IV. Appréciation absolue et relative de

la résection des os de la jambe .

Aonobstant les succès assez nombreux obtenus par les divers chirurgiens susmentionnés on ne peut néanmoins s empêcher de convenir, qu’à part la resection de 1 astragale, celle des extrémités inférieures tibiale et péroneale ne présente pas des conditions de succès telles qu’il soit permis d’établir en précepte qu’on doive y recourir dans tel cas donne. — La crainte d’être oblige en eftet d’avoir recours plus tard à amputation de la jambe , ne suffitelle pas pour justifier ceux qui préféreraient recourir d’abord à cette opération . Toutefois, lorsqu’on se décide à réséquer l’extrémité inférieure du tibia H nous paraît convenable d’enlever en

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poin T, ?led> ne trouv;*nt pas de leste C°nlre les os de 1;* jambe,

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De n°s jours cette opération paraît etre tombée dans un discrédit complet, malgré les quelques faits à la suite desquels les malades se sont assez bien rétablis, et ont eu lieu de se féliciter de ne s’être point soumis à l’amputation.

Au nombre de ces exemples il faut placer celui de Park (i) et celui de Crampton (2); un aulre appartient à M. byme (3) , et un quatrième nous a ete communique par M. Tester de Wurtsbourg : mais, à côté de ces uuéri sons exceptionnelles, combien de" faits malheureux, combien d’insuccès et de

n’î nV Et\ac°rS même (I"e le résultat na pas ete funeste, quel bénéfice en

définitive en ont recueilli dans la plupar t des cas ceux auxquels on a pratiqué cette operation ? Le plus souvent la c2n! servalion d’un membre vraisemblablement moins utile que ne l'eut été une jambe artificielle. Car qu’espérer d’ ne jambe raccourcie de treize à Vingt-deux centimètres, sans conservation del’artU culation, et restant le plus souvent sans

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a ce résultat, pour ainsi dire négatif les contre- indications auxquelles L,’ !

lieu les dispositions anatomiques des sur laces quel on doit réséquer, et vous ver

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(3) Ouvr. cité, p. 129

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heureux obtenus par Filken (1) , Moreau père (2) et fils (3) , Mudler (4) , Fricke (5), Textor (6) à la suite de la résection du genou pour des affections organiques de natures diverses, malgré les observations de Read (7) , Travers (8), Perc’ÿ (9), Janson (10), qui y ont eu recours pour des accidents traumatiques ; nous n’en pensons pas moins que la résection du genou est une opération des plus graves qui entraîne presque toujours des accidents funestes, et souvent même la mort, et qui , alors même qu’elle réussit, ne conserve au malade qu’un membre moins utile , dans la grande majorité des cas, que ne lui serait une jambe artificielle.

Peut-être pourtant est-il convenable d’établir une distinction à cet égariQ pour tout ce qui est affection organiquff, carie , nécrose , tubercules , cancers , tumeurs blanches , etc. , nous croyons l’opération presque toujours contre-indiquée, dangereuse ; pour les lésions traumatiques, pour celles surtout bornées à un seul point de l’articulation , ainsi qu’on l'observe quelquefois à la suite des plaies d’armes à feu, peut-être est-il permis, peut-être même est-il sage, rationnel, de s’écarter de la règle générale , et de recourir à la résection partielle des portions d’os fracturées, plutôt que de recourir à l’amputation. Ce précepte général, nous en convenons nousmême , est bien vague , mais il est difficile, sinon impossible, d’établir rien de précis sur une matière aussi épineuse; c’est d’ailleurs à la sagacité du praticien à juger dans quelles circonstances il convient de préférer l’amputation à la résection. — Quoi qu’il en soit et malgré

(1) Jeffray, ouvr. cité, p. 52.

(2) Obs. sur la résection des articulations, 1805.

(5) Essai sur la résection des articulations, 1816.

(4) De articulis extirpandis, par AVacliter, 1810.

(5) 'Velpeau, Médecine opératoire, t, n, p. 742.

(6) Méd. opér., 1835.

(7) Prix de l’Académie de chirurgie, t. m, in-8°, p. 552.

(8) Jœger, ouvr. cité, p. S.

(9) Manuel du chirurgien d’armée,

(10) Compte-rendu de la pratique chirurgicale do l’Ilûtel-Dieu de Lyon, 1822, p. 17.

le peu d envie sans doute qu’auront les praticiens de recourir à la résection du genou, en présence des insuccès si nombreux que la science a recueillis , nous n en donnons pas moins ci-dessous Ja description succincte des différents procédés qui ont été décrits à son sujet.

a. Procédé de Park. Une incision cruciale est d’abord pratiquée sur la partie du membre correspondant au genou, et la branche transversale placée au-dessus de la rotule en est assez étendue pour comprendre la moitié de la circonférence du membre. — Le tendon du triceps crucial et le ligament rotulien une fois divisés, on renverse les lambeaux formés par l’incision , on enlève la rotule , on divise les ligaments latéraux et on luxe le fémur en avant, on incise avec soin les ligaments croisés, on dénude l’os en arrière , on évite les vaisseaux et l’on retranche enfin avec la scie ou l’ostéolome toute les portions fémorales malades; sauf, s’il y a lieu, à enlever ensuite la portion tibiale atteinte de la même façon.

