DES INCISIONS APPLIQUÉES AUX PONCTIONS

C’est le nom donné à une opération dans laquelle on pratique, à l’aide d’un instrument pointu, la piqûre des tissus : Je bistouri, le trois-quarts, les aiguilles ® bgature, à suture , les aiguilles exploratrices, les lancettes , etc., tels sont les instruments avec lesquels s’exécute cette opération; la ponction peut être pratiquée

d’ailleurs de dehors en dedans et vice versa. On y a recours dans un certain nombre de circonstances que nous examinerons plus tard en particulier ; comme dans les cas d’hydrocéphale, de spina bificla, d’hydroplilhalmie , d’hydrothornx, etc., dans les cas de collections purulentes: elle peut aussi être employée a titre de moyen explorateur pour dissiper les doutes qui existent dans l’esprit du chirurgien sur la nature de telle ou telle tumeur, ainsi que nous le dirons plus explicitement dans le cours de cet ouvrage.

DE LA CAUTERISATION.

Détruire les parties vivantes à l’aide de substances qui les brûlent ou les désorganisent, tel est le but que l’on cherche à atteindre dans la .cautérisation; cette dernière se pratique à l’aide de moyens différents, et que l’on connaît sous le nom : 1° de cautères potentiels, et 2° de cautères actuels.

§ Ier. Cautères potentiels.

Ainsi appelés à cause des propriétés qui leur sont inhérentes , les cautères potentiels sont représentés par des substances que l’on rencontre sous trois états différents : les unes, en effet, sont solides , les autres, molles et les dernières liquides.

§ II. Caustiques solides.

A la première classe, se rapportent la potasse èt la soude concrète, le nitrate d’argent , la poudre de Sabine , le deutoxyde d’arsenic, le deuloxydc de cuivre, le deulochlorure et l’oxyde rouge de mercure, le minium, l’alun calciné, etc., etc.

§ III. Caustiques mous.

A cette classe appartiennent la pâte arsenicale de Rousselot, celles de Du pnytren et de Dubois composées en grande partie d’acide arsénieux , la pommade à base ammoniacale de Gondret : puis les caustiques pulvérulents que l’on incorpore au miel , à l’eau simple, à l’alcool , elc.

§ IY. Caustiques liquides.

Ici se trouvent les acides concentrés, l’acide azotique, l’azotate acide de mercure, le chlorure d’antimoine, le chlorure de zinc , les solutions saturées de caustiques solides, le sulfate de cui-

TRAITE

vre, l’ammoniaque, etc. — Quant à l’emploi de chacun de ces caustiques , il varie suivant l’indication qu'on se propose de remplir. S’agit-il, par exemple, de réprimer les bourgeons charnus qui vers la fin de la guérison des plaies, dépassent si souvent le niveau des bords de celles ci; c’est au nitrate d’argent qu’on a recours ; c’est à l’aide de ce caustique en effet renfermé dans le porte-pierre qu’on brûle les bourgeons charnus, qu’on stimule les ulcères atoniques ou les solutions de continuité blafardes, et qu’on cautérise, au besoin, les ulcères vénériens primitifs. Dans le cas d’amygdales couenneuses, il vaut mieux recourir à une solution du même médicament avec lequel on badigeonne , suivant l’intensité du mal, plus ou moins de surface morbide.

Ou préfère au contraire la potasse concrète pour les abcès froids, ou l’établissement d’un fonlicule; il en faut dire autant des circonstances dans lesquelles on cherche à hâter la suppuration ou la fonte d’un ganglion engorgé , ou à détruire des carcinomes, ainsi que le recommandait Dupuÿlren. Dans ces derniers temps, toutefois, on a recommandé et nous nous sommes très-souvent servi avec avantage du caustique de Vienne , composé de cinq parties de potasse et de six parties de chaux qu’on triture, et auxquelles, une lois réduites en poudre, on ajoute un peu d’alcool.

Un quart d'heure ou vingt minutes suffisent à ce caustique pour opérer son action , et , en général , la cicatrisation marche plus rapidement. L’acide azotilique n’est guère employé que pour la destruction des verrues; et le beurre d’antimoine semble réservé pour la cautérisation des plaies venimeuses ou produites par des animaux enragés. La poudre de Rousselot , et toutes les compositions arsenicales que le charlatanisme a plus ou moins préconisées, conviennent plus particulièrement dans les affections cancéreuses superficielles à raison de la facilité avec laquelle on limite son action; mais on sait qu’une portion de la substance peut être absorbée, et c’est là un inconvénient grave. Quant à la pâte de Canquoin, dont la couleur, l’élasticité et la consistance rappellent celle du caoutchouc , elle conserve , suivant son inventeur, la propriété de se conserver pendant un temps infini, et est composée de chlorure , de zinc , de farine et d’un peu d’eau. M. Velpeau a fait préparer une

pâte avec l’hydrochlorafe de zinc, et les mêmes proportions de farine et d’eau, et il assure avoir eu à s’en louer, autant que de celle du docteur Canquoin.

