ARTICLE III

§ Ier. Des incisions.

Il n’est peut-être pas d’opération élémentaire plus importante à bien connaître que celle relative aux incisions, si variables d’ailleurs dans leur espèce et dans leur forme; et il est à leur égard

un certain nombre de préceptes généraux auxquels il convient de se soumettre. Les uns ont trait à l’instrument à l’aide duquel on les exécute, les autres aux tissus que l’on divise.

— Ainsi , le bistouri doit être nonseulement dépourvu de rouille , mais encore bien affilé , à pointe bien acérée, de manière h pénétrer facilement lx partie et à agir beaucoup plus en sciant qu’en pressant. Un autre soin non moins important est d’abréger autant que faire se peut la durée de leur action et d’arriver d’un seul coup à la profondeur qu’on veut obtenir, sans s’exposer néanmoins à faire des échappées , et de leur donner toute l’étendue nécessaire pour éviter de recourir à une nouvelle section. — Relativement aux parties , il convient de les inciser parallèlement à l’axe du corps ou de la partie sur laquelle on opère, en ayant soin de tendre convenablement les tissus , de ménager les cordons vasculaires et nerveux , les muscles, les tendons , et même les rides ou replis tégumentaires naturels.

Quant à la manière de les pratiquer, elles peuvent l’être : 1° de dehors en dedans , c’est-à dire de la surface cutanée vers les parties sous-jacentes ; 2° de dedans en dehors , ou des parties profondes vers la peau , l’instrument étant dirigé, suivant l’occurrence, contre soi, devant soi, deqauche à droite, de droite à gauche et de haut en bas. — Ainsi la pointe de l’instrument est - elle dirigée vers l’axe du corps de l’opérateur et s’en rapproche-t-eile pendant qu’il est eu action, on incise contre soi; s’en éloignct-elle au contraire, on incise devant soir dirige-t-on enfin l’instrument dans une direction de gauche à droite et de haut en bas ou dans un sens opposé, l'incision est dite de gauche à droilc et vice versa.

Une autre division correspond à la forme des incisions elles-mêmes : ainsi , elles sont simples ou complexes. Les premières sont le plus souvent droites , quelquefois cependant semi-lunaires ou courbes ; les secondes au contraire sont très - multipliées : c’est à elles que se rapportent les incisions en Y, en T, en -j-, en ellipse, en ovale, en croissant, eu étoile.

§ II. Incisions droites.

Réservée pour les cas où il s’agit de mettre une partie à découvert ou pour

DE MÉDECINE

cens dans lesquels il convient de donner issue à une collection purulente, il convient , avant de la pratiquer , de tendre les parties avec le bord cubital et la paume de la main , tandis que le pouce et l’indicateur du même organe appuient du côté opposé, de telle sorte que le lieu sur lequel l’instrument doit agir soit dans un état de tension convenable- — La partie moyenne du bistouri est alors saisie avec le pouce et le doigt indicateur de la main restée libre; et, une fois l’instrument assujetti comme dans la première position , sa pointe est appliquée entre l'écartement formé par le pouce et l’indicateur de la main destinée à tendre les parties, puis enfoncée dans une direction perpendiculaire, jusqu’à la profondeur convenable. S’il s’agit d’un abcès : le bistouri une fois arrivé dans le foyer, on abaisse le poignet ; et la lame de l’instrument, rendue presque horizontale, est promenée sur la partie en pressant plus ou moins sur elle, suivant la profondeur à laquelle on veut arriver. — L’incision achevée , le bistouri est relevé, au moment de sortir de la plaie , afin que l’incision soit dans tous les cas aussi nettement terminée que commencée. Il ne faut cependant pas attacher à ce précepte plus d’importance qu’il n’en mérite réellement. Les échappées , les queues , comme on le dit plus volontiers , ne nuisent point à la cicatrisation primitive , encore moins à la cicatrisation secondaire. Autrefois il était d’usage , après l’ouverture d’un abcès , d’introduire le doigt dans le foyer purulent et de détruire les brides qui y existaient, et qui mettaient , disait-on , obstacle à l’écoulement du pus. Une étude plus approfondie de l’anatomie pathologique de ces affections a fait rejeter cette pratique vicieuse ; et de nos jours on respecte soigneusement ces brides , car leur présence favorise la guérison.