b. Procédé' de Moreau. D’après Moreau , l’opérateur doit se conduire , pour l’articulation du genou , comme pour ceNe du coude ; c’est-à-dire qu’il faut pratiquer en commençant deux incisions latérales un peu au-devant des bords du jarret, et les réunir, à l’aide d’une incision transversale , au-dessous de la rotule, et diviser non seulement la peau et les ligaments, mais encore pénétrer jusqu’à l’articulation. — Reste ensuite à isoler la face postérieure des chairs qui l’environnent, à disséquer et à relever le lambeau quadrilatère circonscrit par les trois premières incisions, et à scier le fémur avec les mêmes précautions que recommande Park. — Les os de la jambe participent-ils à l’affection , l’incision externe est prolongée jusque sur la tête du péroné; puis, une autre étant faite ensuite sur la crête tibiale, on obtient ainsi deux lambeaux inférieurs, dont l’un interne et l’autre externe, que l’on dissèque ensuite et qu’on isole à leur tour. Une fois les vaisseaux et les nerfs isolés de la face postérieure du tibia , et la partie supérieure des muscles garantie, les surfaces osseuses morbides sont réséquées avec sécurité.

c. Procédé de M. Bégin. Mon illustre maître M. Bégin préfère, au lieu du lambeau quadrilatère dont nous venons de parler , une incision transver-

sale pratiquée au-dessous de la rotule, et qui, prolongée d’un ligament latéral à l’autre , pénètre du premier coup sur les surfaces articulaires. Reste ensuite à désarticuler, suivant qu’il en est besoin, le tibia ou le fémur ou l’un et l'autre à l’aide de deux incisions latérales parties de chaque extrémité de la première pour se diriger l’une et l’autre, et suivant les cas, soit en haut soit en bas, et dans une étendue proportionnée à l’étendue de l’affection (1).

d. Procédé de M: Syme (2). La jambe étant fléchie à angle droit sur la cuisse » on pratique au-dessous de la rotule une incision transversale , un tant soit peu courbe, à convexité inférieure, et étendue d’un ligament latéral à l’autre; une autre incision analogue, mais à convexité supérieure, est faite au-dessus de la rotule, et va rejoindre les deux extrémités de la première , de manière à circonscrire un lambeau elliptique que l’on enlève. Reste ensuite à détruire les ligaments latéraux, postérieurs, à détacher la peau et les chairs du fémur et du tibia, et à procéder à la résection en prenant les précautions nécessaires.

e. Modifications diverses. Manne , qui, pour exciser la tête des os de la jambe , avait conseillé un procédé à peu près analogue à celui décrit par les éditeurs de la Médecine opératoire de Sabatier , conseille d’enlever tout le lambeau quadrilatère formé par les incisions, et n’hésite pas non plus à proposer de séparer, sans toucher à l’articulation, les portions du fémur et du tibia atteintes par la maladie; et cela à l’aide d’incisions analogues, c’est-à-dire qu’une fois le lambeau quadrilatère enlevé et les chairs isolées on incise le périoste autour des os qu’on scie ensuite au-dessus et au-dessous de l’articulation : opération pratiquée par Mulder , et qui s’exécute d’ailleurs avec assez de facilité. — M. Sédillot a fait remarquer qu’il y aurait de l’avantage à conserver, en cas de plaie occasionnée par une balle qui aurait fracturé une partie de l’articulation , les muscles principaux qui s’y rencontrent. — A l’aide d’une incision latérale pratiquée sur le condyle externe et prolongée vers la jambe , rien ne serait facile comme de mettre à nu l’ex-

(1) Nouveaux éléments do chirurgie ,

t- h, p. CH. 0

(2) Ouvr, cité, t. iv, p. 410.

trémilé fémorale que l’on diviserait ensuite au-dessus des condyles, avant de recourir à la désarticulation , ou que l’on commencerait par luxer de côté, en ayant recours au besoin à une seconde incision pratiquée à la partie interne du genou , et semblable à la première. La rotule serait ensuite soulevée en avant, à l’aide d’un ruban passé audessus d’elle; et les os, une foismis à nu, seraient réséqués avec la scie à chaîne, ou mieux avec l’ostéotome. Jcffrày, du reste, il faut le reconnaître , avait conseillé un procédé semblable.

f. Pansement et suites. Quelques bandelettes agglutinatives et quelques points de suture suffisent pour réunir la plaie mise ensuite dans un appareil à fracture compliquée de la jambe, afin de maintenir le membre dans un repos absolu ; bien entendu qu’on a soin de disposer les parties de façon à laisser le pus s’écouler librement. On pourrait donc au besoin faire usage de la gouttière à charnière, dont nous avons parlé à propos de la résection cubito-humérale.

g. Appréciation. Chacun des procédés que nous avons décrits permet d’arriver assez facilement à la résection des surfaces tibio-fémorales ; cependant le procédé de M. Syme nous paraît le plus simple , et celui qui permet de terminer plus promptement. C’était celui que préférait M. Lisfranc, à l’époque où nous suivions son cours de médecine opératoire.