TUAI TE

aiguille armée d’un fil, ramena les deux chefs de ce fil du vagin et de la fistule vers l’urètre au moyen d’une sonde de Belloc, et les fit sortir par le méat urinaire ; ayant retourné en haut la face saignante du lambeau, il le hissa dans l’intérieur de l’ouverture fistuleuse, après l’avoir fait basculer sur le pédicule qui l’unissait encore à lèvre de la vulve, puis maintint le lambeau en place avec le fil qui avait servi à l’attirer et en le soulenant avec de la charpie du côté du vagin. Une sonde fut laissée à demeure dans la vessie afin d’empêcher l’urine de s’y accumuler, et la malade fut mise à une diète sévère. Cette opération n’ayant pas été suivie de succès, parce que, au dire de M. Jobert, il avait eu la faiblesse de pratiquer la section du lambeau quatorze jours après et alors que les vaisseaux de nouvelle formation étaient encore trop imparfaits pour suffire à la cicatrisation, ce chirurgien eut recours alors au procédé que je vais décrire.

L’opérateur celte fois tailla un lambeau plus épais et plus grand que le premier, et prolongea jusqu’à la fesse les incisions destinées à le circonscrire; puis, ce ne fut qu’au trente-septième jour qu’il divisa le pédicule du lambeau : alors son adhésion était parfaite et bien organisée. Cependant, l’obturation de l’orifice n’étant pas complète, M. Jobert, pour terminer son œuvre et faire disparaître le petit pertuis qui donnait issue à une petite quantité d’urine, se décida, après avoir en vain employé le nitrate d’argent, à réunir les bords de la fistule au moyen d’un point de suture , et au bout de huit jours l'agglutination était si complète qu’il pût enlever le fil et le serre-nœud qui avaient servi à la réunion (1).

Ainsi, pour agir comme le conseille M. Jobert, il convient, une fois les parties rasées, de faire tordre pour tailler le lambeau ou de tordre soi-même la grande lèvre afin de tendre les téguments ; puis, de porter le bistouri sur le côté externe de la grande lèvre, de l’y promener en abaissant le poignet de haut en lias, et, à mesure que l’instrument approche de la main qui descend les téguments, de porter celle-ci doucement en arrière, en ayant soin d’exercer toujours la traction sur la peau, pendant

(1) Bull, de l'Acad. r. de niéd., t. ji, p. 581. 1857- 18. >8.

que, avec 1 autre main, il continue l’incision en se rapprochant du côté interne de la grande lèvre et en faisant décrire au poignet un demi-cercle, pour enlever enfin avec le bistouri l’incision au même niveau où elle a été commencée.

De celte manière on obtient un lambeau à sommet arrondi et propre surtout aux fistules larges. Quand les fistules sont étroites on peut se contenter au contraire d’un lambeau taillé entre deux incisions qui commenceront, l’une en dehors, l’autre en dedans de la grande lèvre, et qui, l’une et l’autre, viennent se réunir en bas à angle plus ou moins aigu. On dissèque ensuite de dehors en dedans la peau et du sommet du lambeau vers son pédicule en ayant soin de comprendre avec elle plusieurs couches de parties molles, afin de la douer de plus de vitalité.

Une fois ce lambeau proportionné par sa longueur à l’étendue de la fistule, et pour le pratiquer il ne faut pas oublier qu’il doit se rétracter, aussi convient-il de prolonger lesincisions jusqu’à la fesse, à moins qu’on n’opère sur des femmes très grasses ; car alors il semble préférable d’opérer sur la grande lèvre, le lambeau pris sur la fesse étant alors trèsépais et ne pouvant facilement s’introduire dans la fistule ou étant trop exposé à se gangrener si on dépouille trop la peau de tissu cellulaire. Quoi qu’il en soit, c’est dire, quel que soit l’endroit où on prenne ce lambeau; ce qu’il importe de ne pas oublier c’est que son pédicule soit plus large que le lambeau lui-même, qu’il doit être attaché à l’endroit le pins voisin du vagin, et être plutôt trop long que trop court, afin d’éviter le tiraillement et la gangrène. Une fois ce lambeau taillé, on procède ensuite à son introduction dans le vagin , et à cet effet le lambeau doit être plié sur lui-même et son sommet traversé par un fil ciré assez large et long ; une sonde est introduite par l’urètre dans la vessie, et l’extrémité en est ramenée dans le vagin par la fistule pour engager les deux fils dans les yeux de cet instrument.