Quand on se sert de cette dernière , il ne faut pas oublier de tailler des plaques dont l’épaisseur et la largeur doivent être en rapport avec l’étendue de l’escharre que l’on veut produire. Un soin non moins important est de dépouiller la peau de son épiderme, sans quoi le caustique reste sans effet; en prenant celte dernière précaution , et en tenant compte de ce que nous avons mentionné plus haut, on peut, à l’aide de la pâle de Canquoin, obtenir des eschares de deux lignes jusqu’à un pouce d’épaisseur, de façon à mortifier les tissus comme s’ils avaient été taillés avec l’instrument tranchant. Propre surtout à certaines affections cancéreuses', ce caustique , ainsi que ceux dont nous avons parlé, nous occuperont de nouveau lorsque nous aurons à traiter des affections qui réclament leur emploi. Disons seulement, en terminant, que la poudre de Sabine , dont on fait quelquefois usage , s’emploie seule ou combinée au deutoxyde de cuivre, et semble plus particulièrement réservée pour les végétations du gland, etc., etc. — Inutile de dire que chacun des caustiques que nous avons énumérés, donne lieu à une eschare qui se forme en un temps plus ou moins prompt, et agit à une profondeur différente , suivant son plus ou moins d’activité comburanle. Aussi, estce au chirurgien à savoir approprier le choix de chacun d’eux , au mal qu’il s’agit de guérir. Ce qu’il importe surtout alors, est de ne cautériser que ce que l’on a réellement intention de détruire; et, pour y parvenir, on a recours à différents moyens destinés à préserver sûrement les parties avoisinantes que l’on veut ménager, et dont nous n’avons point à nous occuper en ce moment.

§ Y. Des cautères actuels.

Celle espèce de cautérisation entraîne avec elle l'idée de corps imprégnés de calorique, cl à la rigueur elle peut, à ce titre , s’opérer à l’aide de matières de diverse nature. Ainsi, les anciens seservaient assez souvent , pour la pratiquer, de liquides bouillants : d’huile par exemple. De nos jours, au contraire, oui; n’emploie plus guère que les métaux , et parmi eux de préférence l’acier; à rai-

DE MÉDECINE

son de sa facilité à sc pénétrer d’un haut degré de température sans entrer en fusion et sans se déformer, indépendamment, d’ailleurs, de l’avantage de changer de couleur à mesure qu’il se charge de plus de calorique. Les cautères d’or et à! argent si vantés par nos pères, sont tombés dans un discrédit complet ; et le cuivre seul est préféré de nos jours par M.Gondret, qui dit avoir constaté, par un grand nombre de faits comparatifs , que ce métal convient mieux pour la confection des cautères : car les eschares qu’il produit s’établissent dans un temps cinq ou six fois plus court.

Depuis Percy (l), les formes des cautères,si multipliées autrefois par les Arabes, se sont singulièrement simplifiées , et on n’en compte guère aujourd’hui que sept variétés. — Chaque cautère se compose d’une tige et d’un manche fixe ou mobile.Les fabricants ont l'habitude de leur donner la première forme; peutêtre cependant y aurait-il un avantage réel à terminer toutes les liges des cautères par une soie carrée , que l’on fixerait dans un manche commun à l’aide d’une vis de pression ou d’une bascule à ressort : de cette façon, comme l’a fait remarquer Percy, deux manches suffiraient pour tous les cautères; un aide adaptant le second manche au cautère prêt h servir, pendant que le chirurgien ferait usage de l’autre. — Le cautère en roseau , le cautère oliaaire, le cautère conique, le cautère cullellairc ou hastile, le cautère nummulaire , le cautère annulaire et le cautère octogone , sont les seuls que nous décrirons.

§ VL Cautère en roseau.

Il a sa lige terminée par un cylindre de cinq centimètres environ de longueur sur un centimètre de diamètre. L’avanitage qu’il présente est de conserver, en raison de sa masse, pendant un certain temps , le calorique; aussi est-il choisi de préférence pour les cas où les tissus que l’on veut cautériser sont épais, humides ou d’une certaine étendue.

