plus ou moins grande et quelquefois absolue. Le journal l’Hygie renferme l’exemple d’une résection de cet os suivie de guérison. On peut ajouter que Gelée (1) n’a pas hésité à y recourir pour des accidents survenus à la suite rl’une fracture longitudinale , et qui menaçaient de gangrener les parties. — L’enlèvement du fragment externe une fois pratiqué, les accidents disparurent ; et en moins de deux mois la guérison eut lieu avec ankylosé. Percy et Laurent (2) sont plus explicites encore , puisqu’ils disent avoir plus d’une fois emporté la rotule tout entière , et avoir vu néanmoins le blessé marcher, ftlanne (3), du reste, n’késile pas à conseiller l’extraction, dans le cas où on ne pourrait en obtenir la réduction. Une incision pratiquée sur les téguments permettrait de couper transversalement le tendon des extenseurs de la jambe au-dessus de la base de la rotule , et d’enlever cette dernière après avoir divisé successivement le ligament qui attache la pointe de cet os au tibia et les portions membraneuses et aponévrotiques qui adhèrent aux surfaces latérales. 11 resterait ensuite à réunir les lèvres de la plaie, et à les maintenir en contact à l’aide d’un appareil convenable. Enfin, un chirurgien belge, M, Thyrion (4) , paraît avoir eu recours avec succès à cette opération il y a six ou sept ans. Mais, nonobstant l’avantage que quelques-uns disent en avoir obtenu , on comprend néanmoins toute la gravité d’une pareille tentative et il ne faut pas oublier que Theden (5) a vu la mort succéder à l’enlèvement de cet os. Il convient donc en pareille circonstance de ne se décider qu’après

(1) Journal de médecine militaire, par Dehornc, t. iv, p. 502.

(2) Diciionn. des sciences médicales , t. xun, p. 65.

(5) Traité élémentaire des maladies des os, p. 547.

(4) Velpeau, Médecine opératoire, t. il, p, 771.

(5) Progrès ultérieurs de la chirurgie, p. 158.

avoir mûrement réfléchi , afin de ne pas s exposer à des regrets trop tardifs et inutiles pour le malade.

ART. VIII. — DE LA RESECTION DE l’articulation COXO-EÉMORALE.

La résection du fémur est une opération des plus graves, et sur la valeur de laquelle tous les praticiens ne sont pas d’accord; la plupart des circonstances pathologiques ou des accidents traumatiques qui la réclament peuvent presque à aussi juste titre nécessiter l’amputation , on comprend nécessairement les dissidences qui doivent régner à ce sujet parmi les hommes de l’art. Il est pourtant vrai de dire cependant que pour les accidents traumatiques la résection a sur l’amputation l’avantage de donner lieu à une plaie plus nette, plus régulière, et semble sous ce rapport devoir donner lieu à des symptômes morbides moins souvent funestes. Je sais bien qu’il est rare que le désordre, surtout dans les lésions organiques, n’atteigne que la tête fémorale, et que recourir à cette opération , alors que le maL a envahi l’os ' iliaque et notammeut les surfaces articulaires, c’est se rendre coupable d’un acte de témérité difficile à exécuter. Aussi n’cst-ce qu’avec une extrême réserve qu’il faut se prononcer dans des circonstances aussi difficiles.

— Je n’ignore pas cependant que Vogel (I) y a eu recours avec succès pour ur.e coxalgie avec trajets fistuleux de la hanche, que Schlichling (2) l’a également mise en usage, et que cette fois le succès fut tel que le malade , bien qu’atteint de claudication , n’en marchait pas moins librement ; que Brandische (3) et Schmalz (4) de Saxe ont aussi eu lieu de se féliciter de l’avoir pratiquée : mais, nonobstant ces heureux résultats, on ne peut s’empêcher d’être effrayé à l’idée d’une mutilation pareille. Les parties restantes, d’ailleurs, ne doivent-elles pas être après l’ablation , dans la plupart des cas, plus gênantes qu’utiles? En vain, ce nous semble, on arguë des cas avantageux dont nous

(1) Bibl. chir. du Nord, p. 591,593.

(2) Transact. phil., p. 284, 1742.