Quand, au lieu de procéder de dehors en dedans , c’est dans un sens différent que l'incision se pratique, le mode d’exécution varie nécessairement. Le bistouri est tenu en deuxième ou en quatrième position , les parties sont tendues en sens contraire de la direction à donner a la solution de continuité; la pointe de 1 instrument, appliquée sur la collectl0n i est. enfoncée jusqu’à l’endroit jugé convenable-, le poignet est alors abaissé et 1 instrument poussé devant l’opérateur ^ ,e dy.oi‘e à gauche , et réciproque- ! ent ; 1 incision est ensuite achevée en

relevant le bistouri. Il importe seulement de se rappeler que , suivant la direction donnée à l’instrument, il pénétrera à une profondeur différente: tenu dans une position verticale , il s’enfoncera nécessairement plus profondément que dans une position inclinée ; dirigé enfin de façon à soulever médiocrement les tissus , l’étendue en largeur pourra , dans ce cas , remplacer celle en profondeur. Il n’est besoin de dire qu’on ne saurait indifféremment faire usage de ces deux incisions. Pénétrer de dehors en dedans dans les collections purulentes qui avoisinent les cavités serait s’exposer maladroitement à des accidents graves ; car la pression opérée par le bistouri obligeant les liquides renfermés dans la collection à sortir aussitôt que l’instrument a pénétré jusqu’au foyer , il en résulterait aussitôt un affaissement par suite duquel la pointe arriverait à une profondeur qu’il n’est pas permis de calculer. De là le précepte de ne jamais y recourir que dans les parties charnues ou sur celles qui ne reposent pas sur des organes importants. Dans ce cas en effet c’est aux incisions de dedans en dehors qu’il faut recourir; car alors, une fois la ponction faite, les parties sont soulevées et divisées par l’instrument , qui s’éloigne en même jtemps des parties profondes.

Les incisions droites conviennent peu en général aux tumeurs d’une certaine étendue , à raison de la difficulté que l’on éprouve à les isoler. Remarquez en effet que, les bords ne pouvant s’écarter que faiblement , la dissection en est nécessairement restreinte , à moins de susciter par leur tiraillement de vives douleurs au malade. Aussi arrive-t-il plus d’une fois que l’opérateur dans ce cas est obligé de recourir à de nouvelles incisions pour se donner plus d’espace.

U convient donc de réserver leur emploi pour l’extirpation des tumeurs souscutanées d’un volume médiocre , libres d’adhérences , et dès lors disposées en quelque sorte à s’échapper entre les lèvres de la plaie à la moindre pression dont elles sont l’objet. De ce nombre sont certaines tumeurs squirrheuses développées sous la peau des mamelles , quelques tumeurs enkystées de la face ou des autres régions du corps. Du reste quand on a recours à ces incisions , il importe de leur donner une étendue telle qu’elles dépassent la tumeur de chaque côté et d’inciser le tissu cellulaire sous-

culaué qui les recouvre. Il reste alors à presser sur les parties latérales de la tumeur de manière à la faire sortir et à la saisir dès qu’elle a franchi l’ouverture. Le bistouri la divise enfin en dédolant les liens celluleux qui pourraient la retenir encore aufond de la plaie, à moins qu’on ne préfère la séparer avec des ciseaut.

Diviser les parties en de'dolant est un précepte applicable surtout aux hernies étranglées. Personne ne croit plus à celle bravade de Louis, qui prétendait être assez sûr de sa main pour arriver du premier coup jusqu’au sac herniaire , et l'ouvrir du second sans crainte d’accident. Pareille tentative mériterait de nos jours le blâme le plus sévère. Dans des cas aussi difficiles en effet , comme dans tous ceux ou il importe de ménager les parties subjacenles , ne pas soulever la peau avec le pouce et l’indicateur de chaque main , ne pas y faire un pli perpendiculaire à la direction que doit parcourir l’instrument pour couper ce pli de son bord vers sa base , et vice versa , après l’avoir au préalable traversé dans le dernier cas , c’est s’exposer gratuitement à un mécompte. Bien entendu que ce pli cutané , avant d’être incisé , sera confié par l’une de ses extrémités à un aide, tandis que l’opérateur maintiendra l’autre avant de faire agir l’instrument. Les tumeurs enkystées, dont on a intérêt d’éviter l’affaissement et qu’on veut enlever tout entières , doivent être attaquées de la même manière. Il en faut dire autant des tumeurs solides ou qu’on craint de voir se reproduire, et où il est, par conséquent, de nécessité de ne laisser aucune portion capable de redonner naissance à la maladie.