§ VII. Cautère olivairc.

Ce cautère a son extrémité cautérisante terminée, comme son nom l’indique, par un renflement olivairc; et c'est pour cela qu’il convient , surtout dans les cas où il s’agit d’agir sur des parties

(1) Pyrotechnie chirurgicale.

situées à une cerfaine profondeur et à travers une ouverture étroite , telles que des surfaces osseuses cariées ou des trajets fistuleux s’étendant à quelque distance de la peau.

§ VIII. Cautère conique.

Le cautère conique a la forme d’un côue tronqué , et , comme la pointe agit seule sur les tissus, il conserve, à raison du volume de sa base , un degré de chaleur assez élevé pendant un certain temps.

§ IX. Cautère nummulaire.

Le cautère nummulaire se compose d’un disque de deux centimètres huit millimètres environ de diamètre , sur neuf millimètres d’épaisseur, et légèrement bombé à sa surface. Il convient surtout pour cautériser les surfaces planes , mais, à la rigueur, on peut le remplacer par le cautère en roseau.

§ X. Cautère hastile.

Le cautère hastile, comme l’indique son nom , ressemble assez bien à une petite hache dont le bord serait arrondi et convexe : il sert à pratiquer les raies de feu sur les parties engorgées eu que la gangrène menace d’envahir.

§ XI. Cautère annulaire.

Le cautère annulaire avait été particulièrement affecté par Percy à la cautérisation sincipilale. Il est formé par un anneau dont les bords perpendiculaires , remarquables par leur peu d’épaisseur , sont précédés d’une masse globuleuse : on le croyait surtout propre à désorganiser les téguments du crâne, sans crainte de voir le calorique se propager jusqu’aux méninges; mais la réflexion a conduit à penser que ce résultat était du bien plutôt à la rapidité de l’application de l’instrument qu’à sa forme.

§ XII. Cautère octogone.

Le cautère octogone est représenté par une surface plane : scs bords sont taillés à huit pans, et il convient dans les mêmes cas que le cautère nummulaire. — M. Mayor a pensé qu’il serait bien de réunir et de disposer parallèlement et à une courte distance le bord arrondi et convexe du cautère hastile , de façon à obtenir deux petites haches cautérisantes ; il a proposé de donner à cette

TRAITÉ

variété nouvelle le nom de cautère bicultellaive ; mais du moment où il est reconnu que le cautère en roseau et le cautère conique permettent de suflire à toutes les indications de l’art, pourquoi multiplier sans nécessité les espèces ou les variétés? Aussi noire avis est qu’un praticien sage doit en faire peu de cas.

Quant à l’action thérapeutique du cautère actuel, elle doit être considérée avec raison comme un moyen héroïque dans certaines circonstance^. Bien différente de celle obtenue par les autres caustiques, la cautérisation par le feu offre le grand avantage d’agir instantanément, de dessécher immédiatement les tissus et de les convertir au besoin en une croûte dure et insensible , au lieu de produire lentement une eschare molle , comme la potasse caustique. En outre, le fer rouge, loin de borner son action, comme le font les autres caustiques , aux parties avec lesquelles ils sont en contact , étend au contraire celte action à toute la profondeur des parties, au moment même de son application : de là l’avantage qu’il offre de communiquer rapidement une grande quantité de calorique à toutes les parties qu’il pénètre, d’en désorganiser quelques-unes, et de réveiller en même temps la vitalité de celles situées dans le voisinage. Sous ce rapport , le cautère actuel diffère entièrement des caustiques qui semblent, au contraire, affaiblir pour ainsi dire cette vitalité, à raison delà décomposition chimique qui s’opère, et qui semble neutraliser en quelque sorte la réaction de la fibre musculaire. L’une et l’autre produisent à la vérité une inflammation des parties restées intactes; mais cette phlegmasie , modérée et circonscrite à la suite de l’application des caustiques , s’accompagne d’habitude d’une réaction générale plus ou moins grande dans la cautérisation par le cautère actuel : aussi , dans ce dernier cas, l’eschare se détache promptement , et la cicatrisation s’opère avec facilité, ce qui n'a pas toujours lieu à la suite de l’einploi du cautère potentiel. M. Jobert en a démontré d’ailleurs de nouveau les avantages (Plaies ci armes a feu; Mémoire sur la cautérisation, Paris, 1833, in-S") : on sait combien il est efficace dans les tumeurs blanches, les caries, etc., dont il détruit les fongosités molles qui s’opposent à la guérison; l’afflux sanguin «qu’il détermine dans les tissus, et qui est suivi d’un dépôt de fibrine , ne contribue pas peu à la guérison en ser-

