A. SECTION DU FREIN DE LA MUQUEUSE

Le malade doit cire assis la tête renversée en arrière et fortement appuyée , la bouche largement ouverte, la langue relevée, et le filet saisi en arrière des orifices de Warthon et mairilenu à l’aide de pinces à dents de souris , puis coupé en travers avec des ciseaux courbes sur le plat , analogues à ceux dont on fait usage dans l’opération du strabisme, de manière à diviser en un seul temps la muqueuse et la fibreuse, et à mettre à nu les muscles génio-gtosses. — Dans le cas oii la section n’aurait pas assez d’étendue, il suffirait de l’élargir d’un côté et de l’autre en dirigeant l’incision du côlé du plancher de la cavité buccale ; et en ménageant surtout les attaches de la langue, qu’il faut avant tout ne pas entamer. — Ce procédé, on le voit, n’est autre que celui recommandé en tout temps pour détruire les adhérences de la langue auxquelles on rapportait certains bégaiements. Sons ce rapport, donc, il ne revient de mérite réel à personne pour l’avoir inventé récemment ; seulement, il faut reconnaître que M.

Amussat a été heureusement inspiré en recommandant de faire cicatriser isolément chacune des faces de la plaie afin * d'empêcher la rétraction de la cicatrice. (. A cet effet, il convient de détruire chaque jour , dès que le tissu inodulaire I commence à s’organiser, de détruire, > dis-je, avec un instrument tranchant, la commissure formée par la membrane nouvelle entre les deux lèvres de la

DE MÉDECINE

plaie dans l'ongle qui les réunit, et de répéter l’opération jusqu’à ce que la cicatrisation soit complète. — Ceux des écrivains, du reste, qui ont conseillé de couper le frein de la langue et la muqueuse, ne se sont pas bornés à cette opération, et ont recommandé, M.

Amussat un des premiers (l), de diviser les muscles génio-glosses. Dans le cas où la section du frein ne délierait pas assez la langue, il suffit, du reste, alors, pour pratiquer cette opération , de diviser la lèvre antérieure de la section sur la ligne médiane, d’arrière en avant, en ayant soin de rejeter de chaque côté les conduits de Wartlion et les glandes sublinguales , non qu’il faille attacher toutefois, à l'imitation de M. Amussat, une importance extrême à leur lésion.

Une fois le bord et les deux faces des muscles dégagés, l’opérateur s’empare, avec une pince à dents très-fortes, des deux muscles, qu’il embrasse avec l’instrument qu’il enfonce aussi profondément et aussi avant que possible ; puis, avec des ciseaux très-longs et çourbés sur le plat, il divise les deux muscles en travers, ce qui, on le conçoit, peut donner et a malheureusement donné lieu a un écoulement de sang des plus grands, et a fait pour ainsi dire abandonner ce procédé.

B. SECTION DES MUSCLES GÉNIO-GLOSSES.

Le malade doit être placé ainsi qu’il a été dit, c’est-a-dire la tète appuyée, la j bouche largement ouverte, et les deux petits doigts de l’aide qui soutient la tète placés dans les commissures des lèvres pour les tirer en arrière. Les choses ainsi disposées, l’opérateur, après avoir armé sa main gauche d’une érigne, l’implante dans la membrane muqueuse sur la ligne médiane et au-dessus des muscles génio-glosses, pour mettre ces derniers en relief par la tension ; puis il prend des ciseaux fortement coudés sur le plat, plonge leurs lames entr'ouvertes en rasant la mâchoire à trois centimètres • de profondeur, de façon à embrasser les attaches des deux muscles et à les inciser incontinent et d’un seul coup : un craquement se fait alors entendre, et l’opération , qui n’a duré que quelques secondes, est terminée. — Quoique IpJoins à craindre et d’habitude moins