(5) Journal de méd. de Siraon’s. Trad.

de l’anglais, t. vi, p. 114, 1786.

(4) De femore in cavit. colyl. amput.,

DE MEDECINE OPERATOIRE#

avons parlé plus haut ; outre qu’ils ne sauraient être considérés que comme purement exceptionnels , quel est le chirurgien qui n’hésiterait pas devant la crainte d'entreprendre une opération qu’on n’est pas sûr de terminer : l’altération du bassin pouvant être méconnue au besoin par le plus habile? — Sans donc nous prononcer d’une manière absolue contre la résection du fémur dans les cas de maladie organique, disons au moins qu’il ne faut jamais perdre de vue les insuccès de Kluge (i) et de Hexvson (2,. Eu vain les expériences tentées sur les animaux par Bermandon (3), Petit-Radel (4), Kohler (6), Rougimont (6), Chaussier (7), Rossi (8) et Seutin (9), Jceger et Kluge (i 0), et celles auxquelles nous avons eu recours nous-même, nous semblent indiquer que cette opération est moins grave qu’on ne le suppose ; les faits sont là pour attester le contraire, et en pareille matière quelques expériences peuvent-elles enlrer sérieusement en ligne de compte avec les données fournies par la pratique? — Sans doute quand il s'agit d’accidents traumatiques, l’opération offre plus de chances de succès ; mais ici encore on ne saurait à notre a vis être trop réservé. L’honorable M. Textor de Wurtzbourg, auquel je m’estime heureux de rendre si souvent justice, y a eu recours pour un cas de fracture du col fémoral, et l’enfant a succombé le vingl-troisième jour; le malade opéré par M. Seutin a également succombé : ces insuccès sont de nature à balancer les guérisons qu’on suppose avoir été obtenues par Juker et Albert (11) , et celles qui , au dire de M. Léopold (12), auraient signalé les tentatives de MM. Kolhcr et lleine de

(1) Voy. Vogner, t. iv.

(2) Cité par Léopold, p. IC.

(5) Ancien journal de méd., t. lxvi , p. 70, 1786.

(4; Encycl. rnéih., partie chir., t. î.

(5) Exper. circa regener. ossium.

Cœlt.,. 1786.

(6) Bibl. chir. du Nord, 17S8, p. 392.

(7) Magasin encycl., t. vu, p. 243.

(8) Médecine opératoire, t. n, n. 224.

Turin, 1806.

(9) Gazette médicale.

(10) Thèse de M. Coulon, sur la carie,

(11) Walther, De arlicul, extirp., p,49.

(12) Ouvr. cité, p. 16.

Wurtzbourg. — A en croire M. Jœger, la résection de la tête du fémur serait toujours indiquée dans les cas suivants.

— 1° Dans les circonstances où la tète ou le col de cet os ou du grand trochanter sont brisés en éclats par une arme à feu. — 2° Dans les cas de fracture du col accompagnée ou suivie de suppuration et de carie. — 3° Dans les cas de luxation compliquée de fracture et de déchirure aux parties molles.

— 4° Dans les cas d’ankylose complète.

5° Enfin dans ceux de carie suite de coxalgie ; il ne reconnaît eu outre d’autre contre indication que celle résultant de la carie de la cavité cotyloïde ou des os du bassin en général avec fusées purulentes le long du fémur. — IVous ne saurions, on le pense bien, partager une semblable opinion, et notre avis est que dans presque tous ces cas mieux vaut pratiquer l’amputation , si on ne peut guérir l’état morbide; car à nos yeux la résection ici surtout est une opération exceptionnelle,

a. Manuel opératoire. White qui paraît être le premier qui ait, sinon pratiqué , du moins conseillé la résection du fémur pour une coxalgie, passe pour avoir fait usage d’une incision longitudinale qui , commencée un peu plus bas que le niveau de la crête iliaque, se prolongeait ensuite jusqu’à huit centimètres (deux ou trois pouces) au dessous du grand trochanter. Une fois les lèvres de la plaie écartées et les insertions musculaires et tégumenteuses isolées, l’os fut luxé et le fémur réséqué.