vant de base à la consolidation que l’on cherche à obtenir. Le cautère actuel réussit également bien dans la pustule maligne, le charbon , les bubons pestilentiels et certaines autres tumeurs. On a recommandé aussi son emploi pour arrêter les hémorrhagies en nappe, et même celles occasionnées par l’ouverture d'un vaisseau volumineux, et auquel , vu la profondeur , on ne peut appliquer d’autres moyens hémostatiques plus certains:

nous l’avons nous-même employé plusieurs fois avec avantage dans des cas de phlébite à la suite des amputations, et en cela nous n’avons fait qu’imiter les préceptes recommandés par notre illustre chef M. Larrey, qui en avait déjà obtenu de très-bons effets à la suite des phlébites du moignon des amputés. Quant aux plaies envenimées, peut-être est-il mieux de les brûler avec le beurre d'antimoine.

§ Xlir. Des différentes espèces de cautérisation sous le rapport thérapeutique.

Des noms divers ont été donnés à la cautérisation suivant l’effet thérapeutique qu’on désire en obtenir. Ou admet généralement les espèces suivantes : la cautérisation inhérente , la cautérisation transcurrente, la cautérisation ponctuée, la cautérisation objective, puis celles que l’on obtient par les rayons solaires, le phosphore en ignition et les liquides bouillants. Dans la cautérisation inhérente, le cautère incandescent est porté vivement à une ou plusieurs reprises suc la partie que l’on a l’intention de désorganiser. Pour mener à bien ce genre de cautérisation , il importe d’avoir à sa disposition plusieurs cautères, attendu que le fer brûlant ne doit pas être laissé plus de six à huit secondes sur les parties. Au bout de ce temps, en effet, il a déjà perdu assez de sa chaleur pour ne plus agir que comme excitant. On l’a recommandé dans les plaies envenimées, les maladies gangréneuses essentielles, les gangrènes humides, profondes, les hémorrhagies, les tumeurs fongueuses ou cancéreuses, la carie des os, les fistules vésico-vaginales, etc.

Dans la cautérisation transcurrente , le bord du cautère cultel/aire ou haslile est promené légèrement sur la surface:

de la peau, cl, comme il n’est pas nécessaire de désorganiser toute cette der-nière , l’instrument peut n’êtrc chauffé

DE MEDECINE

que jusqu’au rouge-ccrisc. On sait pourtant que Perr.y l’employait le plus chaud possible. A défaut de cautère hastile, on pourrait faire usage de la pointe du cautère conique : il importe seulement de ne pas croiser les raies de feu que l’on pratique, et de les tenir assez éloignées pour que l’inflammation survenant, celleci n’envahisse pas toute l’étendue de la peau qui les sépare. C’est surtout à litre de résolutif que la cautérisation transcurrente est employée : aussi ne peut-on pas y avoir recours dans les cas où les parties engorgées sont douloureuses ou sur le point d'abcéder : les tumeurs blanches rhumatismales ou scrofuleuses de l’articulation tibio-fémorale, les hydropisies indolentes des articulations, quelques engorgements ganglionaires profonds, etc., telles sont les affections dans

lesquelles elles semblent surtout convenir.

La cautérisation ponctuée ou par points réclame l’application du cautère conique : elle doit être assez intense pour désorganiser toute l’épaisseur du derme.

Très-employée dans la médecine vétérinaire, elle est peu usitée en chirurgie humaine. Pour la pratique, il faut appliquer plusieurs fois et à des distances plus ou moins grandes la pointe incandescente de l’instrument sur la surface de la peau ; elle pourrait être mise en usage avec avantage dans certaines tumeurs blanches indolentes, on pour l’ouverture de quelques petits abcès qui se forment quelquefois sans trace d’inflammation sur le trajet des vaisseaux lym-

Iphaliques, principalement chez les sujets faibles et languissants, à chairs molles et flasques : on voit d’ailleurs que la cautérisation ponctuée participe à la fois des deux précédentes, et qu’elle tient pour ainsi dire le milieu entre elles.