Daus certains débridements profonds et superficiels , aussi bien que dans l’opération de l’empyème, le tranchant du bistouri doit être présenté à droite ou à gauche , le manche et la lame couchés à plat et tenus par le pouce et l’indicateur, placés, l’un sur et l'autre sous l’instrument. Les autres doigts étendus le long du manche , servent à maintenir ce dernier. Une fois la ponction opérée, ou l’incline légèrement pour le faire cheminer par un mouvement de pression, que l’on peut activer au besoin par l’indicateur de la main restée libre ; et on termine ensuite l’incision en conduisant le bistouri de droite à gauche et vice versa.

Quant aux incisions de la cornée transparente, du sac lacrymal, etc., etc.,

elles exigent une précision sur laquelle nous insisterons en temps opportun.

§ III. Incisions elliptiques.

Ces incisions , moins faciles à pratiquer qu'il ne le semble, s’exécutent de la manière suivante : une fois les parties exactement tendues sur toute la ligne à parcourir par l'instrument, soit en recourant au moyen usité pour les incisions de dehors eu dedans ou à celui employé pour les tumeurs d'un volume considérable , le bistouri est promené à la surface des parties de façon à agir toujours dans une direction perpendiculaire aux tissus. Ici, le point de départ et celui de terminaison étant toujours déterminés à l’avance , il ne reste plus au chirurgien qu’à commencer par l’incision inférieure pour ne pas être incommodé par le sang. Elles conviennent surtout dans les opérations du sarcocèle , dans celles qui se pratiquent à l’occasion des tumeurs squirrheuses adhérentes à la peau, parce qu’en y recourant ou peut laisser sur ces parties la portion de peau qui y adhère et mettre ainsi facilement à découvert la partie malade. On ya recours également avec avantage dans les tumeurs sous-cutanées avec amincissement de la peau , dans les cas où elle est assez altérée pour retarder la cicatrisation par le renversement des lèvres de la division ou par l’étendue du désordre dont elle est le siège.

§ IV. Incisions cruciales.

Composée de deux incisions droites qui se croisent à angle droit, l’incision cruciale permet de conserver la peau qui revêt les parties malades. On la pratique de la manière suivante : La première incision est la même que celle conseillée pour les incisions droites de dehors en dedans ; la seconde est partagée en deux temps, c’est-à-dire que chacune des deux moitiés doit être amenée de dehors en dedans sur l’incision principale. Si on agissait différemment, la peau cessant d’être tendue dans les différents temps de l’opération ne serait pas coupée avec la même facilité partout. Aussi tau t— il se garder de commencer les deux incisiouj sur les bords de la première. Ces incisions sont surtout utiles dans les plaies de tête , dans les extirpations de tumeurs enkystées, libres de toute adhé- ■ rencc avec la peau. A la rigueur elles

DE MÉDÉCINE OPERATOIRE.

pourraient être pratiquées d’une autre manière. La première incision, clans ce cas, serait faite en soulevant la peau par un pli, puis resterait ensuite à introduire le plat (le la lame de l’instrument sous chacune de scs deux lèvres successivement; une fois la pointe du bistouri parvenue à l’endroit convenable , on traverserait les parties de dedans en dehors, et on ramènerait l’instrument vers la première incision. On conçoit que pour se servir de ce procédé , la peau sur laquelle on opère ne doit pas être adhérente aux parties sous jacenles.

Du reste, il faut le dire, la formation des lambeaux constitue moins le point difficile des incisions cruciales que leur dissection : pour y procéder méthodiquement , il convient de saisir successivement chacun des angles de ' i plaie avec les doigts ou avec une pince mousse, puis, la main armée de l’instrument, delà détacher successivement, en ayant soin de conserver une certaine quantité de tissu celluleux. Le bistouri , pendant ce temps , varie par rapport à la position de son tranchant , suivant qu’il s’agit d'enlever une tumeur enkystée, par exemple, ou d’extirper une tumeur solide. Dans le premier cas, c’est vers la peau que le tranchant est dirigé; dans le second, c’est vers la tumeur elle-même, de façon à toujours mettre en évidence les parties sur lesquelles on agit. Un soin qu’il ne faut pas omettre, est de ménager les sommités des angles ; à moins cependant que la peau, préalablement distendue, n’ait perdu la contractilité dont elle a besoin pour revenir sur elle-même.