En la retirant, on ramène ces deux fils au dehors par l’urètre; puis le lambeau est poussé d’une main dans le vagin tandis que de l’autre on tire doucement sur le fil jusqu'à ce que le lambeau soit en contact avec la fistule. — Le fil est ensuite confié à un aide, et le chirurgien procède à la suture du lambeau et des lèvres de la fistule ; à cet effet, le doigt

DE MÉDECINE

indicateur est introduit le long du lambeau jusqu’à l’un desangles de la fistule; puis, sur ce doigt, le chirurgien glisse une aiguille courbe montée sur le porteaiguille de la staphyloraphie ou dirigée seulement avec la main, et il enfonce sa pointe d’un seul coup au travers du lambeau et des lèvres de la fistule. L’aiguille est saisie avec des pinces à pansement et ramenée en dehors, entraînant à sa suite le fil dont elle est armée. Un second point est fait à l’angle opposé de la plaie ; mais il importe tellement que chacun des angles de la fistule soit compris avec le lambeau dans une anse de fil, que l’omission de cette précaution a fait une fois échouer l’opération.

Les fils sont ensuite noués à double nœud; puis, laissés pendants au dehors de la vulve après les avoir enveloppés de ananière cependant à les reconnaître. On pourrait aussi faire usage du serre-nœud ; quant au fil qui sort par l’urètre, il doit être fixé sur une des cuisses de la malade à l’aide d’un emplâtre agglutinatif.

Une sonde est placée à demeure dans la vessie pour donner issue à l’urine j elle est maintenue constamment ouverte et disposée de telle sorte que l’urine qui s’échappe par son orifice ne tombe pas sur la plaie du lambeau. Celte sonde est introduite avec précaution, car le lambeau qui bouche la fistule et fait saillie dans la vessie pourrait être heurté par elle. — On la fixe ensuite à l’aide d’un bandage de corps, et la malade est placée dans une position horizontale et dans l’immobilité afin de prévenir le dérangement de la sonde et l’irritation qui en résulterait.

Procédé de M . Felpcau. — Ce chirurgien saisit, avec une érigne à double crochet, la paroi postérieure du vagin vis-à-vis de la fistule en tirant vers la vulve celte partie, que l’indicateur préalablement introduit dans le rectum pousse et soulève en avant; puis il donne l'érigne à un aide afin d’avoir la main droite libre. Un bistouri droit, tenu comme une plume à écrire, lui permet ensuite d’inciser en travers la paroi vaginale , dans l’étendue d’un pouce et demi au-dessus, puis au-dessous du point soulevé par l’érigne, en ayant soin toutefois de ne pas pénétrer jusque dans l’intérieur du rectum. Les limites de l’arcade à construire étant ainsi établies,

*1. Velpeau glisse la pointe du bistouri «.plat et de l’incision inférieure vers

J incision fîlin<*Pll»llvo flanc I /I n

la cloison , de manière à détacher le milieu de cette plaque du vagin à droite et à gauche dans l’étendue d’environ un pouce , sans ouvrir le rectum tt sans en détacher les deux extrémités. — La fistule préalablement avivée est ensuite soumise à l’application de la suture, chaque fil armé de son aiguille courbe est d’abord passé d’avant en arrière ou de bas en haut, au-dessous du pont vaginal et de la vessie dans le vagin , à travers la lèvrepostérieure delà fistule et ramené ensuite au-dessous et au dehors du pont. M. Velpeau traverse ensuite et d’arrière en avant , et de la vessie dans le vagin , la lèvre autérieure du trou, avec l’autre extrémité de chaque fil également armé d’aiguille. Cherchant ensuite à nouer ces fils, l’opérateur fait remonter l’arcade ainsi décollée dans la fistule pour la placer dans la vessie en même temps que les lèvres de l’ouverture pathologique viennentse mettre en contactau-dessous.

Le lambeau ainsi emprunté au vagin proémine dans la vessie et se trouve par le fait à cheval sur la suture. Au dire même de M. Velpeau, ce procédé a échoué (1); mais son intention, dans le cas où l’agglutination se fût faite, était de couper, au bout de dix ou quinze jours, d’abord une des extrémités, puis plus tard l'autre extrémité du lambeau, pour laisser ensuite cicatriser insensiblement la plaie. Dans deux autres cas, M. Velpeau s’était proposé de recourir au procédé suivant, mais il n’a pu vaincre la résistance des malades Les deux femmes dont il s'agit étaient atteintes de l’infirmité dont nous parlons en ce moment, et M. Velpeau voulait cautériser énergiquement le contour de la fistule et la paroi correspondante de la cloison recto-vaginale, puis maintenir cette dernière relevée à l’aide de tampons ou de corps dilatants introduits dans le rectum, espérant ensuite, une fois l’agglutination obtenue, rétablir la continuité du vagin et le laisser comme un opercule sur la fistule de la portion de tissu qu’on y avait collée (2). Peut-être serait-il préférable, dans certains cas d’ouverture étroite , d’exciser, à chaque extrémité de la fistule (3) , un triangle allongé de la moitié de l'épaisseur de la paroi vésico-vaginale. Un autre procédé

(1) Ouv. cité, t. i, p. 703.