La cautérisation objective est celle dans laquelle on tient à une certaine distance de la partie malade un fer rouge ou un charbon ardent. Mise autrefois en usage pour arrêter les hémorrhagies nasales on hémorrhoïdaires, les chutes du rectum et de la matrice, etc., elle était peu goûtée par Percy, qui prétendait que la frayeur entrait souvent pour une large part dans l’irritation qu’elle déterminait. On sait le cas qu’en faisait Faure [Mémoires clc C Acad. roy. de cliir. , l. v, P. 510 , édit, in 8°, 1 8 1 0) pour la cure ! des ulcères atoniques; mais de nos jours çllc est peu employée, nonobstant ce qu’a écrit en sa faveur James Bayle [On

' fllOTn I nn.ln». lOOf. î On\

' tnoxa., London , 182.' Malle.

in- 8°).

OPÉRATOinE.

Il en faut dire autant de la cautérisation obtenue par les rayons solaires réunis en un seul foyer à I aide d une ou de plusieurs lentilles, et qui donne lieu à une douleur des plus vives. J’ai ouï dire à M. Marjolin que ce moyen thérapeutique avait été essayé en vain sur une jeune tille dont le nez était rongé par un ulcère darlrenx , et qui avait été envoyée à la Salpêtrière comme incurable. — Le phosphore que M Paillard [Aouvel/e bibliot. méd.} mai, 1828) a essayé de relever de l’abandon dans lequel il était tombé , a été expérimenté de nouveau dans ces derniers temps. Nous-même y avons eu recours avec succès dans un cas de lumbago opiniâtre et pour une névralgie fëmoro-poplitée ; néanmoins, la difficulté de déterminera l’avance l’étendue et la profondeur de l’eschare , jointe à la douleur vive que sa combustion détermine, en rendront toujours l’application rare. Le meilleur moyen de s’en servir consiste à le couper en fragments auxquels on donne l’étendue que l’on désire. Une fois divisés , ces fragments sont mis en contact avec la peau, puis on y met le leu. D’habitude, le diamètre de l’eschare qu’on vent obtenir ne dépasse pas le diamètre d’une pièce de cent, de cinquante ou de vingtcinq centimes. La combustion doit durer vingt-cinq minutes, et l’eschare qui en résulte est ordinairement profonde.

Liquides bouillants. La cautérisation avec les liquides ou l’huile bouillants, très-employée par les anciens, est tombée depuis long-temps en désuétude : le médecin pourtant les met encore quelquefois à contribution dans les syncopes prolongées, les métastases rhumatismales et arthritiques sur le cœur et sur le cerveau , les léthargies, les hémorrhagies subites et violentes du canal intestinal. On sait que ce fut grrice à un moyen analogue que M. Marjolin échappa è.

une lièvre cérébrale qui lui avait fait perdre entièrement connaissance. F.n vain on avait eu recours aux vésicatoires , aux sinapismes , aux frictions avec la teinture de cantharides; la peau rougissait à peine, malgré tous ces moyens:

alors MM. Récamier, Colson et Legouas appuyèrent pendant quelques secondes l’embouchure d’une cafetière bouillante sur les deux cuisses du malade, et la douleur qu’il on éprouva fut si vive qu’il jeta aussitôt des cris et reprit connaissance. Des applications réfrigérantes sur la tête finirent ensuite par triomphai du

TRAITÉ

mal et conserver à la science un de ses représentants les plus dignes. Cet exemple, trop peu connu peut-être, ne suffitil pas pour démontrer l’avantage qu’on peut retirer dans certains cas de l’application instantanée des liquides bouillants qni donnent lieu d’ailleurs à une eschare presque sèche de la peau et d’une portion du tissu graisseux sous-cutané.

Quand on y a recours , c’est ordinairement à l’aide d’une éponge ou d’un tampon de linge : on a soin seulement, après les avoir trempés dans l’eau bouillante , de les exprimer légèrement, de façon à empêcher le liquide de couler sur les parties. Quelques praticiens ont recommandé de se servir d’un marteau qu’on plonge pendant cinq minutes dans l’eau bouillante, afin de lui faire acquérir assez de calorique pour donner lieu à une eschare plus ou moins profonde. On pourrait au besoin élever encore la température en plongeant l’instrument dans de Veau salée bouillante; l’eschare obtenue deviendrait alors blanche. Nous avons plus d’une fois et toujours avec avantage employé cette espèce de cautérisation, entre autres dans certaines maladies articulaires et dans quelques cas de rhumatismes chroniques. Ce procédé, du reste, n’est autre que celui que le docteur Ant. Carlisle a conseillé de substituer aux autres moyens pour l’application des vésicatoires , en ayant soin de se servir à cet effet d’une plaque de métal de grandeur convenable, après l’avoir plongée pendant cinq minutes dans l’eau bouillante, et avoir recouvert de taffetas mouillé la partie sur laquelle on se propose de l’appliquer.