OPERATOIRE. à JJ

abondante que par le procédé précédent, l’hémorrhagie n’en est pas moins ici de nature à inquiéter parfois 1 opérateur et le malade. Cependant, on ne saurait méconnaître que, coupant moins de libres charnues par ce procédé et s’éloignant plus des vaisseaux, on doit nécessairement avoir habituellement moins de perle de sang. Un autre avantage résulte de cette manière de procéder, c’est la possibilité d'engager le doigt dans l’ouverture pratiquée sur la muqueuse, d’y rencontrer une excavation formée par le retrait des muscles, d’arriver jusque sur les apophyses géni , et de reconnaîire s’il y existe encore des fibres qu’on diviserait, dans ce cas, aussitôt avec le bistouri boutonné, sauf ensuite à tamponner la cavité avec un morceau d’éponge roulé et trempé dans du vinaigre. — Une douleur vive de l’oreille et quelquefois de la gorge suit d’habitude la section que nous venons de décrire.

c. SECTION SOUS-CUTANÉE DES GENIO- GLOSSES (1).

Deux instruments sont nécessaires pour la pratiquer, l’un pointu destiné à percer la peau , le muscle peaucier et l’intervalle qui sépare les muscles digastriques et mylo-hyoïdiens ; l’autre, à extrémité mousse , destiné à être enfoncé sur la ligne moyenne entre les deux parties latérales des muscles géuiohyoïdiens et génio-glosses, et à ménager la membrane muqueuse buccale. — Quant au malade, il doit être assis la tête renversée en arrière ; l’opérateur, placé vis-à-vis de lui, tient le doigt indicateur gauche dans la bouche, au-dessus des apophyses-géni, et commence parfaire une piqûre à la peau et aux tissus sous-jacents , puis enfonce ensuite le ténotome mousse, le tranchant tourné en avant, derrière le menton et sur la ligne médiane, jusqu’à ce que le doigt placé dans la bouche le sente distinctement au-dessous de la muqueuse : alors le tranchant est tourné en dehors et en avant, pour couper la moitié gauche du génio-glosse ; puis, une fois l'instrument tourné du côté opposé, il coupe la moitié droite. — Bien entendu que, pour pénétrer avec certitude sur la ligne médiane et à distance convenable du menton, l’opérateur se guide, et sur l’intervalle qui

(1) Lettre à l’Acad. des sc.

(1) Bonnet, ouv. cité, p. 585.

396 TRAITÉ

existe entre les deux incisives moyennes, et sur le lieu ou se sent le bord postérieur de la concavi'é de la mâchoire, ou bien il intioJuii le doigt indicateur dans la bouche; et sentant distinctement alors l’apophyse-géni, il place le doigt sur cette dernière : puis, appuyant l’ongle du pouce sur la face postérieure de la concavité de la mâchoire, il fixe ainsi le lieu où l'instrument doit pénétrer. — Reste à déterminer maintenant le point auquel il convient de cesser d'enfoncer l’extrémité du ténotome : se contenter de dire qu’il doit pénétrer jus ju’au-dessous de la membrane muqueuse est bien vague, car le doigt, en pressant un peu, peut aisément déprimer celte membrane jusqu’au-dessous des apophyses-géni ; et on conçoit que, s’il en était ainsi, l’instrument rencontrerait vile le doigt et n’arriverait pas assez profondément.

Les incisions latérales ne donnent donc pas assez de garantie pour la section des fibres supérieures, celles qu'il importe le plus de couper;, aussi Al. Bonnet recommande-! il de pousser le ténotome jusqu’au-dessous de la membrane muqueuse, à l'endroit où elle se détache de la mâchoire pour aller former le filet de la langue. — Une fois le ténotome introduit assez profondément, l’opérateur, pour reconnaître sa position relativement aux apophyses-géni, lui fait exécuter des mouvements latéraux , le tranchant toujours maintenu contre la mâchoire, et s’il le sent à droite et à gauche il es't convaincu alors qu’il se trouve entre les deux apophyses-géni ; tandis que, s’il le perçoit à droite, il juge qu’il se trouve du côté opposé, et vice versa.