C’est à l’aide de ces incisions qu’il est permis de mettre les os à découvert, de les ruginer, de les cautériser, et au besoin même de les enlever. Il importe seulement, suivant les cas, de se servir d’une érigne, d’une pince ou des doigts, n’oubliant jamais d’ailleurs que ce qu'il importe le plus quand il s’agit d’extirpation c’est /l'étendre la section des tissus au delà de la base de la tumeur, d’en faire la dissection à grands coups, et autant que possible avec le tranchant de 1 instrument, tout en ménageant avec soin les organes voisins, et en ne laissant dans la plaie aucune partie suspecte, quelque minime qu’elle puisse être.

§ Y. Des incisions en T, Modification de l’incision précédente,

celle-ci se compose d’une incision droite sur laquelle vient s’en rendre une autre dans une direction perpendiculaire. Deux temps la constituent, et leur mode d’exécution ne diffère pas de ceux que nous venons de décrire. Le même soin , dès lors, doit être apporté pour les pratiquer. Elle convient surtout lorsqu’il n’est nécessaire que de découvrir un petit nombre de parties; assez souvent le chirurgien, ne trouvant pas assez d’espace après l’avoir pratiquée, la convertit, à l’aide d’un troisième temps , en incision cruciale.

§ yi. Incisions en V.

Peu usitées en général, elles se composent de deux incisions qui , réunies par une de leurs extrémités, s’écartent plus ou moins par l’autre. Il est différents modes de les pratiquer : tantôt, ainsi qu’on le fait pour le crâne, les deux incisions commencées à une plus ou moins grande distance l’une de l’autre , se terminent au même point; tanlôt, comme à la lèvre inférieure, les deux incisions partent d’une surface à bord libre, et le bistouri, appuyé et promené sur les parties , les réunit à une distance plus ou moins éloignée; tanlôt enfin le bistouri, tenu comme pour couper de dedans en dehors , pénètre les parties dans ce sens , et est ramené vers l’opérateur. La seconde incision, commencée alors au même point que la première, se termine de la même façon, mais à une plus ou moins grande distance del'autre. A moins d’indications particulières, la pointe sera toujours dirigée vers le point le plus déclive. Quant à la dissection du 1 imbeau qui en résulte, le procédé opératoire est le même que celui indiqué lors de la description de l’incision cruciale; et les raisons qui prescrivent dans celte dernière de commencer la seconde incision loin du bord libre de la première, justifient également le précepte qui veut que l’on commence, à moins d’indications particulières , les incisions par la base du triangle.

§ y II. Incision ovalaire.

Différant sensiblement de l’incision en V, quoique constituée par la réunion de cette dernière et de celle en demiçercle, elle sera décrite à propos des amputations auxquelles elle a donné son nom.

TRAITÉ

§ Y1II. Incision en croissant.

Substituée dans certaines circonstances avec avantage a l'incision elliptique, l’incision en croissant est composée de deux incisions courbes dirigées dans le même sens, et réunies à leurs extrémités, quoique à diamètre différent pour chacun des cercles qui la forment. Elle paraît surtout convenir aux tumeurs volumineuses, dont la peau non altérée peut être conservée aisément , et qu’on ne pourrait mettre assez à découvert à l’aide d’une incision droite. On conçoit qu’ators cette incision est préférable à celle en ellipse, car elle rend la réunion immédiate plus facile.

§ IX. Incisions en demi-cercle et en L.

La première se compose d’un des temps de l’incision en croissant, et ne demande pas de description particulière. Il en faut dire autant de la seconde, plus spécialement destinée à l’opération de l’anévrisme ou des lésions des artères carotides primitive et sous-clavière.

§ X. Incision étoilée.

Se rapprochant de l’incision cruciale jusqu’à un certain point, puisqu’elle se compose comme elle de plusieurs branches, elle en diffère en ce que dans l’incision en éloile les branches sont plus multiples; elle est d’ailleurs peu usitée.

§ XI. Incisions à l'aide de conducteurs.

Les incisions diverses dont nous venons de parler suffisent, dans la grande majorité des cas , pour obvier aux différents accidents chirurgicaux dont le sujet peut être atteint; mais il en est d’autres dans lesquels l’opérateur, dans la crainte de blesser des parties non malades ou qu’il convient de ménager, a besoin d’avoir recours à un conducteur qui mette sûrement ces parties à l’abri de toute atteinte dangereuse. En pareille occurrence, le meilleur conducteur, sans contredit , est le doigt de l’opérateur ; mais il exige, pour être introduit, une ouverture d’une certaine étendue, et dès lors il ne peut être toujours employé.