b. Procédé de M. Seutin. Ce chirurgien belge après avoir eu recours à l’incision de White en pratique immédiatement une autre de manière à obtenir une incision cruciale; et pour cela , il fend en travers les téguments dans l’étendue (de deux pouces et demi) de cinq à sept centimètres en avant et en arrière du grand trochanter. — Une fois les esquilles enlevées, M. Seutin réséqué le fémur dans l’étendue (de six pouces) de treize centimètres.

c. Procédé de M. Itossi. Le professeur de médecine opératoire de Turin recommande de faire tomber au niveau de l’apophyse trochanlérienne une seule incision à direction horizontale postérieure sur la première incision de "White, de manière à obtenir une espèce d’incision en T renversé (H ).

d. Procédé de M. Roux. Jaloux surtout de se donner, comme k l’épaule ,

TRAITÉ DE MÉDECINE OPERATOIRE

beaucoup d’espace , M. Roux préfère recourir à un large lambeau carré pratiqué en dehors de l’articulation et adhérent par son bord supérieur, ainsi que le conseillaient Wœliler et Puthod pour l’extirpation de l’os fémoral.

e. Procédé de M. Jœger. M. Jœger, qui parait avoir pour la résection de l’articulation coxo-fémorale une confiance peut-être un peu téméraire, à en juger au moins par la thèse de son élève M. Lehold, préfère recourir à un lambeau triangulaire à base inférieure dont il renverse ensuite le sommet de haut en bas pour mettre à nu les surfaces articulaires.

/ .Procédé de M. Velpeau. Une incision semi-lunaire est pratiquée depuis l’épine iliaque antérieure et supérieure jusqu’à la tubérosité de l’ischion , de manière à obtenir à l’aide des chairs situées autour de la racine du membre un large lambeau à convexité inférieure derrière l’articulation. Une fois ce lambeau relevé, l’opérateur divise la capsule, fléchit la cuisse, la met dans l’adduction, divise le ligament interarticulaire, fait glisser l’instrument entre la tète du fémur et la cavité cotyloïde, détache ce qui reste du ligament capsulaire faisant proéminer l’os en dehors , et retranche toute la portion qui doit être re'séc/uce.

g. Pansement et suites. Il suffit de rapprocher la portion du fémur qui a été réséquée de la cavité cotyloïde, et de maintenir les parties dans un état d’immobilité parfaite jusqu’à la guérison.

Quelquefois alors , on est assez heureux pour voir se former des adhérences fibrocartilagineuses assez solides pour donner lieu à une certaine mobilité; mais c’est là un résultat sur lequel il ne faut pas trop compter.

h. Appréciation. Nous l’avons déjà dit et nous nous luisons un devoir de le répéter en terminant le chapitre consacré à l’histoire des résections : la îesection du lemur entreprise pour des aflfecLioas organiques nous paraît être une des opérations les plus graves de la chirurgie, et avant d’y recourir il faudrait être sûr que la tète fémorale seule est malade.

Quant au meilleur procédé à suivre :

alors qu’il n’existe pas de solution de continuité extérieure et que l’opérateur, suivant les circonstances, pourrait transformer en incision +, en T, en L, notre avis est que celui de M. Velpeau mérite la préférence. Lorsque l’altération des parties molles a peu détendue, M. Sédil lot conseille de diminuer l’étendue de l’incision et de la réduire, pour ainsi dire , à l’épaisseur du grand trochanter; de telle sorte qu’après avoir divisé à leur insertion les muscles petit et moyen fessiers, jumeaux, pyramidaux, obturateurs , etc. , on put terminer ainsi que nous l’avons décrit ci-dessus. Celte manière de faire donne sans contredit un assez beau résullat sur le cadavre ; mais, comme, sur le vivant, le manuel opératoire offre beaucoup plus de difficultés, et que l’étendue des incisions ne devient presque jamais un obstacle à la cicatrisation et à la guérison, peut-être est-il préférable d’agir comme le recommande M. Velpeau. Cet avis est d’ailleurs partagé par mon illustre maître NI . le professeur Bégin ; seulement, n’oublions pas de rappeler en terminant les avantages que l’opérateur retirera, ici encore, en substituant i’ostéotome de M. Heine aux autres instruments dont on fait généralement usage parmi nous.

BIBLIOGRAPHIE DES RÉSECTIONS.