La position du muscle reconnue, l’opérateur incline contre lui le tranchant de l'instrument, qui regarde alors eu avant et sur l’un des côtés, puis, quand il a entendu un bruit particulier et éprouvé le sentiment d’une résistance vaincue, convaincu alors que le muscle a été coupé, mais jaloux toutefois de rendre la section complète dans toute sa hauteur, il coupe, après avoir fait agir l'instrument le manche dirigé un peu en avant, il coupe, dis-je, en tenant le manche dirigé autant que possible contre le cou, s’assurant ainsi par cette manœuvre que la lame suit la convexité que présente de haut en bas la mâchoire. L'opérateur fait ensuite passer le tranchant de l'instrument d’un côté à l’autre des apophyses-géni, afin de s’assurer de leur

parfaite dénudation. Il lui reste ensuite à faire tirer la langue hors de la bouche, afin de voir si elle dépasse les dents; auquel cas M. Bonnet regarde l’opération comme terminée : dans le casait contraire où l’opéré l’a tirée hors de la bouche, il coupe l’aponév -ose du génio glosse à son insertion à la mâchoire, conlre laquelle le tranchant de l'instrument reste toujours appuyé, et avec le plat de ce dernier il refoule le muscle eu arrière. — Faisant alors tirer la langue, il procède au décollement du tissu fibreux de la mâchoire dans le cas où sa pointe peut encore dépasser les dents : seulement, comme en agissant de la sorte il s’expose à faire pénétrer le ténotome dans la bouche et à avoir une effusion de sang, il importe d'y procéder avec précaution ; et dans le cas où elle n’a pas fieu et où il n’est pas obligé de suspendre, il continue le décollement jusqu’au moment où le malade cesse de pouvoir tirer l'organe du goût. — L’opérateur ne doit pas oublier que quelquefois, nonobstant toutes ces sections, il ne petit enlevrr à la langue la possibilité de sortir de la bouche, surloulehez les personne- âgées, et alors, dans ce cas, il peut prédire l’insuccès de l’opération, ou du moins un résultat à peu près négatif. — L’impossibilité de tirer la langue hors de la bouche est donc, pour Al. Bonnet, la preuve du succès de l’opération; aussi s’arrète-t-il aussiiôt que ce but est atteint. — Le chirurgien de Lyon conseille, du reste, d’avoir recours aux moyens suivants, pour s'assurer que l’opération est complète : 1° introduire le doigt dans la bouche afin de reconnaître l'extrémité du ténotome, qui doit se trouver séparée du doigt par la membrane muqueuse dans toute la distance qui sépare les dents incisives externes l'une de l'autre;

2° faire passer le ténotome aisément de l'un des côtés des apophyses-géni à l’autre sans éprouver aucun obstacle, et cela dans 1 étendue, de trois millimètres;

3° appuyer le doigt sur le filet de la lau- I gue pour reconnaître le muscle génioglosse, la résistance que l’on sent au- j dessous de ce filet devant être diminuée, j après la section de cet organe, pui-que c'est lui qui la détermine principalement; 4° enfin l’iinpossibili é de faire sortir la langue hors de la bouche, que A1. Bonnet, ainsi que nous l’avons dit plus haut, considère comme un des moyens les plus certains, puisque, dit-il, la section complète du génio glosse ne

DE MÉDECINE

peut permettre à l’organe du goût de se monlrer au delà des dents.

§ VI. Suite de l'opération.

Au dire de M. Phillips (1), ce qui étonne d'abord, après la section des génio-glosses, c’est la grande liberté que la largue vient d’acquérir; quelquefois aussi on a vu se modifier les mouvements spasmodiques de la face et du cou : et, chose remarquable, ces résultats se sont présentés non -seulement après la section des génio-gloses, mais encore après ceux de la muqueuse sublinguale.. Malheureusement on n'obtient pas toujours de pareils avantages ; le plus souvent, au contraire, on a à déplorer des accidents, et ççux-ci peuvent etre de diverses natures : comme 1° l’hémorrhagie, 2° le gonflement, 3" la salivation, 4° la déglutition dffiicile.