Quoi qu’il en soit , quand on s’en sert , il est prudent de choisir, pour diviser les tissus , un bistouri boutonné , celui à pointe aiguë pouvant entamer les parties voisines. Une fois le doigt introduit et les parties bien reconnues , le bouton de

1 instrument doit glisser à plat sous le doigt jusqu’au delà du pointa inciser; et quand il y est arrivé, On dirige son tranchant vers les parties qu’il coupe en sciant et en pressant. Il convient d’opérer de la sorte dans tous les cas de débridement de peu de profondeur, ou quand on a intérêt de ménager les parties.

Quand on a recours à la sonde cannelée, dont la forme peut varier extrêmement, on n’opère pas de même dans tous les cas. Toutefois, comme le plus souvent il existe déjà une ouverture , on commence par tendre les parties et par saisie la sonde par sa plaque avec le pouce et l'indicateur de la main droite, pendant que l’autre tend les tissus. La sonde introduite de la sorte, pénètre par la pointe jusqu’à l’endroit convenable, et dans la direction qu’on veut donner à l’incision. La main qui primitivement avait opéré la tension des tissus, reçoit la plaque de la sonde , l’assujettit avec le pouce et le doigt médius, puis place l’indicateur sous la tige, et détermine de la sorle la bascule de l’instrument en même temps qu’elle en fait saillir sa pointe. Le bistouri est alors saisi, poussé dans la cannelure, et retiré en même temps que la sonde, après qu’au préalable on lui a fait parcourir toute l’étendue de la cannelure. Il est de précepte de ne pas incliner la lame du bistouri sur le conducteur, sans quoi les parties pourraient glisser sur son tranchant sans être divisées ou être repoussées par lui , à raison de la pression qu’elles éprouveraient. L’inclinaison la plus favorable est celle de 25 à 30 degrés; il importe seulement de la relever et de la rendre perpendiculaire au moment oii on la termine, afin d’éviter les talus. Il va sans dire que ces incisions , suivant le besoin , peuvent être dirigées devant soi, contre soi, de droite à gauche, de gauche à droite, et que la main gauche remplace la main droite pour la tension des parties dans le cas où l’opérateur incise ces dernières avec la main gauche.

S’il existe deux ouvertures communiquant entre elles , le bistouri ne pouvant remplacer la sonde cannelée que dans certains cas très-rares; on introduit cette dernièré par une de ses ouvertures pour la faire sortir par l’autre, et la section des parties molles comprises entre elles se fait alors aisément et avec sécurité. Si, comme dans les fistules à l’anus, l’uu des oriffees se trouve placé au mi-

DE MÉÙEtlNE

lieu tle parties assez profondément situées pour faire craindre la lésion de quelques parties importantes, un gorgcret sert alors d’appui à l’extrémité de la sonde, et on perce de la sorte la section des tissus qu’il importe de ne pas diviser.

Lorsque la sonde cannelée est introduite dans le but de pratiquer une contre-ouverture, l’instrument, à forme obtuse dans ce cas , doit être conduit jusqu’au point où elle doit être faite; puis les parties qui doivent être divisées une fois tendues et soulevées par 1 abaissement de lu plaque du conducteur, le bistouri, tenu comme une plume a écrire, est porté vis-à-yis l’extrémité de la sonde cannelée, et plonge à travers les parties molles jusqu’à sa cannelure; et quand l’instrument y repose , l’opérateur prolonge l’incision en abaissant le poignet, en pressant ou en fléchissant la main, et en faisant glisser le bistouri sur son dos et de la pointe vers la base du conducteur.

Celte manière de faire exige de la part de l’opérateur , quand la cannelure est assez éloignée de la surface cutanée, un tact et une habitude que n’ont pas toujours les jeunes praticiens. Pour eux alors mieux vaut, au lieu d'y plonger le bistouri, inciser les téguments sous-jacents de dehors en dedans sur l’extrémité du conducteur; puis une fois cette extrémité mise à nu , la faire sortir par la plaie, et agrandir de la sorte, dans un second temps, l’ouverture primitive , toujours très-petite dans ces cas. On a con- ; seillé aussi, dans ces derniers temps, de se servir d’une sonde cannelée terminée par une extrémité d’acier bien affilée. A cet effet, une sonde cannelée à cul-desac ordinaire est introduite sous les parties dénudées, et sert ensuite de conducteur à la sonde à extrémité pointue , destinée à traverser les téguments. La première est alors retirée et le bistouri introduit dans la seconde sonde est promené dans toute l’étendue du trajet à diviser.