(2j Ouv. cité, t. i, ]). 705.

(r.\ ILM « . .

TRAITÉ

enfin auquel on pourrait peut-être recourir consisterait, dans le cas où la fistule serait très-élevée, à cautériser fortement la région vaginale , puis à accrocher le col de l’utérus avec une érigne ou avec une anse de fil pour l’abaisser et la faire glisser en tiroir jusqu’au-dessous de l’ouverture vésicale (1).

B. de l’oblitération du vagin.

M. Vidai (de Cassis), convaincu, comme tous les praticiens , que ce qui s’oppose dans ces cas au succès de l’opération est la présence de l’urine qui baigne continuellement la plaie, a imaginé d’oblitérer l’orifice du vagin et de faire de la paroi postérieure de cet organe le bas-fond de la vessie (2). La femme sur laquelle il opéra était âgée de trente-cinq ans et fortement constituée ; quant à la fistule, elle était assez grande pour qu’on pût y introduire plusieurs doigts. L’orifice du vagin fut d’abord avivé avec le bistouri, puis l’opérateur y plaça trois points de suture, à l’aide d’aiguilles longues de 54 millimètres portées sur un petit manche et terminées en fer de lance, et dont le chas est assez grand pour y passer aisément un double fil ciré. Les deux aiguilles une fois garnies de leur anse de fil , M. Vidal traversa les bords de l'orifice vulvaire du vagin jusqu’à ce que le chus parût entre les deux lèvres de la plaie ; puis dégagea avec les pinces l’anse de fil, qui fut alors confiée à un aide. L’aiguille une fois retirée, la même chose fut faite, du côté opposé, et on eut alors deux anses de fil entre les deux lèvres. L’anse gauche fut passée dans la droite et on se servit de celle -ci comme conducteur pour faire traverser la lèvre droite au fil du côté gauche, lequel alors traversa les deux lèvres. Le fil droit fut ensuite retiré, puis deux autres fils furent placés de la même manière, et deux morceaux de bougie destinés à faire la suture

emplumée mis de chaque côté du vagin.

La malade urina le lendemain par l’urètre et trois jours après l’urine en jaillit, pendant près d’un mois meme il ne s’écoula pas une goutte d’urine par le vagin; bien plus, même les règles apparurent et sortirent par l’urètre : mais néanmoins l’opération échoua (3).

(1) Ibid., p. 704.

(2) Pathol, cal. et méd. opérai., t, v.

(3) Vidal, Traité de pathologie et de médecine opératoire, t. v, p. 584.

Appréciation. — De tous les procédés dont nous avons parlé, celui de M. Jobert est le seul qui nous paraissent pouvoir être employé avec profit; car, quoi qu’il n’ait pas toujours réussi (1), il a été plusieurs fois couronné de succès (2) et il peut se faire qu’on soit de nouveau aussi heureux que ce praticien : en tout cas on ne saurait, quand on se décide à opérer, prendre trop de soins et de précautions pour tout ce qui se rattache au manuel opératoire, au pansement et aux soins consécutifs. Quant à l’oblitération du vagin proposée par M. Vidal (de Cassis), qu’importe que ce soi-disant demi succès serve à prouver : 1° que les règles peuvent passer par l’urètre; 2° que l’urine peut être chassée par la nouvelle vessie qu’on crée, c’est-à-dire par la paroi postérieure du vagin; et 3° que ces urines n’entrent pas dans la matrice pour passer dans les trompes et aller inonder le périloine (3)? ce qu’il fallait prouver c’était la possibilité de fermer l’orifice du vagin, puis, une fois cela rnis hors de doute, restait ensuite à démontrer qu’en agir ainsi ce n’était pas remplacer une infirmité par une autre.

§ II. De l’autoplastie recto-vaginale.

La paroi recto - vaginale peut être, comme celle qui sépare le vagin de la vessie , le siège d’une solution de continuité, et les matières fécales être, comme l’urine dans le cas précédent , versées dans le vagin ; c’est là ce qui constitue la fistule recto -vaginale. Du certain nombre de procédés ont été mis en usage pour la guérison de ces fistules, savoir, le procédé deSaucerotte et celui de Noël, que nous allons décrire succinctement.