A. L 'hémorrhagie. L’écoulement de sang est sans contredit le phénomène le plus grave qui s’observe à la suite de l’opération du bégaiement. De l’aveu même de M. Bonnet (2), c'est l’accident le plus important qui survienne à la suite de la méthode qu’il a imaginée. — Il se fait, d’ailleurs, au dessous de la membrane muqueuse de la bouche, entre la langue et la mâchoire, et donne d’habitude lieu à une tumeur noirâtre, du volume de la première phalange du pouce, et située sur chaque côté du frein de la langue de manière à soulever l’extrémité antérieure de cet organe. — Malheureusement les choses ne se passent pas toujours d’une manière bénigne, car M. Phillips a vu des opérés perdre du sang pendant sept à huit heures après l'opération, sans qu’il ait été possible d'en arrêter la perle (3). M. Phillips ajoute avoir vu également deux fois l’hémorrhagie se reproduire après la chute du caillot (4). M. Guersent lui même a eu occasion d’observer un fait très— grave en ce genre (5 J, et la Gazette des Hôpitaux du 1er juin 1841 a rapporté un cas de mort chez un des hommes que M. Amussal avait opérés en présence de

(1) Ouv. cité, p. 384.

(2) Ouv. cité, p. 591.

(3) Ouv. cité, p. 385.

H (4) Ibid.

M (5) Gaz. des hôpitaux, 1841. — Phil-

:l «»ps, ouv. cité, p. 586, 387, 588, 589, i(l 390, 391, 392.

la commission nommée par l’Académie de médecine (l). — Quoique beaucoup plus heureux, M. Bonnet avoue cependant avoir observé trois fois des accidents assez graves : un soulèvement complet delà langue avec déviation forcée de la pointe de cet organe vers 1» partie inférieure de la voûte palaline, et difficulté extrême de la déglutition ; accident dû évidemment à un épanchement considérable de sang, ainsi que le démontre l’expérience suivante. Si l’on pratique, en effet, la section du muscle génio-glosse par la méthode sous-mentale, et si l’on injecte un liquide coagulable à travers la piqûre, on voit la langue se soulever et se porter en arrièie à mesure que l’épanchement pénètre audessous de l’organe du goût ; et, dans le cas où on a laissé la bouche intacte, on est souvent obligé de chercher pendant quelque temps la pointe de la langue, tant celle-ci se trouve refoulée en arrière (2). — L’attention de l’opérateur doit donc être dirigée presque spécialement sur les moyens à prendre pour éviter la lésion des artères sous-mentales et, pour y arriver, M. Bonnet conseille d’avoir recours à son procédé (3), avouant que, si, dans tous les cas, il n’a pas réussi à les éviter, c’est qu’il avait coupé une lois le génio-glosse dans sa portion charnue à un centimètre de distance des apophysesgéni ; et que dans les deux autres il avait omis sans doute de tenir avec assez de soin le tranchant de l'instrument contre la mâchoire, que celui-ci ne doit jamais abandonner. — Quoiqu’il en soit, si jamais un accident analogue, c’est-à-dire un soulèvement de la langue avec menace de suffocation arrivait, on pourrait avec avantage recourir à la saignée générale ; ou accrocher avec un fil la pointe de la langue, qu’on percerait sur la ligne moyenne à deux centimètres de son extrémité, et dont on ramènerait ensuite, au moyen de ce fil, l’extrémité en avant. — Ces accidents sont, du reste, à ce qu’il paraît, au premier abord, de nature effrayante, car M. Bonnet avoue avoir éprouvé à leur vue la plus vive inquiétude : aussi recommande-t-il de ne jamais opérer de bègue sans le faire surveiller pendant les cinq ou six premières heures qui suivent l’opération. — Inu-

(1) Gaz. des hôpitaux, 1er juin 1841.

(2) Bonnet, ouv- cité, p. 392.

(3) Ibid.