A. Procédé de Saucerolle. — Quand on suit le procédé de ce chirurgien il convient de porter d’abord un spéculum dans le vagin , puis d’aviver la partie la plus superficielle de la division au moyen de ciseaux, et la partie la plus profonde avec un bistouri eu se servant pour point d’appui d’un gorgerct en bois introduit dans le rectum. La suture du pelletier une fois faite, une canule est placée dans le rectum et un linge enduit de baume

(1) Roux, Journ. desconn. méd. cliir.

t. ix, p. 107.

(2) Bull, de l’Acad. , t. n , p. 585.

Malgaigne, ouv. cité.

(5) Vidal, ouv. cité, t. v, p. 585.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

du Pérou mis dans le vagin ; mais il est à craindre qu’on ne soit pas plus heureux que ne l’a été Saucerotte et que l’opération n’échoue. On sait en effet que Saucerotte fut obligé, pour réussir, de pratiquer une opération nouvelle, de supprimer la canule du rectum et de maintenir la liberté du ventre à l’aide de lavements et de boissons laxatives.

B. Procédé de M. J\oel. — Dans un cas analogue, M. Noël s’y prit un peu différemment. Ce praticien, en effet, commença par faire prendre au malade quelques laxatifs , puis , une fois les parties avivées avec des ciseaux, il plaça à l’entrée du vagin un point de suture entortillée et un autre à un pouce au-dessus entre cet orifice et l'angle supérieur de la division, et réunit ensuite ces parties à l’aide de divers points de suture. La cicatrisation survint promptement et la guérison ne fut troublée par aucun accident (l).

Nous n’insisterons sur aucun de ces procédés, bien que celui de Noël soit plus simple que le précédent, car l’un et l’autre étant étrangers à l’autoplastie , nous aurons occasion d’y revenir : bornons-nous donc a rappeler ici avec M. Yelpeau (2) que la suture du périnée ramènera peut-être l’attention sur ce sujet, et que ce praticien y a eu recours chez une femme à laquelle M. Roux avait pratiqué la suture de celte dernière région. A cet effet, M. Velpeau mit en usage l’anaplastie ancienne, c’est-à-dire qu’il tailla dans l’épaisseur de la grande lèvre gauche un lambeau long de deux pouces, large de huit à dix lignes à sa racine j lambeau qu’il entraîna du vagin dans le rectum à travers la fistule, et qu’il fixa près de l’anus à laide d’un fil placé au sommet du lambeau. Malheureusement la mortification

(1) Journ. gén. de méd., t. lvi. —Recueil de la Soc. de méd., t. vu, p. 187.

(2) Velpeau, ouv. cité, t. r, p. 704.

s’empara du tiers de son étendue , et le défaut d’adhérence sur ce point laissa reparaître la fistule et fit échouer l’opération. Nonobstant cet insuccès, on ne saurait en rien conclure d'une manière absolue contre les méthodes et le procédé ; car rien ne prouve qu’on ne pourrait pas être plus heureux chez des malades plus dociles.

ART. XVII. — DE l’aüTOPLASTIE DU PERINEE.

Les lésions dont le périnée est le siège peuvent être de différente nature ; bien que, au point de vue où nous nous plaçons en ce moment, il ne s’agisse guère que de fentes ou de fistules. Dans ces derniers temps, du reste, on s’est beaucoup occupé de la restauration du périnée et de la cloison recto-vaginale, à tel point même qu’il est permis de considérer celte opération comme définitivement régularisée, quoique, il faut le reconnaître , les guérisons qui s’y rapportent soient rares.

La déchirure d’ailleurs peut n’être que légère et superficielle ou bien comprendre au contraire tout le plancher périnéal et dans une direction plus ou moins médiane jusqu’à la marge de l’anus ; elle peut même pénétrer jusque dans le rectum et envahir également une étendue variable delà cloison vaginale, comme chez la malade opérée par M. Pétrequin, chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de Lyon (I). Mais, ne voulant pas scinder un pareil sujet, nous préférons réserver tout ce que nous avons à en dire pour le moment où nous nous occuperons des maladies des organes génitaux de la femme et des maladies de l’anus chez le même sexe : nous n’aurions en effet aucun avantage à rappeler ici les travaux des autres chirurgiens qui s’en sont occupés avec distinction.

(1) Gaz. méd. de Paris.— Mém. sur la restauration du périnée et de la cloison recto-vaginale.

BIBLIOGRAPHIE

RÉUNION d’ ORGANES INCOMPLETEMENT DIVISÉS.

Jung. Rougemont, Biblioth. du Nord, t. i, p. 92.

Hoffmann. Rougemont, ibid. , t. i, p. 93.

Percy. Mém. de l’Acad. de méd., t. h, p. 14.

Stevenson. Gaz. méd. , p. 390. 1837.