TRAITE

file d’ajouter, je pense, que pour cette hémorrhagie les styptiques, la compression, la cautérisation même ont clé mis en usage comme pour les autres écoulements de sang; mais, il faut le dire, le sang, à ce qu'il paraît, nes’arrêtequ’après la formation d’un caillot plus ou moins volumineux.

B. Le gonflement paraît être un accident des plus bénins, car il disparaît presque toujours promptement.

C. Il faut en dire autant de la difficulté de la déglutition , qui ne dure d’ordinaire que deux ou trois jours. — On conçoit, en efiVt, qu’il est difficile que les aliments solides passent saris causer aucune douleur après l’opération ; mais cela dure si peu, que la plupart des malades y font à peine attention.

D. La salivation est un phénomène plus fréquent qu’on n’est généralement disposé à le penser, parfois même elle est très-abondante ; mais heureusement elle ne tarde pas aussi à disparaître : il est rare, en effet, qu’elle dépasse le huitième jour. — Du reste, qu’on ne s’imagine pas que toutes les opérations de bégaiement sont nécessairement suivies d’accident : souvent, en effet, à part la gêne survenue dans les mouvements de la langue, qui peut à peine dépasser le bord alvéolaire, on ne voit apparaître aucun phénomène morbide , et il suffit ordinairement de huit jours pour voir l’organe du goût recouvrer une partie de ses mouvements ; après un mois tout est rentré dans l’état normal.

§ VII. Appréciation des méthodes.

Notre tâche, sous ce rapport, se trouve singulièrement facilitée par le soin que nous avons pris de ne pas comprendre, dans leur description, des procédés qui nous paraissent de nature a rester dans l’oubli ; et pour ne parler que de ceux que nous avons décrits et qui constituent autant de méthodes différentes, que dire, sinon qu’il est douteux, nonobstant ce qu’en a écrit SI. Amussat, que la section du frein de la langue, alors même qu’on prolonge l’incision sur les côtés, puisse guérir le bégaiement ; et que dans le cas oii on juge convenable de couper les muscles génio-glosses mieux vaut à coup sûr préférer alors la méthode sousmentale, ou même procéder ainsi que nous l’avons dit dans le second procédé? La méthode indiquée par M. Amussat pour procéder à la section de ces mus-

cles nous parait en effet longue et douloureuse, indépendamment d’ailleurs du soin que doit prendre l’opérateur, suivant M. Amussat, de méditer profondément le premier temps de l'opération (la section du filet). Maintenant, quelle est, parmi les deux autres manières d’inciser les génio-glosses, celle qu’il convient de préférer? Pour notre part, nous n’hésitons pas à nous prononcer pour la méthode sous-cutanée, car elle nous paraît le plus souvent propre à mettre les malades à l’abri des hémorrhagies et de l'inflammation de la plaie, et M. Phillips partage ce sentiment (1). — C’est donc, en définitive, à la méthode sous-cutanée que nous aurions recours si jamais nous nous décidions à l’opération, dont il nous reste maintenant à apprécier avec impartialité les résultats.

§ VIII. Ides résultats auxquels donne lieu l'opération du bégaiement.

La tâche que nous entreprenons en ce morpent est sans contredit des plus difficiles , car comment s’inscrire en faux contre les succès publiés par des hommes haut placés dans la science, sans s’exposer aux foudres de leur colère, et, d’un autre côté, comment ne pas admettre des résultats qui tiennent presque du merveilleux, alors que toutes les opérations auxquelles nous avons assisté, soit à Paris, soit en province, ont échoué, sinon d’une manière absolue, du moins d’une manière relative ; et encore est-il vrai de dire que les individus placés dans la dernière catégorie sont bien peu nombreux? Dira-t-on que c’est parce que nous n’avons vu malheureusement opérer que des sujets qui ne présentaient pas les conditions de succès , mais alors, il faut le reconnaître, les cas dans lesquels on peut opérer doivent être bien rares ; car, à chaque opération que nous avons vu pratiquer, l’opérateur n’a jamais manqué de faire remarquer que le sujet se trouvait ou ne peut mieux disposé pour le succès. — Rien ne nous a donc moins surpris que le discrédit dans lequel est promptement tombée l’opération du bégaiement, aussi nous consolonsnous maintenant des reproches plus ou moins amers que nous a suscités naguère notre opposition à l'enthousiasme de ceux que la prévention en tout, ou tout autre

(l) Ouv, cit . , p. 590.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

sentiment, aveuglait alors. — À Dieu ne plaise pourtant que nous niions tous les faits qui ont été produits à cet égard: sans doute il faut bien qu’on ait obtenu quelque avantage de la section des génioglosses, puisque des hommes honorables en ont recommandé l’emploi. Mass à quelles erreurs la prévention 11e peutelle pas donner lieu, même chez les âmes les plus honnêtes? Aussi, pour notre part, n’acceptons-nous qu’avec réserve tout ce qui a été écrit à ce sujet par ceux même dont personne ne soupçonne ta probité scientifique. — Et puisque nous devons faire connaître noire opinion sur cette opération, commençons d’abord par reconnaître qu'il importe d établir line différence entre les bégaiements dus à une difficulté dans les mouvements de la langue et ceux qui dépendent de trouble dans la respiration : les premiers, en effet, paraissant seuls susceptibles de s’améliorer par suite de la section des muscles génio-glosses. — Maintenant, qu’on se garde de penser que tous les bégaiements qui dépendent d'une difficulté dans les mouvements de l’organe du goût doivent s’améliorer sous l’influence de la section des génio-glosses ; car on se tromperait étrangement à cet égard. L’âge paraît, en effet, avoir une influence manifeste sur le succès de l’opération. Au dire de M. Bonnet, en effet, les bègues opérés après l’âge de 31 anx n’en retirent aucun bénéfice, ou du moins n'en obtiennent qu’une amélioration très minime ( 1 ).

Une autre circonstance parait avoir aussi une influence extrême sur le succès de l’opération , nous voulons parler de la tendance qu’a la langue à se porter entre les dents. Lorsque pareil phénomène se rencontre et ne s’accompagne d’aucun phénomène inspiratoire ou expiratoire insolites dans l’exercice de la parole, il y a alors chance de succès; à

(l) Ouv. cité, p. 445.

moins qu’après l’opération il ne survienne un soulèvement de la langue, auquel cas il est à craindre de voir se reproduire l’infirmité a mesure que 1 e— panchement se dissipe et que 1 organe du goût s’abaisse.

Il importe donc extrêmement, quand un individu atteint de bégaiement se présente pour être opéré, de lui faire répéter, en lui faisant ouvrir légèrement la bouche, plusieurs leçons élémentaires de la langue française et spécialement les syllabes le , de, «e, te, et d'observer les positions que prend la langue dans l’articulation de chacun des sons. Un soin non moins important consiste à examiner le mode suivant lequel se font les mouvements respiratoires, et de chercher surtout à constater les arrêts brusques de la respiration : toute opération dans l’état actuel de la science paraissant alors irrationnelle.

Lorsque, au contraire, ainsi que nous l’avons déjà dit, le bégaiement paraît dû exclusivement ou en grande partie au moins à la tendance de la langue à se porter en avant et en bas la section du génio-glosse par la méthode sous-cutanée peut procurer une guérison complète, mais le plus souvent seulement une amélioration ; pourvu qu’on ait soin de couper entièrement le muscle en s’en assurant à l’aide des moyens que nous avons indiqués, et notamment par l’impossibilité où se trouve alors le malade de tirer la langue hors de la bouche. — Mais rencorilre-t on souvent des bégaiements dus exclu duenieut en grande partie aux difficultés qu’éprouve la langue à se mouvoir ? Nous sommes peu disposé à le penser ; car, à notre avis, le bégaiement est presque toujours un phénomène complexe dû à des causes elles-mêmes multiples , et c’est parce que , dans notre pensée , les mêmes choses se passent ainsi, qu’on obtient si rarement des résultats avantageux des opérations pratiquées dans le but de le guérir.

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